抗高血壓藥的臨床應(yīng)用

1、2021/6/161 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 第第1 1節(jié)節(jié) 高血壓概述高血壓概述 一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢 二、高血壓的定義與診斷二、高血壓的定義與診斷 三、高血壓心血管危險性分層三、高血壓心血管危險性分層 四、抗高血壓藥物的分類及治療目標(biāo)四、抗高血壓藥物的分類及治療目標(biāo) 一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢 w國外高血壓病的流行趨勢國外高血壓病的流行趨勢 h 歐美成人（歐美成人（35356464歲）高血壓患病率在歲）高血壓患病率在2020以上，以上， 美國男性高血壓患病率為美國男性高血壓患病率為23.523.5，芬蘭高達(dá)，芬蘭高

2、達(dá)45.345.3， 日本人高血壓患病率約為日本人高血壓患病率約為2525，其腦卒中發(fā)病率及，其腦卒中發(fā)病率及 死亡率也較高。死亡率也較高。 h 近年加強(qiáng)高血壓等危險因素防治，使腦卒中、冠心近年加強(qiáng)高血壓等危險因素防治，使腦卒中、冠心 病事件病死率明顯下降。病事件病死率明顯下降。 2021/6/164 我國高血壓現(xiàn)狀 患患 病病 率率 高高 超超 過過 1.6 億億 增增 長長 趨趨 勢勢 高高 危危 害害 性性 高高 知知 曉曉 率率 低低 治治 療療 率率 低低 控控 制制 率率 低低 三高三高三低三低 二、高血壓的定義與診斷二、高血壓的定義與診斷 w高血壓：高血壓：以體循環(huán)動脈壓增高為主

3、要表現(xiàn)的臨床綜合征，在以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，在 未服用抗高血壓藥的情況下，成人未服用抗高血壓藥的情況下，成人SBP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或） DBP 90mmHgDBP 90mmHg即診斷為高血壓?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。即診斷為高血壓?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。 w原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓：高血壓病因不明，占高血壓患者的高血壓病因不明，占高血壓患者的9595以上，以上， 長期高血壓可影響重要臟器（心、腦、腎）功能，是多種心長期高血壓可影響重要臟器（心、腦、腎）功能，是多種心 血管疾病的危險因素。血管疾病的危險因素。 w繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓：部分患

4、者（部分患者（5 51010），血壓升高是某些疾），血壓升高是某些疾 病的臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因。病的臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因。 定義定義 血壓水平的定義和分類（血壓水平的定義和分類（20052005） 類 別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓正常血壓 正常高值正常高值 高血壓高血壓 1級高血壓級高血壓(輕度輕度) 2級高血壓級高血壓(中度中度) 3級高血壓級高血壓(重度重度) 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 120120 120120139139 140140 140140159159 160160179179 180180 140140 8080 80 80

5、8989 90 90 90 909999 100 100109109 110 110 9090 三、高血壓心血管危險性分層三、高血壓心血管危險性分層 分層依據(jù)分層依據(jù) 心血管疾病的危險因素心血管疾病的危險因素 靶器官損害靶器官損害(TOD)(TOD) 心、腦、腎、血管并發(fā)癥（心、腦、腎、血管并發(fā)癥（ACCACC） SBP和和DBP的水平（的水平（1-3級）級） 男性男性55歲歲, 女性女性65歲歲 吸煙吸煙 血脂異常血脂異常 TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或或LDLC 3.3mmol/L(130mg/dl) 或或HDLC 1.0mmol/L(40mg/dl) 早發(fā)心血管病家族史早

6、發(fā)心血管病家族史 （ 一級親戚，發(fā)病年齡一級親戚，發(fā)病年齡177mmol/L Cr177mmol/L 嚴(yán)重高血壓視網(wǎng)膜病嚴(yán)重高血壓視網(wǎng)膜病 或或2.0mg/dl2.0mg/dl） 出血或滲出、視乳頭水腫出血或滲出、視乳頭水腫 2021/6/1612 按危險分層按危險分層 定量估計(jì)預(yù)后定量估計(jì)預(yù)后 （20052005） 血壓血壓(mmHg) 其它危險因素和病史其它危險因素和病史 1級級 SBP 140-159或或 DBP 90-99 2級級 SBP 160-179或或 DBP 100-109 3級級 SBP 180或或 DBP110 無其它危險因素?zé)o其它危險因素低危低危中危中危高危高危 1-2個

