中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)癲癇藥物治療

1、中國(guó)癲癇臨床診療指南中國(guó)癲癇臨床診療指南癲癇的藥物治療癲癇的藥物治療現(xiàn)狀和總體評(píng)估現(xiàn)狀和總體評(píng)估 治療方法以藥物為主治療方法以藥物為主 新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率 5080% 藥物治療中存在的問(wèn)題藥物治療中存在的問(wèn)題現(xiàn)狀和總體評(píng)估現(xiàn)狀和總體評(píng)估 治療方法以藥物為主治療方法以藥物為主 新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率 5080% 藥物治療中存在的問(wèn)題藥物治療中存在的問(wèn)題發(fā)作分類不正確發(fā)作分類不正確選擇的藥物對(duì)于發(fā)作是恰選擇的藥物對(duì)于發(fā)作是恰當(dāng)?shù)模珜?duì)于治療的個(gè)體當(dāng)?shù)?，但?duì)于治療的個(gè)體不合適不合適 治療劑量不恰當(dāng)治療劑量不恰當(dāng)有明顯的副作用，卻

2、沒(méi)有有明顯的副作用，卻沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整治療缺口達(dá)治療缺口達(dá)60-70%60-70%傳統(tǒng)傳統(tǒng) AEDs 苯巴比妥苯巴比妥（PhenobarbitonePB) 苯妥英鈉苯妥英鈉（PhenytoinPHT) 卡馬西平卡馬西平（CarbamazepineCBZ) 丙戊酸鈉丙戊酸鈉（Sodium valproateVPA) 撲米酮撲米酮（PrimidonePRM) 乙琥胺乙琥胺（EthosuximideESM) 氯硝西泮氯硝西泮（ClonazepamCZP)新型新型AEDs 非氨脂非氨脂（FelbamateFBM) 加巴噴丁加巴噴丁（GabapentinGBP) 拉莫三嗪拉莫三嗪（Lam

3、otrigineLTG) 左乙拉西坦左乙拉西坦（LevetiracetamLEV) 奧卡西平奧卡西平（OxcarbazepineOXC) 替加賓替加賓（TiagabineTGB) 托吡酯托吡酯（TopiramateTPM) 氨己烯酸氨己烯酸（VigabatrinVGB) 唑尼沙胺唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）傳統(tǒng)抗癲癇藥的作用機(jī)制傳統(tǒng)抗癲癇藥的作用機(jī)制 電壓依賴電壓依賴性的鈉通性的鈉通道阻滯劑道阻滯劑增加腦內(nèi)或增加腦內(nèi)或突觸的突觸的GABA水平水平 選擇性增強(qiáng)選擇性增強(qiáng)GABAA介介導(dǎo)的作用導(dǎo)的作用 直接促進(jìn)直接促進(jìn)氯離子的氯離子的內(nèi)流內(nèi)流 鈣通道阻滯鈣通道阻滯劑劑 其它其它卡馬西平

4、卡馬西平+？+苯二氮卓類苯二氮卓類+（L型）型）苯巴比妥苯巴比妥+？苯妥英鈉苯妥英鈉+？+撲米酮撲米酮+？丙戊酸鈉丙戊酸鈉？+？+（T型）型）+新型抗癲新型抗癲癎癎藥的作用機(jī)制藥的作用機(jī)制電壓依賴電壓依賴性的鈉通性的鈉通道阻滯劑道阻滯劑增加腦內(nèi)或增加腦內(nèi)或突觸的突觸的GABA水平水平 選擇性增強(qiáng)選擇性增強(qiáng)GABAA介介導(dǎo)的作用導(dǎo)的作用 直接促進(jìn)直接促進(jìn)氯離子的氯離子的內(nèi)流內(nèi)流 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 其它其它非氨脂非氨脂+ （L型）型）+加巴噴丁加巴噴?。浚∟型，型，P/Q型）型） ？拉莫三嗪拉莫三嗪+（N，P/Q，R，T型）型） +左乙拉西坦左乙拉西坦？+ （N型）型）+奧卡西平奧卡西平+

5、？（N，P型）型） +替加賓替加賓+托吡酯托吡酯+ （L型）型）+氨己烯酸氨己烯酸+唑尼沙胺唑尼沙胺+？（N，P，T型）型） 抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征 理想的理想的AEDs應(yīng)具有以下特征：應(yīng)具有以下特征：- 生物利用度完全且穩(wěn)定生物利用度完全且穩(wěn)定- 半衰期較長(zhǎng)，每日服藥次數(shù)少半衰期較長(zhǎng)，每日服藥次數(shù)少- 一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)特征，即劑量與血藥濃度成比例變化一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)特征，即劑量與血藥濃度成比例變化- 蛋白結(jié)合率低，并且呈飽和性蛋白結(jié)合率低，并且呈飽和性- 無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用- 無(wú)活性代謝產(chǎn)物無(wú)活性代謝產(chǎn)物 傳統(tǒng)抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征傳統(tǒng)抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特

