孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案（完整版）

1、 孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案兒童姓名: 性別: 出生日期: 年 月 日 入學(xué)時(shí)間： 年 月 日康復(fù)機(jī)構(gòu): 廣東省殘疾人康復(fù)中心二一六年九月使用說明 為規(guī)范孤獨(dú)癥兒童康復(fù)教學(xué)的組織實(shí)施和檔案管理，本部門制定了孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案，主要用于規(guī)范孤獨(dú)癥兒童個(gè)人重要資料的整理和歸檔?，F(xiàn)將孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案使用相關(guān)事宜作如下說明： 一、使用及填寫 （一）孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表每位新入訓(xùn)的孤獨(dú)癥兒童在入訓(xùn)前由家長(zhǎng)詳細(xì)填寫該兒童的出生史、發(fā)展史、發(fā)育史、醫(yī)藥史、學(xué)習(xí)特點(diǎn)、興趣愛好、行為觀察記錄及家庭情況等資料，如是電子錄入的，則填表人處必須是由該兒童的法定監(jiān)護(hù)人本人簽名。享受國(guó)家資助的孤獨(dú)癥兒童，須附相關(guān)申請(qǐng)審批材料。

2、（二）孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書為營(yíng)造良好的康復(fù)教育環(huán)境和氛圍，同時(shí)保障機(jī)構(gòu)和孤獨(dú)癥家庭雙方的責(zé)任和義務(wù)，建議可在入學(xué)安排前由該兒童法定監(jiān)護(hù)人簽署。（三）孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)訪談表 每位新入學(xué)孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)在首堂親子課時(shí)，由授課老師指導(dǎo)家長(zhǎng)完成訪談。（四）戶籍資料：常住人口登記、監(jiān)護(hù)人身份證1常住人口登記為戶口簿中戶主頁(yè)復(fù)印件和孤獨(dú)癥兒童本人戶口頁(yè)復(fù)印件。2.監(jiān)護(hù)人身份證為孤獨(dú)癥兒童法定監(jiān)護(hù)人（父母雙方及固定照顧者（接送人）本人身份證正反面復(fù)印件（可復(fù)印在同1張A4紙上）。 （五）醫(yī)學(xué)資料：孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷書、入園健康體檢表1.孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷書必須是由經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的診斷機(jī)構(gòu)確診出具。2.入園健康體檢表所有進(jìn)

3、入班級(jí)學(xué)習(xí)的孤獨(dú)癥兒童在入班前須到區(qū)以上婦幼保健醫(yī)院進(jìn)行入園健康體檢。（六）評(píng)估資料：孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評(píng)估報(bào)告、孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評(píng)估報(bào)告、孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評(píng)估報(bào)告、孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告 為保障孤獨(dú)癥兒童個(gè)別化教學(xué)質(zhì)量，孤獨(dú)癥兒童的入學(xué)首次評(píng)估、學(xué)年評(píng)估、學(xué)期中評(píng)估及學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告由任教老師負(fù)責(zé)。（七）孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表 為更好促進(jìn)家校合作，提高家庭參與康復(fù)教育的積極性，每位入學(xué)孤獨(dú)癥兒童定期由任教老師（班主任、副班主任、親子老師、社工）上門進(jìn)行家訪，家訪結(jié)束后須填寫家訪記錄表。 （八）孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條 在訓(xùn)孤獨(dú)癥兒童如因個(gè)人原因請(qǐng)假須按要求填寫請(qǐng)假條。 （九）孤獨(dú)癥兒童離園申請(qǐng)表中途及到

4、期離園的孤獨(dú)癥兒童都須在離園前填寫離園申請(qǐng)表，同時(shí)辦理好相關(guān)離園手續(xù)。 （十）孤獨(dú)癥兒童后續(xù)教育跟蹤表 孤獨(dú)癥兒童離園后，可以家訪、面談、電話、問卷等訪問形式進(jìn)行后續(xù)教育跟蹤，原則上要求每學(xué)期1次，連續(xù)跟蹤2年。二、檔案使用的注意事項(xiàng) （一）檔案填寫要求及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。 （二）由于個(gè)人檔案會(huì)涉及孤獨(dú)癥兒童及家庭隱私信息，在使用期間應(yīng)注意其保密性和隱私性。個(gè)人檔案目錄序號(hào)內(nèi)容份數(shù)是否齊全備注1孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表2孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書 3孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)訪談表4常住人口登記5監(jiān)護(hù)人身份證6孤獨(dú)癥兒童醫(yī)學(xué)診斷書7孤獨(dú)癥兒童入園健康體檢表8孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評(píng)估報(bào)告9孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評(píng)估報(bào)

5、告10孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評(píng)估報(bào)告11孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告12孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表13孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條14孤獨(dú)癥兒童離園申請(qǐng)表15孤獨(dú)癥兒童后續(xù)教育跟蹤表整理（任教老師）： 督導(dǎo)（教研組長(zhǎng)） ： 年 月 日孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表 檔案編號(hào)：兒童信息姓 名性別出生日期 年 月 日貼照片臨床診斷診斷時(shí)間 年 月 日診斷機(jī)構(gòu)入學(xué)時(shí)間 年 月 日戶籍所在地現(xiàn)居住 地址家庭電話家庭情況父親姓名年齡文化程度工作單位及職務(wù)聯(lián)系電話母親姓名其他成員家庭模式大家庭（ ） 核心家庭（ ） 單親家庭（ ） 寄養(yǎng)家庭（ ）居住社區(qū)花園、小區(qū)（ ） 獨(dú)家居?。?） 租住房（ ）教養(yǎng)方式教育型（ ） 嬌慣型（ ） 放任自

