人人安康百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品常見問題解答

1、精品感謝下載載“人人安康”產(chǎn)品常見問題解答 使用說(shuō)明：本材料僅供人保財(cái)險(xiǎn)公司內(nèi)部員工銷售、承 保、理賠或培訓(xùn)時(shí)參考使用。客戶投?！叭巳税部怠碑a(chǎn)品， 權(quán)利義務(wù)以保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。1.救護(hù)車費(fèi)用賠付范圍是否包含因意外或突發(fā)疾病送往 醫(yī)院的救護(hù)車使用費(fèi)用？條款中同一城市如何界定？ 答：僅賠付醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的救護(hù)車使用費(fèi)用，具體標(biāo) 準(zhǔn)詳見條款 “救護(hù)車使用費(fèi) ”的釋義。在直轄市境內(nèi)或地級(jí)市 境內(nèi)均可認(rèn)定為同一城市。2.被保險(xiǎn)人確診惡性腫瘤的，是否可認(rèn)為保險(xiǎn)金額為200 萬(wàn)？ 答：被保險(xiǎn)人確診惡性腫瘤的，保險(xiǎn)人先在一般醫(yī)療保 險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)下給付保險(xiǎn)金，當(dāng)保險(xiǎn)人累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到一 般醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)

2、金額后，保險(xiǎn)人再在惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn) 責(zé)任項(xiàng)下給付保險(xiǎn)金，可以認(rèn)為因惡性腫瘤治療的，最高可 獲得 200 萬(wàn)元賠償，但因總保險(xiǎn)金額為 200 萬(wàn)，被保險(xiǎn)人 在同一保險(xiǎn)期間內(nèi)若因非惡性腫瘤治療獲得賠償?shù)?，惡性腫 瘤最高可獲得賠償金額需扣除因非惡性腫瘤治療已獲得賠精品感謝下載載償金額。3.被保險(xiǎn)人在異地醫(yī)院，如北上廣地區(qū)醫(yī)院治療發(fā)生的 醫(yī)療費(fèi)用是否可正常賠付？答：本產(chǎn)品不限制異地就醫(yī)，只要是境內(nèi)二級(jí)或二級(jí)以 上公立醫(yī)院普通部，均符合條款約定的醫(yī)院。但需要注意， 若被保險(xiǎn)人以有社保身份參保，異地就醫(yī)未獲得醫(yī)保賠付的， 我公司在理賠時(shí)則按照 60% 的比例賠付， 因此建議客戶提前 向當(dāng)?shù)厣绫２块T辦理異地

3、就醫(yī)相關(guān)手續(xù)，避免因醫(yī)保不予報(bào) 銷給客戶造成損失。4.住院期間發(fā)生的膳食費(fèi)、餐飲費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)是否可以賠 付？答：住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部 門的、為住院病人配餐的食堂配送的，包含在醫(yī)療賬單內(nèi)膳 食費(fèi)用屬于賠付范圍，住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確 定的護(hù)理費(fèi)用是也屬于賠償范圍。餐飲費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)不屬于賠付范圍。5.“保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu) ”是否有具體的清單？是否只 要符合釋義 8.8 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)人均予以認(rèn)可？答： “保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu) ”與傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)條款中的表 述相同，無(wú)具體醫(yī)院清單，可用于特殊情況下治療的賠付， 如因意外傷害緊急就近在非約定醫(yī)院臨時(shí)治療且經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可同意的

4、。精品感謝下載載如分公司認(rèn)為確有必要明示 “保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu) ”明 細(xì)的，可在保單中特約載明。6.一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任不夠具體、明細(xì)及清晰，是否只要 是普通疾病類都算是一般醫(yī)療責(zé)任？答：一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任為通用保險(xiǎn)責(zé)任，惡性腫瘤醫(yī)療 保險(xiǎn)責(zé)任為惡性腫瘤專用保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人因非惡性腫瘤 疾病、惡性腫瘤疾病或因意外傷害進(jìn)行合同約定治療的，均 可在一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)下賠付。7.對(duì)于因急救使用的營(yíng)養(yǎng)藥是否可以報(bào)銷， 比如白蛋白、 牛黃丸？答：按條款約定執(zhí)行， 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類藥品均不在保障范圍。8.未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員投保本產(chǎn)品后，賠付比例會(huì) 降低嗎？答：被保險(xiǎn)人以未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保（保費(fèi)比 有參

5、保的高），賠付比例不降低。9.“既往癥 ”釋義中，列出三點(diǎn)既往癥情況，是否為全部 情況？答：根據(jù)條款 “8.27 既往癥 ”釋義，既往癥定義為 “指在 本保險(xiǎn)合同（連續(xù)投保的指連續(xù)投保的首張保險(xiǎn)合同）生效 之前罹患的被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀 ”，所 列三種情況為 “通常 ”情況。10.確診惡性腫瘤后因普通疾病如肺炎住院治療是否需 要扣除 1 萬(wàn)元免賠額？答：對(duì)于被保險(xiǎn)人自確診惡性腫瘤之日起所發(fā)生的符合 精品感謝下載載本合同約定的全部醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論是治療惡性腫瘤的醫(yī)療費(fèi) 用，還是用于治療非惡性腫瘤疾病或意外傷害的費(fèi)用，保險(xiǎn) 人在計(jì)算保險(xiǎn)金時(shí)，不設(shè)置免賠額。11.若被保險(xiǎn)人因等待期后

