2024年中國專家共識解讀：產(chǎn)科危急重癥早期識別策略

產(chǎn)科危急重癥早期識別中國

專家共識(2024年版)妊娠合并基礎(chǔ)疾病、不良

孕產(chǎn)史實驗室檢查結(jié)語目錄

病史及癥狀體征影像學(xué)檢查02.04.06.01.03.05.世界衛(wèi)生組織對危重孕產(chǎn)婦定義為妊娠、分娩及產(chǎn)后42d內(nèi)出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥或合

并癥，經(jīng)有效醫(yī)學(xué)干預(yù)幸存者。產(chǎn)科臨床需要具備全科醫(yī)生的意識，不只局限關(guān)注生殖

系統(tǒng)疾病，針對可能發(fā)生的危急重癥，作為“吹哨人”盡早發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦異常病史和癥狀、

體征及輔助檢查結(jié)果中的預(yù)警信號，適時啟動多學(xué)科診療(multi-disciplinarytreatment,MDT),

將災(zāi)難性的母兒結(jié)局“扼殺在萌芽中”;協(xié)助孕產(chǎn)婦平安度過

妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期，無疑是保障母兒安全的重要舉措。中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會專家

組基于英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)及臨床經(jīng)驗，通過問題收集、研

討、文獻(xiàn)總結(jié)等形成本共識，推薦意見、證據(jù)級別及代表意義見表1。本共識從孕產(chǎn)婦病史和癥狀、妊娠合并基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥及不良孕產(chǎn)史、體征、實驗室及影像學(xué)檢查等5方面評

估可能發(fā)生或即將出現(xiàn)的臨床危急狀態(tài)，提醒醫(yī)護人員

綜合評估，密切監(jiān)測，盡早啟動MDT,

及時有效干預(yù)或

積極轉(zhuǎn)診，以期獲得母兒良好結(jié)局。本專家共識已在國

際實踐指南注冊與透明化平臺進(jìn)行雙語注冊(PREPARE-2024CN241)。推薦意見證據(jù)等級代表意義A1A1BIC基于隨機對照試驗(RCTs)的SR(有同

質(zhì)性)單個RCT研究“全或無”證據(jù)B2A2B3A3C基于隊列研究的SR(有同質(zhì)性)

單個隊列研究(包括低質(zhì)量RCT)基于病例對照研究的SR(有同質(zhì)性)單個病例對照研究CD45病例報道(低質(zhì)量隊列研究)專家意見或評論表

1本

共

識

推

薦

級

別

及

代

表

意

義1

.

1疼痛妊娠期輕-中度鈍痛，休息后好轉(zhuǎn)，常為生理現(xiàn)象。病理性疼痛多為中-重度，呈持續(xù)性或伴有其他癥狀，

除外既往慢性疼痛，產(chǎn)科患者常以急性疼痛就診，主要有腹痛、頭痛、胸痛、腰背痛等。1.

1.

1腹痛妊娠期腹痛病因繁雜，病情多變，診治不及時可能出現(xiàn)意外甚至死亡。孕產(chǎn)婦腹部中-重度疼痛，呈持續(xù)

鈍痛或短暫撕裂樣痛且無法忍受，經(jīng)適當(dāng)休息無緩解或伴其他癥狀為危急重癥預(yù)警信號之一。產(chǎn)科原因主要有：(1)孕早中期流產(chǎn)、異位妊娠、子宮瘢痕部位妊娠破裂、子宮肌瘤紅色變性。(2)孕中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)、胎盤早剝(證據(jù)等級3A,B

類推薦)等[1-

3],注意排查子宮破裂(證據(jù)等級3A

B

類推薦)[4-6]。非妊娠并發(fā)癥引起的腹痛多發(fā)生在伴有高血壓或子癇前期/子癇時，右上腹痛應(yīng)警惕

HELLP

綜合征、肝包膜下血腫(證據(jù)等級3A,B類

推

薦

)[

7

-

9

]

。非產(chǎn)科原因引起腹痛最常見為附件腫物扭轉(zhuǎn)或破裂。外科因素包括腎絞痛、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急