6、征生物生物利用度利用度（）（）一級(jí)一級(jí)動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué)蛋白蛋白結(jié)合率結(jié)合率（）（）半衰期（半衰期（h）血漿達(dá)峰血漿達(dá)峰濃度時(shí)間濃度時(shí)間（h）活性活性代謝代謝產(chǎn)物產(chǎn)物對(duì)肝酶的對(duì)肝酶的作用作用卡馬西平卡馬西平 7585是是6585 25-34 (初用藥初用藥)820(幾周后幾周后)48有有誘導(dǎo)誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)氯硝西泮氯硝西泮80是是85206014有有苯巴比妥苯巴比妥 8090是是4550409016無(wú)無(wú)誘導(dǎo)誘導(dǎo)苯妥英鈉苯妥英鈉95否否9012-223-9無(wú)無(wú)誘導(dǎo)誘導(dǎo)撲米酮撲米酮80100是是20-3010-122-4有有間接誘導(dǎo)間接誘導(dǎo)丙戊酸鈉丙戊酸鈉 70-100否否90-958-151-4有

7、有抑制抑制新型抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征新型抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征生物生物利用度利用度（）（）一級(jí)一級(jí)動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué)蛋白蛋白結(jié)合率結(jié)合率（）（）半衰期半衰期（h）血漿達(dá)峰血漿達(dá)峰濃度時(shí)間濃度時(shí)間（h）活性代活性代謝產(chǎn)物謝產(chǎn)物對(duì)肝酶對(duì)肝酶的作用的作用非氨脂非氨脂80是是3014-251-4有有抑制抑制加巴噴丁加巴噴丁60否否05-72-3無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)拉莫三嗪拉莫三嗪98是是5515-302-3無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)左乙拉西坦左乙拉西坦100是是06-80.6-1.3無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)奧卡西平奧卡西平95是是408-254.5-8有有弱誘導(dǎo)弱誘導(dǎo)替加賓替加賓90是是964-130.5-1.5無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)托吡脂托吡脂80是是1320

8、-302-4無(wú)無(wú)抑制抑制氨己烯酸氨己烯酸60是是05-81-3無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)唑尼沙胺唑尼沙胺50否否5050-702-6無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)開(kāi)始藥物治療的指征開(kāi)始藥物治療的指征 AEDs應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開(kāi)始使用應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開(kāi)始使用 在出現(xiàn)第二次無(wú)誘因發(fā)作之后應(yīng)該開(kāi)始在出現(xiàn)第二次無(wú)誘因發(fā)作之后應(yīng)該開(kāi)始AEDs治療治療 一些一些特殊情況特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開(kāi)始可以在首次發(fā)作后考慮開(kāi)始AEDs治療治療 發(fā)作間歇期太長(zhǎng)（發(fā)作間歇期太長(zhǎng)（1年以上甚至更長(zhǎng)），年以上甚至更長(zhǎng)）， 可以暫時(shí)推遲可以暫時(shí)推遲藥物治療藥物治療 有明確促發(fā)因素的發(fā)作，并不需要立刻開(kāi)始有明確促發(fā)因素的發(fā)作，并不需要立刻開(kāi)始

9、AEDs治療。治療。首次發(fā)作后開(kāi)始首次發(fā)作后開(kāi)始AEDs治療的情況治療的情況 并非真正的首次發(fā)作并非真正的首次發(fā)作 有預(yù)示再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的因素有預(yù)示再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的因素 典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征提示某些特殊的癲癇綜合征，典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征提示某些特殊的癲癇綜合征，如：如：Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等綜合征、嬰兒痙攣等 患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受抗癲癇藥物的選擇抗癲癇藥物的選擇 根據(jù)根據(jù)發(fā)作類型發(fā)作類型和和綜合征綜合征的選藥原則的選藥原則 部分部分AEDs可能使某些發(fā)作類型加重，應(yīng)盡量避免使用可能使某些發(fā)作類型加重，應(yīng)盡量避免

