醫(yī)院新生兒科規(guī)章制度

1、新生兒科工作制度及崗位職責(zé)目錄一 病區(qū)管理制度1、nicu工作制度 52、nicu管理制度 63、新生兒科普通病房管理制度64、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程75、新生兒科住院須知86、嬰兒洗澡間工作制度 107、治療室工作制度108、配奶間工作制度119、健康教育制度1210、儀器保管制度1311、財(cái)產(chǎn)管理制度14二 科室管理制度1、新生兒科會(huì)議制度142、新生兒科請(qǐng)示報(bào)告制度153、緊急情況報(bào)告制度16三 質(zhì)量管理制度1、醫(yī)囑制度272、關(guān)于邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的制度273、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度294、圍產(chǎn)兒死亡登記報(bào)告制度295、圍產(chǎn)兒死亡討論制度306、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度3

2、07、患者投訴管理制度358、醫(yī)患溝通制度379、醫(yī)療質(zhì)量管理制度4310、護(hù)理安全管理制度4511、質(zhì)量管理督辦制度4712、病歷書寫制度4813、科室病歷檢查管理規(guī)定5114、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定5815、給藥制度6516、用藥后過程的觀察制度6617、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程 6618、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定6819、科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細(xì)菌培養(yǎng)制度69四 學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開展制度1、新生兒科繼續(xù)教育制度 882、三基培訓(xùn)制度 893、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 904、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度 90一病區(qū)管理制度1、nicu(新生兒重癥監(jiān)護(hù)室)工作制度1、

3、nicu必須保持室溫在2224左右，濕度在5565，陽光充足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。2、工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個(gè)月做一次咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內(nèi)，非本室工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)，nicu謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時(shí)間，且患兒病情相對(duì)穩(wěn)定，穿戴一次性參觀衣、帽、鞋套方可入世探視。3、工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護(hù)理嬰兒前后要洗手。4、nicu的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生兒衣服及其它用物均應(yīng)各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒處理。5、室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤

4、更換床單、被服。6、早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，必須隔離治療。7、值班人員應(yīng)隨時(shí)觀察和護(hù)理嬰兒，不得擅離nicu，發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、面色蒼白、發(fā)紺及其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即予以處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。8、nicu室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。9、嬰兒手腕上應(yīng)系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標(biāo)志，嬰兒出院時(shí)要認(rèn)真查對(duì)母親姓名和嬰兒性別。10、每次交接班除書面報(bào)告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并講特殊病情記入護(hù)理記錄欄。一切用品在下班前整理齊備交給下一班。2、nicu管理制度1、監(jiān)護(hù)室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價(jià)值在500元以上

5、的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。2、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計(jì)及維修通知本便于督促。3、監(jiān)護(hù)室建立書面明文崗位責(zé)任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度，便于工作人員操作遵守執(zhí)行。4、監(jiān)護(hù)室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點(diǎn)，任何人不得隨意調(diào)換，用完后必須物歸原處。5、凡監(jiān)護(hù)室所有儀器、設(shè)備，用完后應(yīng)立即做好清潔消毒工作，擦干后放回指定地點(diǎn)。6、遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)在設(shè)備檔案填寫登記。7、監(jiān)護(hù)室護(hù)士除監(jiān)護(hù)病人外，負(fù)責(zé)本室各類物品保管、維修、清潔、消毒及藥品、物品補(bǔ)充。3、新生兒科普通病房管理制度1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助

6、。 2、定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，根據(jù)情況可選出家屬小組長(zhǎng)，協(xié)助做好家屬及患兒生活管理等工作。 3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全。床上床下無雜物、窗明幾凈，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。 4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。 5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。 6、醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護(hù)士穿護(hù)士鞋。著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。 7、患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時(shí)清點(diǎn)收回。 8、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原

7、因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。 9、定期召開家屬座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。 10、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程1、所有高危兒均要進(jìn)行出生監(jiān)護(hù)，由高年住院及以上醫(yī)師擔(dān)任。2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，了解高危因素并準(zhǔn)備好復(fù)蘇器械及藥物。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要用75%酒精或碘伏消毒。3、按新生兒復(fù)蘇流程對(duì)新生兒做出判斷并采取相應(yīng)措施。4、出生監(jiān)護(hù)完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況者需向患兒直系親屬交待病情。5、需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護(hù)醫(yī)師全程陪護(hù)