性胰腺炎、腸梗阻、腸系膜血管栓塞、腎臟錯構(gòu)瘤破裂等(證據(jù)等級3A,B

類推薦)[10

-

12]。若疼痛

向胸背部放射應(yīng)考慮到主動脈夾層撕裂。1病史及癥狀1.1.2頭痛、胸痛頭痛可見于精神緊張、過度疲勞、感染、血管病變、顱內(nèi)占位性病變等。頭痛

程度與病情輕重?zé)o平行關(guān)系[13]。孕產(chǎn)婦頭痛常見于血壓異常導(dǎo)致顱內(nèi)血管痙攣。孕婦出現(xiàn)頭痛時須密切關(guān)注血壓，子癇是孕產(chǎn)婦病殘和死亡的重要原因(證據(jù)

等級2A,B

類推薦)[14

-

16]。急劇頭痛，伴有不同程度意識障礙或四肢活動障礙、頸項強直及瞳孔變化，提

示腦出血可能[17]。頭痛伴有惡心、嘔吐，應(yīng)警惕顱內(nèi)高壓，合并顱內(nèi)腫瘤等。反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的

頭痛，應(yīng)注意排除顱內(nèi)靜脈竇血栓、腦梗死。1病史及癥狀妊娠期胸痛少見，需警惕心血管疾病(證據(jù)等級2A,B

類推薦)[18],如肺栓塞、急

性主動脈夾層、心肌病、急性冠脈綜合征等[19]。急性主動脈夾層是極危險的心臟大血管急癥；妊娠主動脈夾層發(fā)病率為(0.4～0.5)/10萬，發(fā)病急、病死率高達(dá)60%[20],早期識別尤為重要。孕產(chǎn)婦并發(fā)急性主動脈

夾層常見高危因素包括高血壓、糖尿病、主動脈發(fā)育異常及病變、外傷、遺傳性結(jié)締組

織病(Manfan

綜合征等)等(證據(jù)等級3A,B

類推薦)[21-

23]。最常見癥狀是突發(fā)撕裂樣劇烈胸、背痛(約占90%),疼痛劇烈難以忍受，呈刀割或撕

裂樣，可向頸部及腹部放射，易被宮縮時腹痛所掩蓋。隨著主動脈夾層分離的擴展延伸，疼痛可呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移性，也可為隱痛，持續(xù)時間長，陣發(fā)性加劇。靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism,VTE)是深靜脈血栓形成(deepvein

thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)的統(tǒng)稱。PE

臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，典型者為胸痛、呼吸困難[24]。妊娠晚期有生理性高凝狀

態(tài)，多數(shù)DVT者早期無癥狀或臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應(yīng)積極行下肢血管超聲排除DVT,

對高危人群采取DVT

預(yù)防措施[25]。1病史及癥狀1.1.3腰背痛妊娠中晚期輕-中度腰背痛，適當(dāng)休息多可緩解，合并下肢放射樣疼痛應(yīng)考慮椎間盤突出或坐骨神經(jīng)痛等，

需請?？茣\。如發(fā)生中-重度或持續(xù)加重腰背痛需警惕泌尿系統(tǒng)疾病(證據(jù)等級3A,B

類推薦)[26]。

妊娠期子宮增大壓迫或合并泌尿系結(jié)石時，易出現(xiàn)腎積水或輸尿管擴張，右腎相對常見。腎積水合并感染時，常為劇烈難忍絞痛，陣性發(fā)作，可伴有血尿、蛋白尿，惡心、嘔吐等。當(dāng)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)可能合并嚴(yán)重感染，需積極抗感染、必要時放置輸尿管支架[27-28],處理不及時可進(jìn)展為膿毒癥，

危及母兒生命。急性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、消化道疾病可能會導(dǎo)致中-重度的腰背痛、持續(xù)鈍痛、脹痛或刀割、撕裂

樣痛。罕見病因還有：胸膜炎、肺結(jié)核、肺癌、主動脈夾層撕裂、腎臟錯構(gòu)瘤破裂等。1病史及癥狀1.2胸悶、呼吸困難孕婦孕晚期較常見胸悶、氣促，輕微活動后加重；如果休息后孕婦心率>110

次/min、

呼吸頻率>20次/min,夜間需高枕睡眠、坐位呼吸(夜間陣發(fā)性呼

吸困難)或聽診肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕性啰音，咳嗽后不消失，應(yīng)警惕早期心

