小兒營養(yǎng)不良(疳證)

1、疳證疳證 閆永彬閆永彬 河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科 【概述】【概述】 1 定義： 疳證是由喂養(yǎng)不當或多種疾病影響(病因)， 導致脾胃功能受損（病位），氣液耗傷，肌膚、肌膚、 筋骨、經(jīng)脈、臟腑失于濡養(yǎng)筋骨、經(jīng)脈、臟腑失于濡養(yǎng)而形成的一種慢 性消耗性疾病（基本病機）。以形體消瘦，面 黃發(fā)枯，精神萎靡或煩躁，飲食異常為特征 （病證）。 【概述】【概述】 2 釋“疳” ： 其一“疳者也”：是指小兒恣食 厚膩，損傷脾胃，形成疳證言其 病因； 其二“疳者也”：是指氣液， 形體消瘦言其病機和主癥。 【概述】【概述】 3 發(fā)病與預后發(fā)病與預后 無明顯季節(jié)性，5歲以下小兒多見。 古

2、人視為惡候，列為兒科四大要證之一。 但隨著經(jīng)濟發(fā)展，發(fā)病率下降，且以輕證 為多，重癥較少。 【概述】【概述】 ： 疳之病名，首先見于諸病源候論虛 勞骨蒸候，其指出：“蒸盛過傷，內(nèi)則 變?yōu)轲?，食人五臟”。認識到疳為內(nèi)傷慢 性疾病，可涉及五臟。 備急千金要方卷十五則云：“凡 久下一月不差，成疳候。”由此可見久瀉 可以成疳。 【概述】【概述】 顱囟經(jīng)中已有疳證的記載，列舉了肝 疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七種不同類 型的疳證，并提出用胡黃連丸，調(diào)中丸等方治 療，在疳證的分類和治療方法上首次提出了比 較全面的認識?！靶?，眼青揉癢是肝疳；齒 焦是骨疳；發(fā)焦黃是血疳；舌上生瘡是心疳； 愛吃泥土是脾疳。

3、” 太平圣惠方創(chuàng)立小兒五疳論，詳述五臟 疳之證候及“可治候”、“不可治候”，搜集 各類疳證的治療方劑近三百首，可稱之為宋以 前疳證辨證、治療、判斷經(jīng)驗的匯編。 【概述】【概述】 小兒藥證直訣脈證治法（宋.錢 乙）指出；“ ”，認識到疳證的變化主 要在。脾胃受損，津液內(nèi)耗，運化 失職，機體失養(yǎng)。并指出大病，吐瀉、 誤治均可致疳，錢乙對小兒疳證病因病 機，辨證論治的見解，對后世有深遠的 影響。 【概述】【概述】 活幼心書疳證（元.曾示榮）具體分析了 “疳之為病，皆因過餐飲食，于脾家一臟，有 積不治，傳之余臟?！币严到y(tǒng)闡明疳證病因病 機轉(zhuǎn)化因素。 保嬰撮要指出先天稟賦不足是疳證病 因之一。 【概述】

4、【概述】 幼科發(fā)揮則認為“疳為虛證”， 幼幼集成重視“疳之為病，皆虛 所致，即熱者亦虛中之熱；寒者亦虛中 之寒；積者亦虛中之積?！?因此治療時應注意患兒體質(zhì)情況。 以上各家不同的學術(shù)觀點和臨證經(jīng)驗，以上各家不同的學術(shù)觀點和臨證經(jīng)驗， 使疳證的理論和治法更加充實，更加完使疳證的理論和治法更加充實，更加完 備。備。 【概述】【概述】 5 5 分類：分類： 五臟分類脾疳、肝疳、心疳、肺疳、腎疳；病 因分類如熱疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患 病部位分類如眼疳、鼻疳、口疳等；按臨床證候 分疳嗽、疳瀉、疳腫脹等；按病情輕重分疳氣、 疳虛、疳積、干疳等。 現(xiàn)代臨床一般按證侯特點分為三大常證（疳氣、 疳積、

5、干疳）和三大兼證（眼疳、口疳、疳腫脹）。 【概述】【概述】 6 6 西醫(yī)學范疇西醫(yī)學范疇： 【病因病機】【病因病機】 病因：病因： 喂養(yǎng)不當（過食肥甘生冷；偏食；饑飽 不勻；過補；輔食添加不及時或數(shù)量質(zhì)量不足） 疾病傷脾（疾病或峻藥） 稟賦不足（脾腎） 病機：病機： 脾胃受損，氣液耗傷，機體失濡。 疳證病因病機示意圖 喂養(yǎng)不當喂養(yǎng)不當 腎氣虛弱腎氣虛弱 疾病影響疾病影響 稟賦不足稟賦不足 吐瀉時病吐瀉時病 反復感染反復感染 食積內(nèi)停食積內(nèi)停 生化乏源生化乏源 大病大病 久病久病 太過太過 不及不及 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 生化乏源生化乏源 疳疳 證證 脾胃不和（脾胃不和（疳氣疳氣） 脾虛夾積（脾虛夾