10、使用 苯巴比妥：可用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，沒(méi)有條件使用其他苯巴比妥：可用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，沒(méi)有條件使用其他更好的更好的AEDs的驚厥性癲癇患者的驚厥性癲癇患者根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則 部分性發(fā)作的單藥治療：部分性發(fā)作的單藥治療： CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP 各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療：各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療： VPA、LTG、TPM、LEV 發(fā)作分類不確定：發(fā)作分類不確定： VPA、LTG、TPM、LEV 部分性癲癇的添加治療：所有新型部分性癲癇的添加治療：所有新型AEDs根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則發(fā)作類型發(fā)作類型

11、 一線藥物一線藥物二線藥物二線藥物可以考慮的藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作可能加重發(fā)作的藥物的藥物強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣 VPALEV、TPMPB、PHT失神失神VPA、 LTG TPMCBZ、OXC、PB、GBP肌陣攣肌陣攣VPA、TPMLEV、CZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP強(qiáng)直強(qiáng)直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失張力失張力VPA、LTGLEV、TPM、CZPPBCBZ、OXC部分性部分性(有有/無(wú)繼發(fā)無(wú)繼發(fā)全面性）全面性）CBZ、VPA、OXC、LTGLEV、GBP、TPM、ZNSPHT、PB根據(jù)綜合征類型的選藥原則根據(jù)綜合征類型的選藥原則癲癇綜合征

12、癲癇綜合征 一線藥物一線藥物二線藥物二線藥物可以考慮的可以考慮的藥物藥物可能加重發(fā)作的可能加重發(fā)作的藥物藥物兒童失神兒童失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年失神青少年失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年肌陣攣青少年肌陣攣VPA、LTGLEV、TPM、CZPCBZ、OXC、PHT僅有全面強(qiáng)直陣僅有全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作攣發(fā)作VPA、CBZLEV、OXCCZP、PB 部分性癲癇部分性癲癇VPA、CBZ、TPM、LTG、OXCLEV、GBP、PHTPB嬰兒痙攣嬰兒痙攣類固醇類固醇CZP、VPA、TPM、LTGCBZ、OXCL-G綜合征綜合征VPA、TPMLE

13、V、CZPCBZ、OXC根據(jù)綜合征類型的選藥原則根據(jù)綜合征類型的選藥原則癲癇綜合征癲癇綜合征 一線藥物一線藥物二線藥物二線藥物可以考可以考慮的藥慮的藥物物可能加重發(fā)可能加重發(fā)作的藥物作的藥物伴中央顳區(qū)棘波的兒童伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇良性癲癇VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM伴枕部爆發(fā)活動(dòng)的兒童伴枕部爆發(fā)活動(dòng)的兒童良性癲癇良性癲癇VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM嬰兒期嚴(yán)重肌陣攣癲癇嬰兒期嚴(yán)重肌陣攣癲癇VPA、TPM、CPZLEVCBZ、OXC慢波睡眠中持續(xù)棘慢波慢波睡眠中持續(xù)棘慢波VPA、類固醇、類固醇、LTG、CPZLEV、TPMCBZ、OXC獲得性癲癇性失語(yǔ)獲得性

14、癲癇性失語(yǔ)VPA、類固醇、類固醇、LTGLEV、TPMCBZ、OXC肌陣攣站立不能癲癇肌陣攣站立不能癲癇VPA、TPM、CPZLEV、LTGCBZ、OXC單藥治療的原則單藥治療的原則 強(qiáng)調(diào)單藥治療的原則強(qiáng)調(diào)單藥治療的原則 當(dāng)首選的一種一線藥物已達(dá)最大可耐當(dāng)首選的一種一線藥物已達(dá)最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可換另一受劑量仍然不能控制發(fā)作，可換另一種一線或二線藥物治療種一線或二線藥物治療 如果兩次單藥治療無(wú)效，再選第三種如果兩次單藥治療無(wú)效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預(yù)示屬單藥治療獲益的可能性很小，預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療

15、。慮合理的多藥治療。方案簡(jiǎn)單，依從性好；方案簡(jiǎn)單，依從性好；藥物不良反應(yīng)相對(duì)較少；藥物不良反應(yīng)相對(duì)較少；致畸性較聯(lián)合用藥??；致畸性較聯(lián)合用藥小；方便對(duì)于療效和不良反應(yīng)的判斷；方便對(duì)于療效和不良反應(yīng)的判斷；無(wú)藥物之間的相互作用；無(wú)藥物之間的相互作用；減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合理的多藥治療合理的多藥治療 兩次單藥治療后仍不能很好控制兩次單藥治療后仍不能很好控制 多藥治療多藥治療 對(duì)藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及與其他藥物之間的對(duì)藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及與其他藥物之間的相互作用有所了解相互作用有所了解選擇不同作用機(jī)制的藥物避免有相同的不良反應(yīng)、復(fù)雜的相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物合用 如

