將雙心醫(yī)學(xué)工作模式融入臨床0406

1、1 2021/3/111 將雙心醫(yī)學(xué)融入臨床 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心臟中心 丁榮晶 2 2021/3/112 雙心醫(yī)學(xué) 心理心臟學(xué)定義 研究心血管疾病和精神心理因素相互關(guān)系的醫(yī)學(xué)。 綜合干預(yù)情緒因素和行為異常，通過改變不健康生活方式 （如吸煙，缺乏運(yùn)動等），提供給患者一些方法（如戒煙 指導(dǎo)、運(yùn)動建議、飲食改善、壓力管理，心理治療等）， 改善心血管疾病患者的生物學(xué)因素，提高患者的近遠(yuǎn)預(yù)后。 3 2021/3/113 精神心理因素與心血管疾病發(fā)展史 1910年，William Osler發(fā)現(xiàn)一組心臟病人有相似的人格特征，極端野 心勃勃且不斷給自己施加壓力. 1968年william Harvey 提

2、出“mental agitation”，認(rèn)為無論高興、痛苦， 都會影響到心臟功能。 1960-至今 大量研究證實(shí)精神心理因素和心血管疾病的關(guān)系 1980年代Robert Allan開始進(jìn)行心臟病人的精神心理應(yīng)激干預(yù) 1996年Robert Allan著作heart and mind首次提出心理心臟病學(xué) 雙心醫(yī)學(xué)的目的，不僅僅是把心理疾病和心臟病放到一個單元，而是雙心醫(yī)學(xué)的目的，不僅僅是把心理疾病和心臟病放到一個單元，而是 強(qiáng)調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時，要關(guān)注患者的精神心理強(qiáng)調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時，要關(guān)注患者的精神心理 狀態(tài)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療

3、，實(shí)現(xiàn)心狀態(tài)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療，實(shí)現(xiàn)心 血管疾病患者的軀體和心理的完全康復(fù)，真正回歸社會。血管疾病患者的軀體和心理的完全康復(fù)，真正回歸社會。 4 2021/3/114 與心血管疾病相關(guān)的精神心理因素 消極思維模式 慢性應(yīng)激 積極思維模式 5 2021/3/115 精神應(yīng)激是心血管疾病重要危險因素 之一 -血脂異常-腹型肥胖 -吸煙-缺乏運(yùn)動 -糖尿病-飲食缺少蔬菜水果 -高血壓-精神應(yīng)激 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素） Interheart Study 6 2021/3/116 抑郁降低心肌梗死的存活率 7 2021/3/117 焦慮是心血管疾病的危險因素 8 2021

4、/3/118 悲觀增加心血管事件風(fēng)險 9 2021/3/119 女性婚姻狀態(tài)與心血管疾病 390例女性，隨訪11年，每3年測一次頸動脈斑塊 10 2021/3/1110 低社會支持增加心血管死亡 11 2021/3/1111 有生活目標(biāo)降低心血管死亡 1238名社區(qū)老年人隨訪5年，根據(jù)不同目標(biāo)分為2組 12 2021/3/1112 精神心理因素與冠心病發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系 精神心理因素易產(chǎn)生不健康生活方式 n 吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動 n 導(dǎo)致主要心血管危險因素增加（肥胖，高血壓，高血糖和高血脂） 精神心理應(yīng)激發(fā)生的病理生理變化導(dǎo)致冠心病風(fēng)險增加 n 包括自主神經(jīng)功能障礙，荷爾蒙分泌失衡，代

5、謝異常，炎癥，胰 島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào) 精神心理應(yīng)激狀態(tài)使患者治療依從性差，導(dǎo)致臨床疾病的 進(jìn)展 13 2021/3/1113 心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁 1. 心血管癥狀：心血管癥狀： 胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠 2. 急性心臟病癥狀：急性心臟病癥狀： 突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、伴有呼吸困難、 心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖 3. 情緒和軀體癥狀：情緒和軀體癥狀： 疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張 和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和驚恐伴有尿頻、

