髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則

1、髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則 髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展歷史 o應(yīng)用髓內(nèi)釘治療四肢骨折已有相當(dāng)長的歷史。 o早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進(jìn) 行過動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察。 o1918年，最早報(bào)告利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干 骨折。 o1953年德國人設(shè)計(jì)并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘。 髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制 o髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為對稱的中央型內(nèi)夾板式固定。 o髓內(nèi)釘對骨折的固定為應(yīng)力分散式固定，而非應(yīng)力 遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。 o中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，其可減小力臂， 降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。 o髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。 交鎖與非交鎖 o普通髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定性差，

2、抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度相對較低，但 髓內(nèi)釘有一定的彈性，變 形后能夠恢復(fù)，僅造成少 量骨內(nèi)的滑動。 o交鎖髓內(nèi)釘則具有較好的 抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固 定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué) 固定原則，在四肢長骨中 得到廣泛應(yīng)用。特別是對 多段、粉碎性骨折，相對 普通髓內(nèi)釘具有更好的穩(wěn) 定性。 擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓 o擴(kuò)髓可以插入直徑更粗、強(qiáng)度更大的髓內(nèi)釘，有利于早期功能鍛 煉，降低斷釘率。 o擴(kuò)髓可產(chǎn)生大量具有骨誘導(dǎo)作用的骨碎屑，利于骨折愈合。 o擴(kuò)髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運(yùn)，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对?生。擴(kuò)髓也可以使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進(jìn)骨折愈 合。 o擴(kuò)髓相對增加了感染和栓塞的機(jī)會，對開放骨折、多發(fā)傷、復(fù)合 傷

3、等要慎用。 o擴(kuò)髓的優(yōu)點(diǎn): 擴(kuò)髓后置入的髓內(nèi)釘與骨的接觸面積增加，提高了 固定的穩(wěn)定性。 擴(kuò)髓后可應(yīng)用直徑較大的髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘?shù)?強(qiáng)度，降低了斷釘率。 擴(kuò)髓后骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成，利于骨折愈合。 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與擴(kuò)髓髓內(nèi)釘相比有以下優(yōu)點(diǎn): 手術(shù)時間短、出血少。 對有嚴(yán)重軟組織損傷的病例能夠更少地干擾骨內(nèi)膜 的血運(yùn)。 切開復(fù)位與閉合復(fù)位 o四肢骨折可以手術(shù)切開直視下復(fù)位，也可以在X線監(jiān) 視下閉合完成。 o切開復(fù)位的骨折愈合時間相對較長，術(shù)中出血較多， 而且切開復(fù)位進(jìn)一步破壞了骨折端的血供。 o主張盡可能采用閉合復(fù)位。可利用牽引復(fù)位器，或于 骨折平面做小切口撬撥復(fù)位，從而最大限度減少對骨 折

4、端血供的干擾。 o對于閉合復(fù)位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)或刺入周圍組織以及移 位較大的骨折塊可采用手術(shù)切開復(fù)位。 靜力固定動力化 o靜力固定動力化的概念。 o靜力鎖定髓內(nèi)釘產(chǎn)生非常小的應(yīng)力遮擋，當(dāng)前多提 倡不常規(guī)行動力化。 o對于骨折術(shù)后68個月未愈合者，通常采用原位植 骨或更換擴(kuò)髓髓內(nèi)釘并動力化。 o動力化可以作為促進(jìn)骨折愈合的手段。因其可能導(dǎo) 致肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，不推薦常規(guī)進(jìn)行。 髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用 肱骨交鎖髓內(nèi)釘 肱骨釘適應(yīng)癥 o肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨 干骨折的適應(yīng)證為:骨折合 并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷、 不穩(wěn)定型骨折、病理性骨 折、近端肱骨骨折。 o能夠固定的范圍自肱骨頭 下2cm到鷹嘴窩上3cm，可