16、果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，應(yīng)注意藥物療效及其如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，應(yīng)注意藥物療效及其不良反應(yīng)之間的利弊平衡不良反應(yīng)之間的利弊平衡抗癲癇藥物的調(diào)整抗癲癇藥物的調(diào)整 從較小的劑量開(kāi)始，緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或至從較小的劑量開(kāi)始，緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或至最大可耐受劑量。多數(shù)患者不需要用至最大可耐受劑量最大可耐受劑量。多數(shù)患者不需要用至最大可耐受劑量 出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用，可暫時(shí)停止增加劑量或酌情減出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用，可暫時(shí)停止增加劑量或酌情減少當(dāng)前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標(biāo)劑量少當(dāng)前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標(biāo)劑量 合理安排服藥次數(shù)：方便治療，提高

17、依從性，保證療效，合理安排服藥次數(shù)：方便治療，提高依從性，保證療效，減少不良反應(yīng)表現(xiàn)減少不良反應(yīng)表現(xiàn) AEDs治療失敗治療失敗 檢查患者的依從性檢查患者的依從性 重新評(píng)估癲癇的診斷重新評(píng)估癲癇的診斷 選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作 控制或最大可耐受劑量控制或最大可耐受劑量常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù) (次/日)卡馬西平 成人100200mg/d 逐漸增加4001200mg/d1600mg/d412mg/L23 兒童5歲 5mg/(kg.d)61

18、2歲 100mg/d57天增加1次每2周增加1次1020mg/(kg.d)400800mg400mg1000mg234氯硝西泮 成人1.5mg/d0.51mg/3d48mg/d20mg/d3 兒童10歲以下或體重30kg, 0.010.03mg/(kg.d)0.030.05mg/kg/3d0.10.2mg/(kg.d)20 90ug/L23苯巴比妥成人 90mg/d極量250mg/次, 500mg/d1540mg/L13兒童35mg/(kg.d)13苯妥英鈉成人200mg/d逐漸增加250300mg/d1020mg/L23兒童5mg/(kg.d)逐漸增加48mg/(kg.d)250mg23常用

19、抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）撲癇酮（撲米酮）成人50mg/d, 1次 晚服逐漸增加750mg/d1500mg/d3兒童8歲以下50mg/d, 1次服5mg/(kg.d);8歲以上同成人逐漸增加375700mg/d 或1025mg/(kg.d)3丙戊酸鈉 成人510mg/(kg.d) 逐漸增加6001200mg/d1800mg/d50100mg/L23兒童15mg/(kg.d) 2030mg/(kg.d)1530mg/kg/天 23加巴噴丁 成人 300mg/d 300mg/d9001800mg/

20、d24003600mg/d3兒童老人 12歲以下劑量未 定，12歲18歲 劑量同成年人 首次劑量由肌肝 清除率決定3090mg/d常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委煶扇?50mg/d 25mg/w 100200mg/d 500mg/d2兒童 0.3mg/(kg.d) 0.3mg/(kg.d) 210mg/(kg.d)2與肝酶誘導(dǎo)類的AEDs藥物合用成人 50mg/d 50mg/2w 100200mg/d2兒童 0.6mg/(kg.d) 0.6mg/(kg.d) 515mg/(kg.

21、d)2與丙戊酸類藥物合用成人 12.5mg/d 12.5mg/2w 100200mg/d2兒童 0.15mg/(kg.d) 0.15mg/(kg.d) 15mg/(kg.d)2常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）左乙拉西坦（尚無(wú)4歲以下兒童的使用資料）成人1000mg/d5001000mg/2w10004000mg/d2奧卡西平 成人300mg/d300mg/w6001200mg/d2400mg/d2兒童810mg/(kg.d)10mg/(kg.d)2030mg/(kg.d)45mg/(kg.d)2

22、托吡酯 成人兒童25mg/d0.51mg/(kg.d)25mg/w0.51mg/(kg.d)100200mg/d36mg/(kg.d)2唑尼沙胺成人100200mg/d100mg/12w200400mg/d2兒童24mg/(kg.d)24mg/(kg.w)48mg/(kg.d)2抗癲癇藥物的不良反應(yīng)抗癲癇藥物的不良反應(yīng) 所有的所有的AEDs都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度在不同個(gè)體都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度在不同個(gè)體有很大差異有很大差異 最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對(duì)全身多系統(tǒng)的影最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對(duì)全身多系統(tǒng)的影響和特異體質(zhì)反應(yīng)?？梢苑譃樗念悾喉懞吞禺愺w質(zhì)反應(yīng)?？?/p>