6、出現(xiàn)的牙痛或者鑲牙后引起 牙床發(fā)炎疼痛，嚴(yán)重到需要住院，所發(fā)生的相關(guān)治療費(fèi)用是 否屬于保險(xiǎn)責(zé)任？答：根據(jù)條款約定，非因意外傷害而進(jìn)行的牙科治療或 手術(shù)、視力矯正、因矯正視力而作的眼科驗(yàn)光檢查，以及任 何原因?qū)е碌难例X修復(fù)或牙齒整形、安裝及購(gòu)買殘疾用具 （如輪椅、 假肢、假眼、假牙或者助聽器等） 屬于責(zé)任免除12.特需醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如果在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào) 銷范圍內(nèi)，人人安康是否可以報(bào)銷？答：根據(jù)條款約定，在特需醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于 保險(xiǎn)責(zé)任。13.哪些費(fèi)用可用于抵扣免賠額？答：被保險(xiǎn)人從其他途徑 （如其他保險(xiǎn)公司的相關(guān)險(xiǎn)種； 人保財(cái)險(xiǎn)的意外醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療等）已獲得的醫(yī)療 費(fèi)用補(bǔ)償

7、可用于抵扣免賠額。但通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī) 療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額。14.被保險(xiǎn)人等待期后因感冒在門診治療發(fā)生的醫(yī)療 費(fèi)用是否可以報(bào)銷？答：如果僅僅在門診治療，則不能報(bào)銷；如果感冒加重 并在 7 精品感謝下載載日內(nèi)（含住院當(dāng)日） 到合同約定醫(yī)院普通部住院治療， 且入院時(shí)間在保險(xiǎn)期間內(nèi)的， 對(duì)于住院前 7 日（含住院當(dāng)日） 的門診治療費(fèi)用， 由于符合條款約定的 “住院前后門急診醫(yī)療 費(fèi)用 ”，因此可以予以報(bào)銷。15.產(chǎn)品停售后，是否還可以續(xù)保到 80 歲？ 答：根據(jù)條款 “2.5 續(xù)保 ”相關(guān)內(nèi)容，產(chǎn)品停售的，不再 支持續(xù)保。但對(duì)于產(chǎn)品迭代升級(jí)的情況，原則上是可以續(xù)保的，若 迭代

8、升級(jí)后的產(chǎn)品另有承保規(guī)定的，從其規(guī)定。16.續(xù)保時(shí)的保費(fèi)是否和首次投保時(shí)的相同？ 答：本保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間為一年，期滿后投保人可申 請(qǐng)續(xù)保，續(xù)保保費(fèi)根據(jù)被保險(xiǎn)人申請(qǐng)續(xù)保時(shí)的年齡所對(duì)應(yīng)的 保費(fèi)價(jià)格確定。同時(shí)我公司有權(quán)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用水平變化、本 保險(xiǎn)產(chǎn)品整體經(jīng)營(yíng)狀況等調(diào)整被保險(xiǎn)人在續(xù)保時(shí)的費(fèi)率。費(fèi) 率調(diào)整適用于本保險(xiǎn)產(chǎn)品的所有被保險(xiǎn)人或同一投保年齡 段的所有被保險(xiǎn)人。 被保險(xiǎn)人即使仍在 5 歲一檔的同一投保年齡段內(nèi)，續(xù)保保費(fèi)也可能因費(fèi)率調(diào)整而發(fā)生變化。17.60歲以上續(xù)保保費(fèi)什么時(shí)候發(fā)布？答：60歲以上續(xù)保方案的保費(fèi)價(jià)格擬定如下:不含特需醫(yī)療、國(guó)際部醫(yī)療年齡（周歲）有社保無(wú)社保61-651,9006

9、,100精品感謝下載載66-702,8008,70071-753,60011,00076-804,50014,000上述方案價(jià)格僅供客戶咨詢時(shí)參考使用，具體續(xù)保方案 價(jià)格以總部正式發(fā)文為準(zhǔn)。18.續(xù)保是否還需要填健康問卷？答：不需要。19.買時(shí)沒有懷孕，續(xù)保的時(shí)候可不可以買？答：續(xù)保時(shí)不需要回答健康問卷，符合投保條件，但要 提醒客戶，與懷孕相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用是責(zé)任免除，不屬于保險(xiǎn) 責(zé)任，具體見條款責(zé)任免除第 22條。20.人人安康”產(chǎn)品不能保證續(xù)保，客戶擔(dān)心產(chǎn)品停售而 無(wú)法續(xù)保，如何正確認(rèn)識(shí)產(chǎn)品停售問題？答：首先，按照相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司不得銷售含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)，我公司將嚴(yán)格執(zhí)行此