8、，并提前電話通知病房準(zhǔn)備好需要的器械。6、住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開立。7、監(jiān)護(hù)過程要求態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，冷靜細(xì)致，嚴(yán)禁嬉笑喧嘩。8、監(jiān)護(hù)過程中要遵守手術(shù)室和查房管理制度，做好消毒隔離。9、遇疑難危重及特殊情況要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。5、新生兒科住院須知1、由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，為了預(yù)防交叉感染，本科實(shí)行全無陪制度?；純喝胱∥铱坪蠹从晌铱谱o(hù)士24小時(shí)治療護(hù)理，不需家屬陪護(hù)，不能探視。2、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)留下直系親屬（患兒父母）的姓名、詳細(xì)地址、24小時(shí)市內(nèi)聯(lián)系電話方可離院。以便在患兒病情變化或需特 3、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時(shí)應(yīng)在護(hù)士發(fā)給的襁褓卡上簽字并注明與患兒

9、關(guān)系，此襁褓卡應(yīng)保留至患兒出院，以作為直系家屬詢問病情、出院時(shí)的憑證。4、詢問病情（非探視）時(shí)間為每天下午3：005：00，其他時(shí)間為治療時(shí)間，請(qǐng)家屬配合。5、由于我院是根據(jù)電腦指令取藥，欠款時(shí)藥品無法取出，各項(xiàng)檢查也無法進(jìn)行，請(qǐng)于每天詢問病情時(shí)查詢自己的詳單及余額，應(yīng)保證余額大于500元，以保證患兒檢查、用藥的順利進(jìn)行。在接到催款通知后，及時(shí)補(bǔ)交住院費(fèi)，由于診療費(fèi)不到位而延誤診療導(dǎo)致不良后果，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。6、醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及材料是通過仔細(xì)篩選，并經(jīng)過嚴(yán)格的檢測(cè)及消毒措施，確保潔凈、安全，受到了患者的普遍歡迎。7、已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)護(hù)士的解釋表示

10、清楚和理解，經(jīng)考慮讓孩子住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項(xiàng)管理規(guī)定。 6、嬰兒洗澡間工作制度1、保持室內(nèi)清潔，隨時(shí)清理。每日擦拭臺(tái)面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。2、嚴(yán)格控制室溫（28-30）和水溫（38-40），達(dá)到要求后方可操作。3、洗澡前后嚴(yán)格查對(duì)嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對(duì)無誤后方可進(jìn)行操作。4、洗澡時(shí) 一名護(hù)士一次只允許對(duì)一名嬰兒進(jìn)行操作。5、洗澡時(shí)動(dòng)作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工作人員嚴(yán)格按照洗澡動(dòng)作要求進(jìn)行操作。6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重疊使用。7、操作完畢及時(shí)物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，

11、繼續(xù)打開換氣扇及浴霸30分鐘，對(duì)室內(nèi)臺(tái)面及地面進(jìn)行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。7、治療室工作制度1、保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。2、做各種治療時(shí)嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對(duì)（床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間和用法）。3、每做完一項(xiàng)治療和處置，要及時(shí)清理。各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)清潔消毒。4、各種物品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。無菌物品和非無菌物品分開放置，并定期檢查。器械物品放在固定位置，每月清點(diǎn)一次物品。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。無菌物品每月兩次高壓滅菌。

12、對(duì)無菌用品必須注明滅菌日期。超過14天者，重新滅菌。6、使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，嚴(yán)禁放入生活垃圾桶內(nèi)。8、配奶間工作制度1、保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風(fēng)23次，每次1530分鐘。室內(nèi)溫度24-26，相對(duì)濕度55%-65%。每天采用紫外線空氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時(shí)及時(shí)消毒。2、非工作人員不得進(jìn)入配奶間。進(jìn)入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。3、每天對(duì)存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺(tái)每次配奶完畢及時(shí)清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時(shí)擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒

13、。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。4、奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時(shí)間，密閉保存，保存時(shí)間按照說明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。 5、哺乳用品清洗消毒1）洗手。2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。3）在流動(dòng)水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。4）流動(dòng)水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時(shí)間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆?，不超過24小時(shí)；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。6、每次清洗奶具后對(duì)水槽、清洗刷進(jìn)行清潔消毒。 7、感染性

14、患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。（八）每日工作結(jié)束后對(duì)操作臺(tái)面及地面進(jìn)行清潔、消毒。9、健康教育制度1.護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。2.健康教育方式(1)個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。(2)集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。(3)文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。3.對(duì)患

15、者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。(1)門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。(2)住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。10、儀器保管制度1.對(duì)科室使用各種儀器均需建冊(cè)登記，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。2.對(duì)貴重儀器需有操作說明置于儀器上，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免對(duì)儀器的損害。3.每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)、處理。4.對(duì)急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。5.儀器每次使用后，要

16、切斷電源，擦拭干凈，并及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒，及時(shí)安裝調(diào)試，以備急用。6.各類儀器定位放置。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對(duì)腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭干凈。11、財(cái)產(chǎn)管理制度1.急診科財(cái)產(chǎn)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)管理。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)取、包換、建立賬目，定期檢查清點(diǎn)，做好賬物相符。2.掌握各類物品的性能，及時(shí)消毒，分類保管，注意霉?fàn)€、蟲蛀，并提高使用率。3.任何財(cái)產(chǎn)不得私自拿出、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手人簽名，貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。4.凡因工作不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制度處理。二 科室管理制度1、新生兒科會(huì)議制度（一）科交班會(huì)：由科主任

17、、護(hù)士長(zhǎng)或病房負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日或近期工作。 每周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員均按時(shí)參加晨會(huì)，除日常交班內(nèi)容外，傳達(dá)院周會(huì)精神。（二）科務(wù)會(huì)：每月第一個(gè)周三上午10時(shí)舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報(bào)給科主任。逢重大事件需邀請(qǐng)二級(jí)科主任及醫(yī)務(wù)部參加。（三）工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進(jìn)服務(wù)，增進(jìn)理解。

18、重要問題及時(shí)向主管部門匯報(bào)，妥善處理。 2、新生兒科請(qǐng)示報(bào)告制度為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時(shí)掌握情況，使問題得到處理，加強(qiáng)組織管理和信息反饋，凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告： 1、 科室門診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項(xiàng)，當(dāng)班工作人員應(yīng)及時(shí)向當(dāng)班上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)科主任，必要時(shí)值班醫(yī)師可直接報(bào)科主任；2、 如遇疾病流行必須動(dòng)員全科、全院力量搶救的病員時(shí)，值班醫(yī)師必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及科主任匯報(bào)，科主任及時(shí)向醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)報(bào)告； 3、科室新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時(shí)；負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將上述工作的準(zhǔn)備情況及可能的應(yīng)急處理方案向科主任報(bào)告，科主任向醫(yī)務(wù)部主任報(bào)告，

19、由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)；4、急診檢查而患兒住院費(fèi)用不足應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，再由科主任向醫(yī)務(wù)部主任報(bào)告，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)； 5、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，逐級(jí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)并應(yīng)及時(shí)向主管部門報(bào)告，并逐級(jí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告；6、重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)應(yīng)向主管財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告； 7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)或科室新制定制度時(shí)須報(bào)院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)； 8、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院進(jìn)修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖抑魅巍⒉块L(zhǎng)須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)； 9、非工作時(shí)間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報(bào)告

20、。重大問題及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；10、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)就重要問題及時(shí)向主管院長(zhǎng)和主管職能部門報(bào)告。3、緊急情況報(bào)告制度如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當(dāng)值一線醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任，也可上報(bào)醫(yī)院總值班。報(bào)告范圍：上述事件發(fā)生后，報(bào)告方式為逐級(jí)上報(bào)。即當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員報(bào)當(dāng)值上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師報(bào)科主任，同時(shí)也可報(bào)醫(yī)院總值班，由院總值班負(fù)責(zé)報(bào)院長(zhǎng)及有關(guān)部門。三 質(zhì)量管理制度1、醫(yī)囑制度、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必

21、須簽名并注明時(shí)間。、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)

