循環(huán)系統(tǒng)疾病—感染性心內(nèi)膜炎

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院循環(huán)科循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎 感染性心內(nèi)膜炎為微生物感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，其內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。 (見圖） 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 病因 鏈球菌和葡萄球菌占病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)為肺炎球菌、淋球菌、a族鏈球菌和流感桿茵所致。亞急性者，草綠色鏈球茵最常見，其次為d族鏈球菌，表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎（亞細(xì)） 發(fā)病機(jī)制一、血流動(dòng)力學(xué)因素 主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心

2、臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮窄。贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣膜口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面?？赡芘c這些部位的側(cè)壓下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長(zhǎng)有關(guān)。循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎二、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露了其結(jié)締組織的膠原纖維時(shí)，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。三、暫時(shí)性菌血癥 各系統(tǒng)感染形成暫時(shí)性菌血癥，循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無

3、菌性贅生物處，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。四、細(xì)菌感染無菌性贅生物循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎 取決于：1）發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量；2） 細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌；而大腸桿菌的粘附性差，雖然其菌血癥常見，但級(jí)少致內(nèi)膜炎。病理一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散1）贅生物形狀、大小不一，可導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。2）感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)心肌膿腫、傳導(dǎo)組循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎。二、贅生物碎片脫落致栓塞1）動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死；

4、2）膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈血管壁的滋養(yǎng)血管引起動(dòng)脈管壁壞死；或栓塞動(dòng)脈管腔，細(xì)菌直接破壞動(dòng)脈壁。形成細(xì)菌動(dòng)脈瘤。三、血源性播散菌血癥待續(xù)存在，形成轉(zhuǎn)移性膿腫。四、免疫系統(tǒng)激活 引起1）脾腫大；2）腎小球腎炎；3）關(guān)節(jié)炎、腱循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎鞘炎、心包炎和微血管炎。臨床表現(xiàn)一、癥狀菌血癥2周內(nèi)發(fā)熱，頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛。突發(fā)心力衰竭。二、體征（一）心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病、心內(nèi)膜炎及貧血致心率快等。（二）周圍體征 為微血管炎或微血壓栓所致（1）瘀點(diǎn)：鎖骨以上皮膚、口腔粘膜等處；（2）指（趾）甲下線狀出血；循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎（3）roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血，其中心呈白色；（4）osl

5、er結(jié)節(jié)：指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；（5）janeway損害：手掌和足底處直徑1-4mm出血紅斑，急性多見。以上多為非特異性，已不多見。（三）脾大 30%病程大于6周的患者。（四）貧血：較常見，為輕、中度。由于感染抑制骨髓所致。循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥一、心臟（1）心衰：最常見，為瓣膜關(guān)閉不全所致；（2）心肌膿腫：急性常見；（3）急性心肌梗死：為冠狀動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤（4）化膿性心包炎：少見；（5）心肌炎。二、動(dòng)脈栓塞 腦、心、脾、腎、腸系膜和四肢三、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見于病程循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎晚期，多無癥狀，為可捫及的搏動(dòng)性腫塊。四、

6、轉(zhuǎn)移性膿腫 肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。五、神經(jīng)系統(tǒng)1）腦栓塞；2）腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；3）腦出血；4）中毒性腦??；5）腦膿腫；6）化膿性腦膜炎。六、腎臟 1）免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎；2）腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死；3）腎膿腫。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、常規(guī)檢查循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎 血象高，貧血，尿蛋白、紅、白細(xì)胞等。 二、免疫學(xué)檢查 高丙種球蛋白血癥；循環(huán)中免疫復(fù)合物；類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽性；血清補(bǔ)體降低。三、血培養(yǎng) 未用抗菌素者，入院第一日，已用抗菌素者停藥2-7天后采血，每隔1小時(shí)1次，共3次。四、x線檢查 有并發(fā)癥的相應(yīng)表現(xiàn)。五、心電圖 偶有心梗、房室、室內(nèi)阻滯。六、超聲心動(dòng)圖循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎 可見贅生物及瓣膜損害程度。診斷和鑒別診斷 血培養(yǎng)陽性菌血癥，加之發(fā)熱伴心雜音，貧血，血尿，脾大，周圍體征，栓塞，超聲見贅生物，白細(xì)胞增高等可診斷。 應(yīng)與其他感染性疾病相鑒別。治療一、抗微生物藥物治療 用藥原則：1）早期應(yīng)用；2）充分用藥：殺菌劑大劑量和長(zhǎng)療程； 3）靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；4）病原微生物不明時(shí)循環(huán)系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎 亞急性選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素；5）已分離出病原微生物時(shí)，選對(duì)其敏感抗生素。二、外科治療 換瓣術(shù)：1）嚴(yán)重瓣膜反流