功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見2017

1、消化不良是指位于上腹部的一個(gè)或一組癥狀，主要包括上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹和早飽感， 還可包括其他，如上腹部脹氣、惡心、嘔吐及曖氣等。功能性消化不良（functional dyspepsia ，F(xiàn)D）是指具有慢性消化不良癥狀，但其臨床表現(xiàn)不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋。FD是臨床常見病，一項(xiàng)研究表明，有消化不良癥狀的患者，經(jīng)檢查 79.5%診斷為FD【2】。FD是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)于2009年公布了消化不良中 醫(yī)診療專家共識意見，在臨床得到廣泛應(yīng)用。近年來，尖于中醫(yī)藥治療FD，在臨床必和基礎(chǔ)【6-7研究 方面都取得了許多新的進(jìn)展，有必要對中醫(yī)診療共識

2、意見進(jìn)行更新，以滿足臨床診治和科研的需要。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)于2014年8月在安徽合肥牽頭成立了功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意 見起草小組。小組成員依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，廣泛搜集循證資料，并先后組織國內(nèi)脾胃病專家就FD的 證候分類、辨證治療、診治流程、療效標(biāo)準(zhǔn)等一系列尖鍵問題進(jìn)行總結(jié)討論，形成本共識意見初稿，之后按照 國際通行的德爾斐法進(jìn)行了 3輪投票。2015年9月在重慶進(jìn)行了第一次投票，并根據(jù)專家意見，起草小組 對本共識意見進(jìn)行了修改。2 015年12月在北京進(jìn)行了第二次投票。2016年6月在福建廈門中華中醫(yī)藥 學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)召開核心專家審稿會(huì)，來自全國各地的20余名脾胃病學(xué)知名專家

3、對本共識意見（草案） 進(jìn)行了第三次投票，并進(jìn)行了充分地討論和修改。2016年7月在黑龍江省哈爾濱市第28屆全國脾胃病學(xué)術(shù)會(huì) 議上專家再次進(jìn)行了討論、修改和審定。并于2016年9月在北京召開了本共識的最終定稿會(huì)議，完成了本 共識意見（表決選擇：完全同意；同意，但有一定保留；同意，但有較大保留；不同意，但有 保留；完全不同意。如果2/3的人數(shù)選擇，或85%的人數(shù)選擇+，則作為條款通過）?，F(xiàn)將 全文公布如下，供國內(nèi)外同道參考，并冀在應(yīng)用中不斷完善。概述1. 病名根據(jù)羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)對FD亞型的劃分，可將上腹痛綜合征定義為中醫(yī)的“胃痛”，餐后飽脹不適綜合征 定義為中醫(yī)的“胃痞”。根據(jù)中醫(yī)疾病的命名特點(diǎn)

4、，在總結(jié)前人及當(dāng)代醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)8的基礎(chǔ)上，為了更好地與FD診斷及亞型劃分 對應(yīng)，專家一致通過將上腹痛綜合征定義為中醫(yī)的“胃膠痛”，餐后飽脹不適綜合征定義為中醫(yī)的“胃 痞”。2. 西醫(yī)診斷FD的診斷采用羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)【9】:符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：a）餐后飽脹不適；b）早飽感； c）上腹痛；d）上腹部燒灼感；無可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)（包括胃鏡檢查等），必 須滿足餐后不適或上腹痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。上腹痛綜合征：必須滿足以下至少一項(xiàng)：a）上腹痛（嚴(yán)重到足以影響日?；顒?dòng)）；b）上腹部燒灼感（嚴(yán)重到足以影響日?；顒?dòng)），癥狀發(fā)作至少每周1天。餐后不適綜合征：必須滿足以下至少一項(xiàng)：a） 餐

5、后飽脹不適（嚴(yán)重到足以影響日?；顒?dòng)）；b）早飽感（嚴(yán)重到足以影響日常活動(dòng)），癥狀發(fā)作至少 每周3天。以上診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。幽門螺桿菌(Hp)胃炎伴消化不良癥狀患者根除Hp后基于癥狀變化情況可分為3類【：消化不良癥狀得 到長期緩解；癥狀無改善；癥狀短時(shí)間改善后又復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為第一類患者屬于Hp相尖消化不良 (Hp-associated dyspepsia)，這部分患者的Hp胃炎可以解釋其消化不良癥狀，因此，不應(yīng)再屬于羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)定義(無可以解釋癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性和代謝性疾病)的FD。后兩類患者雖然有Hp感染，但根除 后癥狀無改善或僅有短時(shí)間改善后者不排除根除方案