7、危險因素個危險因素中危中危中危中危很高危很高危 3個危險因素或個危險因素或 靶器官損害或糖尿病靶器官損害或糖尿病 高危高危高危高危很高危很高危 有并發(fā)癥有并發(fā)癥很高危很高危很高危很高危很高危很高危 1010年中腦卒中和心梗危險：低危：年中腦卒中和心梗危險：低危：15%, 3030； 1 1TOD TOD：靶器官損害；：靶器官損害；2 2ACCACC：兼有的臨床情況：兼有的臨床情況 2021/6/1613 心血管危險因素水平分層心血管危險因素水平分層 例1A男 145/9065歲 糖尿病TIA B男 145/9040歲無糖尿病及其他心血管病 心血管事件危險性心血管事件危險性 A 是是 B 的的

8、20倍。倍。 例2A男170/105 B男145/90 兩者其他危險因素相同 心血管事件危險性心血管事件危險性 A 是是 B 的的 2-3倍。倍。 中國高血壓防治指南編寫專家組 2021/6/1614 危險性分層的絕對危險 與降壓治療的絕對效益 危險性分層絕對危險降壓治療絕對效益 (10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) 10/5 mmHg20/10 mmHg 低危15%51017 2021/6/1615 高血壓患者臨床評價高血壓患者臨床評價 w評價血壓水平評價血壓水平 w排除或診斷繼發(fā)性病因排除或診斷繼發(fā)性病因 w評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度 w

9、評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與 治療的臨床病癥治療的臨床病癥 中國高血壓防治指南編寫專家組 第第2 2節(jié)節(jié) 高血壓的治療高血壓的治療 一、高血壓治療的意義一、高血壓治療的意義 二、治療目標(biāo)二、治療目標(biāo) 三、治療策略三、治療策略 四、治療方法四、治療方法 高血壓對靶器官的損害高血壓對靶器官的損害 DBP75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人數(shù)人數(shù)(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR 中國中國3564歲隊(duì)列人群歲隊(duì)列人群31728人人 （1992-2002） 基線血壓基線血壓(mmHg)與與10年總

10、心血管事件年總心血管事件 發(fā)病的相對危險（發(fā)病的相對危險（RR） 2021/6/1619 收縮壓與舒張壓水平均與 心腦血管事件密切相關(guān) Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31 5年危險 (%) 卒中 心梗 收縮壓 (mm Hg) 0 5 10 15 0 100200300 收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系 w卒中事件 w缺血性心臟事件 二、治療目標(biāo)二、治療目標(biāo) w大力降低所有高血壓病人的收縮壓及舒張壓大力降低所有高血壓病人的收縮壓及舒張壓 w最大

11、限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率及罹患率的總危險。最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率及罹患率的總危險。 治療所有可逆的危險因子，包括吸煙、脂質(zhì)異?；蛱侵委熕锌赡娴奈ｋU因子，包括吸煙、脂質(zhì)異?；蛱?尿??；妥善治療同時存在的臨床情況。尿??；妥善治療同時存在的臨床情況。 2021/6/1621 降低缺血性心臟病 死亡率7% 降低卒中死亡率 10% SBP平均降 低2 mmHg SBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913. 薈萃分析： 61個前瞻性觀察研究 1 000 000名成人 12 700 000患者-年 微小的血壓差

12、異帶來較大的心血管獲益 SBP降低2 mmHg，心腦血管風(fēng)險降低10% 2021/6/1622 降壓治療的益處 SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -52 -38 -21 -16 致死/非致死性 卒中 心衰 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件 風(fēng)險降低（） 數(shù)據(jù)來自19651985年期間，17個大型隨機(jī)對照臨床 試驗(yàn)，47000多例高血壓患者，經(jīng)過35年

13、治療 2021/6/1623 指南明確指出：降壓是治療獲益的根本指南明確指出：降壓是治療獲益的根本 w降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身 w控制血壓和降低危險同樣重要 2007年ESC/ESH高血壓防治指南 降壓治療的收益主要來自降壓本身 w2005年中國高血壓防治指南 w與降壓帶來的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處 相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。 2021/6/1624 三、治療策略三、治療策略 高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始藥物治療高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始藥物治療 中危病人：隨訪監(jiān)測中危病人：隨訪監(jiān)測3 - 63 - 6個月，如個月，如 血壓仍高開始藥物治療血壓仍高開始藥物治療 低危病人：隨