10、項(xiàng)規(guī)定； 其次，市場(chǎng)中絕大多數(shù)同類產(chǎn)品均保留了停售、 調(diào)費(fèi)的權(quán)限。 停售風(fēng)險(xiǎn)并非 “人人安康 ”產(chǎn)品獨(dú)有。作為一款高保額、低保費(fèi)的產(chǎn)品，分公司在銷售過程中 不得夸大宣傳，包括不得將本產(chǎn)品作為重疾產(chǎn)品的替代產(chǎn)品 進(jìn)行宣傳推廣。精品感謝下載載21.被保險(xiǎn)人首次投保后且在等待期后出現(xiàn)疾病并正常 理賠，該疾病出現(xiàn)在健康問卷中，是否符合續(xù)保條件？若可 以續(xù)保，續(xù)保后因同一疾病住院是否可以賠付？答：續(xù)保時(shí)不再進(jìn)行健康問卷問詢，被保險(xiǎn)人不存在不 如實(shí)告知的情況，且不存在條款 “2.5 續(xù)保 ”所列不再接受續(xù) 保的四種情況的，被保險(xiǎn)人可以續(xù)保，連續(xù)續(xù)保后，可對(duì)已 理賠疾病進(jìn)行賠付。22.若我司產(chǎn)品升級(jí)以后，客

11、戶續(xù)保時(shí)選擇高保額的新 方案或其他方案時(shí)，是否也是無(wú)條件給予續(xù)保？答：產(chǎn)品升級(jí)后， 將提供客戶續(xù)保時(shí)可升級(jí)的方案范圍， 并不進(jìn)行健康問詢。對(duì)于產(chǎn)品迭代升級(jí)的情況，原則上是可以續(xù)保的，若迭 代升級(jí)后的產(chǎn)品另有承保規(guī)定的，從其規(guī)定。23.發(fā)生理賠后，下一年會(huì)被拒絕續(xù)保嗎？會(huì)因此調(diào)高 費(fèi)嗎？答：除條款列明的 4 種不接受續(xù)保的情形，被保險(xiǎn)人發(fā) 生理賠后仍可續(xù)保。保險(xiǎn)人不會(huì)因?yàn)槟骋槐槐ｋU(xiǎn)人的健康狀 況變化或歷史理賠情況而單獨(dú)調(diào)整該被保險(xiǎn)人的續(xù)保費(fèi)率。24.銷售人員用手機(jī)為客戶出單，客戶已在手機(jī)的投保 人和被保險(xiǎn)人處簽字，是否還需要上傳紙制的健康問卷？答：不強(qiáng)制要求。如果分公司從加強(qiáng)風(fēng)控管理的角度考 慮

12、有上傳紙質(zhì)健康問卷的規(guī)定或要求，可執(zhí)行該規(guī)定或要求。精品感謝下載載25.中高端醫(yī)療保險(xiǎn)條款將來(lái)是免稅條款，現(xiàn)在系統(tǒng)中 給客戶打發(fā)票如何處理？答：因該產(chǎn)品尚未獲得備案號(hào)，目前按應(yīng)稅處理。26.一些上了年紀(jì)的客戶，不會(huì)簽署電子版健康問卷。 是否可以簽署紙質(zhì)版上傳？答：可以。27.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份的認(rèn)定？答：根據(jù)條款社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的釋義，本保險(xiǎn)合同所稱社 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目以 及城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等保障項(xiàng)目。軍人有國(guó)家提供的醫(yī)療保障，類似于公費(fèi)醫(yī)療。對(duì)于軍 人和有公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，可參照有社保購(gòu)

13、買。在后續(xù)理賠時(shí)，如果被保險(xiǎn)人超出軍人保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療 指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍就醫(yī)的，按照有醫(yī)保但未用醫(yī)保結(jié)算的 賠付比例（ 60% ）進(jìn)行賠付。 被保險(xiǎn)人通過軍人保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療獲得的補(bǔ)償，不可用 于抵扣免賠額。28.省外客戶是否可以購(gòu)買人人安康？ 答：對(duì)于在省內(nèi)常住或長(zhǎng)期工作，但社保所在地或戶口 在省外的客戶， 可以購(gòu)買人人安康， 但需要注意若以 “有社保 身份參保的，需先通過社保報(bào)銷后再到我公司索賠，否則保 精品感謝下載載險(xiǎn)金賠付比例將從 100% 調(diào)整為 60% 。29.外國(guó)人定居在國(guó)內(nèi)可以投保嗎？ 答：可以。如果外國(guó)人在中國(guó)境內(nèi)參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（在中國(guó)境內(nèi)就業(yè)的外國(guó)人參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法

14、（中華 人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部令第 16 號(hào)），可以有社保 身份投保。若沒有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，則只能以無(wú)社保身份 投保，銷售時(shí)要向客戶提醒本產(chǎn)品僅保障國(guó)內(nèi)二級(jí)及以上公 立醫(yī)院普通部，公立醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心、外賓醫(yī)療以及私立 醫(yī)院、國(guó)際診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不在保障范圍。30.如何填寫健康問卷？ 答：投保人必須對(duì)被保險(xiǎn)人健康狀況充分了解，并且投 保人必須對(duì)健康問卷所列問題進(jìn)行如實(shí)回答。若投保人不完 全了解被保險(xiǎn)人身體狀況，應(yīng)就健康問卷逐一問詢被保險(xiǎn)人 本人后據(jù)實(shí)填寫。對(duì)于被保險(xiǎn)人不知道自身健康指標(biāo)異常，但其健康狀況 與健康問卷第 2 條之外的所有條件均完全符合的情況， 屬于 如實(shí)告知?！皩?duì)于上述