力衰竭(心衰)[29]。妊娠期肺水腫常見原因有子癇前期、心臟病、使用宮縮抑制劑及醫(yī)源性容量超

負(fù)荷等(證據(jù)等級3A,B

類推薦)[30]。部分孕婦孕晚期呼吸急促，可能出

現(xiàn)過度通氣綜合征或低鈣血癥，患者手、足和口周可能出現(xiàn)麻木和針刺感、肌

震顫、手足搐搦等癥狀，可有眩暈、胸痛、胸悶、神志淡漠、意識障礙等表現(xiàn)。1病史及癥狀妊娠合并子癇前期/子癇、心臟疾病是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。妊娠可引起貧血、糖代謝、甲狀腺功能異常，加重免疫相關(guān)疾病、心血管疾病、腎病等病情。妊娠期合并

內(nèi)外科疾病，需嚴(yán)密監(jiān)測基礎(chǔ)疾病的病情變化，及時專科評估。孕婦孕期常規(guī)檢查心電圖發(fā)現(xiàn)異?；虺霈F(xiàn)胸悶、氣促，心率和(或)心律異常需及時行心臟超聲+心功能

檢查排除心臟器質(zhì)性病變，必要時行心衰標(biāo)志物檢測[心肌酶譜、B

型腦鈉肽(BNP)、

肌鈣蛋白]排除

心功能不全。孕期血糖異常(血糖增高或低血糖),應(yīng)盡快診治并密切監(jiān)測[31-32]。免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、未分化結(jié)締組織病等，易并發(fā)肺動脈高壓、心血管疾病，嚴(yán)重危害母

兒安全，需與風(fēng)濕免疫科聯(lián)合診治[33]。甲狀腺疾病，尤其是甲狀腺功能亢進(jìn)，及時檢查是否合并甲亢性心臟病[34];孕產(chǎn)婦瘦弱、尤其是體外

受精-胚胎移植(IVF-ET)者，孕產(chǎn)期持續(xù)、反復(fù)發(fā)熱應(yīng)及時排查，警惕結(jié)核病。2妊娠合并基礎(chǔ)疾病、不良孕產(chǎn)史危重患者早識別、早重視、早搶救、早告知是提高搶救成功率關(guān)鍵；危重孕產(chǎn)婦預(yù)警指標(biāo)參考國內(nèi)外危重

孕產(chǎn)婦早期預(yù)警系統(tǒng)中的相關(guān)參數(shù)，接診孕產(chǎn)婦必須快速識別以下主要生命體征(證據(jù)等級2A,B

類推薦)[35-36]。3.1體溫發(fā)熱和低體溫(<35℃)是感染的兩種表現(xiàn)，發(fā)熱被認(rèn)為是對人體有利的反應(yīng)，低體溫與病死率增加相關(guān)，約9%～35%的感染患者會并發(fā)低體溫表現(xiàn)[37]。孕產(chǎn)婦體溫升高可能存在感染、應(yīng)激等因素，高熱前

寒戰(zhàn)提示有細(xì)菌或毒素吸收入血。發(fā)熱不是診斷膿毒癥的必要條件，但體溫異常伴器官功能損害要考慮膿毒癥。疑診膿毒癥，使用產(chǎn)科改良式快速SOFA評分(ObstetricallymodifiedquickSOFAscore,omqSOFA)進(jìn)行初篩(見表2)。若omqSOFA

評分≥2時考慮膿毒癥，應(yīng)進(jìn)一步對多器官功能進(jìn)行評估，

即產(chǎn)科改良式SOFA

評分(Obstetrically

modified

SOFA

score

,omSOFA)

(

見

表

3

)3體征系統(tǒng)評價指標(biāo)0分1分2分呼吸系統(tǒng)氧合指數(shù)Pa0,(mmHg)FiO?>400300~<400<300凝血系統(tǒng)血小板計數(shù)(x10%L)>150100~<150<100肝臟系統(tǒng)膽紅素(μmol/L)≤2020~32>32心血管系統(tǒng)平均動脈壓(mmHg)≥70<70需要使用血管加壓藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)有意識可通過語音喚醒可被疼痛喚醒腎臟肌酐(μmol/L)<9090~120>120038]

。膿毒癥患者的治療是醫(yī)療緊急事件，1h內(nèi)(黃金1h)

必須同時

完成乳酸水平檢測、留取血培養(yǎng)(使用抗生素前)、廣譜抗生素使用、靜

脈液體復(fù)蘇、血管活性藥物，并在復(fù)蘇早期進(jìn)行每小時評估[39]。參數(shù)評分(分)0

1收縮壓

≥90mmHg

<90mmHg呼吸頻率<25次/min≥25次/min

精神狀態(tài)正常(思維活躍、對答切題)