23、以分為四類： - 劑量相關(guān)的不良反應(yīng)劑量相關(guān)的不良反應(yīng) - 特異體質(zhì)的不良反應(yīng)特異體質(zhì)的不良反應(yīng) - 長(zhǎng)期的不良反應(yīng)長(zhǎng)期的不良反應(yīng) - 致畸作用致畸作用傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng) 藥物藥物劑量相關(guān)的副作用劑量相關(guān)的副作用長(zhǎng)期治療的長(zhǎng)期治療的副作用副作用特異體質(zhì)特異體質(zhì)副作用副作用對(duì)妊娠的影響對(duì)妊娠的影響卡馬西平卡馬西平頭暈、視物模糊、頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性惡心、困倦、中性粒細(xì)胞減少、低鈉粒細(xì)胞減少、低鈉血癥血癥低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障皮疹、再生障礙性貧血、礙性貧血、 stevens Johnson 綜綜合征、肝損害合征、肝損害FDA妊娠安全分級(jí)妊娠安

24、全分級(jí)D級(jí)級(jí),能透過(guò)胎盤(pán)屏能透過(guò)胎盤(pán)屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形管畸形氯硝西泮氯硝西泮常見(jiàn)：鎮(zhèn)靜（成人常見(jiàn)：鎮(zhèn)靜（成人比兒童更常見(jiàn)）、比兒童更常見(jiàn)）、共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)易激惹、攻擊行易激惹、攻擊行為、多動(dòng)（兒童為、多動(dòng)（兒童) 少見(jiàn)，偶見(jiàn)白少見(jiàn)，偶見(jiàn)白細(xì)胞減少細(xì)胞減少 FDA妊娠安全分級(jí)妊娠安全分級(jí)D級(jí)級(jí),能透過(guò)胎盤(pán)屏能透過(guò)胎盤(pán)屏障，有致畸性及胎障，有致畸性及胎兒鎮(zhèn)靜、肌張力下兒鎮(zhèn)靜、肌張力下降降苯巴比妥苯巴比妥疲勞、嗜睡、抑郁、疲勞、嗜睡、抑郁、注意力渙散、多動(dòng)、注意力渙散、多動(dòng)、易激惹易激惹 （見(jiàn)于兒（見(jiàn)于兒童）、攻擊行為、童）、攻擊行為、記憶力下降記憶力下降 少見(jiàn)皮膚粗糙、少見(jiàn)

25、皮膚粗糙、性欲下降、突然性欲下降、突然停藥可出現(xiàn)戒斷停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀，焦慮、失癥狀，焦慮、失眠等眠等皮疹、中毒性皮疹、中毒性表皮溶解癥、表皮溶解癥、肝損害肝損害FDA妊娠安全分級(jí)妊娠安全分級(jí)D級(jí)級(jí),能透過(guò)胎盤(pán)屏能透過(guò)胎盤(pán)屏障，可發(fā)生新生兒障，可發(fā)生新生兒出血出血傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物藥物劑量相關(guān)的劑量相關(guān)的副作用副作用長(zhǎng)期治療的副作用長(zhǎng)期治療的副作用特異體質(zhì)特異體質(zhì)副作用副作用對(duì)妊娠的影響對(duì)妊娠的影響苯妥英鈉苯妥英鈉眼球震顫、共眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、厭食、濟(jì)失調(diào)、厭食、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨攻擊行為、巨幼紅細(xì)胞性貧幼紅細(xì)胞性貧血血痤瘡、齒齦增

26、生、面痤瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎疏松、小腦及腦干萎縮（長(zhǎng)期大量使用）、縮（長(zhǎng)期大量使用）、性欲缺乏、維生素性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏和葉酸缺乏皮疹、周?chē)窠?jīng)皮疹、周?chē)窠?jīng)病、病、StevensJohnson 綜合綜合征、肝毒性征、肝毒性FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)D級(jí)級(jí), 能透過(guò)胎能透過(guò)胎盤(pán)屏障，可能導(dǎo)盤(pán)屏障，可能導(dǎo)致胎兒頭面部畸致胎兒頭面部畸形、心臟發(fā)育異形、心臟發(fā)育異常、精神發(fā)育缺常、精神發(fā)育缺陷及新生兒出血陷及新生兒出血撲米酮撲米酮同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板減皮疹、血小板減少、狼瘡樣綜合少、狼瘡樣綜合征征FDA妊