14、訪監(jiān)測低危病人：隨訪監(jiān)測 6-126-12個月，如個月，如 血壓仍高，開始藥物治療血壓仍高，開始藥物治療 所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施 四、治療方法四、治療方法 改變生活方式改變生活方式 未達(dá)到目標(biāo)血壓未達(dá)到目標(biāo)血壓 （140/90mmHg，糖尿病或腎病，糖尿病或腎病130/80mmHg） 初始藥物治療初始藥物治療 無強(qiáng)適應(yīng)證無強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證 根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇藥物根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇藥物1級高血壓級高血壓2級以上的高血壓級以上的高血壓 2021/6/1626 改善生活方式改善生活方式 2021/6/1627 改變生活方式治療高血壓改變生活方式治療高血壓

15、 2021/6/1628 四、治療方法四、治療方法 改變生活方式改變生活方式 未達(dá)到目標(biāo)血壓未達(dá)到目標(biāo)血壓 （140/90mmHg，糖尿病或腎病，糖尿病或腎病160mmHg DBP 100mmHg 初始藥物治療初始藥物治療 無強(qiáng)適應(yīng)證無強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證 多數(shù)需多數(shù)需2種藥物聯(lián)用種藥物聯(lián)用 CCB+ACEI/ARB CCB+阻滯劑阻滯劑 CCB+利尿劑利尿劑 利尿劑利尿劑+ACEI/ARB 根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選 擇合適的降壓藥擇合適的降壓藥 2021/6/1633 強(qiáng)適應(yīng)證時降壓藥選擇（JNC 7） 利尿劑利尿劑 受體受體 阻滯劑阻滯劑 ACEIARBCCB 醛固酮醛固酮 拮

16、抗劑拮抗劑 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危 糖尿病 慢性腎病 預(yù)防再中風(fēng) 2021/6/1634 2021/6/1635 單藥達(dá)標(biāo)率一般不超過50% ASCOT研究：僅有研究：僅有15%和和9%的高血壓患的高血壓患 者在接受單一者在接受單一CCB或或受體阻滯劑后達(dá)標(biāo)。受體阻滯劑后達(dá)標(biāo)。 ALLHAT研究起始為單藥治療，研究起始為單藥治療，1年隨訪時年隨訪時 各組血壓達(dá)標(biāo)率僅為各組血壓達(dá)標(biāo)率僅為42%60%，4年隨訪年隨訪 時單藥治療者僅為時單藥治療者僅為36%，2種藥物者為種藥物者為 35.2%，3種藥物者為種藥物者為27.3%，其血壓達(dá)標(biāo)，其血壓達(dá)標(biāo) 率提高至率提高至5469%。 2021

17、/6/1636 HOT研究：研究：目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù) 需要聯(lián)合用藥需要聯(lián)合用藥 2021/6/1637 單藥治療的 血壓水平 - 10 - 20 mmHg 10的法則（Rule of TENS） 每加用一種藥物可使SBP降低10mmHg Lot1 10mg Lot1 10mg Lot1 10mg Lot2 10mg Lot2 10mg Lot3 10mg 加用1種 藥物 加用2種 藥物 2021/6/1638 2021/6/1639 聯(lián)合治療的原則 w選擇藥動學(xué)和藥效學(xué)可以互補(bǔ)的藥物 w小劑量開始 w同類或降壓原理相近的藥物，一般不宜合用 w聯(lián)

18、合治療應(yīng)較單藥治療提高療效 w保護(hù)靶器官，避免不良反應(yīng) w長效和長效藥物聯(lián)合應(yīng)用 w簡化治療方法，盡可能降低費(fèi)用 2021/6/1640 2021/6/1641 HOT（Hypertension Optimal Treatment） 研究的五步治療方案研究的五步治療方案 第一步第一步 5mg波依定波依定 第二步第二步 5mg波依定波依定+小劑量小劑量-阻滯劑或阻滯劑或ACEI 第三步第三步 10mg波依定波依定+小劑量小劑量-阻滯劑或阻滯劑或ACEI 第四步第四步 10mg波依定波依定+大劑量大劑量-阻滯劑或阻滯劑或ACEI 第五步第五步 10mg波依定波依定+大劑量大劑量-阻滯劑或阻滯劑或A

19、CEI +小劑量利尿劑或其他藥物小劑量利尿劑或其他藥物 2021/6/1642 LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study） 的四步方案的四步方案 第一步第一步 氯沙坦氯沙坦50mg或阿替洛爾或阿替洛爾50mg 第二步第二步 氯沙坦或阿替洛爾氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ 12.5mg 第三步第三步 氯沙坦或阿替洛爾氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.5mg 第四步第四步 氯沙坦或阿替洛爾氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.525mg+其他降壓藥其他降壓藥 2021/6/16