不正常3體征表

2

產(chǎn)科改良式快速SOFA評分(omqSOFA)表3

產(chǎn)科改良式S0FA評分(omSOFA)注：1mmHg=0.133kPa3

.2心率隨孕周增加，母體血容量逐漸增加，妊娠32～34周時心率達(dá)高峰[40],心率持續(xù)>110次/min

(預(yù)警)[41],可見于發(fā)熱、心功能不全、休克、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、低氧血癥等。

心率≤50次/min多為病理性(運動員除外),當(dāng)伴有血壓下降或頻發(fā)室性心律失常需要心內(nèi)科

及時診治。妊娠患者中最常見的室上性心律失常，

一般為良性，包括竇性心律失常、室上性心動過速、早搏

等。心律失常合并顯著血流動力學(xué)異常，應(yīng)及時使用有效治療方法(如心臟復(fù)律、使用抗心律失

常藥物或?qū)Ч芟诘?[42]。孕產(chǎn)婦合并心臟疾病需注意監(jiān)測血鉀，低血鉀易誘發(fā)惡性心律失常。3體征3.3呼吸呼吸異常包括呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸聲音異常，是否存在呼吸困難等，是急危重癥早期預(yù)警中最敏

感且具有價值的指標(biāo)。孕產(chǎn)婦易患急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等低氧血癥；經(jīng)呼吸道傳播的病毒感染疾病較常

見。孕產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下呼吸頻率>24次/min

(預(yù)警),提示機體已啟動呼吸代償機制[41]。呼吸頻率減慢<10次/min

(預(yù)警)多見于代謝性疾病、中樞病變、嚴(yán)重呼吸抑制等，尤其要關(guān)注高鎂血

癥導(dǎo)致呼吸肌無力和中樞抑制狀態(tài)，甚至呼吸停止；嘆息樣呼吸是呼吸心跳停止的信號[43]。3體征血氧飽和度(SpO2)反映血液攜帶輸送氧氣的能力，正常人體動脈血的SpO2>0.95,

0.90~0.94表示機體血氧含量下降。孕產(chǎn)婦氧飽和度<0.92(預(yù)警)提示機體明顯缺氧[41]。低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下動

脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg、

經(jīng)皮血氧飽和度<0.90,低氧時可出現(xiàn)頭暈、頭痛，胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重時神志喪失甚至昏迷。發(fā)生低氧血癥時的吸氧推薦目標(biāo)SpO2

為

0.94~0.98。吸氧濃度超過5L/min

時需面罩吸氧，SpO2

仍無有效改善需迅速啟動急救及多學(xué)科會診，緊

急情況下需及時評估行氣管插管等建立人工氣道，并采用人工氣囊或機械通氣搶救治療。若

心率、呼吸頻率、

SpO2穩(wěn)定，可酌情復(fù)查血氣，逐漸降低吸氧濃度直至停止氧療[44]。3體征3.4血壓準(zhǔn)確測量血壓，快速判斷是臨床診治危急重癥的關(guān)鍵。血壓正常高值為：130~139/80～89mmHg,

高血壓定義為血壓≥140/90mmHg。

產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后隨時可

能出現(xiàn)血壓升高，發(fā)展為子癇前期，當(dāng)收縮壓≥160mmHg

和(或)舒張壓≥110mmHg

(重度高血壓)(預(yù)警),必須迅速予以降壓治療，避免高血壓危象、腦

卒中、子癇等嚴(yán)重并發(fā)癥[45]。決定腦和腎灌注的重要指標(biāo)是平均動脈壓[(收縮壓+2×舒張壓)/3],通常>70mmHg,預(yù)警指標(biāo)為平均動脈壓<65mmHg

。血壓<90/50mmHg,考慮低血壓，

與不良妊娠結(jié)局關(guān)系不確定。低血壓合并四肢濕冷、心率加快、脈壓縮小、少尿、神志

改變及組織灌注指標(biāo)(如血乳酸等)異常，提示出現(xiàn)休克，但低血壓并非是休克診斷的

必要條件，對于原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg

應(yīng)考慮休克可能(預(yù)警)并

早期干預(yù)[41,46-47]。3體征3.5神志孕產(chǎn)婦意識狀態(tài)異常表明代償

機制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粺┰?、

緊張不安，提示休克早期(預(yù)警);嗜

睡、意識模糊說明即將發(fā)生昏迷。嚴(yán)重

感染，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腦血管

病、肝性腦病、尿毒癥、酒精戒斷、胰

性腦病等均可出現(xiàn)意識障礙，應(yīng)參考Glasgow

(格拉斯哥)昏迷評分(見表

4)[48-49],實施動態(tài)評估(證據(jù)

