精神病長期托管協(xié)議書

1、精神病長期托管協(xié)議書甲方（受托方）：久合垸衛(wèi)生院精神專科乙 方（委托方、病員監(jiān)護(hù)人）：監(jiān)護(hù)人與患者的關(guān)系： 患者名稱：一、托管對(duì)象 1、乙方委托甲方對(duì)患者（姓名： 性別： 年齡： 身份號(hào)： 家庭地址： ）實(shí)施長期托管，托管即對(duì)經(jīng)家屬和醫(yī)生確認(rèn)的精神病患者實(shí)行長期住院治療型托管或維持性托管，以并提供食宿方面的生活照料。2、托管類型：請(qǐng)選擇： A維持性托管：對(duì)患者實(shí)施維持性治療，保證病情平穩(wěn)，但不追求療效，照顧生活。B. 治療型托管：在托管期間追求療效，照顧患者生活。二、托管條件： 1、患者主要疾病是精神病，無軀體合并癥、傳染病、生活可以自理或基本可以自理；2、患者監(jiān)護(hù)人有能力承擔(dān)并愿意承擔(dān)患者托

2、管期間的一切費(fèi)用，患者監(jiān)護(hù)人即使由于某種原因不再有能力承擔(dān)患者托管費(fèi)用，其擔(dān)保人也能夠承擔(dān)托管費(fèi)用。三、托管期限：托管時(shí)間為從合同生效之日起 壹 年，可續(xù)簽。四、費(fèi)用與支付：1、托管費(fèi)用：托管價(jià)格為 元/月，協(xié)議期內(nèi)總費(fèi)用為人民幣 元（大寫： 元整），本費(fèi)用包括治療、食宿費(fèi)用和輕微感冒發(fā)燒、腹瀉等小病的治療費(fèi)用，但不包括患者個(gè)人用單綿服裝、鞋帽、內(nèi)衣內(nèi)褲、牙膏、牙刷、毛巾、洗衣粉、衛(wèi)生巾、手紙、臉盆、外購零用食品費(fèi)、酒水費(fèi)、香煙費(fèi)等日常消費(fèi)品費(fèi)用，日常消費(fèi)品由家屬自行提供，對(duì)于外地患者，牙膏、牙刷、毛巾、洗衣粉、衛(wèi)生巾、手紙、臉盆、餐具、外購零用食品費(fèi)、酒水費(fèi)、香煙費(fèi)等日常消費(fèi)品費(fèi)用，由家屬根

3、據(jù)情況預(yù)交，醫(yī)院方如實(shí)記賬，協(xié)議期滿向家屬報(bào)賬，不足及時(shí)補(bǔ)交。外地患者生活日用品首次預(yù)交費(fèi)用為 元（原則上每月不少于50元，可酌情多交，生活費(fèi)采購不加價(jià)，用完后家屬需要隨時(shí)續(xù)交）。2、托管費(fèi)用不包括患者出現(xiàn)除精神病之外的其它病情跡象時(shí)所必須產(chǎn)生的查體費(fèi)用和應(yīng)急治療費(fèi)用。如發(fā)生這些費(fèi)用，甲方會(huì)及時(shí)通知乙方，乙方在接到通知后必須在兩日內(nèi)把需要的資金匯到甲方。否則患者出現(xiàn)生命安全問題，甲方有協(xié)助搶救義務(wù)但無任何責(zé)任。乙方如惡意拖欠款，甲方有權(quán)向人民法院起訴。3、支付方式：乙方自本協(xié)議簽訂之日起當(dāng)日交齊協(xié)議期的所有費(fèi)用。如患者無論何種原因未經(jīng)甲方同意提前出院，所交費(fèi)用一概不予退還；假出院費(fèi)用一律不予扣