27、娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)D級(jí)，同苯巴比級(jí)，同苯巴比妥妥丙戊酸鈉丙戊酸鈉震顫、厭食、震顫、厭食、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、困倦困倦體重增加、脫發(fā)、月體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征卵巢綜合征肝毒性（尤其在肝毒性（尤其在2歲以下的兒歲以下的兒童）、血小板減童）、血小板減少、急性胰腺炎少、急性胰腺炎（罕見(jiàn)）、丙戊（罕見(jiàn)）、丙戊酸鈉腦病酸鈉腦病FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)D級(jí)級(jí), 能透過(guò)胎能透過(guò)胎盤(pán)屏障，可能導(dǎo)盤(pán)屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形及致神經(jīng)管畸形及新生兒出血新生兒出血新型抗癲癇藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)新型抗癲癇藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物藥物劑量相關(guān)的副作用劑量相關(guān)的副作用長(zhǎng)期治

28、療長(zhǎng)期治療的副作用的副作用特異體質(zhì)副作用特異體質(zhì)副作用對(duì)妊娠的影響對(duì)妊娠的影響加巴噴丁加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、嗜睡、頭暈、疲勞、復(fù)視、感覺(jué)異常、健復(fù)視、感覺(jué)異常、健忘忘較少較少罕見(jiàn)罕見(jiàn)FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)拉莫三嗪拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、惡心、嘔吐、困倦、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡共濟(jì)失調(diào)、嗜睡攻擊行為、攻擊行為、易激惹易激惹皮疹、皮疹、StevensJohnson 綜合征、中毒綜合征、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭性表皮溶解癥、肝衰竭 、再生障礙性貧血再生障礙性貧血FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)奧卡西平奧卡西平疲勞、困倦、復(fù)視、疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈

29、、共濟(jì)失調(diào)、惡頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心心低鈉血癥低鈉血癥皮疹皮疹FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)左乙拉西坦左乙拉西坦頭痛、困倦、易激惹、頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征感染、類流感綜合征較少較少無(wú)報(bào)告無(wú)報(bào)告FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)托吡酯托吡酯厭食、注意力、語(yǔ)言、厭食、注意力、語(yǔ)言、記憶障礙、感覺(jué)異常、記憶障礙、感覺(jué)異常、無(wú)汗無(wú)汗腎結(jié)石、腎結(jié)石、體重下降體重下降急性閉角型青光眼（罕急性閉角型青光眼（罕見(jiàn)）見(jiàn)）FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)藥物之間的相互作用藥物之間的相互作用 肝酶誘導(dǎo)作用肝酶誘導(dǎo)作用 肝酶抑制作用肝酶抑制作用 蛋白結(jié)合置換作用蛋白結(jié)合置換作用 藥效學(xué)方面的

30、相互作用藥效學(xué)方面的相互作用抗癲癇藥物之間可能的相互作用抗癲癇藥物之間可能的相互作用 基礎(chǔ)基礎(chǔ)AEDs添加添加AEDs相互作用結(jié)果相互作用結(jié)果建議建議LTGVPALTG半衰期延長(zhǎng)、血半衰期延長(zhǎng)、血漿濃度升高漿濃度升高減少減少LTG劑量劑量VPAPB PB半衰期延長(zhǎng)、半衰期延長(zhǎng)、血漿濃度升高血漿濃度升高可導(dǎo)致可導(dǎo)致PB的鎮(zhèn)靜作的鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，用增強(qiáng)，減少減少PB劑量劑量PHTVPA相互作用復(fù)雜，結(jié)果相互作用復(fù)雜，結(jié)果不確定不確定需要監(jiān)測(cè)血藥濃度需要監(jiān)測(cè)血藥濃度PHTTPMTPM降低降低PHT的清除的清除率，率，PHT濃度升高濃度升高如果出現(xiàn)毒性反應(yīng)，如果出現(xiàn)毒性反應(yīng)，減少減少PHT劑量劑量PHT

31、OXCOXC降低降低PHT的清除的清除率，率，PHT濃度升高濃度升高同上同上抗癲癇藥物之間可能的相互作用抗癲癇藥物之間可能的相互作用 基礎(chǔ)基礎(chǔ)AEDs添加添加AEDs相互作用結(jié)果相互作用結(jié)果建議建議CBZVPA抑制抑制CBZ代謝產(chǎn)物環(huán)氧化代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝（導(dǎo)致物的代謝（導(dǎo)致CBZ主要主要副作用的物質(zhì)）副作用的物質(zhì)）可能導(dǎo)致惡心、疲乏等可能導(dǎo)致惡心、疲乏等副作用加重，尤其在兒副作用加重，尤其在兒童，如果出現(xiàn)，童，如果出現(xiàn)，CBZ需需減量減量CBZPB增加增加CBZ的代謝，降低的代謝，降低CBZ的濃度的濃度CBZ可能需要更大的劑可能需要更大的劑量量CBZLTG藥效學(xué)的相互作用可能導(dǎo)藥效學(xué)的相