22、士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。2、關(guān)于邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的制度1、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，科室邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進(jìn)行。由科主任負(fù)責(zé)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診工作。2、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診主要協(xié)調(diào)解決以下問題：1）疑難、危、重癥病例的處理； 2）特殊或重大手術(shù)； 3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；4）其他特殊情況。3、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診需具備以下條件：1）必須是在正規(guī)的三級(jí)甲等醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院工作，特殊情況例外；2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外；3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，責(zé)任心強(qiáng)，無重大事故或不良記錄。4、會(huì)診程序：1） 寫明會(huì)

23、診目的、病人的經(jīng)濟(jì)支付能力、病人知情情況、邀請(qǐng)單位專家簡(jiǎn)要情況等，醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；原則上由醫(yī)務(wù)部與邀請(qǐng)單位醫(yī)務(wù)部聯(lián)系后，科室與會(huì)診專家辦理相關(guān)手續(xù)。特殊情況應(yīng)由科室通知醫(yī)務(wù)部并辦理相關(guān)手續(xù)。如遇特殊情況需要會(huì)診或手術(shù)，來不及申請(qǐng)，可直接電話向院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)，待會(huì)診、手術(shù)結(jié)束后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。任何科室和個(gè)人不能私自邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。病人私自邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓簳?huì)診醫(yī)院不予以認(rèn)可。2）接診程序：邀請(qǐng)?jiān)和饣蛲獾貙＜襾碓簳?huì)診報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦負(fù)責(zé)協(xié)助。重大會(huì)診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。 3）院外會(huì)診專家所攜帶的一次性器械和藥品應(yīng)出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)院相關(guān)

24、部門按規(guī)定的要求辦理。付款無發(fā)票者由邀請(qǐng)科室三人（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認(rèn)可，醫(yī)院不承擔(dān)費(fèi)用。5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定。會(huì)診病人涉及醫(yī)療糾紛時(shí)由醫(yī)院解決，會(huì)診醫(yī)生配合，對(duì)方醫(yī)院協(xié)助。3、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度1、新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。2、主治醫(yī)師對(duì)母嬰同室新生兒的診治全面負(fù)責(zé)、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房每周兩次，重點(diǎn)新生兒隨時(shí)檢查。3、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，做好準(zhǔn)備并報(bào)告病歷。4、遇到疑難問題，及時(shí)向科主任匯報(bào)，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診。5、高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進(jìn)產(chǎn)房、手術(shù)室參與和組織對(duì)新生兒接生和搶救工作。4、圍產(chǎn)兒死亡登記報(bào)告制度

25、1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重1000克）至出生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不包括計(jì)劃外引產(chǎn)。2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表，于每月5日前報(bào)市婦幼保健所。 3、在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填寫圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表，于每月5日前報(bào)市婦幼保健所。 4、統(tǒng)計(jì)以上年10月1日當(dāng)年9月30日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度。 5、加強(qiáng)圍產(chǎn)兒死亡補(bǔ)漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、市級(jí)圍產(chǎn)保健協(xié)作組評(píng)審，質(zhì)控和死亡評(píng)審做到有記錄可查。5、圍產(chǎn)兒死亡討論制度1、對(duì)院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)填報(bào)圍

26、產(chǎn)兒死亡報(bào)告卡。2、院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，明確診斷。3、建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。4、完整、及時(shí)填寫死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本。6、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度1、科室建立差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)。2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報(bào)告?？剖抑魅螒?yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫差錯(cuò)

27、登記表或醫(yī)療事故登記表。3、差錯(cuò)事故發(fā)生后，如不及時(shí)匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。4、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。5、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性措施。6、科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。 7、患者投訴管理制度1.護(hù)理部主任負(fù)責(zé)組織或協(xié)助有關(guān)部門處理患者對(duì)護(hù)理服務(wù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重事件的投訴或糾紛。2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理本病區(qū)患者意見、投