6、尿急、功能性消化不良 和腸易激和腸易激 4. 求醫(yī)行為：求醫(yī)行為： 反復(fù)主訴其癥狀反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)檢查無陽反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)檢查無陽 性結(jié)果性結(jié)果 J Herz ,2000 ,25 (2) :107113 J Human Stress ,2000 ,26 (2) :1727 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002 年第14 卷第1 期 4647 主要表現(xiàn)為軀體癥狀主要表現(xiàn)為軀體癥狀 14 2021/3/1114 心血管疾病患者易共病抑郁 Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et

7、al, JAMA, 2001 11 個前瞻性研究，隨訪了4000余例患者 平均隨訪12個月（612個月，其中一項(xiàng)研究平均隨訪時間為7.9年） 2020 心肌梗死后 ： 抑郁癥發(fā)病率: 16%-20% 抑郁“癥狀”發(fā)病 率：17%-47%15-23% 16-20% 14-36% 15-20% 10% %20%20%30%40% 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 慢性心衰慢性心衰 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 普通人群：普通人群：7% 15 2021/3/1115 我國冠心病患者焦慮抑郁患病率 2004年Wang等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者 n 抑郁癥狀達(dá)46.6% n 重癥抑郁為13.4% n 焦慮癥狀達(dá)54

8、% n 共病達(dá)38% 2005年北京心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查顯示， n 焦慮發(fā)生率為42.5% n 抑郁發(fā)生率為7.1% 16 2021/3/1116 心內(nèi)科門診患者精神障礙患病率 劉梅顏，胡大一.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4） 17 2021/3/1117 心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診 國內(nèi)： 84心血 管內(nèi)科單獨(dú)合并 抑郁、焦慮的患者 未得到診斷和治療。 1 楊菊賢. 蔡文瑋,陳啟稚. 焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性 . 上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000 ,12 (11) :531 http:/.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf 99

9、%的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī) 18 2021/3/1118 心血管醫(yī)生關(guān)注精神心理問題的6個理由 精神心理應(yīng)激精神心理應(yīng)激 與不良行為習(xí)與不良行為習(xí) 慣和心血管危慣和心血管危 險因素有關(guān)險因素有關(guān) 有類似心臟有類似心臟 病癥狀病癥狀 心血管疾心血管疾 病患者中病患者中 發(fā)病率高發(fā)病率高 是冠心病的重是冠心病的重 要危險因素要危險因素 增加心血管增加心血管 事件事件 治療依從治療依從 性差性差 3/4胸痛心悸，胸痛心悸， 84%沒有診斷沒有診斷 16%-50%之間之間 19 2021/3/1119 因器質(zhì)性心臟病合并精神心理問題 n 患者對自身病情不了解，所以擔(dān)驚受怕 n 高血壓 n

10、冠心病 n 心肌梗死 n 心房顫動 長期患病或手術(shù)后患者期望值過高或缺乏了解，出現(xiàn)失 望情緒或恐懼擔(dān)心 n PCI術(shù)后 n 起搏器植入術(shù)后 n ICD植入術(shù)后 n 心力衰竭 心內(nèi)科常見的精神心理問題 20 2021/3/1120 心臟功能性早搏引發(fā)不適感導(dǎo)致焦慮抑郁 n 如單純早搏、二尖瓣脫垂 n 家屬對患者產(chǎn)生的影響，造成精神心理壓力 單純的精神心理問題常因軀體癥狀，首先到心內(nèi)科就診 n 例如驚恐發(fā)作的常見癥狀為胸悶、胸痛、氣急 有精神心理問題同時合并心血管疾病，癥狀混淆 n 由于心理打擊引發(fā)的心血管疾病 心內(nèi)科常見的精神心理問題 21 2021/3/1121 心內(nèi)科常見精神障礙 心境障礙

11、n 抑郁發(fā)作 n 惡劣心境 神經(jīng)癥 n 焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發(fā)作 n 疑病癥 n 軀體感覺障礙 n 癔癥 n 神經(jīng)衰弱 22 2021/3/1122 抑郁的診斷萬變不離其中 主要癥狀 1 心境低落 2 興趣和愉快感喪失 3 導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低 其他癥狀（a）集中注意和注意的能力降低； （b）自我評價和自信降低； （c） 自罪觀念和無價值感； （d）認(rèn)為前途暗淡悲觀； （e）自傷或自殺的觀念或行為； （f） 睡眠障礙；晝重夜輕。 （g）食欲下降； 時間：一般2周 23 2021/3/1123 抑郁患者的心血管癥狀 癥狀 乏力，頭暈，心悸，頭暈 全身不適 舉例： 老年女性，因心悸