15、條件， 被保險(xiǎn)人的狀況是否完全符合？ ” 應(yīng)勾選 “是”。31.購(gòu)買此保險(xiǎn)是否要求強(qiáng)制體檢？ 答：無(wú)需強(qiáng)制體檢。32.如何理解健康問卷中的第 2 條 “健康檢查結(jié)果異常”精品感謝下載載答：（1）健康檢查結(jié)果出具的機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足如下要求：二 級(jí)及以上的醫(yī)院或其設(shè)置的體檢中心、知名連鎖商業(yè)體檢中 心（慈銘、美年、愛康國(guó)賓）的檢查結(jié)果。（2）若被保險(xiǎn)人健康檢查結(jié)果正常，或滿足本條所列的“不屬于健康檢查結(jié)果異常的情況 ”，此條回答結(jié)論為 “是 ”。若被保險(xiǎn)人健康檢查結(jié)果異常， 且不滿足本條所列的 “不 屬于健康檢查結(jié)果異常的情況 ”，但醫(yī)生未曾對(duì)異常結(jié)果提出 進(jìn)一步復(fù)查、治療或手術(shù)建議的，此條回答結(jié)論為“

16、是 ”。若被保險(xiǎn)人健康檢查結(jié)果異常， 且不滿足本條所列的 “不 屬于健康檢查結(jié)果異常的情況 ”，但未曾按醫(yī)生的建議去醫(yī)院 復(fù)查的，此條回答結(jié)論為 “否”。（3）健康問卷中提及的“醫(yī)生未曾對(duì)被保險(xiǎn)人提出進(jìn) 一步復(fù)查、治療或手術(shù)建議”在實(shí)際操作中如何判定？答：以體檢報(bào)告或二級(jí)及以上醫(yī)院就診病歷醫(yī)生的書面 意見為準(zhǔn)。(4) 高血壓、高血脂吃藥后控制在問卷限定的血壓、血脂要求范圍內(nèi)，如何選擇？通過用藥符合問卷第 2條如下情況，此條回答結(jié)論為“是 。*血脂偏高，但血壓的收縮壓低于140mmHg 且舒張壓低于90mmHg-血壓偏高，但收縮壓低于 160mmHg 且舒張壓低于 100mmHg 精品感謝下載載

17、，并且血脂正常33.如何理解健康問卷第 3條“在過去2年內(nèi)被保險(xiǎn)人 未曾住院”？答：若被保險(xiǎn)人住院的原因，滿足本條所列視同未曾住 院的情形，此條回答結(jié)論為“是”。若被保險(xiǎn)人住院的原因，不滿足本條所列視同未曾住院 的情形，此條回答結(jié)論為 否”。34.如何理解健康問卷第 4條“被保險(xiǎn)人目前及過往未 曾出現(xiàn)過下列疾病、癥狀或情況”？答：若被保險(xiǎn)人目前及過往出現(xiàn)條目中所列疾病、癥狀 或情況中的一種或多種，此條回答結(jié)論為否”。(1) 若醉酒中的平均每日酒精攝取量是指一年的飲酒量/365 天。若一年內(nèi)的平均日酒精攝取量未超過條目中規(guī)定 數(shù)值，屬正常。（ 2）錯(cuò)構(gòu)瘤屬于第 4 條所列的腫瘤，至于是良性還是

18、惡性以病理報(bào)告診斷為準(zhǔn)，依據(jù)問卷，不能承保。（3）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織 炎癥，屬于結(jié)締組織疾病，不能承保。35.如何理解健康問卷第 5條“被保險(xiǎn)人過去 1 年內(nèi)未曾 存在下列癥狀 .”答：對(duì)于被保險(xiǎn)人在過去 1 年內(nèi)曾存在所列癥狀的 1 種 精品感謝下載載或多種，此條回答結(jié)論為 “否”。36.如何理解健康問卷第 6 條？答：對(duì)于女性被保險(xiǎn)人出現(xiàn)所列疾病或情況中的 1 種或 多種，此條回答結(jié)論為 “否 ”。（1）單純?nèi)橄僭錾?/乳腺小葉增生 / 副乳均不屬于乳房結(jié) 節(jié)，可以承保。（2）單純?nèi)橄倌夷[可以承保。（3）單純卵巢囊腫與巧克力囊腫屬不同疾病，巧克力 囊腫是子宮內(nèi)膜異位