28、訴、糾紛，對(duì)患者的較大和重大投訴和糾紛及時(shí)向科主任、護(hù)理部匯報(bào)。.3.各級(jí)護(hù)理人員通過與患者接觸的各種渠道不定時(shí)收集患者對(duì)服務(wù)的意見。4.投訴、糾紛的接收：（1）對(duì)護(hù)理服務(wù)方面的投訴或糾紛，無論何時(shí)及采取何種方式（如信電話、面談等）先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護(hù)理方面，則由接受部門及時(shí)將投訴提交責(zé)任部門。（2）護(hù)理部和護(hù)理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)要求，定期發(fā)放回收住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，并對(duì)表中的反饋信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析登記處理。（3）護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對(duì)病區(qū)工作的意見。5.投訴糾紛的處理： 一般性問題直接有護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查處理：較嚴(yán)重問題被投訴科科

29、室的護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)根據(jù)投訴內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查處理：嚴(yán)重問題和涉及多個(gè)部門和科室問題，護(hù)理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正和預(yù)防措施。6.投訴、糾紛的反饋：（1）對(duì)一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。書面反饋應(yīng)將處理意見寄回或交給投訴者?？陬^反饋記錄反饋時(shí)間及投訴者對(duì)處理結(jié)果的意見。（2）對(duì)嚴(yán)重問題投訴或涉及多個(gè)部門科室，由護(hù)理部、科主任、院方負(fù)責(zé)反饋。7.與投訴者交流： 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)與投訴者及糾紛者溝通，聽取其對(duì)處理結(jié)果反饋意見。各病區(qū)每月一次的病員座談會(huì)可將上次會(huì)議涉及問題進(jìn)行解釋、反饋，直接患者滿意。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會(huì)記錄

30、。8、醫(yī)患溝通制度 隨著社會(huì)文明進(jìn)步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進(jìn)工作，更是防范醫(yī)患糾紛的重要方法。為此，特制定制度如下：1.醫(yī)護(hù)人員必須耐心、仔細(xì)地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌握病員病情的一切相關(guān)因素。2.醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)親切地回答并處理病員病情問題。3.醫(yī)務(wù)人員必須主動(dòng)告知病員病情預(yù)后和可能發(fā)生的合并癥以及重要治療措施（含藥物等）的利弊關(guān)系。4.醫(yī)務(wù)人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應(yīng)的文書手續(xù)。5.主治醫(yī)師、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況并督導(dǎo)或?qū)嵤?/p>

31、與病員的每日溝通。6.科室值班人員要清楚掌握全科病員基本情況，隨時(shí)正確處置特殊情況，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。7.科主任必須隨時(shí)清楚掌握全科危重復(fù)雜病員情況，親自與危重、復(fù)雜病員或家屬充分溝通。8.醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通時(shí)要充分了解病員的心理承受能力和文化、經(jīng)濟(jì)及民俗背景。9.醫(yī)務(wù)人員在與患者積極溝通時(shí)應(yīng)注意遵紀(jì)守法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。10.醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等理論知識(shí)范圍，在實(shí)踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。11.藥劑、檢驗(yàn)、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科室的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科

32、的各項(xiàng)工作中。 2、科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 5、科室質(zhì)量管理小組要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入我科評(píng)審。10、護(hù)理安全管理制度1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入

33、管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。2.工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期巡查病房。護(hù)士長(zhǎng)排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。3.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護(hù)理安全。4.遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序， 5.觀察患者病情變化，按要求及時(shí)書寫護(hù)理記錄。6.對(duì)開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。7.進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。8.各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?。9.如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞

34、，并保存好病歷。10.護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。11.按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。12.病歷管理：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點(diǎn)記錄及簽名.13.按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。14.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。15.做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。16.住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房?jī)?nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點(diǎn)燃明火，防止各種意外發(fā)生

35、。17.制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。11、質(zhì)量管理督辦制度1.科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理的督導(dǎo)查辦工作。2.每周一次對(duì)科室內(nèi)的（不同檢查內(nèi)容）進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題以口頭和書面形式通報(bào)具體責(zé)任人。通報(bào)須明確存在何種問題、整改要求、完成時(shí)限和復(fù)查時(shí)間等。3.對(duì)醫(yī)院形成的會(huì)議決議或其它決定的落實(shí)情況，在科室進(jìn)行傳達(dá)后，明確安排督導(dǎo)檢查時(shí)間，并提出整改措施和要求。4.督導(dǎo)復(fù)查中對(duì)存在問題的具體人員，視整改情況、工作態(tài)度等給予結(jié)果評(píng)價(jià)。對(duì)存在嚴(yán)重問題且整改不到位，或不進(jìn)行整改的給予責(zé)任人科內(nèi)批評(píng)或一定的經(jīng)濟(jì)處罰。5.對(duì)與其它科室的工