等級2A,B

類推薦)。睜眼反應(yīng)評分(分)語言反應(yīng)評分(分)肢體運動評分(分)自

然4正常應(yīng)答5按吩咐動作6呼喚3可應(yīng)答，答非所問4對疼痛刺激定位反應(yīng)5刺激2只能說單字3對疼痛刺激躲避反應(yīng)不能1可發(fā)出聲音不能發(fā)音2對疼痛刺激屈曲反應(yīng)

對疼痛刺激伸直反應(yīng)

無任何反應(yīng)23體征表4

Glasgow昏迷評分量表3.6尿量

尿量是循環(huán)變化的“哨兵”。神志變化、尿量減少及皮膚蒼白稱為休克早期的

“窗口”。尿液一般呈淡黃色，關(guān)注尿液顏色變化有助于評估及預(yù)警，如血尿及醬油色

尿(警惕溶血)。觀察、記錄尿量、特別是定期評估每小時尿量對臨床判斷休克等循環(huán)變化有重要價值，尿量<0.5mL/(kg

h)

持續(xù)2h提示預(yù)警[41]。見表5。3.7皮膚黏膜皮膚黏膜顏色及溫度反映外周灌注(見表6)。皮膚蒼白、四肢濕冷提示

可能休克，皮膚出血傾向常見凝血功能異常和(或)血小板減少。少尿(24h<400mL或持腎前性(脫水、休克、心臟排血減少、腎續(xù)<17ml/h)

血管病變)、腎性(腎功能不全)、腎后性(尿路梗阻、尿路受壓等)無尿(24h<100mL或完全無尿)多尿(24h>2500mL)

暫時性(輸液過多或使用利尿劑)、持續(xù)性(尿崩癥、糖尿病、原發(fā)性醛固

酮增多癥、原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn))3體征尿量臨床意義表

5尿

量

及

臨

床

意

義皮膚表現(xiàn)臨床意義皮膚蒼白、四肢濕冷休克皮膚、口唇紫紺缺氧皮膚黏膜散在出血點紫癜廣泛出血凝血機制異常、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)皮膚、鞏膜黃染肝細(xì)胞性(直接/結(jié)合膽紅素升高為主)、

溶血性(間接/非結(jié)合膽紅素升高為主)或者阻塞性黃疸表

6皮

膚

變

化

及

臨

床

意

義3體征危急值指危及生命安全的檢驗結(jié)果[50]。2007年始國家衛(wèi)生健康委員會將危急值報告列入患者安全目標(biāo)，要求醫(yī)療機構(gòu)制定適合本單位的危急值項目和

報告制度。根據(jù)“中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)”的規(guī)定至少但不限于以下指標(biāo)：

血鈣、血鉀、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血

活酶時間[51]。發(fā)現(xiàn)危急值立即報告給臨床科室(30min

以內(nèi))并及時處理[52]。一般在出現(xiàn)危急值時預(yù)示病情向嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)化；危急值識別越早，

臨床應(yīng)用價值就越大[53]。見表7。目前國內(nèi)外尚無孕產(chǎn)婦特有的危急值，

主要參考普通患者危急值及處理流程；但孕產(chǎn)期達(dá)到危急值時病情可能更加嚴(yán)

重，為早期識別、早期干預(yù)，必須對孕產(chǎn)婦關(guān)鍵指標(biāo)早期異常及時關(guān)注、及時干預(yù)、動態(tài)評估。4實驗室檢查4.1血常規(guī)妊娠期白細(xì)胞計數(shù)輕度增加，一般(5～12)×109/L,有時可達(dá)15×109/L。臨產(chǎn)和產(chǎn)褥期白細(xì)胞計數(shù)顯著增加，

一般(14～16)×109/L,有時可

達(dá)30×109/L。產(chǎn)后1～2周內(nèi)白細(xì)胞水平可恢復(fù)至正常[40]。血常規(guī)中“三系”減

少可能為再生障礙性貧血。國家標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)血紅蛋白<70g/L,

建議輸血。孕產(chǎn)婦血紅蛋白水平<50g/L或血小板<50×109/L時

，

嚴(yán)