6、積（疳積疳積） 氣血兩虛（氣血兩虛（干疳干疳） 夜夜 盲盲 目目 翳翳 口口 舌舌 生生 瘡瘡 干干 咳咳 舌舌 紅紅 雞雞 胸胸 龜龜 背背 紫紫 斑斑 脾脾肝肝心心肺肺腎腎 疳疳 腫腫 脹脹 【臨床診斷】【臨床診斷】 l 有喂養(yǎng)不當，或病后失調(diào)及稟賦不足長期 消瘦。 2 飲食異常，大便干稀不調(diào)，或肚腹膨脹等 明顯失調(diào)者。 3 形體明顯消瘦，于正常同齡兒平均 值。 【臨床診斷臨床診斷】 4 兼有精神不振精神不振，或好發(fā)脾氣，煩躁易怒好發(fā)脾氣，煩躁易怒， 或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等癥。 5 貧血者，Hb及RBC均減少。出現(xiàn)肢體水腫， 屬于營養(yǎng)不良性水腫（疳腫脹）者，血 清總蛋白量大多在，血清白蛋

7、 白大約在2020g/Lg/L以下以下。 【鑒別診斷】【鑒別診斷】 食欲不振，無明顯消瘦，精神狀態(tài)尚 好，一般病在脾胃，不涉及他臟，預后良 好。 ：積滯與疳證同為脾胃疾患。積滯以不 思飲食，食而不化，噯吐酸腐乳食，大便 酸臭或便秘，腹部脹滿為特征。與疳證以 形體消瘦為特征有明顯區(qū)別。但積久不消， 可轉(zhuǎn)化為疳證。 【鑒別診斷】【鑒別診斷】 二者有密切的聯(lián)系。證治準繩.幼科.疳說： “積為疳之母，所以有積不治乃成疳侯”。積 滯為實證，積久可成疳。 【辨證論治】【辨證論治】 1 1、辨證、辨證要點要點 (l) 辨病因 飲食喂養(yǎng)不當 多種疾病影響 互相參雜 先天稟賦不足 辨別主要病因，掌握重點。 【辨

8、證論治】【辨證論治】 疳證初期面黃發(fā)稀，多見厭食，形體略瘦， 大便不調(diào)，精神如常，癥情較輕； 疳證發(fā)展形體明顯消瘦，面色萎黃，發(fā)如結(jié) 穗，腹大肢細，煩躁激動，夜臥不寧，嗜食異 物等，為本虛標實，癥情較重； 【辨證論治】【辨證論治】 疳證后期形體極度消瘦，皮膚干癟， 大肉已脫，面白無華，毛發(fā)干枯，膚凹 如舟，精神萎靡，甚則突然虛脫，病情 危重 【辨證論治】【辨證論治】 (3) 辨兼證 疳證兼證多出現(xiàn)干疳階段 1眼疳、心疳、疳腫脹等 2皮膚紫癜為疳證惡候，提示氣血皆干，絡(luò) 脈不固。 3神萎面晄，杳不思納陰竭陽脫的危候， 將有陰陽離決之變，須特別引起重視。 【嬰幼兒營養(yǎng)不良嬰幼兒營養(yǎng)不良】 營養(yǎng)不良

9、是由于多種原因引起的因營養(yǎng)缺乏而 導致的自身過度消耗，導致生長發(fā)育障礙，并 伴有全身各系統(tǒng)的病變； 多見于5歲以下兒童，發(fā)展中國家居多，每年2 億多此類患兒有600萬喪命。 嬰幼兒營養(yǎng)不良嬰幼兒營養(yǎng)不良 嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標準嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標準 度度15-2515-25 皮下脂肪減少，厚度皮下脂肪減少，厚度0.80.8 0.40.4cmcm，肌肉松馳肌肉松馳 面色正常或稍發(fā)白，面色正?；蛏园l(fā)白， 一般情況好一般情況好 度度26-4026-40 皮下脂肪近消失，厚度皮下脂肪近消失，厚度0.40.4cmcm 皮膚彈性差，肌肉明顯松弛皮膚彈性差，肌肉明顯松弛 面色蒼白，抑郁不安，面色蒼白，抑郁不