19、癥引起的，因此在超聲診斷上或醫(yī)生診 斷書上會(huì)注明“巧克力囊腫”。單純患卵巢囊腫可以承保， 巧克力囊腫不能承保。37.如何理解健康問卷第 7 條？答：對(duì)于 2 歲以下被保險(xiǎn)人出現(xiàn)所列情況中的 1 種或多 種，此條回答結(jié)論為 “否”。38.客戶擔(dān)心產(chǎn)品停售，我們?cè)谛麑?dǎo)時(shí)只能說(shuō)百萬(wàn)醫(yī)療 產(chǎn)品不賺錢，小公司承擔(dān)不起，虧損嚴(yán)重就會(huì)很快停售，而 我們?nèi)吮Ｘ?cái)險(xiǎn)實(shí)力雄厚，產(chǎn)品銷售穩(wěn)定。不知是否符合產(chǎn)品 推廣要求？答：（ 1） “產(chǎn)品不賺錢 ”還不宜過早定論，因?yàn)楫a(chǎn)品上線 不久，還無(wú)法預(yù)判經(jīng)營(yíng)結(jié)果。（2）可以強(qiáng)調(diào)人保財(cái)險(xiǎn)實(shí)力、國(guó)企背景、社會(huì)責(zé)任感 等等，但也不能承諾產(chǎn)品的保證續(xù)保。總而言之是可以用這 精品感謝下

20、載載個(gè)思路，但要注意措辭。建議參考話術(shù)：百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品經(jīng)營(yíng) 盈虧不明確，如果市場(chǎng)此類產(chǎn)品發(fā)生普遍的較大虧損，人保 相對(duì)于一些小公司來(lái)說(shuō)，有更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)管控與承擔(dān)能力，加 之國(guó)企的社會(huì)責(zé)任感，更有可能將此產(chǎn)品持續(xù)經(jīng)營(yíng)下去。39.營(yíng)銷宣傳材料中提到該產(chǎn)品具有不限治療手段、不 限就醫(yī)原因、不限社保目錄的特點(diǎn)，但條款責(zé)任部分并沒有 明確的表述，如何把握宣傳尺度？答：（ 1 ）目前條款表述方式是列出較大范圍的“保險(xiǎn)責(zé)任”，然后再做部分細(xì)項(xiàng)的 “除外 ”，而非直接列明細(xì)項(xiàng)的責(zé)任， 所以條款中只要在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)、且沒有明確除外的某項(xiàng) 責(zé)任，就可以說(shuō)是 “不限 ”此項(xiàng)，并不需要條款中還有 “不限某 項(xiàng)目 ”的字

21、樣或表述。（2 ）“不限治療手段、不限就醫(yī)原因、不限社保目錄”都是“廣義的 ”、“附條件的 ”、“相對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)而言的 ”。從 狹義而言， “不限治療手段、不限就醫(yī)原因、不限社保目錄 ” 都是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模?如 “保健康復(fù)性等治療手段、 遺傳性疾病等就 醫(yī)原因、 預(yù)防類的社保目錄外藥品 ”都是除外的。 所以如果要 用這幾個(gè) “不限”，必須講清楚是 “廣義的”、“附條件的 ”、“相 對(duì)的”。40.被保險(xiǎn)人在新保單的等待期內(nèi)首次發(fā)病并確診，在 新保單中不賠付，在續(xù)保保單中是否屬于既往??？是否可以 賠付？精品感謝下載載答：根據(jù)條款釋義，在續(xù)保保單中出險(xiǎn)不屬于既往癥， 因此屬于保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)予以理賠；既往癥

22、是首張保險(xiǎn)合同生 效之前罹患的疾病，但等待期內(nèi)首次發(fā)病并確診為惡性腫瘤 的，本保險(xiǎn)合同終止，發(fā)生一般疾病是可以續(xù)保的。41.投保時(shí)被保險(xiǎn)人已患有疾病但符合健康問詢表要求 并正常承保，在等待期后原疾病加重并治療，是否屬于保險(xiǎn) 責(zé)任？答：應(yīng)認(rèn)定為既往癥，屬于責(zé)任免除。如在投保前已經(jīng) 發(fā)生骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，在保單生效后進(jìn)行二次手術(shù)拆除 鋼板的，屬于既往病不予賠付 ;如投保前子宮肌瘤小于 5 厘米， 保單生效后子宮肌瘤變大進(jìn)行手術(shù)切除的，屬于既往病，不 予賠付。42.被保險(xiǎn)人在干部病房、 VIP 病房、國(guó)際醫(yī)療部接受 診療的，是否所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)均不予理賠？或按照普通 病房標(biāo)準(zhǔn)折算理賠，還是只是床

23、位費(fèi)不予理賠？答：根據(jù)條款，產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用均不予賠付。條款 中明確了保險(xiǎn)人不承擔(dān) （門）急診觀察室、 家庭病床 （房）、 特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、國(guó)際部、干部病房、聯(lián)合病房、國(guó)際 醫(yī)療中心、 VIP 病房，以及其他不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的 高等級(jí)病房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。43.如被保險(xiǎn)人發(fā)生了單人病房費(fèi)、用血互助金、進(jìn)口心 臟支架等進(jìn)口醫(yī)療器械材料費(fèi)用，能否賠付？ 答：床位費(fèi)指住院期間實(shí)際發(fā)生的、不高于雙人病房的 精品感謝下載載住院床位費(fèi)，如單人病房的，應(yīng)按照雙人病床標(biāo)準(zhǔn)理賠；通 常用血互助金沒有醫(yī)療票據(jù)，但屬于必需合理費(fèi)用，可以賠 付；手術(shù)費(fèi)中包含了材料費(fèi)，且未限制使用范圍，因此可以 賠付進(jìn)口醫(yī)療