重

臨

床

不良

預(yù)

后

的

風(fēng)

險

顯

著

增高(證據(jù)等級1B,A

類推薦)[54]。血紅蛋50g/L200g/L

低值考慮急性大量失血或重白度貧血；高值考慮紅細(xì)胞增

多癥、紅白血病、肺功能不全白細(xì)胞2×10/L30×10%L低值有致命性感染可能，高值

有急性白血病可能血小板50×10/L800×109/L低值可能有嚴(yán)重出血傾向，高

值可能為原發(fā)性血小板增4實驗室檢查表

7血常

規(guī)

危

急

值危急值

(高值)危急值

(低值)臨床意義多癥指標(biāo)孕期發(fā)生血小板增多癥，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓性疾病。血小板降低伴有貧血時應(yīng)警惕血栓性微血管病(thromboticmicroangiopathy

,TMA),該病病

死率高，外周血圖片發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞>1%對TMA診斷有臨床意義[55]。4.2凝血功能及血栓彈力圖

妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)

輕度縮短，產(chǎn)后出血救治目標(biāo)是維持PT及

APTT

均<1.5倍平均值。孕期血漿纖維蛋白原(Fib)

是需嚴(yán)密觀察的重要指標(biāo)，其含量隨孕周增大而增加，比非孕期約增加50%,妊娠末期平均值為Fib

4.5g/L(非孕婦女平均為3g/L)[40,4實驗室檢查56-58];孕期發(fā)現(xiàn)Fib低于正常值需高度警惕與嚴(yán)重肝臟疾病相關(guān)，除排查少見的先天性纖維蛋白原缺

乏癥外，需密切關(guān)注對凝血功能的影響；孕婦疑診妊娠急性脂肪肝，凝血功能為門診篩查的一線指標(biāo)(證

據(jù)等級1C,A

類推薦)[59]。產(chǎn)后出血救治重要監(jiān)測指標(biāo)之一是必須維持患者纖維蛋白原≥2g/L,

否則易發(fā)生自發(fā)性出血[60-61]。隨著孕周增加D-二聚體水平逐漸上升，在孕晚期達(dá)到峰值。不推薦D-聚體作為產(chǎn)婦VTE篩查、診斷、預(yù)防或治療的參考指標(biāo)；血漿D-二聚體<0

.5mg/L可作為排除血栓的界

值[62]。血栓彈力圖(TEG)能從整體上動態(tài)反映凝血和纖溶過程，能對血凝塊形成的速度、強度、穩(wěn)定性及凝血

因子尤其是纖維蛋白原、血小板數(shù)量和功能、纖維蛋白溶解等進(jìn)行全面評估。對于產(chǎn)后出血、妊娠期血小

板減少、HELLP

綜合征等凝血因子異常做出判斷(證據(jù)等級2A,B類推薦)[63],指導(dǎo)成分輸血，調(diào)

整用藥(證據(jù)等級1A,A類推薦)[64-66]等一系列與凝血功能有關(guān)的診療。見表8。4實驗室檢查4.3血氣分析血氣分析對于評估呼吸、循

環(huán)、酸堿平衡及電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境具有重要意

義，應(yīng)及早檢查。(1)pH<7.35,

提示組織灌注異常，PaCO2

小于35mmHg

或pH>7.45,提示有呼吸衰竭或過度通氣。(2)動脈血乳酸(Lac)

是反應(yīng)微循環(huán)缺

血缺氧最敏感的指標(biāo)，乳酸水平>2.0mmol/L

診斷為高乳酸血癥，是病情危

重的獨立指標(biāo)[68-69],當(dāng)乳酸>4.0mmol/L

時

，TEG參數(shù)孕婦參考值范圍正常人參考值范圍R(min)3.9~7.54.4~8.3K(min)1.0~2.41.4~2.7α角度(°)57.6~74.953.5～70.9MA(mm)55.7～75.757.8～71.0LY30(%)0~0.560~3.52凝血指數(shù)-0.97~3.6-2.3~2.0(coagulationindex,CI)4實驗室檢查表8