4、減；如因患者病情變化需要轉(zhuǎn)院，甲方經(jīng)對(duì)患者查體確認(rèn)病情并因此同意解除托管關(guān)系，費(fèi)用依實(shí)際住院時(shí)間按比例予以退還?；颊叩牟∏橐约追酱_認(rèn)為準(zhǔn)，乙方不得以病情變化為借口要求退款，除非甲方確認(rèn)并同意。4、費(fèi)用支付人：本協(xié)議的費(fèi)用第一支付人即監(jiān)護(hù)人，姓名； ，性別： ， 身份證號(hào)： 。職業(yè)：家庭地址： 。5、費(fèi)用支付人與患者的關(guān)系： 。6、費(fèi)用支付人需另行提交支付承諾聲明附件。7、費(fèi)用實(shí)繳金額（托管費(fèi)+生活日用品費(fèi)）合計(jì)： 元 （大寫：） 人民 元整 。后續(xù)費(fèi)用保證按時(shí)交納。五、甲方的權(quán)利、責(zé)任與義務(wù)（一）對(duì)患者進(jìn)行診斷、根據(jù)病情下醫(yī)囑、開2 / 6處方、實(shí)施追求療效的治療或?qū)嵤┚S持性治療。（二）為患者

5、提供正常的食宿、保證患者的食宿衛(wèi)生和基本營養(yǎng)。必要的話，提供洗衣、洗澡和理發(fā)服務(wù)。（三）要求患者家屬給與積極配合，有權(quán)不采納家屬不利于患者托管管理的要求和意見。根據(jù)病情，比如發(fā)現(xiàn)患者患有傳染病、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重胃病、嚴(yán)重皮膚病、性病、肝炎、高血壓等超出甲方執(zhí)業(yè)范圍的疾病時(shí)，甲方有權(quán)隨時(shí)決定解除托管關(guān)系讓患者轉(zhuǎn)院或出院。（四）決定患者會(huì)診、查體、轉(zhuǎn)診等事項(xiàng)，對(duì)患者病情及變化有獨(dú)立判定權(quán)。（五）決定住院托管期間是否需要乙方臨時(shí)陪護(hù)。（六）為患者治療輕微常規(guī)疾病，如感冒發(fā)燒、腹瀉、便秘等。六、乙方權(quán)利與義務(wù)（一）向甲方反映患者真實(shí)病情。保證患者在托管關(guān)系建立時(shí)軀體基本正常，沒有精神病以外的嚴(yán)重疾病和

6、傳染?。ㄈ纾焊哐獕骸⒏窝?、嚴(yán)重胃病、肺炎、嚴(yán)重心臟病、皮膚病、性病、骨折未愈、外傷嚴(yán)重感染等等）。（二）建議醫(yī)護(hù)人員改進(jìn)工作質(zhì)量與態(tài)度。（三）對(duì)環(huán)境與飲食服務(wù)提出建議。（四）建議會(huì)診、特殊治療、查體、轉(zhuǎn)診，但費(fèi)用乙方承擔(dān)。（五）保證按約定繳納托管費(fèi)用，如不能結(jié)清不予辦理出院手續(xù)。故意拖欠托管費(fèi)用并經(jīng)通知不補(bǔ)交的，要停止托管，嚴(yán)重者要提起法律訴訟。（六）病人損壞物品一律按價(jià)賠償。七、假出院病人如需要假出院，需經(jīng)醫(yī)生同意，假出院期間，一切費(fèi)用均按托管收取，不予減免和退款。假出院期間病人發(fā)生任何意外與甲方無關(guān)。八、免責(zé)條款1、由于托管患者為精神病患者（屬于特殊的自我行為能力失控的非正常人、而且體質(zhì)都