6、流型（ ）語(yǔ)言環(huán)境普通話（ ） 廣州話（ ） 地方方言（ ）撫養(yǎng)/帶教人父母（ ） 爺爺奶奶（ ） 外公外婆（ ） 保姆（ ）兒童自身狀況介紹妊娠史母妊娠年齡胎教情況先兆流產(chǎn)心理狀態(tài)生理狀況環(huán)境狀況分娩史足 月產(chǎn) 程分娩方式早產(chǎn)或過期窒 息出生體重生長(zhǎng)發(fā)育史母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)高熱抽搐會(huì)抬頭時(shí)間會(huì)翻身時(shí)間會(huì)爬行時(shí)間會(huì)笑時(shí)間會(huì)坐時(shí)間會(huì)走時(shí)間會(huì)發(fā)音時(shí)間說單詞時(shí)間說詞語(yǔ)時(shí)間既往病史（心臟病、癲癇等）過敏史（含藥物、食物等）特殊的飲食習(xí)慣特殊的睡眠時(shí)間最喜歡的活動(dòng)室內(nèi)最愛吃的零食室外最常玩的玩具獨(dú)處時(shí)常做事情經(jīng)常一起的玩伴語(yǔ)言表達(dá)能力認(rèn)知/認(rèn)字能力數(shù)數(shù)穿衣服吃飯大小便特殊行為傷害自己/他人逃跑其他目前主要

7、障礙情況既往康復(fù)教育情況說明本人 是孤獨(dú)癥孩子 之父（母），如實(shí)反映了孩子的病情和行為狀況，如有隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。填表時(shí)間：填表人：注冊(cè)日期：審核人：孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書甲方： 乙方：負(fù)責(zé)人或授權(quán)代理人： 手指?。喝掌冢?日期：孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)訪談表（ 學(xué)年 學(xué)期 ）兒童基本資料姓 名班 級(jí)生理年齡發(fā)展年齡家長(zhǎng)基本資料主要照顧者年 齡 與兒童關(guān)系文化程度婚姻狀況職 業(yè)輔導(dǎo)時(shí)間（小時(shí)/天）參與家長(zhǎng)培訓(xùn)（次）兒童訓(xùn)練情況1、是否在其他機(jī)構(gòu)訓(xùn)練 是 否 機(jī)構(gòu)名稱 2、開始訓(xùn)練時(shí)間 年 月 日3、在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)的訓(xùn)練效果 進(jìn)步很大 有略改善 沒有效果家庭情況1、家庭經(jīng)濟(jì)狀況 很好 一般 困難 很困難2、

8、家庭成員教育孩子的責(zé)任 積極 一般 推卸 抗拒3、家庭成員對(duì)孩子的問題行為解決情況 懲罰為主 了解行為原因 能夠合理處理4、家庭成員覺得你對(duì)孩子的付出 肯定 一般 不在乎 否定5、家庭成員對(duì)自閉癥了解情況 很了解 一般 不清楚 完全不知道6、家庭成員對(duì)孩子學(xué)習(xí)狀況的了解 良好 一般 欠佳 不知道7、家庭成員參與孩子訓(xùn)練的情況 每次都能參與 偶爾參與 幾乎沒有 8、家庭成員互相交流教學(xué)狀況 經(jīng)常 偶爾 很少 幾乎沒有9、家庭成員對(duì)孩子的教養(yǎng)方式是否一致 是 否10、家庭成員參加培訓(xùn)情況 經(jīng)常 偶爾 很少 幾乎沒有11、家庭成員對(duì)孩子的期望值 超出實(shí)際 高 一般 低 沒有訪談人： 日期： 年 月

9、日常住人口登記表戶主/監(jiān)護(hù)人戶口簿復(fù)印件兒童戶口簿復(fù)印件監(jiān)護(hù)人身份證父親身份證復(fù)印件（正反面）母親身份證復(fù)印件（正反面）固定照顧者（接送人）身份證復(fù)印件（正反面）孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷證明醫(yī)院診斷復(fù)印件孤獨(dú)癥兒童入園健康體檢表入園健康體檢表復(fù)印件孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評(píng)估報(bào)告自閉癥兒童心理教育評(píng)核（第三版）（含記分冊(cè)、評(píng)估報(bào)告）孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評(píng)估報(bào)告（ 學(xué)年）記分冊(cè)、評(píng)估報(bào)告孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評(píng)估報(bào)告（ 學(xué)年 學(xué)期 ）記分冊(cè)、評(píng)估報(bào)告孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告（ 學(xué)年 學(xué)期 ）姓名 年齡 班級(jí) 教師簽名： 日期： 年 月 日家長(zhǎng)意見反饋（ 學(xué)年 學(xué)期 ） 學(xué)生姓名： 班級(jí)/組別： _ _ _家長(zhǎng)簽名： 日期： 年 月 日 孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表學(xué)生姓名性別家訪次數(shù)家訪老師在場(chǎng)家人家訪日期家訪目的兒童行為表現(xiàn)教師與家長(zhǎng)關(guān)注的問題生活習(xí)慣及家居環(huán)境家居圖孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條 孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條 孤獨(dú)癥兒童離園申請(qǐng)表幼兒姓名：年齡：性別：入園時(shí)間： 所在班級(jí)：離園時(shí)間：聯(lián)系地址： 郵編： 電話：離園原因：幼兒去向：請(qǐng)寫明地址、名稱 （托）幼兒園： 小學(xué)： 特殊學(xué)校： 康復(fù)機(jī)構(gòu)： 家庭申請(qǐng)人： 申請(qǐng)時(shí)間：教師意見：教師簽名：部門審批：部長(zhǎng)簽名：財(cái)