6、中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的作用，因此，仍可視為 FD o但從臨床實(shí)際操作來看，矢于這點(diǎn)存在爭議，我國現(xiàn)階段矢于診斷FD，暫不考慮是否有Hp的感 染。尖于相尖檢查，建議將胃鏡檢查作為消化不良診斷的主要手段。其他輔助檢查包括血常規(guī)、血生化、便潛 血、腹部超聲檢查等，必要時(shí)可行上腹部CT檢查。對經(jīng)驗(yàn)性治療或常規(guī)治療無效的消化不良患者可行Hp檢查。對懷疑胃腸外疾病弓I起的消化不良患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查以利病 因診斷。對部分癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可行胃感覺運(yùn)動(dòng)功能檢測，但不作為常規(guī)檢 查手段。病因病機(jī)1 病因本病多為感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、先天稟賦不足等多種因素共同作

7、用的結(jié)果。2. 病位本病病位在胃，與肝脾尖系密切。3. 病機(jī)轉(zhuǎn)化本病初起以寒凝、食積、氣滯、痰濕等為主，尚屬實(shí)證；邪氣久羈，耗傷正氣，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)并 見。病情日久郁而化熱，亦可表現(xiàn)為寒熱互見。久病入絡(luò)則變生瘀阻?？傊⑻摎鉁?，胃失和降為FD基 本病機(jī)，貫穿于疾病的始終。病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪 實(shí)為標(biāo)。辨證分型1. 脾虛氣滯證主癥：胃皖痞悶或脹痛；納呆。次癥：曖氣；疲乏；便漓。舌脈：舌淡，苔薄白；脈 細(xì)弦。2. 肝胃不和證主癥：胃膠脹滿或疼痛；兩脅脹滿。次癥：每因情志不暢而發(fā)作或加重；心煩；曖氣頻作； 善嘆息。舌脈：舌淡紅，苔薄白；脈弦。3

8、. 脾胃濕熱證主癥：膠腹痞滿或疼痛；口干或口苦。次癥：口干不欲飲；納呆；惡心或嘔吐；小便短黃。 舌脈：舌紅，苔黃厚膩；脈滑。4. 脾胃虛寒（弱）證 主癥：胃皖隱痛或痞滿；喜溫喜按。次癥：泛吐清水；食少或納呆；疲乏；手足不溫； 便澹。舌脈：舌淡，苔白；脈細(xì)弱。5. 寒熱錯(cuò)雜證主癥：胃皖痞滿或疼痛，遇冷加重；口干或口苦。次癥：納呆；嘈雜；惡心或嘔吐；腸 鳴；便澹。舌脈：舌淡，苔黃；脈弦細(xì)滑。證候診斷：主癥2項(xiàng)，加次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。臨床治療1 治療目標(biāo)FD治療目的為緩解臨床癥狀，防止病情復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。2.辨證論治2.1脾虛氣滯證治法：健脾和胃，理氣消脹。主方：香砂六君子湯（古今名醫(yī)

9、方論）。藥物：人 參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、木香、砂仁、炙甘草。加減：飽脹不適明顯者，加枳殼、大腹皮、厚樸等。治法：理氣解郁，和胃降逆。主方：柴胡疏肝散（醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨）。藥物：香附、枳殼、芍藥、甘草。加 2.2肝胃不和證陳減：曖氣頻作者，加半夏、旋覆花、沉香皮、柴胡、川茸、2.3脾胃濕熱證 治法：清熱化濕，理氣和中。主方：連樸飲（霍亂論）。藥物：制厚樸、川連、石菖 蒲、制半夏、香豉、焦梔、蘆根。加減：上腹燒灼感明顯者，加烏賊骨、鳳凰衣、焜瓦楞子 等；大便不暢者，加瓜菱、枳實(shí)等。2.4脾胃虛寒（弱）證治法：健脾和胃，溫中散寒。主方：理中丸（傷寒論）。藥物：人參、干 姜、白術(shù)、甘草。加減：上腹痛明顯

10、者，加延胡索、m、蒲黃等；納呆明顯者，加焦三仙、神曲、萊腹子25寒熱錯(cuò)雜證治法：辛開苦降，和胃開痞。主方：半夏瀉心湯（傷寒論）。藥物：半夏、黃苓、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗。加減：口舌生瘡者，加連翹、梔子等；腹瀉便澹者，加附子、 肉桂等。3. 外治法外治法治療FD行之有效，主要包括針灸、穴位貼敷、中藥熱熨法等。3.1針灸穴位選擇：主穴中膠、足三里、胃俞、內(nèi)尖；脾胃虛寒者，加氣海、尖元；肝氣犯胃者，加太 沖；飲食停滯者，加下膠、梁門；氣滯血瘀者，加膈俞。3.2 穴位貼敷用溶劑隨證調(diào)制不同中藥，貼于神闕、中膠、天樞等穴位。3.3 中藥熱熨法食鹽、吳茱萸、麥隸等炒熱，裝入布袋中，熱熨痛處。4.