12、就診 伴乏力，睡眠障礙 Holter示偶發(fā)房性早搏 心功能、生化指標(biāo)均正常 高興不起來 24 2021/3/1124 什么是焦慮障礙 25 2021/3/1125 焦慮障礙 定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn) n 表現(xiàn)一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到將來要發(fā)生某種不利事情，而有 難于應(yīng)對的不愉快情緒 n 常伴有頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、 震顫和運(yùn)動不安等 包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相 n 急性焦慮又稱驚恐發(fā)作 n 慢性焦慮稱廣泛性焦慮 舉例：因心悸就診的老年女性 心電圖為竇速 心功能、生化、甲狀腺功能正常 CAG正常 26 2021/3/1126 驚恐發(fā)作 嚴(yán)重

13、的急性焦慮發(fā)作 諸多自主神經(jīng)癥狀 n 主要臨床相 精神癥狀：強(qiáng)烈的恐懼 n 沒有明確的客觀對象 n 沒有明顯的外在威脅 n 反應(yīng)過度 27 2021/3/1127 自主神經(jīng)癥狀 心血管系統(tǒng)： n 心悸、心跳強(qiáng)烈、心慌； n 心前區(qū)疼痛或胸悶 呼吸系統(tǒng)： n 呼吸困難； n 窒息感； 皮膚： n 出汗 n 忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷 28 2021/3/1128 自主神經(jīng)癥狀 消化系統(tǒng)： n 惡心或腹部不適 類神經(jīng)系統(tǒng)： n 頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒； n 震顫或發(fā)抖； n 感覺過敏，發(fā)麻或針刺感 瀕死感 害怕會發(fā)瘋 感到大難臨頭 現(xiàn)實(shí)解體或人格解體 29 2021/3/1129 驚恐發(fā)作的特

14、點(diǎn) 突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（10分鐘） 歷時很短，一般520分鐘，很少超過1小時 發(fā)作自然緩解 發(fā)作后大汗，或虛弱無力，但一切如常 舉例 30 2021/3/1130 軀體感覺障礙 是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀 可以涉及身體的任何系統(tǒng)和器官。而體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn) 與這些癥狀相關(guān)的軀體疾病證據(jù)?；颊甙橛型纯囿w驗(yàn)，不斷求醫(yī)。 31 2021/3/1131 精神障礙的識別 32 2021/3/1132 有如下情況患者考慮有精神障礙 因軀體化癥狀反復(fù)就診 感覺自己有不治之癥，精神壓力大 經(jīng)有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作 對疾病不了解或醫(yī)

15、生語言不當(dāng)，造成思想負(fù)擔(dān) 存在抑郁癥狀：情緒低落，對事情失去興趣，無原因乏力，睡眠困難， 早醒，有自殺念頭 存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對外 界刺激不相稱的過分擔(dān)憂 33 2021/3/1133 簡單篩查問題 睡眠如何？是否因此白天精力減退 情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降 是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？ n 回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑 34 2021/3/1134 精神障礙篩查問卷 自評量表： n 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS) n 貝克抑郁問卷（BDI），貝克焦慮問卷（BAI） n Zung氏抑郁自評量表（SDS），Zung氏焦

16、慮自評量表（SAS） 他評量表： n 漢密爾頓抑郁量表(HAMD) n 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 35 2021/3/1135 心血管疾病相關(guān)精神障礙的處理 36 2021/3/1136 心臟康復(fù)綜合心理干預(yù)治療 非藥物治療 藥物治療 37 2021/3/1137 常用的非藥物治療方法 認(rèn)知治療=適當(dāng)?shù)牟∏榻忉?n 會聽，聽進(jìn)去：了解患者的個性、社會經(jīng)濟(jì)狀況、患者的期望， 對疾病的看法和擔(dān)心， n 會說，說清楚：選擇樂觀的表達(dá)方式，根據(jù)患者的擔(dān)心和期望給 予病情解釋，盡可能不說最壞的結(jié)果 注意非語言行為 支持性心理治療 n 給予患者鼓勵， n 定期隨訪 n 指導(dǎo)患者家屬 行為治療 ： n