36、作配合或服務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問題，科室按照制度進(jìn)行督查，根據(jù)整改結(jié)果給予相應(yīng)處理。6.督導(dǎo)查辦制度的執(zhí)行情況將作為評(píng)先、進(jìn)修或職稱晉升的重要依據(jù)之一。12、病歷書寫制度按2002、8國家衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和2005年陜西省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。 （一）病歷書寫應(yīng)用鋼筆書寫，書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（三）一年以內(nèi)的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)書寫大病歷，實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的病歷由住院醫(yī)師審查進(jìn)行必要的補(bǔ)充修

37、改，并簽名；一年以上的住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師必須書寫住院病歷；住院醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)由主治以上的醫(yī)師審查修正簽字。（四）因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（五）病歷質(zhì)量的考核按“科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表”執(zhí)行。 （六）門診病歷的書寫要求：1、門診病歷首頁內(nèi)容必須填寫（不可漏填項(xiàng)目） 2、初診病歷內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要：主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。 3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就

38、診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 4、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 5、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和門診診斷。 （七）住院病歷的書寫要求： 1、新入院的病員必須由醫(yī)師填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或 住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、 小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽名。病歷要求24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。2、再次入院者應(yīng)寫再次入院

39、病歷。 3、病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷依據(jù)及檢查、治療措施，并記于病程記錄。 4、病程記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師對(duì)病情的分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并簽字。 5、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。 6、手術(shù)病員的手術(shù)同意書、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。 7、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記

40、錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 8 、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師 審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 9、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 10、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄內(nèi)容包括入院日期、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄內(nèi)容為患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

41、死亡病歷討論必須在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，并做好記錄。 11、電子病歷書寫，按醫(yī)院統(tǒng)一格式，書寫過程中字體大小統(tǒng)一按計(jì)算 機(jī)中心規(guī)定書寫，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用要規(guī)范。12、電子病歷書寫過程中，要求在24小時(shí)內(nèi)必須把住院病歷打印出來，并手工簽名。病程記錄滿一頁必須打印并手工簽名。各種報(bào)告單、各種記錄醫(yī)生要手工簽名，統(tǒng)一簽在印刷體前。要求所有項(xiàng)目必須書寫完整，不能留有空格。13、科室病歷檢查管理規(guī)定1、為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。2、醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范和陜西省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范的要求，書寫病歷并簽名。3、住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科

42、室主治以上醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級(jí)醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評(píng)選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。4、病歷檢查的重點(diǎn)（一）病歷書寫是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。（二）各項(xiàng)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。（1）各項(xiàng)記錄完成時(shí)間入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（2）病程記錄時(shí)間病?；颊唠S時(shí)記錄病情變化，每天至少一次，記錄時(shí)間具體

43、到分鐘。病重患者至少2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。各種有創(chuàng)操作患者的病程記錄中要反映操作前后患者的情況?；颊咦≡簳r(shí)間超過一個(gè)月，每月須做一次階段小結(jié)。患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見?；颊呷朐?2小時(shí)必須有副主任以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病?；颊呙刻煲猩霞?jí)醫(yī)師查房記錄。病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（4）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意

44、書。5、 科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科質(zhì)控員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。 6、病歷中存在陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點(diǎn)規(guī)定的38項(xiàng)重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷。其它病歷質(zhì)量一般缺陷內(nèi)容考核按科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表執(zhí)行。7、科室每月在一定范圍內(nèi)通報(bào)病歷書寫情況。 8、科主任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個(gè)人。 附：省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點(diǎn) 一、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)重點(diǎn)：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1、凡關(guān)系到體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實(shí)施過程中的記錄內(nèi)容；2、凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點(diǎn)。 二