24、器械費(fèi)用。44.被保險(xiǎn)人年度保單期間內(nèi)多次住院，是否均需要報(bào) 案？如多次住院且超過免賠額的，是否可以多次申請(qǐng)索賠？答：一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任小于免賠額 1 萬(wàn)元的無(wú)需報(bào)案， 對(duì)已達(dá)到或必將達(dá)到 1 萬(wàn)元的進(jìn)行報(bào)案。 被保險(xiǎn)人一個(gè)保單 年度內(nèi)多次診療的，建議一次性申請(qǐng)理賠，如客戶確需分段 賠付的，如單證齊全我公司應(yīng)受理賠付。45.被保險(xiǎn)人投保時(shí)未如實(shí)告知，帶病投保的，后續(xù)該 如何處理？答：如該疾病后續(xù)治療，應(yīng)認(rèn)定為既往病及其并發(fā)癥， 不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條，保險(xiǎn)人可以解 除保險(xiǎn)合同，對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任； 根據(jù)健康問詢表 “被保險(xiǎn)人健康狀況與下述告知內(nèi)容不符， 若 發(fā)生

25、保險(xiǎn)事故， 保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任 ”；如發(fā)生其他 意外事故的，理賠產(chǎn)生爭(zhēng)議，應(yīng)具體分析。46.被保險(xiǎn)人有明顯發(fā)病癥狀，但一直未治療和確診，過 等待期后確診，是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任？如被保險(xiǎn)人沒有明顯發(fā) 病癥狀，等待期后確診的，但根據(jù)疾病的發(fā)病機(jī)理，必然存 在較長(zhǎng)發(fā)展期的，是否可以賠付？精品感謝下載載答：根據(jù)條款，等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人已經(jīng)發(fā)生的疾病、癥 狀或病理改變且延續(xù)到等待期以后進(jìn)行的任何診斷或治療 所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；如沒有 明顯癥狀，被保險(xiǎn)人自身也不清楚所患疾病，并通過調(diào)查排 除其就診確診記錄的，可予以賠付。47.被保險(xiǎn)人體檢報(bào)告中顯示某項(xiàng)指標(biāo)異常，建議復(fù)查， 投保

26、一個(gè)月后復(fù)查結(jié)論為惡性腫瘤，是否可以理賠？答：不可以理賠，嚴(yán)格按照條款中首次發(fā)病和既往疾病 的定義處理。根據(jù) 8.27 既往病第 3 條規(guī)定：本保險(xiǎn)合同生 效前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使 一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥， 故此種情況按照既往疾病處理。48.理賠時(shí)判斷 “首次發(fā)病并確診 ”和確定保險(xiǎn)責(zé)任的難 度較大，特別是對(duì)跨地區(qū)就醫(yī)的情況，哪些案件需要開展理 賠調(diào)查？有哪些主要的調(diào)查方法？答：理賠核定保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，需要通過理賠調(diào)查來(lái)確定或 排除是否首次發(fā)生并確診，調(diào)查難度與個(gè)案有關(guān)。根據(jù)理賠 實(shí)務(wù)，涉及重大疾病如癌癥的，或賠付金額 5000 元以上的

27、案件，均需開展理賠調(diào)查。理賠調(diào)查主要方法：一是電話調(diào)查，可以通過電話，向 治療醫(yī)院、事故處理機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)；二是醫(yī)院調(diào)查和排查， 精品感謝下載載到就診醫(yī)院調(diào)查，復(fù)印病歷，尋問主治醫(yī)生，并到被保險(xiǎn)人 居住地附近的醫(yī)院、當(dāng)?shù)刂饕t(yī)院、體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查，可 通過姓名、身份證號(hào)碼進(jìn)行檢索；三是到社保機(jī)構(gòu)、壽險(xiǎn)公 司調(diào)查，可排查其近幾年的報(bào)銷理賠情況；四是走訪調(diào)查， 到被保險(xiǎn)人單位、居住地進(jìn)行走訪調(diào)查，了解既往癥情況。49.被保險(xiǎn)人連續(xù)續(xù)保的，對(duì)于出險(xiǎn)后在延長(zhǎng)期內(nèi)發(fā)生醫(yī) 療費(fèi)用，是在前一年度保單理賠還是在后一年度保單理賠？ 對(duì)于連續(xù)住院并超過延長(zhǎng)期的，住院費(fèi)用如何拆分？ 答：在延長(zhǎng)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以

28、在前一張保單理 賠，也可以在后一張保單理賠。在理賠操作中，可按照有利 于被保險(xiǎn)人的原則處理， 如前一張保單已超過免賠額 1 萬(wàn)元， 則在前一張保單理賠更有利；對(duì)于連續(xù)住院費(fèi)用，無(wú)法清分 金額的，可以按每日清單確定，如沒有清單，可按照住院天 數(shù)平均計(jì)算。50.跨年度住院治療的，住院費(fèi)用部分在上一份保單內(nèi)， 部分在下一份保單內(nèi)，無(wú)法拆分怎么處理？答：一般按每日清單確定，確實(shí)無(wú)法拆分的，可按照住 院天數(shù)平均計(jì)算每日醫(yī)療費(fèi)。51.被保險(xiǎn)人在第一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生意外事故，做鋼 板內(nèi)固定手術(shù)治療，需要一年后二次手術(shù)拆除鋼板，如被保 險(xiǎn)人續(xù)保，則二次手術(shù)費(fèi)是否可以理賠？在哪張保單理賠？ 答：在通常的理賠處理

