室上速精編版

1、概述概述陣發(fā)性室上性心動過速簡稱室上速。大部分室上速由折陣發(fā)性室上性心動過速簡稱室上速。大部分室上速由折返機制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，返機制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，分別稱為竇房折返性心動過速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動分別稱為竇房折返性心動過速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速與心房折返性心動過速。此外，利用隱匿性房室過速與心房折返性心動過速。此外，利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動過速習(xí)慣上亦歸屬室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動過速習(xí)慣上亦歸屬室上速的范疇，但折返回路并不局限于房室交界區(qū)。因上速的范疇，但折返回路并不局限于房室交界區(qū)。因此，陣發(fā)性室上性心動過速這一名稱，包

2、含屬于不同此，陣發(fā)性室上性心動過速這一名稱，包含屬于不同發(fā)病機制、解剖上并非局限于房室結(jié)及其以上部位不發(fā)病機制、解剖上并非局限于房室結(jié)及其以上部位不同類別的心動過速。在全部室上速病例中，同類別的心動過速。在全部室上速病例中，房室結(jié)內(nèi)房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速折返性心動過速與與利用隱匿性房室旁路的房室折返性利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動過速心動過速約占約占90%以上。以上。陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱n根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心

3、動過速 心房內(nèi)折返性心動過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）n房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)是最常見的陣發(fā)是最常見的陣發(fā)性室上性心動過速類型。性室上性心動過速類型。病因病因患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。與年齡均可發(fā)生。房室結(jié)雙徑路形成的生理學(xué)基礎(chǔ)n在大多數(shù)患者能證實存在房室結(jié)雙徑路。房室結(jié)雙徑路是指:(快)路徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長;(慢)路徑傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。最常見的房室結(jié)

4、內(nèi)折返性心動過速類型是通過慢路徑下傳，快路徑逆?zhèn)鳌Ｆ浒l(fā)生機制如下:當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時間，下傳時受阻于快徑路(因不應(yīng)期較長)，遂經(jīng)慢路徑前向傳導(dǎo)至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，使原先處于不應(yīng)期的快路徑獲得足夠時間恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)快路徑返回心房，產(chǎn)生單次心房回波，若反復(fù)折返，便可形成心動過速。由于整個折返回路局限在房室結(jié)內(nèi)，故稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速 。 nA.竇性心律時沖動沿路徑前傳至心室，PR間期正常。沖動同時循路徑前傳，但遭遇不應(yīng)期未能抵達希氏束nB、房性性期前收縮受阻于路徑，由路徑緩慢傳導(dǎo)至心室，PR間期延長。由于傳導(dǎo)緩慢，路徑有足夠時間恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)路徑逆向傳導(dǎo)返回心房，完成單次折

5、返，產(chǎn)生一個心房回波;nC、心房回波再循路徑前傳，折返持續(xù)，引起房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速可見，每一次竇性激動經(jīng)雙徑房室結(jié)下傳時，實際的結(jié)果是經(jīng)快徑路將指令傳到了心室，與只有一條徑路的房室結(jié)無異 n假設(shè)有一提前間期(配對間期)為500ms的房性早博搶奪竇房結(jié)的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，房早下傳至房室結(jié)雙徑時，會出現(xiàn)什么情況？n假設(shè)有一提前間期(配對間期)為500ms的房性早博搶奪竇房結(jié)的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，房早下傳至房室結(jié)雙徑時，此時慢徑路、快徑路都過了上一次竇性激動下傳心室過程中造成的不應(yīng)期，因此該房早照樣沿快徑路下傳，P-R間期正常。 n假設(shè)另一個房性早搏提前太早了，其配對間期為300ms ,搶奪竇房結(jié)的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，房早下傳至

6、房室結(jié)雙徑時，會出現(xiàn)什么情況？n n假設(shè)另一個房性早搏，其配對間期為300ms ,雖然可使心房除極產(chǎn)生P波，但在經(jīng)房室結(jié)下傳心室過程中，因慢徑路、快徑路都還沒過上一次竇性激動下傳時產(chǎn)生的不應(yīng)期，所以造成房性早搏未下傳! n假設(shè)有一房性早搏其配對間期為380ms 房早下傳至房室結(jié)雙徑時，會出現(xiàn)什么情況？n假設(shè)有一房性早搏其配對間期為380ms，此時則有可能誘發(fā)心動過速發(fā)作。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、 室上性心動過速室上性心動過速：突發(fā)突止突發(fā)突止，持續(xù)時，持續(xù)時 間長短不一。間長短不一。 癥狀癥狀：心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心：心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心 絞痛、心力衰竭、休克。絞痛、心力

7、衰竭、休克。 體征體征：心尖區(qū)第一心音強度恒定，：心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕心律絕 對規(guī)則。對規(guī)則。心電圖檢查心電圖檢查心率心率150-250次次/分，節(jié)律規(guī)則分，節(jié)律規(guī)則（多在（多在200次次/min以以下）；下）； QRS波群形態(tài)與時限均正常，波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常；波群形態(tài)異常； P波為逆行性波為逆行性(II、III . aVF導(dǎo)聯(lián)倒置導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與波與QRS波群保持固定關(guān)波群保持固定關(guān)系，系，心動過速時心房