10、安， 食欲下降食欲下降 度度4040 皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎 縮縮 精神萎靡，反應低下，精神萎靡，反應低下， 煩躁不安晚期高度抑煩躁不安晚期高度抑 制制, ,拒食拒食 營養(yǎng)不良分類營養(yǎng)不良分類 營養(yǎng)不良按其性質(zhì)分兩大類： 熱能營養(yǎng)不良型； 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良型； 蛋白質(zhì)-熱能混合型。 我國以熱能營養(yǎng)不良型多見，蛋白質(zhì)-熱能 混合型次之，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良少見。 營養(yǎng)不良的病理及病理生理營養(yǎng)不良的病理及病理生理 輕度營養(yǎng)不良輕度營養(yǎng)不良：僅為皮下脂肪減少、肌 肉輕度萎縮，機體其它組織、器官的病 理改變尚不明顯。 重度營養(yǎng)不良：重度營養(yǎng)不良：常有腸壁變薄、粘膜皺 襞消失，心肌

11、纖維混濁腫脹，肝臟脂肪 浸潤，淋巴和胸腺顯著萎縮，各臟器均 見縮小，從面產(chǎn)生一系列理生理改變。 營養(yǎng)不良的病理及病理生理營養(yǎng)不良的病理及病理生理 低血糖癥低血糖癥糖元不足糖元不足或消耗過多消耗過多。 體內(nèi)脂肪大量消耗。 蛋白攝入不足而消耗增加。 ，血鉀，血鈣偏低，鋅 及其它微量元素缺乏。 活性減低，活性減低，影響各種 營養(yǎng)素消化吸收。 營養(yǎng)不良的病理及病理生理營養(yǎng)不良的病理及病理生理 心肌收縮力減弱，心搏出量減少， 。 腎濃縮能力減低，。 神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能失常，運動和語言 細胞和體液，易并發(fā)各種感 染，結(jié)核菌素試驗可呈陰性反應。 營養(yǎng)不良的營養(yǎng)不良的并發(fā)癥并發(fā)癥 （1）感染）感染 上呼吸道感染

12、、鵝口瘡、中耳炎、肺炎、 腸炎、腎盂腎炎等。 （2）多種維生素缺乏癥多種維生素缺乏癥 口角炎、齒齦出血、佝僂 病、角膜干燥、軟化或潰瘍等。 （3）鋅缺乏癥）鋅缺乏癥 生長發(fā)育遲緩，頑固性食欲缺乏， 骨骼發(fā)育障礙，嚴重者呈侏儒狀態(tài)。并有肝大、貧 血、皮膚粗糙和色素沉著以及性發(fā)育障礙等。 （4）自發(fā)性低血糖癥）自發(fā)性低血糖癥 重癥營養(yǎng)不良患兒，有時突出 現(xiàn)出汗、心慌、脈搏減慢、呼吸暫停等自發(fā)性低血 糖癥，多在夜間發(fā)作，若不及時搶救可因呼吸衰竭 而死亡。 【辨證論治】【辨證論治】 2 2、治療原則、治療原則 顧護脾胃顧護脾胃為本；健運脾胃健運脾胃為法 疳證屬虛，扶正為正治法。 疾病的不同階段，針對各

13、自主要病機治之 v脾運失健疳氣以和為主 v脾虛挾積疳積以消為主或消補兼施 v脾胃氣陰俱傷干疳則以補為主 【辨證論治】【辨證論治】 疳證脾胃虛損已極虛不受補，不可 “大補”“純補”，應循序漸進。 調(diào)理脾胃為本。調(diào)脾兼以和胃，健脾佐以 助運，補益勿礙氣機，在補虛的同時， 以恢復胃主受納，脾主運化的生理功能。 忌用傷脾敗胃之品。 兼有標實證時，分清主次，權(quán)衡輕重，靈 活運用先攻后補，先補后攻，攻補兼施先攻后補，先補后攻，攻補兼施 的治療法則。 常證常證 疳氣疳氣 干疳干疳 疳積疳積 初期，輕證初期，輕證 疳證較重疳證較重 疳之重證疳之重證 形體略瘦形體略瘦 食欲不振食欲不振 明顯消瘦明顯消瘦 四肢枯