29、中，二次手術(shù)鋼板內(nèi)固定拔除費(fèi) 精品感謝下載載應(yīng)在第二張保單中理賠， 還需要扣除條款約定的免賠額 1 萬(wàn) 元。如在理賠中，客戶因二次手術(shù)發(fā)生的費(fèi)用低于免賠額而 無(wú)法獲賠或賠付少，導(dǎo)致爭(zhēng)議糾紛的，可以在第一張保單中 重開賠案進(jìn)行理賠。52.投保人按有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的身份投保，但因?yàn)楫?dāng)年 醫(yī)保報(bào)銷額度已經(jīng)用完，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)未在醫(yī)保報(bào)銷，請(qǐng) 問理賠時(shí)應(yīng)按照什么比例賠付？ 答：按照有利于被保險(xiǎn)人的原則，可按照 100% 比例賠 付。條款的本意是對(duì)被保險(xiǎn)人因個(gè)人原因未參加醫(yī)保結(jié)算， 造成保險(xiǎn)人擴(kuò)大賠付范圍的按照 60% 比例賠付， 而醫(yī)保額度 用完，或因當(dāng)?shù)卣咴蛭磪⒓俞t(yī)保結(jié)算均不是被保險(xiǎn)人個(gè) 人原因?qū)?/p>

30、致，因此理賠實(shí)務(wù)中可按照有利于被保險(xiǎn)人的原則 處理。53.被保險(xiǎn)人曾用自己的醫(yī)?？橛H友辦理住院或門診 看病拿藥，醫(yī)?？搬t(yī)院病歷中留存了相關(guān)的就診記錄和診 斷，請(qǐng)問這對(duì)被保險(xiǎn)人的后續(xù)理賠是否有影響？ 答：原則上，被保險(xiǎn)人的醫(yī)?？安v中留存的就診記 錄和診斷，均視同為被保險(xiǎn)人本人的就診記錄和診斷，可作 為其帶病投保、未如實(shí)告知的依據(jù)，可能存在拒賠的風(fēng)險(xiǎn)。54.年度免賠額 1 萬(wàn)，如果患者沒有保留前期發(fā)生的費(fèi) 用發(fā)票，是否可以用其他形式的憑據(jù)替代，或者由醫(yī)院出具 發(fā)票外的其他證明？答：可以，被保險(xiǎn)人可以提供前期的發(fā)票復(fù)印件或者醫(yī) 精品感謝下載載院蓋章費(fèi)用清單證明，但需要理賠調(diào)查核實(shí)，核實(shí)憑證真

31、實(shí) 性，核實(shí)社保及第三方是否賠付。55.被保險(xiǎn)人己診斷惡性腫瘤，并做放化療，但無(wú)病理 報(bào)告，能否按照惡性腫瘤無(wú)免賠額賠付？答：可以賠付。病理報(bào)告是確診的一種方式，對(duì)于通過 其他方式確診的，屬于保險(xiǎn)責(zé)任，且不屬于責(zé)任免除的，可 按照惡性腫瘤無(wú)免賠額賠付。56.保單條款約定門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、 放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法 的治療費(fèi)用，或者其他更高級(jí)的療法是否賠付？答：不可以賠付，理賠時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照條款約定處理，對(duì) 超出范圍的不予賠付。57.關(guān)于罹患惡性腫瘤由?？漆t(yī)生確診，這個(gè)專科醫(yī)生 的資質(zhì)方面如何確定？只要醫(yī)院出具相關(guān)病歷確診報(bào)告就 可以嗎？答：根據(jù)條款釋義

32、，一般二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的專業(yè)科 室醫(yī)師開具的診斷證明均符合相關(guān)要求，理賠時(shí)應(yīng)到醫(yī)院和 醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，不能僅憑 “單證理賠 ”。58.外購(gòu)藥是否可以賠付？ 答：外購(gòu)藥滿足以下條件可以賠付：醫(yī)生開具的、并在 病歷醫(yī)囑中記錄的，符合藥品監(jiān)管要求，屬于必需合理的藥 品。藥品費(fèi)：指實(shí)際發(fā)生的合理且必要的、由醫(yī)生開具的、 精品感謝下載載具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口 藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用 但不包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類藥品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品，美容及減 肥類藥品，預(yù)防類藥品，以及起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的單方、復(fù)方 中藥或中成藥品，入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，用中藥材和中藥