11、常用中成藥4.1 枳術(shù)寬中膠囊（丸）健脾和胃，理氣消痞。用于胃痞（脾虛氣滯），癥見嘔吐、反胃、納呆、反 酸等，以及功能性消化不良見以上癥狀者。4.2 達(dá)立通顆粒清熱解郁，和胃降逆，通利消滯。用于肝胃郁熱所致痞滿證，癥見胃膠脹滿、曖氣、納 差、胃中灼熱、嘈雜泛酸、皖腹疼痛、口干口苦；動(dòng)力障礙型功能性消化不良見上述癥狀者。4.3 氣滯胃痛顆粒舒肝理氣，和胃止痛。用于肝郁氣滯，胸痞脹滿，胃膠疼痛。4.4 胃蘇顆粒理氣消脹，和胃止痛。用于氣滯型胃膠痛，癥見胃膠脹痛，竄及兩脅，得曖氣或矢氣則舒， 情緒郁怒則加重，胸悶食少，排便不暢及慢性胃炎見上述證候者。4.5 四磨湯順氣降逆，消積止痛。用于氣滯、食積證

12、、癥見膠腹脹滿、腹痛、便秘。4.6 健胃消食口服液健胃消食。用于脾胃虛弱所致食積，癥見不思飲食，曖腐酸臭，膠腹脹滿；消化不良 見上癥者。4.7 羊鈴胃痛顆粒行氣活血，和胃止痛。用于氣滯血瘀引起的胃膠痛，以及慢性淺表性胃炎見有上述癥狀 者。4.8 越鞠丸理氣解郁，寬中除滿。用于胸膠痞悶，腹中脹滿，飲食停滯，曖氣吞酸。4.9 三九胃泰顆粒清熱燥濕，行氣活血，柔肝止痛。用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀所致的胃痛，癥見膠腹 隱痛、飽脹反酸、惡心嘔吐、嘈雜納減；淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎見上述證候者。4.10楓蓼腸胃康顆粒清熱除濕化滯。用于癥見腹痛腹?jié)M、泄瀉臭穢、惡心嘔腐或有發(fā)熱惡寒、苔黃、脈數(shù) 等，亦可

13、用于食滯胃痛而癥見胃膠痛、拒按、惡食欲吐、曖腐吐酸、舌苔厚膩或黃膩、脈滑數(shù)者。4.11胃腸安丸芳香化濁，理氣止痛，健胃導(dǎo)滯。用于濕濁中阻、食滯不化所致的腹瀉、納差、惡心、嘔 吐、腹脹、腹痛。消化不良、腸炎、痢疾見上述證候者。4.12理中丸 溫中散寒，健胃。用于脾胃虛寒，嘔吐泄瀉，胸滿腹痛，消化不良。4.13溫胃舒膠囊溫中養(yǎng)胃，行氣止痛。用于中焦虛寒所致的胃痛，癥見胃膠冷痛、腹脹曖氣、納差食少、 畏寒無力；慢性萎縮性胃炎、淺表性胃炎見上述證候者。4.14虛寒胃痛顆粒益氣健脾，溫胃止痛。用于脾虛胃弱所致的胃痛，癥見胃膠隱痛、喜溫喜按、遇冷或空 腹加重；十二指腸球部潰瘍、慢性萎縮性胃炎見上述證候者。

14、4.15荊花胃康膠丸理氣散寒，清熱化瘀。用于寒熱錯(cuò)雜癥，氣滯血瘀所致的胃膠脹悶疼痛、曖氣、返酸、 嘈雜、口苦；十二指腸潰瘍見上述證候者。5. 心理治療心理治療對FD的治療有一定幫助。景岳全書云：“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多難取 效”，葉天士亦強(qiáng)調(diào)讓患者“怡情釋懷”。心理干預(yù)治療在消化不良防治中越來越受到重視，“生物心 理社會(huì)”疾病治療模式在消化不良治療值得推廣。6. 消化不良診治流程圖具體見圖1。圖1消化不良診治流程圖療效評價(jià)1 癥狀療效評價(jià)1.1總體癥狀療效評價(jià)1.1.1 7點(diǎn)Likert量表療效評價(jià)：每周臨床研究者詢問受試者以下問題：“在過去的1周內(nèi)，您的消化不良 癥狀與治療前相比