孕婦TEG參考值范圍[67]通常伴有pH

值≤7.35診斷為乳酸酸中毒，患者會出現(xiàn)呼吸困難、低血壓、昏迷、神志模糊、體溫下降，

甚至?xí)l(fā)生休克和死亡[70],膿毒癥血乳酸>4.0mmol/L

時，病死率可以達(dá)到80%。與組織低氧相關(guān)的高乳酸血癥，如出現(xiàn)休克、心衰、膿毒癥時，Lac>4.0mmol/L須立即搶救。乳酸動態(tài)

變化及乳酸清除率增加對于評估病情具有決定意義(證據(jù)等級2A,B

類推薦)[71-73]。與組織低氧無

關(guān)的乳酸增高可見于糖尿病、惡性腫瘤、肝病等；劇烈運動時身體肌肉嚴(yán)重收縮，無氧代謝增加，可出現(xiàn)

乳酸水平明顯升高，數(shù)小時自行恢復(fù)正常[74]。陰道分娩產(chǎn)婦動脈血乳酸水平可能明顯升高，建議結(jié)合

臨床癥狀及體征動態(tài)觀察[75]。妊娠期激素影響呼吸中樞易出現(xiàn)過度通氣，導(dǎo)致動脈及肺泡CO2

分壓降低(28～32mmHg),

多數(shù)情況下平均PaCO2

為32mmHg,PaO2

升高為105mmHg。見表9。4實驗室檢查4.4血糖與電解質(zhì)異常血糖異常的相關(guān)定義：低血糖癥是指空腹血糖<2.8mmol/L

(正常成人)

或空腹血糖<3.9mmol/L

(糖尿病患者);高血糖癥是指空腹血糖>7.0mmol/L;

血糖明顯增

高(>13

.9mmol/L)應(yīng)警惕糖尿病酮癥酸中毒[76]。正常孕產(chǎn)婦血糖>10mmol/L

時預(yù)警[41]。見表10。表

9血

氣

分

析

危

急

值指標(biāo)危急值

(低值)危急值

(高值)臨床意義pH7.27.60人體內(nèi)酸堿平衡

失調(diào)PaO?(mmHg)45一人體內(nèi)氣體交換障礙PaCO?(mmHg)2070人體內(nèi)氣體交換障礙動脈血乳酸(mmol/L)4重癥患者病情評估4實驗室檢查表

1

0電解質(zhì)危急值檢測離子危

急

值

(低值)

mmol/L危

急

值

(高值)

mmol/L臨床意義血鈉120160頭痛嗜睡、腦水腫、呼吸衰竭血鉀2.56.0低鉀可能呼吸麻痹，嚴(yán)重高血鉀可能心律失常、呼吸麻痹血鈣1.53.75血鈣低神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高，可發(fā)生手足搐溺；高鈣血癥

危象，易出現(xiàn)心臟驟停、壞

死性胰腺炎和腎衰等血糖2.533.3昏迷、酮癥酸中毒血鎂3.5鎂中毒4.5肝功能妊娠期3%～5%的孕

婦可能出現(xiàn)肝功能異常，原因多

樣，需要合理評估和診斷[77]。

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)

增高提示

肝細(xì)胞損傷。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)

升高，提示線粒體損傷。

ALT

對肝病診斷的特異性比AST高

，AST與肝病嚴(yán)重程度呈正相

關(guān)。4實驗室檢查膽紅素可以反映肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度。肝細(xì)胞大量壞死時，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶下降而血

清總膽紅素升高，即“膽酶分離”現(xiàn)象。血清總膽紅素超過171μmol/L,

提示出現(xiàn)

肝功能衰竭，可見于妊娠期急性脂肪肝、急性重癥肝炎及HELLP綜合征。血清白蛋

白降低，白/球蛋白比值變小，甚至倒置。嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯低白蛋白血癥，當(dāng)血清白

蛋白<25g/L時，可出現(xiàn)全身水腫及腹水[78]。4.6腎功能妊娠期血肌酐會有生理性下降，腎小球濾過率顯著增加至妊娠中期達(dá)高

峰(增加50%以上)。孕中期血清肌酐≥60μmol/L

應(yīng)考慮腎功能受損[79]。血清

半胱氨酸蛋白酶抑制物C(cystatin

C)較血肌酐更加敏感。4實驗室檢查4.7心衰標(biāo)志物

BNP

及N

末

端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)

可用于妊娠期心力衰竭診斷與鑒別診斷，是病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估的生物標(biāo)志物[29,80]。心衰者無論有無癥狀，血

漿BNP

或NT-proBNP

水平均明顯升高，心衰排除及診斷標(biāo)準(zhǔn)見表