17、改善睡眠 n 生活規(guī)律 n 加強(qiáng)鍛煉 n 緩解壓力 n 自我暗示 38 2021/3/1138 常用的抗抑郁、焦慮藥物 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）： 丙咪嗪、阿米替林 選擇性5-HT再攝取抑制劑 (SSRIs) 氟西汀、帕羅西汀、 舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭 復(fù)合制劑：氟哌噻噸美利曲辛片-黛力新 39 2021/3/1139 選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIs 是當(dāng)今治療抑郁障礙的一線用藥 適應(yīng)癥 n 抑郁障礙包括各種類型和各種不同程度的抑郁障礙 n 其它障礙-如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng) 傷后應(yīng)激障礙等 40 2021/3/1140 SSRIs類抗抑郁劑的特點(diǎn) 氟西汀/帕

18、羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭； 特點(diǎn):使用方便，安全有效 使用劑量：從半片開始飯后服用，一般劑量1片/日 不良反應(yīng)：頭痛，胃腸道反應(yīng)，性功能障礙 注意事項(xiàng)： n 抗心律失常藥、奎尼丁應(yīng)減少劑量； n 降糖藥、華法令、洋地黃等合用應(yīng)慎重； 41 2021/3/1141 輔助治療抗焦慮藥物 苯二氮卓類 n 短效：羅拉（從半片日二次開始），佳靜安定 n 長效：艾司唑侖，安定，氯硝安定（從1/4片開始） 42 2021/3/1142 心血管疾病患者相關(guān)精神障礙治療注意事項(xiàng) 首先須要詳細(xì)了解病史，細(xì)致的體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室及物理檢查。 明確患者的疾病為心源性或非心源性 精神疾病伴發(fā)的焦慮抑郁 。

19、焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是 否有其他精神病性癥狀 考慮冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等軀體 疾病引起的繼發(fā)性焦慮和抑郁 排除興奮藥物過量，以及鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng) 43 2021/3/1143 病例分析 患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動大” 主訴來診 患者自訴：近半年經(jīng)常發(fā)生心跳，一出現(xiàn)心跳，血壓就升高，平時 血壓很低。為這個已經(jīng)去過3次急診，心率95次/分，血壓偏高 160/90mmHg，心電圖正常，肌鈣蛋白正常，腦CT正常，別的也沒有發(fā) 現(xiàn)問題。昨晚又發(fā)生了一次，心電圖沒有問題，急診醫(yī)生給了點(diǎn)降壓 藥，別的也沒有處理。自己覺得老是心悸，

20、血壓不穩(wěn)定，忽高忽低， 控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺得自己可能得了大病。 44 2021/3/1144 每天1/3片絡(luò)活喜，1/4片倍他樂克。降壓藥用的量已經(jīng)非常少了。患者說， 這么吃也是摸索出來的，平時心率快，不能不吃倍他樂克，但吃多了又不行， 怕血壓降的非常低，平時血壓也就在100/60mmHg，原先血壓控制的很好， 后來別的醫(yī)生建議換藥，就把藥換了，結(jié)果血壓就開始不穩(wěn)定，換了很多藥 都不行。 查體：BP120/60mmHg,心肺正常 既往體健，無吸煙飲酒史。已退休，愿意戶外活動，喜交 友。 45 2021/3/1145 診療思路 根據(jù)上述病史，你的考慮？ n 原發(fā)性高血壓 n 繼發(fā)性高血壓 還需要問什么病史？ 46 2021/3/1146 診療思路 問：最近睡眠怎么樣，睡覺打不打呼嚕，飲食如何，情緒 如何。 患者說：睡眠不好，經(jīng)常愿意發(fā)脾氣，心里容易起急，原 先愿意出去玩，愿意寫書法，愿