15、緩解程度如何” ？患者在以下方面進(jìn)行選擇：癥狀明顯改善；癥狀改善；癥狀 輕微改善；沒有變化；癥狀輕微加重；癥狀加重；癥狀明顯加重。在治療周期的最后訪視時(shí)點(diǎn)，選擇者定 的患者定義為治療有應(yīng)答，選擇的患 義為無應(yīng)答du。1.1.2 二元結(jié)果療效評價(jià)：在治療周期內(nèi)，化 每周對患者進(jìn)行詢問“在過去的1周內(nèi)，您的消 不良癥狀有充分緩解嗎” ？受試者回答為的次數(shù) 是”或“否”，在整個(gè)療程中如果患者回答“是” 50%，被定義為對治療有應(yīng)答者11211.1.3 總體癥狀積分評價(jià)：總體癥狀包括餐后飽脹不適、早飽、中上腹痛、中上腹燒灼感。觀察治療前后癥 狀的程度及頻率，癥狀積分=藝（癥狀嚴(yán)重程度x發(fā)作頻率）主要癥

16、狀綜合療效評價(jià)，可根據(jù)治療前后癥 狀積分變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體癥狀發(fā)作頻率及癥狀嚴(yán)重程度見表1表2。表1癥狀發(fā)作頻率判定標(biāo)準(zhǔn)癥狀0級（0八I級（1分）U級（2分）皿級（3分）餐后飽脹不適無每周3天每周45天每周67天早飽感無每周3天每周45天每周67天中上腹痛無每周12天每周34天每周25天中上腹燒灼感無每周12天每周34天每周25天表2癥狀嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)癥狀0級（0分）I級（1分）II級（2分）皿級（3分）餐后飽脹從未有輕度，不中度，尚能夠忍受，已重度，難以忍受，不適過影響日常經(jīng)部分影響了日常生明顯影響日常生活生活活早飽感從未有輕度，不中度，尚能夠忍受，已重度，難以忍受，過影響日常經(jīng)部分影

17、響了日常生明顯影響日常生活生活活中上腹痛*013467以上中上腹燒從未有輕度，不中度，尚能夠忍受，已重度，難以忍受，灼感過影響日常經(jīng)部分影響了日常生明顯影響日常生活生活活注：*參照視覺模擬評分(VAS):應(yīng)用視覺模擬測評卡對研究對象的疼痛劇烈程度進(jìn)行評分，評測卡共有10個(gè)刻度，刻度“0”表示無痛刻度“10”表示難以忍受的劇痛數(shù)值越高表示疼痛越劇烈。1.2單項(xiàng)癥狀的療效評價(jià)臨床緩解：癥狀消失；臨床有效：癥狀發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度改善1級以上 者；無效：癥狀無改善或癥狀加重。2. 中醫(yī)證候療效評價(jià)中醫(yī)證候療效評價(jià)需考慮到不同證型的主癥、次癥特點(diǎn)及變化情況，制定合理的證候評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)癥狀 輕重程度，每

18、個(gè)癥狀采用4級分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分，主癥計(jì)分為0，2，4，6分；次癥計(jì)分為0，1，2，3 分。0級：無；I級：癥狀輕微，不影響日常生活；II級：癥狀明顯，部分影響日常生活；DI級：癥狀嚴(yán)重， 顯著影響工作生活。證候療效指數(shù)應(yīng)采用尼莫地平法計(jì)算，計(jì)算公式：證候積分減少百分率治療后積()=(治療前積分分”治療前積分x 100% o3. 生活質(zhì)量和精神心理療效評價(jià)FD是功能性胃腸病，常會(huì)影響患者的生活質(zhì)量及精神心理狀態(tài)，相尖評價(jià)應(yīng)選用公認(rèn)的評價(jià)工具。生活質(zhì) 量評分工具分為普適性量表和疾病專用量表工具。普適性量表常用的有世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表(WHO QOL-BREF)、簡明健康狀況量表(SF-36)等。疾病專用量表可選擇尼平消 化不良指數(shù)(Nepean dyspepsia index，NDI)、功能性消化不良生活質(zhì)量量表(FDQOL)、中醫(yī)脾胃系疾病患者報(bào)告結(jié)局量表等。常用的精神心理狀態(tài)評價(jià)量表有漢密爾頓焦慮量表漢密爾(Hamilton anxiety，HAMA)和頓抑郁量表(Hamilton d