20、43 INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment） 試驗(yàn)的五步方案試驗(yàn)的五步方案 第一步第一步 硝苯地平控釋片（拜新同）硝苯地平控釋片（拜新同）30mg 第二步第二步 拜新同拜新同60mg 第三步第三步 拜新同拜新同60mg+阿替洛爾阿替洛爾25mg或依那普利或依那普利5mg 第四步第四步 拜新同拜新同60mg+阿替洛爾阿替洛爾50mg或依那普利或依那普利10mg 第五步第五步 拜新同拜新同60mg+阿替洛爾阿替洛爾50mg或依那普利或依那普

21、利 10mg+其他降壓藥其他降壓藥 2021/6/1644 Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 阻滯劑阻滯劑 ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007 ACEI 利尿劑 鈣通道阻滯劑 阻滯劑 ARBACEI 利尿劑 鈣通道阻滯劑 阻滯劑 ARB 2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南： 合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化 2021/6/1645 60 80 100 120 140 160 180 8am10

22、12141618202224246810am 動態(tài)血壓 （mmHg） NO YES 2021/6/1646 四、保護(hù)靶器官四、保護(hù)靶器官 w預(yù)防腦卒中預(yù)防腦卒中 CCBCCB預(yù)防腦卒中最突出預(yù)防腦卒中最突出 （ASCOT/FEVERASCOT/FEVER） ARBARB亦具有降壓外血管保護(hù)作用亦具有降壓外血管保護(hù)作用 （LIFE/MOSESLIFE/MOSES） w逆轉(zhuǎn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ACEIACEI與與ARBARB逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用顯著逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用顯著 （ LIFE LIFE ） 2021/6/1647 四、保護(hù)靶器官四、保護(hù)靶器官 w延緩或減輕腎臟病變與糖尿病腎病延緩或減輕腎臟病變

23、與糖尿病腎病 ACE與與ARB：降低蛋白尿，減少：降低蛋白尿，減少EARD或死亡或死亡 尤其適合糖尿病伴微量蛋白尿尤其適合糖尿病伴微量蛋白尿 （MARVAL、RENAAL） w冠心病冠心病 ACE與與ARB：顯著降低心血管事件的聯(lián)合終點(diǎn)：顯著降低心血管事件的聯(lián)合終點(diǎn) （HOPE、EUROPA、VALIANT、OPTIMAAL） 2021/6/1648 五、綜合治療，控制危險因素 需對多種心血管疾病危險因素進(jìn)行 全面干預(yù)，綜合控制各種危險因素， 減少高血壓相關(guān)的心血管不良事件 減輕心理壓力減輕心理壓力 適度運(yùn)動適度運(yùn)動 2021/6/1649 主要的降壓藥物 利尿劑（Diuretics） 受體阻

24、滯劑（-Blocker） 鈣離子拮抗劑(CCB) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑（ -Blocker） 2021/6/1650 2021/6/1651 2021/6/1652 2021/6/1653 2021/6/1654 2021/6/1655 2021/6/1656 2021/6/1657 2021/6/1658 3.3.對伴有對伴有心肌梗死心肌梗死心絞痛心絞痛患者療效尤佳患者療效尤佳 4.4.與其他降壓藥相比，其優(yōu)點(diǎn)為不引起與其他降壓藥相比，其優(yōu)點(diǎn)為不引起直立性低血壓直立性低血壓 5. 血藥濃度與降壓效果很少相關(guān)，可能原因：血藥濃度與降壓效果很

25、少相關(guān)，可能原因： 拮抗不同部位的拮抗不同部位的 2021/6/1659 2021/6/1660 2021/6/1661 受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位 20062006年年6 6月月NICE/BHSNICE/BHS成人高血壓治療指南成人高血壓治療指南提出提出 了了“阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓 治療藥物治療藥物”，并將，并將阻滯劑作為第四線的降壓藥阻滯劑作為第四線的降壓藥 物。物。 ASCOTASCOT和和LIFELIFE研究：阿替洛爾的療效不佳研究：阿替洛爾的療效不佳 瑞典學(xué)者瑞典學(xué)者LindholmLindholm等等