14、細四肢枯細 肚腹膨脹肚腹膨脹 煩躁不寧煩躁不寧 極度消瘦極度消瘦 精神萎靡精神萎靡 杳不思食杳不思食 I0營養(yǎng)不良。 調(diào)脾健運調(diào)脾健運 資生健脾丸加減資生健脾丸加減 參苓白術(shù)散 藿香、白豆蔻、 澤瀉、山楂、麥芽、芡實、黃 連、橘紅 消積理脾消積理脾 補益氣血補益氣血 肥兒丸加減肥兒丸加減 八珍湯加減八珍湯加減 神曲、檳榔 麥芽、使君子、 黃連、肉豆蔻、木香、膽 汁人參、白術(shù)，茯苓 和劑局方 四君子合四物湯麥芽、神曲 0營養(yǎng) 不良 0 營養(yǎng) 不良 常證常證-如何辯積和虛實？如何辯積和虛實？ 本證本為虛，標為實，證情較為復雜，辨 證時應注意辨別疳之有積無積，須視腹 之滿與不滿，腹?jié)M者多為有積；虛實

15、之 辨，須參腹之軟與不軟，柔軟者屬虛， 硬滿或觸及包塊為實。 疳積疳積-如何消積？如何消積？ 疳積本證因有形之積阻于中焦、非消不去，又因 本虛故還應佐以理脾健脾，在使用消積之法時須 注意積去藥停，及時轉(zhuǎn)為扶益脾胃。勿攻伐太過。 體弱者可在消導之中佐以扶正之品，如白術(shù)、茯 苓、黨參、沙參、當歸等。 補充補充VitA魚肝油魚肝油 兼證兼證 可口腔外吹錫類散可口腔外吹錫類散 眼疳眼疳 口疳口疳 疳腫脹疳腫脹 先消瘦而后水腫先消瘦而后水腫 體重先減后增體重先減后增 四肢欠溫四肢欠溫 小便不利小便不利 全身消瘦基礎(chǔ)上全身消瘦基礎(chǔ)上 口舌生瘡口舌生瘡 全身消瘦基礎(chǔ)上全身消瘦基礎(chǔ)上 出現(xiàn)出現(xiàn)夜盲夜盲 白翳遮

16、睛白翳遮睛 健脾溫陽健脾溫陽 利水消腫利水消腫 清心瀉火清心瀉火 滋陰生津滋陰生津 養(yǎng)血柔肝養(yǎng)血柔肝 滋陰明目滋陰明目 防己黃芪湯防己黃芪湯 合五苓散加減合五苓散加減 瀉心導赤散加減瀉心導赤散加減 石斛夜光丸加減石斛夜光丸加減 疳證后期（疳積重證及干疳患兒）累及他臟所致 石斛、天冬、生地黃、羚羊角、 青葙子、黃連、菟絲子、肉蓯 蓉、黨參、川芎、枳殼。 木通、生地、黃連黃連、甘 草梢 燈心草。 維生素缺 乏性干眼 病 營養(yǎng)不良 性水腫 清熱甘露飲清熱甘露飲醫(yī)宗金鑒 -生地、麥冬、石斛、 知母、枇杷葉、石膏、 黃芩、茵陳蒿、甘草 食養(yǎng)療法 兼證兼證-疳腫脹疳腫脹 疳腫脹相當于營養(yǎng)不良性水腫，除藥

17、物治療外，可配合食養(yǎng)療法，補充高蛋 白飲食，烏魚、鯉魚湯等可起消腫作用。 若患兒浮腫明顯需忌鹽，小便增多，浮 腫減輕后可改為低鹽，浮腫消退后吃普 通飲食，不應長期忌鹽。 兼證兼證-疳腫脹疳腫脹 【其他療法】【其他療法】 1中成藥 2推拿療法（捏脊）（捏脊） 3針灸-點刺（刺四縫）刺四縫） 4 4外治療法外治療法 急重癥西醫(yī)處理急重癥西醫(yī)處理 急重癥西醫(yī)處理急重癥西醫(yī)處理 發(fā)生者，及時補給葡萄糖。繼發(fā)感染者， 針對性選用抗生素。 少量多次輸血漿或全血。 酌情選用氨基酸、脂肪乳劑和高價營養(yǎng)液靜脈注 射。 及時糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒。 注意有無周圍循環(huán)衰竭，及早發(fā)現(xiàn)，及時糾正。 【預防與調(diào)攝】【預防與調(diào)攝】 1、預防 （l）如發(fā)現(xiàn)小兒體重不增或減輕，皮下脂 肪減少，肌肉松弛，面色無華，應引起 注意，分析原因，及時治療。 （2）經(jīng)常帶小兒到屋外，利用天然條件， 呼吸新鮮空氣，多曬太陽，增強體質(zhì)。 （3）提倡母乳喂養(yǎng)，宣