45、、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：90分為甲級(jí)病案；80分為乙級(jí)病案；79分為丙級(jí)病案。 三、病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷。1、首頁信息部分空白；2、漏報(bào)傳染病；3、缺入院記錄；4、由實(shí)習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；5、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成；6、對(duì)疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；7、搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師的姓名；8、入院記錄中缺少輔助檢查項(xiàng)目及報(bào)告單結(jié)果；9、急、危重病人首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成；10、首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；11、在48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；12、對(duì)急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；13、醫(yī)師接班

46、后未在24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄；14、醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；15、搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成；16、放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；17、醫(yī)囑有涂改；18、有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字19、尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；20、中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；21、中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；22、無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；23、在患者診療中缺應(yīng)用自費(fèi)（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同意書；24、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師術(shù)前確認(rèn)；25、缺手術(shù)記錄；26、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；27、無手術(shù)知情同意書；28、手

47、術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；29、無麻醉知情同意書；30、麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；31、缺出院（死亡）記錄；32、未按時(shí)完成出院（死亡）記錄；33、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳?。?4、病歷中摹仿或替他人簽名；35、計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；36、缺乏對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告；37、病歷內(nèi)容明顯涂改；38、病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。15、給藥制度1.護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

48、3.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。4.做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時(shí)作過敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。6.用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。7.安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。8.治療后所用的

49、各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩?.如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。16、用藥后過程的觀察制度臨床醫(yī)師使用藥物后，應(yīng)對(duì)如下內(nèi)容進(jìn)行觀察：1 用藥療效：癥狀、體征及輔助檢查的改善情況。2 藥物的不良反應(yīng)3 藥物間相互作用主管醫(yī)師或值班醫(yī)師將觀察結(jié)果記錄于病案，做為病程記錄的一部分。17、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程（一）患者發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，如過敏性休克時(shí)1、立即停藥，輸液者更換藥液（必要時(shí)更換針頭）。按流程對(duì)輸液進(jìn)行封存。2、通知醫(yī)師查看患者，護(hù)士推急救車并備好搶救物品。3、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，觀察變化并及時(shí)處理

50、。4、必要時(shí)給予吸氧，吸痰，人工呼吸，氣管插管或切開。5、遵醫(yī)囑及時(shí)正確給藥，備好晶體液，升壓藥等以便補(bǔ)充血容量6、維持體溫，注意保暖觀察，并監(jiān)測(cè)患者生命體征并記錄。7、留置導(dǎo)尿患者，記錄尿量，了解腎功能。8、做好口腔、皮膚等護(hù)理，女患者定期進(jìn)行會(huì)陰沖洗。9、安慰患者，做好心理護(hù)理。(二)患者使用藥物，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱時(shí)1、立即停藥，同時(shí)由護(hù)士通知醫(yī)師。輸液者要及時(shí)按醫(yī)囑更換藥液，并按流程進(jìn)行藥液封存。2、遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)治療，準(zhǔn)備急救車，同時(shí)備好搶救物3、監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意保暖。4、當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐、驚撅時(shí)，迅速解開患者衣扣、褲帶，應(yīng)用開口器及壓舌板，防止舌咬傷，必要時(shí)加床擋保護(hù)。5、減

51、少對(duì)患者的各種刺激，護(hù)理動(dòng)作輕柔，保持病室安靜，避免強(qiáng)光。6、注意患者的末梢循環(huán)，高熱、四肢撅冷、發(fā)紺提示病情加重。7、加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，及時(shí)更換被服。8.給予患者心理支持及護(hù)理。 (三)患者使用藥物后即刻出現(xiàn)蕁麻疹者 l、立即停藥，同時(shí)通知醫(yī)師，輸液者按醫(yī)囑更換液體。 2、遵醫(yī)囑給予抗過敏藥。 3、皮膚瘙癢者可以給予氧化鋅洗劑涂抹。 4、給予患者心理支持和護(hù)理，緩解患者緊張情緒。18、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定1、臨床醫(yī)生開具各種檢查申請(qǐng)單要認(rèn)真書寫，要求字跡清晰，項(xiàng)目齊全，術(shù)語確切，內(nèi)容完整，不得涂改，簽清晰可辨的全名。2、急診、危重患者緊急申請(qǐng)，應(yīng)在申請(qǐng)單的右上角標(biāo)明“急”字樣。3、如患者正在應(yīng)用對(duì)檢查目的有直接影響的治療或藥物，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。臨床細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)