26、20052005年發(fā)表的薈萃分析。年發(fā)表的薈萃分析。 Lindholm LH. Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet, 2005, 366:1545-1553. 受體阻滯劑的降壓效益受到質(zhì)疑！受體阻滯劑的降壓效益受到質(zhì)疑！ 2021/6/1662 受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位 20072007年年6 6月月ESHESH/ESC/ESC20072007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南指出指出 “利尿藥、利尿藥

27、、 - -阻滯劑、阻滯劑、CCBCCB、ACEIACEI、ARB”ARB”等均可等均可 作為起始和維持用藥。作為起始和維持用藥。 20072007年形成年形成“受體阻滯劑用于高血壓治療的中受體阻滯劑用于高血壓治療的中 國專家共識國專家共識”即：利尿藥、即：利尿藥、 - -阻滯劑、阻滯劑、CCBCCB、 ACEIACEI、ARBARB仍是一線降壓藥。仍是一線降壓藥。 權(quán)威高血壓指南的觀點(diǎn)權(quán)威高血壓指南的觀點(diǎn) STOP-HSTOP-H、MAPHYMAPHY、UKPDSUKPDS、CAPPCAPP、STOP-2STOP-2研究，已經(jīng)提供了研究，已經(jīng)提供了 充分的證據(jù)表明充分的證據(jù)表明 - -阻滯劑有

28、效和有益。阻滯劑有效和有益。 2021/6/1663 受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位 -中國專家的共識與推薦中國專家的共識與推薦 阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效 、安全的藥物之一。、安全的藥物之一。 不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥 。 目前使用目前使用阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù) 用。用。 對合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、對合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、 冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性

29、增高患者 ；禁忌使用或不能耐受；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年輕高血壓的年輕高血壓 患者?；颊?。 2021/6/1664 受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位 -中國專家的共識與推薦中國專家的共識與推薦 阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效 、安全的藥物之一。、安全的藥物之一。 不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥 。 目前使用目前使用阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù) 用。用。 對合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、對合并以下情況應(yīng)首選：

30、快速性的心律失常、 冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者 ；禁忌使用或不能耐受；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年輕高血壓的年輕高血壓 患者?；颊?。 2021/6/1665 受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位 -中國專家的共識與推薦中國專家的共識與推薦 選用較高選擇性、無內(nèi)在擬交感活性的選用較高選擇性、無內(nèi)在擬交感活性的11阻滯劑如美阻滯劑如美 托洛爾或兼有托洛爾或兼有受體阻滯擴(kuò)血管作用的藥物，可較安受體阻滯擴(kuò)血管作用的藥物，可較安 全地應(yīng)用于合并糖尿病患者。全地應(yīng)用于合并糖尿病患者。 阻滯劑與長效阻滯劑與長

31、效CCBCCB或或阻滯劑的聯(lián)合，能獲得協(xié)同降阻滯劑的聯(lián)合，能獲得協(xié)同降 壓作用，同時抑制后者引起的反射性交感興奮；壓作用，同時抑制后者引起的反射性交感興奮； 阻滯劑與阻滯劑與ACEIACEI或或ARBARB的聯(lián)合是目前推薦用于合并冠心的聯(lián)合是目前推薦用于合并冠心 病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。 在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑 量量阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合。阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合。 對代謝綜合征和易患糖尿病患者，不推薦對代謝綜合征和易患糖尿病患者，不推薦阻滯劑作阻滯劑作 為初始治療的用藥選擇。為初始治療

32、的用藥選擇。 2021/6/1666 w 2021/6/1667 2021/6/1668 2021/6/1669 2021/6/1670 CCB應(yīng)用于高血壓治療的重要臨床試驗(yàn) 試驗(yàn)試驗(yàn)n n藥物方案藥物方案病人組病人組結(jié)果結(jié)果 STONESTONE1,6321,632硝苯地平硝苯地平 對照安慰劑對照安慰劑 高血壓高血壓臨床事件臨床事件60%60% SYST-EURSYST-EUR4,6954,695尼群地平尼群地平 對照安慰劑對照安慰劑 單純收縮期單純收縮期 高血壓高血壓 腦卒中腦卒中42%42% SYST-CHINASYST-CHINA4,3944,394尼群地平尼群地平 對照安慰劑對照安慰

33、劑 高血壓高血壓顯著顯著腦卒中腦卒中+ + 心血管事件的死心血管事件的死 亡率亡率 STOP-2STOP-26,6286,628ACEI/CCBACEI/CCB 對照對照-Blocker-Blocker 和利尿劑和利尿劑 高血壓高血壓兩治療組具有相兩治療組具有相 似的心血管事件似的心血管事件 發(fā)生率發(fā)生率 2021/6/1671 2021/6/1672 2021/6/1673 藥藥 品品 mg / mg /片片 價格價格/ /片片等效等效mgmg等效金額等效金額 開博通開博通 12.512.52.182.185050 8.728.72 福辛普利福辛普利 10104.434.431515 6.6