8、與心室?guī)缀跬瑫r激動，在2/3病例中P波融入QRS波中而見不到P波，僅l/3病例P波緊隨QRS波之后(R后P)，RP70ms，部分病例在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部有小r波。實為P波一部分； 起始突然，起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作(實驗室可復(fù)制出實驗室可復(fù)制出該種心動過速）。該種心動過速）。陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分治療治療（1）急性發(fā)作期：急性發(fā)作期：A、刺激迷走神經(jīng)：、刺激迷走神經(jīng)：如患者心功

9、能與血壓正如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動脈竇按摩脈竇按摩(患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次5-10秒，切莫雙側(cè)同時按摩秒，切莫雙側(cè)同時按摩)、誘導(dǎo)惡心、誘導(dǎo)惡心、面部浸入水中。面部浸入水中。治療B、抗心律失常藥物：、抗心律失常藥物： 、腺昔與鈣通道阻滯劑：首選治療藥物為腺昔、腺昔與鈣通道阻滯劑：首選治療藥物為腺昔(6-12mg快速靜注快速靜注)，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯呼吸困難、面部潮紅、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半

10、衰期短于等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使發(fā)生亦很快消秒，副作用即使發(fā)生亦很快消失。如腺昔無效可改靜注維拉帕米失。如腺昔無效可改靜注維拉帕米(首次首次5mg，無效時，無效時隔隔10分鐘再注分鐘再注5mg。)或地爾硫草或地爾硫草0.25-0.35mg/ kg)。上述藥物療效達。上述藥物療效達90%以上。如患者合并心力衰以上。如患者合并心力衰竭、低血壓或為寬竭、低血壓或為寬QRS波心動過速，尚未明確室上性波心動過速，尚未明確室上性心動過速的診斷時，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺昔心動過速的診斷時，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺昔靜注。靜注。 治療、洋地黃與、洋地黃與受體阻滯劑受體阻滯劑 靜注洋地黃靜注洋

11、地黃(如毛花如毛花昔昔C 0.4-0.8mg靜注，以后每靜注，以后每2-4小時小時0.2-0.4mg, 24小時總量在小時總量在1.6mg以內(nèi)以內(nèi))可終止發(fā)可終止發(fā)作。目前洋地黃已較少應(yīng)用，但心功能不全患作。目前洋地黃已較少應(yīng)用，但心功能不全患者仍作首選。者仍作首選。受體阻滯劑也能有效終止心動受體阻滯劑也能有效終止心動過速，但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ?、支氣過速，但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ?、支氣管哮喘患者。并以選用短效管哮喘患者。并以選用短效受體阻滯劑如艾受體阻滯劑如艾司洛爾司洛爾50-200ug/（kg .min）較為合適。）較為合適。 治療、普羅帕酮、普羅帕酮1-2mg/kg靜脈注射。靜

12、脈注射。、其他藥物合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥、其他藥物合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物物(如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺)，通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動過速。通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。禁忌。 治療C、食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。直流電復(fù)律直流電復(fù)律 當(dāng)患者出現(xiàn)嚴重心絞痛、當(dāng)患者出現(xiàn)嚴重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即電復(fù)律治療。電復(fù)律治療。 已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律。已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律。治療要點

13、治療要點（2）緩解期：）緩解期：預(yù)防復(fù)發(fā)：預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或受體阻受體阻滯劑可供首先選用。洋地黃制劑滯劑可供首先選用。洋地黃制劑(地高辛每日地高辛每日0.125-0.25mg)，長效鈣通道阻滯劑，長效鈣通道阻滯劑(緩釋維拉緩釋維拉帕米帕米240mg/d，長效地爾硫草，長效地爾硫草60-120mg，每，每日日2次次)，長效，長效受體阻滯劑，單獨或聯(lián)合應(yīng)用。受體阻滯劑，單獨或聯(lián)合應(yīng)用。普羅帕酮（普羅帕酮（100-200mg，每日，每日3次）。次）。 （3）射頻消融：發(fā)作頻繁者。）射頻消融：發(fā)作頻繁者。 房室折返性心動過速房室折返性心動過速（AV reen

14、try tachycardia）n發(fā)生機制為房室旁路折返n房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速n無明顯正向傳導(dǎo)的旁路稱隱性或隱匿性旁路。順向性房室折返性心動過速，不僅發(fā)生于顯性預(yù)激，也可發(fā)生于隱性旁路患者。相對而言隱性旁路者居多，大約兩倍于顯性預(yù)激。n順向性房室折返性心動過速（OAVRT）為正向折返，指激動由傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，由旁路逆行傳導(dǎo); n逆向性房室折返性心動過速（AAVRT）為逆向折返，則正好相反。（詳見預(yù)激綜合征）房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動過速利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動過速n此類房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)也是陣發(fā)性室上性心動過速的一個較常見的類型。這類患者存在房室旁路(見預(yù)激綜合征)，該旁路僅允許室房逆向傳導(dǎo)而不具有房室前傳功能，故心電圖無預(yù)激波形，被稱為“隱匿性”旁路。本型心動過速與預(yù)激綜合征患者常見的房室折返性心動過速(經(jīng)房