32、互作用可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加致神經(jīng)毒性增加如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)(頭暈、惡心、復(fù)視等頭暈、惡心、復(fù)視等), 可減少可減少CBZ劑量劑量PBPHT不確定不確定測(cè)定測(cè)定PHT和和PB的血漿濃的血漿濃度，調(diào)整劑量度，調(diào)整劑量與其它非抗癲癇藥的相互作用與其它非抗癲癇藥的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潛在的臨床后果潛在的臨床后果口服避孕藥口服避孕藥肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑 (卡馬卡馬西平、奧卡西平、西平、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯）妥、托吡酯）加快口服避孕藥的加快口服避孕藥的代謝代謝 意外懷孕意外懷孕華法林華法林肝酶誘導(dǎo)劑（卡馬肝酶誘導(dǎo)劑（卡

33、馬西平、苯妥英鈉、西平、苯妥英鈉、苯巴比妥）苯巴比妥）增加華法林的代謝增加華法林的代謝抗凝作用下降，如果抗凝作用下降，如果撤掉撤掉AEDs物會(huì)導(dǎo)致物會(huì)導(dǎo)致華法林作用增加，導(dǎo)華法林作用增加，導(dǎo)致出血，需密切監(jiān)測(cè)致出血，需密切監(jiān)測(cè)INR 茶堿類茶堿類肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑 (卡馬卡馬西平、奧卡西平、西平、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯）妥、托吡酯）增加茶堿的代謝增加茶堿的代謝降低抗哮喘作用降低抗哮喘作用地高辛地高辛苯妥英鈉苯妥英鈉降低地高辛的血漿降低地高辛的血漿濃度濃度降低地高辛療效降低地高辛療效與其它非抗癲癇藥的相互作用與其它非抗癲癇藥的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs

34、相互作用相互作用潛在的臨床后果潛在的臨床后果奧美拉唑奧美拉唑苯妥英鈉苯妥英鈉奧美拉唑可抑制苯妥英奧美拉唑可抑制苯妥英鈉代謝鈉代謝 可能導(dǎo)致苯妥英鈉的可能導(dǎo)致苯妥英鈉的血漿濃度升高，出現(xiàn)血漿濃度升高，出現(xiàn)中毒需根據(jù)血漿濃度中毒需根據(jù)血漿濃度調(diào)整苯妥英鈉的劑量調(diào)整苯妥英鈉的劑量紅霉素紅霉素卡馬西平卡馬西平抑制卡馬西平代謝，增抑制卡馬西平代謝，增加卡馬西平的血漿濃度加卡馬西平的血漿濃度需監(jiān)測(cè)卡馬西平毒需監(jiān)測(cè)卡馬西平毒性反應(yīng)性反應(yīng), 必要時(shí)減少必要時(shí)減少劑量劑量抑酸藥抑酸藥卡馬西平、苯妥卡馬西平、苯妥鈉、苯巴比妥鈉、苯巴比妥降低降低AEDs的吸收的吸收AEDs療效下降，發(fā)療效下降，發(fā)作增加作增加三環(huán)類

35、抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥卡馬西平、苯妥卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥英鈉、苯巴比妥TCAs濃度降低和濃度降低和AEDs濃度升高（雙向濃度升高（雙向作用）作用）TCAs療效下降、療效下降、AEDs毒性增加毒性增加（TCAs）與其它非抗癲癇藥的相互作用與其它非抗癲癇藥的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潛在的臨床后果潛在的臨床后果氟西汀氟西?。ò賾n解）（百憂解）卡馬西平、卡馬西平、苯妥英鈉苯妥英鈉抑制抑制AEDs的代謝，的代謝，升高升高AEDs的濃度的濃度增加增加AEDs的毒性的毒性反應(yīng)（如頭暈）反應(yīng)（如頭暈）舍曲林舍曲林拉莫三嗪拉莫三嗪抑制拉莫三嗪的代抑制拉莫三嗪的代謝，升高其濃