34、56.65 培哚普利培哚普利 4 44.804.804 44.804.80 賴諾普利賴諾普利 10103.703.7010103.703.70 西拉普利西拉普利 2.52.53.603.602.52.53.603.60 苯那普利苯那普利 10104.504.5010104.504.50 依那普利依那普利 10101.561.5610101.561.56 2021/6/1674 對絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型對絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型 高血壓療效更佳高血壓療效更佳 降壓譜較廣降壓譜較廣，除低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其，除低腎素

35、型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其 他類型或病因的高血壓都有效他類型或病因的高血壓都有效 2.能能逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)構(gòu)形重構(gòu)”，在各，在各 類抗高血壓藥物中其作用明顯類抗高血壓藥物中其作用明顯 3.能能推遲或防止推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展，減少尿蛋白或改善腎功能，糖尿病性腎病的進(jìn)展，減少尿蛋白或改善腎功能， 改善胰島素耐受者對胰島素的敏感性改善胰島素耐受者對胰島素的敏感性 4.無無中樞不良反應(yīng)，中樞不良反應(yīng)，無無水鈉潴留作用，水鈉潴留作用，不干擾不干擾交感神經(jīng)反射功能，交感神經(jīng)反射功能， 不不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如致

36、直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）年）不產(chǎn)生不產(chǎn)生耐受性，耐受性， 停藥停藥無無反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象 2021/6/1675 w 2021/6/1676 w目前還無足夠證據(jù)表明新型目前還無足夠證據(jù)表明新型ACEI能取代卡托普能取代卡托普 利和依那普利，利和依那普利，ACEI對高危病人效果更好對高危病人效果更好 wACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效 地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋 白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后 2021/6/1677 大型臨床試驗(yàn)結(jié)

37、果大型臨床試驗(yàn)結(jié)果 ProgressHOPECAPPPALLHAT 培哚普利預(yù)防 卒中再發(fā) 有良好療效 雷米普利 可以預(yù)防 心血管疾病事件 ACEI 能有效降低 心力衰竭患者的 病殘率和病死率 賴諾普利 10mg40mg/day 在治療CHF、聯(lián)合CVD 、 Stroke方面不如利尿劑 2021/6/1678 ACEI對冠心病的療效：HOPE、EUROPA、PEACE CV 死亡， 非致命性MI或卒中 CV 死亡， 非致命性MI或心臟復(fù)蘇 CV 死亡， 非致命性MI或冠狀 動脈重建術(shù) （RRR=相對危險降低） 0 10 20 RRR HOPE P0.0004 22% EUROPA P=0.00

38、03 20% PEACE P=0.43 4% ACEI安慰劑 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188. 17.8 14.0 9.9 8.0 22.5 21.9 百分比（） 2021/6/1679 2021/6/1680 2021/6/1681 1.1.可有效降壓，減少心血管事件和死亡率，降低卒可有效降壓，減少心血管事件和死亡率，降低卒 中，降低新發(fā)糖尿病中，降低新發(fā)糖尿病LIFELIFE研究研究 2.ACEI vs ARB2.ACEI vs ARB ARBARB在降低終點(diǎn)事件方面與在降低終點(diǎn)事件方面與ACEIACEI相當(dāng)，但耐受性相

39、當(dāng)，但耐受性 顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于 ACEIACEI。VALIANTVALIANT研究、研究、ONTARGETONTARGET研研 究究 3.ACEI+ARB vs ACEI3.ACEI+ARB vs ACEI ACEI+ARBACEI+ARB的組合不僅在終點(diǎn)事件方面沒有優(yōu)于單的組合不僅在終點(diǎn)事件方面沒有優(yōu)于單 用用ACEIACEI，而且會有更多的副作用發(fā)生，而且會有更多的副作用發(fā)生 ONTARGETONTARGET研究研究 2021/6/1682 *其它抗高血壓藥包括 ACEI, AII 拮抗劑, 受體阻滯劑. Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:70571

