醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)..

1、（五）醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 分值25分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點(diǎn)判 定 結(jié) 果一、落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)法規(guī)、規(guī)章制度5分檢查醫(yī)院感染管理規(guī)范消毒管理規(guī)范醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范等規(guī)范管理文件的執(zhí)行落實(shí)情況檢查醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度的有關(guān)資料1、 建立健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床科監(jiān)控小組。2、 有全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會(huì)議。3、配備專職人員：300-500病床不少于2人、500病床不少于3人、1000病床不少于5人。4、專職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗5、

2、醫(yī)院各相關(guān)部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等，在醫(yī)院感染工作中職責(zé)明確6、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)：專職人員每年不少于15小時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于3小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時(shí)。7、計(jì)算機(jī)管理：縣以上醫(yī)院或300病床以上醫(yī)院要開展監(jiān)測(cè)資料計(jì)算機(jī)管理，對(duì)資料定期進(jìn)行分析考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣1分二、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程合符要求3分按醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程，特別是對(duì)重點(diǎn)部門布局的設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣1分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點(diǎn)判 定 結(jié) 果三、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度5分按

3、醫(yī)院感染管理規(guī)范消毒管理規(guī)范醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范等要求，檢查病例監(jiān)測(cè)資料，重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄、管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)抽檢使用中的消毒劑濃度、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物的處理情況，檢查重點(diǎn)部門部門的布局及洗手設(shè)施。抽查3-5例醫(yī)院感染病例檢查診斷和報(bào)告制度的執(zhí)行情況。1、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（感染發(fā)病率、漏報(bào)率、發(fā)病部位、多發(fā)室科、高危因素、病原體及耐藥性）2、開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)3、開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手。）4、重點(diǎn)部門監(jiān)測(cè)：手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、輸血科、icu、血透室、口腔科、窺鏡室、消毒供應(yīng)室等?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)不符扣1分四、加強(qiáng)醫(yī)院

4、感染重點(diǎn)部門的管理4分有關(guān)的法規(guī)要求，檢查感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門、消毒供應(yīng)室對(duì)醫(yī)院感染控制的管理執(zhí)行情況?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)不符扣1分五、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范3分抽查1-2個(gè)病區(qū)的3-5名醫(yī)護(hù)人員考核執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范是否達(dá)到要求考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣1分六、一次性醫(yī)療用品的使用管理2分檢查三證管理、登記，帳冊(cè)等資料，查看病房、門、急診、檢驗(yàn)科、病理科等的醫(yī)療廢物管理情況1、采購(gòu)渠道規(guī)范，采購(gòu)部門三證管理、登記、帳冊(cè)齊全，2、按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒或滅菌考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣1分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點(diǎn)判 定 結(jié) 果七、合理使用抗菌藥，開展耐藥菌株的監(jiān)測(cè)3分1、開展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，送檢率50%2、有健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。3、抗菌藥物要注意劑量、療程和合理的給藥方法。4、按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則的要求,掌握