36、度謝，升高其濃度增加拉莫三嗪毒性增加拉莫三嗪毒性反應(yīng)，必要時(shí)可降反應(yīng)，必要時(shí)可降低劑量低劑量環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A卡馬西平、卡馬西平、苯妥英鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥苯巴比妥AEDs加快環(huán)胞霉素加快環(huán)胞霉素A的代謝，降低其血的代謝，降低其血漿濃度漿濃度降低其免疫抑制作降低其免疫抑制作用，可能需要增加用，可能需要增加劑量劑量氟康唑氟康唑（抗真菌藥）（抗真菌藥）苯妥英鈉苯妥英鈉抑制苯妥英鈉的代抑制苯妥英鈉的代謝，升高其濃度謝，升高其濃度苯妥英鈉中毒，必苯妥英鈉中毒，必要時(shí)降低其劑量要時(shí)降低其劑量血藥濃度監(jiān)測(cè)中需要注意的一些問(wèn)題血藥濃度監(jiān)測(cè)中需要注意的一些問(wèn)題 要有相對(duì)穩(wěn)定和可靠的測(cè)定方法，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該有質(zhì)量

37、要有相對(duì)穩(wěn)定和可靠的測(cè)定方法，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該有質(zhì)量控制，避免因試劑、儀器不穩(wěn)定而造成誤差控制，避免因試劑、儀器不穩(wěn)定而造成誤差 臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室人員需要掌握基本的藥代動(dòng)力學(xué)知臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室人員需要掌握基本的藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)，以做到適時(shí)采集標(biāo)本和合理解釋測(cè)定結(jié)果識(shí)，以做到適時(shí)采集標(biāo)本和合理解釋測(cè)定結(jié)果 掌握掌握AEDs監(jiān)測(cè)的指征，根據(jù)臨床需要來(lái)決定進(jìn)行監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的指征，根據(jù)臨床需要來(lái)決定進(jìn)行監(jiān)測(cè)的時(shí)間及頻度的時(shí)間及頻度 血藥濃度監(jiān)測(cè)的指征血藥濃度監(jiān)測(cè)的指征 苯妥英鈉治療窗窄，安全范圍小，因此患者服用苯妥英鈉苯妥英鈉治療窗窄，安全范圍小，因此患者服用苯妥英鈉達(dá)到維持劑量后以及每次劑量調(diào)整后都應(yīng)測(cè)定血藥濃

38、度達(dá)到維持劑量后以及每次劑量調(diào)整后都應(yīng)測(cè)定血藥濃度 AEDs已用至維持劑量仍不能控制發(fā)作已用至維持劑量仍不能控制發(fā)作 在服藥過(guò)程中患者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)在服藥過(guò)程中患者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng) 出現(xiàn)特殊的臨床狀況，如患者出現(xiàn)肝、腎或胃腸功能障礙，出現(xiàn)特殊的臨床狀況，如患者出現(xiàn)肝、腎或胃腸功能障礙，癲癇持續(xù)狀態(tài)、懷孕等癲癇持續(xù)狀態(tài)、懷孕等 合并用藥尤其與影響肝酶系統(tǒng)的藥物合用合并用藥尤其與影響肝酶系統(tǒng)的藥物合用 患者應(yīng)用了成分不明的藥物患者應(yīng)用了成分不明的藥物 評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物的依從性評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物的依從性血藥濃度監(jiān)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè) 測(cè)定時(shí)間：患者連續(xù)服用維持劑量超過(guò)測(cè)定時(shí)間：患者連續(xù)服用維持劑量超過(guò)

39、5個(gè)半衰期后取個(gè)半衰期后取血測(cè)定血測(cè)定 取血時(shí)間：一般清晨空腹服藥前取血時(shí)間：一般清晨空腹服藥前(谷濃度谷濃度) 結(jié)果的分析和判斷：血藥濃度測(cè)定結(jié)果必須結(jié)合病人結(jié)果的分析和判斷：血藥濃度測(cè)定結(jié)果必須結(jié)合病人實(shí)際情況進(jìn)行分析實(shí)際情況進(jìn)行分析 - 要掌握病人病理和生理狀況要掌握病人病理和生理狀況 - - 弄清該藥最適濃度范圍和基本藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)弄清該藥最適濃度范圍和基本藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) - - 對(duì)實(shí)測(cè)結(jié)果與預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較分析對(duì)實(shí)測(cè)結(jié)果與預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較分析血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果的解釋血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果的解釋 實(shí)測(cè)結(jié)果高于或低于預(yù)測(cè)結(jié)果的原因?qū)崪y(cè)結(jié)果高于或低于預(yù)測(cè)結(jié)果的原因- - 病人是否按醫(yī)囑服藥？病人是否按醫(yī)囑服藥？- - 病人是否同時(shí)服其他藥物？病人是否同時(shí)服其他藥物？- - 病人是否同時(shí)患其他疾病或肝腎功能