33、飲片炮制的各類酒制劑。59.是否建立 “人人安康 ”理賠專員團(tuán)隊(duì)， 如何提升理賠專 業(yè)能力？答：系統(tǒng)理賠線已組建 “人人安康 ”理賠專員團(tuán)隊(duì)，由各 省公司理賠事業(yè)部指定 1 人負(fù)責(zé)相關(guān)事宜。同時(shí)，各地也將 按照總公司要求，組建地市分公司理賠專員團(tuán)隊(duì)。理賠線后 續(xù)將持續(xù)加大對(duì)該產(chǎn)品的條款學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并下發(fā)理賠 問題解答材料，提升業(yè)務(wù)員的理賠專業(yè)能力。60.總公司是否開發(fā) “人人安康 ”理賠數(shù)據(jù)報(bào)表清單？ 答：總公司已開發(fā)了 “人人安康 ”的理賠數(shù)據(jù)報(bào)表和案件 清單。分公司可申請(qǐng)理賠數(shù)據(jù)分析平臺(tái)賬號(hào)，登錄系統(tǒng)可查 看和下載本公司數(shù)據(jù)。分公司理賠事業(yè)部應(yīng)定期向產(chǎn)品線部 門反饋理賠情況、問題和意見

34、建議，為業(yè)務(wù)做好支持。61.“人人安康 ”理賠是否支持異地通賠？通賠案件的處 理質(zhì)量如何？是否可以委托第三方機(jī)構(gòu)開展調(diào)查？答：支持異地通賠，公司非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)可以處理異地 通賠案件， 精品感謝下載載主要開展人傷跟蹤、 醫(yī)院探視和費(fèi)用審核等工作。因各分公司存在人員力量、專業(yè)能力等方面的差異，出險(xiǎn)地公司的處理效率和案件質(zhì)量可能存在較大差異。目前主要 是公司理賠自行開展的調(diào)查，個(gè)案可委托第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查。62.行業(yè)內(nèi)部分公司的百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，是可以向被 保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)墊付服務(wù)的，請(qǐng)問我公司能否提供？需要 怎么做？答：可以提供，擔(dān)保墊付能提升服務(wù)水平和客戶感受， 但會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)支出，提高賠付成本。各

35、分公司理賠部門應(yīng) 做好與當(dāng)?shù)刂饕t(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接，在做好醫(yī)療費(fèi)管控的前提 下，協(xié)商開展醫(yī)療費(fèi)擔(dān)保墊付工作，制定醫(yī)療費(fèi)擔(dān)保墊付的 原則和要求，并明確流程和范圍。63.個(gè)人醫(yī)?？ㄉ系挠囝~，算個(gè)人資金，還是算醫(yī)保預(yù) 支費(fèi)用，醫(yī)保卡上的使用余額可否抵免賠額，超出免賠額部 分是否可以賠付？答：建議參照當(dāng)?shù)厣绫Ｕ咛幚?，如社保認(rèn)為屬于個(gè)人 資金的， 超出免賠額的可以賠付， 反之則作為社保賠付費(fèi)用。64.“人人安康 ”理賠時(shí)如何計(jì)算賠償？ 答：必需合理費(fèi)用扣減基本醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療賠付，扣減 免賠額 1 萬(wàn)元（第三方賠付可以抵扣） ，乘以給付比例。惡 性腫瘤無(wú)免賠。一般案件中，當(dāng)其他第三方支付金額大于免 賠額時(shí)，

36、則不扣除免賠額，如小于時(shí)，則直接扣除免賠額； 精品感謝下載載賠付比例一般為 100% ，如被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身 份投保，但未以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，給付 比例為 60% ；惡性腫瘤案件，先在一般醫(yī)療保額中賠付， 超 過部分在惡性腫瘤保額賠付。65.“人人安康 ”一般疾病理賠如何計(jì)算賠償？ 答：如被保險(xiǎn)人發(fā)生一般疾病的醫(yī)療費(fèi) 20 萬(wàn)元，非必 需且合理的費(fèi)用 2 萬(wàn)元，社保賠付 10 萬(wàn)元，第三方保險(xiǎn)公 司賠付 3 萬(wàn)元，賠償計(jì)算如下：保險(xiǎn)金 = （20 萬(wàn)-2 萬(wàn)-10 萬(wàn)-3萬(wàn)）X1OO%=5 萬(wàn)；如第三方保險(xiǎn)公司賠付8000元，計(jì)算如下：保險(xiǎn)金=（20萬(wàn)-2萬(wàn)-10萬(wàn)-1萬(wàn)）X100%=7 萬(wàn)。66.若被保險(xiǎn)人發(fā)生交通事故，基本醫(yī)保對(duì)于交通事故 等意外傷害不予賠付，我公司理賠時(shí)是按 100% 比例賠付還 是按 60% 比例賠付？如侵權(quán)方在事故中負(fù)有責(zé)任， 則侵權(quán)方 賠付的醫(yī)療費(fèi)金額是否可以抵扣被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)免賠 額？答：應(yīng)按照 100% 比例賠付，不可以抵扣免賠額。因交 通事故傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，被保險(xiǎn)人無(wú)法獲得醫(yī)保賠償，并 非被保險(xiǎn)人主觀原因不以參加醫(yī)保身份就診所造成的，我公 司理賠時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)損失，扣除免賠額后， 按照 100% 比例賠付。交通事故醫(yī)療費(fèi)損失，應(yīng)為總醫(yī)療費(fèi) 乘以事故責(zé)任比例計(jì)算， 如被保險(xiǎn)人交通事故發(fā)生醫(yī)療費(fèi) 1