40、3. 日 14 日 7 日 1 月 1 月 2 月 4 月 6 年 1 年 1.5 年 2 年 2.5 年 3 年 3.5 年 4 年 5 逐步加藥至達(dá)目標(biāo)血壓: 140 / 90 mmHg 安慰劑 氯沙坦 50 mg 阿替洛爾 50 mg 氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg 氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5 mg 氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它* 阿替洛爾 l 50 mg + HCTZ 12.5 mg 阿替洛爾 100 mg + HCTZ 12.5 mg 阿替洛爾 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它* LI

41、FE （氯沙坦治療高血壓使終點(diǎn)減少的研究）（氯沙坦治療高血壓使終點(diǎn)減少的研究） 2021/6/1683 與以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療相比，以氯沙坦為與以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療相比，以氯沙坦為 基礎(chǔ)的抗高血壓治療具有以下優(yōu)點(diǎn)基礎(chǔ)的抗高血壓治療具有以下優(yōu)點(diǎn): : 使心血管發(fā)病率和死亡率降低使心血管發(fā)病率和死亡率降低 (13%) (13%) 使卒中風(fēng)險降低使卒中風(fēng)險降低 (25%) (25%) 使新發(fā)糖尿病降低使新發(fā)糖尿病降低 (25%) (25%) LIFE試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)結(jié)論 2021/6/1684 纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利可同樣有效地降低纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利可同樣有效地降低 下列事件的發(fā)生危險下

42、列事件的發(fā)生危險: : 死亡、心血管死亡死亡、心血管死亡 非致死性心肌梗死、心衰住院非致死性心肌梗死、心衰住院 纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利聯(lián)合用藥未能進(jìn)一纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利聯(lián)合用藥未能進(jìn)一 步降低死亡率步降低死亡率, ,同時可能增加不良反應(yīng)。同時可能增加不良反應(yīng)。 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906 2021/6/1685 ONTARGET：The Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endp

43、oint Trial 2021/6/1686 希望回答問題：希望回答問題： 是否替米沙坦（是否替米沙坦（ARB）不劣于雷米普利（）不劣于雷米普利（ACEI） 是否是否ACEI+ARB優(yōu)于優(yōu)于ACEI w終點(diǎn)事件：終點(diǎn)事件： 心血管死亡心血管死亡, MI，卒中，卒中, 或心衰住院或心衰住院 w設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)： 隨機(jī)、雙盲、雙模擬隨機(jī)、雙盲、雙模擬733個中心，個中心，40個國家參加個國家參加 入組入組n=29019，最終完成研究，最終完成研究n=25620， 隨訪隨訪56個月個月 2021/6/1687 ONTARGET: 終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件 Outcome Ramipril , n=8576 ( %

44、) Telmisart an, n=8542 (%) Combinati on, n=8502 (%) Risk ratio (95% CI), telmisartan vs ramipril Risk ratio (95% CI), combination therapy vs ramipril CV death/MI/stroke/ CHF hospitalizationa 16.516.716.31.01 (0.941.09)0.99 (0.921.07) CV death/MI/strokeb 14.113.914.10.99 (0.911.07)1.00 (0.931.09) MI4

45、.85.25.21.07 (0.941.22)1.08 (0.941.23) Stroke4.74.34.40.91 (0.791.05)0.93 (0.811.07) CHF hospitalization 4.14.63.91.12 (0.971.29)0.95 (0.821.10) CV death7.07.07.31.00 (0.891.12)1.04 (0.931.17) Any death11.811.612.50.98 (0.901.07)1.07 (0.981.16) Renal impairment10.210.613.51.04 (0.961.14)1.33 (1.221.

46、44) 2021/6/1688 ONTARGET: 終止試驗(yàn)原因終止試驗(yàn)原因 Outcome Ramip ril (%) Telmisar tan (%) Combina tion (%) p, telmisartan vs ramipril p, combination therapy vs ramipril 低血壓低血壓1.72.74.80.0010.001 暈厥暈厥0.20.20.30.490.03 咳嗽咳嗽4.21.14.60.0010.19 腹瀉腹瀉0.10.20.50.200.001 血管性水腫血管性水腫0.30.10.20.010.30 腎功能損害腎功能損害0.70.81.10.