7、比較弱，監(jiān)護(hù)難度大），托管期間如果患者發(fā)生自傷、自殺或突發(fā)意外（猝死、嚴(yán)重軀體疾病死亡等），患者監(jiān)護(hù)人同意不追究醫(yī)院方的任何經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任。外地托管患者因家屬長期不方便探視，交流受限，一旦發(fā)生意外事件，要更多給與理解、配合和諒解。2、年齡在60歲以上的，因年老體弱，機(jī)能衰退嚴(yán)重，無論什么原因發(fā)生死亡，甲方完全免責(zé)。乙方不同意的甲方不予托管。3、托管期間，患者如發(fā)生其他病變，醫(yī)院方不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任，超出醫(yī)院方執(zhí)業(yè)范圍的疾病，醫(yī)院方有權(quán)不予治療和不承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)院方有權(quán)要求患者出院或轉(zhuǎn)院。但院方有義務(wù)發(fā)揚(yáng)人道主義精神予以協(xié)助。4、托管期間如果患者發(fā)生自殺或突發(fā)意外（猝死、嚴(yán)重軀體疾病死亡等），乙

8、方不追求甲方責(zé)任，并且乙方要負(fù)責(zé)死者善后一切事務(wù)和費(fèi)用。5、一旦發(fā)生意見不一致，乙方不得以任何借口采取“醫(yī)鬧”行為，因?yàn)橐曳角宄溃追绞敲駹I醫(yī)院，完全靠自負(fù)盈虧開展醫(yī)療服務(wù)，承受的風(fēng)險(xiǎn)壓力比公立醫(yī)院大很多，對(duì)待患者的服務(wù)也好很多，要多給予理解。九、費(fèi)用變化約定協(xié)議期內(nèi)收費(fèi)不變，協(xié)議期滿須重新簽訂，費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一定價(jià)調(diào)整。十、保密條款乙方有義務(wù)對(duì)本協(xié)議予以保密，如果乙方泄露商業(yè)秘密給甲方造成損失，將追究責(zé)任。十一、此合同一式二份，甲方、乙方各一份。雙方自簽字之日起生效。十二、其他特殊約定條款（如果有的話）：甲方：贛州*精神病醫(yī)院 乙方（病員監(jiān)護(hù)人）：地址：新泰市實(shí)驗(yàn)中學(xué)西200米 地址：電

9、話7257120 電話：談話醫(yī)生簽名： 家屬代表人簽字（必須按手?。?醫(yī)療費(fèi)支付人： 年 月 日 年 月 日- 委托人（監(jiān)護(hù)人）聲明我（姓名： 性別： 身份證號(hào)： ）與患者（姓名： 性別： 身份證號(hào)： ）的關(guān)系是 ，我是患者的監(jiān)護(hù)人，就患者托管期間有關(guān)事宜聲明如下：1、我同意和有權(quán)力決定患者在贛州*精神病醫(yī)院的托管事宜；2、我同意做患者在贛州*精神病醫(yī)院托管期間的費(fèi)用支付人，承擔(dān)患者在贛州*精神病醫(yī)院托管期間的一切費(fèi)用并依據(jù)托管協(xié)議及時(shí)繳納。我有能力繳納一切有關(guān)費(fèi)用；如不能及時(shí)繳納，贛州*精神病醫(yī)院有權(quán)要求我自欠款開始之日起十五日內(nèi)將患者出院和接回所在地。3、由于患者為精神病人，對(duì)患者行為管理難度較大，我同意在托管期間患者一旦發(fā)生自傷、他傷或死亡等意外事件，要最大限度的給院方以理解、配合和諒解，決不追究院方任何經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任。附：委托人（監(jiān)護(hù)人）身份證復(fù)印件一份委托人（監(jiān)護(hù)人）簽字：委托人（監(jiān)護(hù)人）家庭地址：委托人（監(jiān)護(hù)人）固定電話：委托人（監(jiān)護(hù)人）手機(jī)：附：委托人身份證或戶口復(fù)印件、患者身份證或戶口復(fù)印件委托人其他可查正的親友地址：委托人其他可查正的親友電話：簽字日期：- 托管費(fèi)擔(dān)保人聲明 我（姓名： 性別： 身份證號(hào)： ）與患者（姓名： 性別： 身份證號(hào)： ）的關(guān)系是 ，我愿意做患者托管支付的擔(dān)保人，如果患者監(jiān)