47、460.001 2021/6/1689 結(jié)論：ACEI vs ARB 在終點(diǎn)事件上，替米沙坦不劣于雷米普利在終點(diǎn)事件上，替米沙坦不劣于雷米普利 在副作用方面，替米沙坦優(yōu)于雷米普利在副作用方面，替米沙坦優(yōu)于雷米普利 更少的咳嗽和血管性水腫更少的咳嗽和血管性水腫 雖然有多輕微低血壓發(fā)生，但并沒有比雷米普利更雖然有多輕微低血壓發(fā)生，但并沒有比雷米普利更 多的嚴(yán)重性低血壓發(fā)生，比如暈厥多的嚴(yán)重性低血壓發(fā)生，比如暈厥 “對于無心衰的心血管病或者高危糖尿病患者對于無心衰的心血管病或者高危糖尿病患者, , 替米沙坦替米沙坦 可等效替代雷米普利可等效替代雷米普利, ,” 而且而且 “如何選擇取決于病人和醫(yī)如何

48、選擇取決于病人和醫(yī) 生的傾向性以及不良反應(yīng)的個體易感性生的傾向性以及不良反應(yīng)的個體易感性. .” 2021/6/1690 結(jié)論：ACEI+ARB vs ACEI ACEI+ARB的組合不僅在終點(diǎn)事件方面沒有優(yōu)于單的組合不僅在終點(diǎn)事件方面沒有優(yōu)于單 用用ACEI，而且會有更多的副作用發(fā)生，而且會有更多的副作用發(fā)生 ACEI+ARB雙阻斷雙阻斷RAAS不是可以廣泛采用的降壓不是可以廣泛采用的降壓 聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 “與單用雷米普利相比，與單用雷米普利相比，2 2藥全劑量合用對該類病人并無藥全劑量合用對該類病人并無 額外益處（甚至有害）額外益處（甚至有害）, ,”合用盡管能更顯著降血壓但并合

49、用盡管能更顯著降血壓但并 未見到更多的獲益令人未見到更多的獲益令人“困惑困惑. .” 2021/6/1691 幾種特殊情況的降壓處理幾種特殊情況的降壓處理 一、高血壓危象一、高血壓危象 二、高血壓合并糖尿病二、高血壓合并糖尿病 三、兒童與青少年高血壓三、兒童與青少年高血壓 四、妊高征四、妊高征 五、老年人高血壓五、老年人高血壓 2021/6/1692 一、高血壓危象 一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床緊急情況一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床緊急情況 高血壓危急癥高血壓危急癥 高血壓已危及或已進(jìn)行性損害終末高血壓已危及或已進(jìn)行性損害終末 臟器功能而必須臟器功能而必須立即（立即（60min6

50、0min內(nèi)）內(nèi)）將血壓降低到安全將血壓降低到安全 范圍范圍 高血壓亞急癥高血壓亞急癥 短期內(nèi)動脈血壓短期內(nèi)動脈血壓200/130mmHg200/130mmHg，但，但 無明顯臨床癥狀加劇、無靶器官損害的證據(jù)或原有無明顯臨床癥狀加劇、無靶器官損害的證據(jù)或原有 慢性器官損害未見明顯加重，可以在慢性器官損害未見明顯加重，可以在短時期（短時期（2424 48h48h）內(nèi)口服降壓藥將血壓降低到相對安全的水平。內(nèi)口服降壓藥將血壓降低到相對安全的水平。 2021/6/1693 高血壓危象處理高血壓危象處理 現(xiàn)場處理現(xiàn)場處理 送醫(yī)院前：穩(wěn)定情緒，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥（安定），送醫(yī)院前：穩(wěn)定情緒，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥（安定

51、）， 舌下含服降壓藥（心痛定、硝酸甘油、卡托普利）舌下含服降壓藥（心痛定、硝酸甘油、卡托普利） 醫(yī)院內(nèi)處理醫(yī)院內(nèi)處理 高血壓危急癥高血壓危急癥 靜脈制劑，靜脈制劑，30-60min30-60min內(nèi)降低到一個安全水平內(nèi)降低到一個安全水平 （近期血壓升高值的（近期血壓升高值的2/32/3左右）左右） 高血壓亞急癥高血壓亞急癥 口服制劑口服制劑1 12 2天內(nèi)降低到適當(dāng)水平，發(fā)揮作天內(nèi)降低到適當(dāng)水平，發(fā)揮作 用快，半衰期用快，半衰期8h8h藥物；藥物；2 2種或以上藥物聯(lián)用；注意血壓降低種或以上藥物聯(lián)用；注意血壓降低 過快而出現(xiàn)的新癥狀。原有高血壓癥狀明顯緩解時提示已達(dá)過快而出現(xiàn)的新癥狀。原有高血壓癥狀明顯緩解時提示已達(dá) 到或接近快速降壓目標(biāo)，適當(dāng)減量，逐漸過渡到長期口服藥到或接近快