5、以選擇順行髓內(nèi)釘從肩部 固定，又可逆行從肘部固 定。 肱骨釘?shù)奶攸c(diǎn) o肱骨干骨折的手術(shù)固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓 內(nèi)釘內(nèi)固定。 o鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性能強(qiáng)，固定牢固，但 手術(shù)創(chuàng)傷大、感染機(jī)率多，易損傷橈神經(jīng)。 o現(xiàn)代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內(nèi)釘軸向不穩(wěn) 定，旋轉(zhuǎn)控制差，需要附加固定等缺點(diǎn)，使骨折固 定牢固，失血量小，軟組織剝離少，擴(kuò)髓后相當(dāng)于 局部骨移植，負(fù)荷分配均勻，骨痂出現(xiàn)早，術(shù)后即 可開始功能鍛煉。 股骨交鎖髓內(nèi)釘 股骨交鎖釘適應(yīng)癥 o股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié) 9cm以上的各種類型骨折。 o股骨干中段陳舊性骨折。 o鋼板內(nèi)固定失敗者。 股骨交鎖釘?shù)奶攸c(diǎn) o力學(xué)優(yōu)勢 股骨交鎖髓

6、內(nèi)釘固定骨折的力臂比鋼板長，作用力 均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。 經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使骨干從上到下形成一體，其 遠(yuǎn)端的鎖釘可減少髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)的扭力臂，能防 止縮短和旋轉(zhuǎn)，對骨折的固定達(dá)到最大的穩(wěn)定和堅(jiān) 固性。 Gamma交鎖髓內(nèi)釘 Gamma釘適應(yīng)癥 o適用于各種類型的股 骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，特 別是轉(zhuǎn)子下骨折。 o加長Gamma釘（重建釘) 適應(yīng)癥: 高位股骨轉(zhuǎn) 子下骨折，股骨轉(zhuǎn)子 合并股骨干骨折。 Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn) 由滑動髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘 技術(shù)研制而成，主釘在髓 腔中較動力髖鋼板更靠近 內(nèi)側(cè)，所以伽瑪釘對病人 體重的傳導(dǎo)比動力髖鋼板 更靠近股骨距，增加了植 入物的力學(xué)強(qiáng)度

7、，對于涉 及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨轉(zhuǎn) 子下骨折，伽瑪釘避免了 骨折解剖重建的需要，因 此有益于轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn) 子下骨折。 股骨逆行髓內(nèi)釘 股骨逆行釘?shù)倪m應(yīng)癥 主要用于股骨髁上骨折， 包括髁上粉碎性骨折和累 及關(guān)節(jié)面的髁間 “T” 和 “Y” 形粉碎性骨折。 也可用于股骨峽部以下的 股骨骨折。 距膝關(guān)節(jié)20CM以內(nèi)的股骨 干、股骨髁上、髁間骨折。 鋼板固定失敗者。 股骨逆行釘?shù)奶攸c(diǎn) 股骨髁上骨折是一種嚴(yán)重的骨折，一是復(fù)位困難、 二是難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求。骨折不愈合、延 遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高。 逆行交鎖髓內(nèi)釘是近年來常用的一種治療股骨遠(yuǎn)端 骨折的方法，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，可有效控制 骨折遠(yuǎn)端

8、的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于早期關(guān)節(jié) 活動。 髁上合并股骨干骨折采用加長髁上髓內(nèi)釘固定，解 決了股骨交鎖髓內(nèi)釘難以解決的問題。該器械操作 簡單，定位準(zhǔn)確，固定可靠，術(shù)后病人可以早期進(jìn) 行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。 脛骨交鎖髓內(nèi)釘 脛骨釘?shù)倪m應(yīng)癥 脛骨中13穩(wěn)定型骨折： 橫形骨折、短斜形骨折、 假關(guān)節(jié)。 脛骨中部60長度內(nèi)的不 穩(wěn)定性骨折：干骺端附近 的骨折、長螺旋形骨折、 節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、 骨折伴骨缺損。 脛骨釘?shù)奶攸c(diǎn) o脛骨交鎖髓內(nèi)釘多用于脛骨中段骨折。盡管也可用 于脛骨近端和遠(yuǎn)端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多 發(fā)生畸形愈合，1/2的病例骨折端有1cm的移動， 1/4固定失效。文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)對腓骨

9、進(jìn)行固定后， 脛骨遠(yuǎn)端骨折比脛骨近端骨折有更好的療效。 髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥 骨折延遲愈合與骨不連 o影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣， 分析原因可能有: 骨折端軟組織嵌夾; 橫斷骨折斷端分離; 患者年齡較大; 開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重 或感染; 髓內(nèi)釘固定不牢固; 合并糖尿病或其他消耗疾病。 感染 o早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。 o開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀 況和污染程度以及軟組織的處理方式。 o較細(xì)的髓內(nèi)釘會增加感染的機(jī)會；非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi) 釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易 于細(xì)菌生長。 o采用擴(kuò)髓和有限擴(kuò)髓固定，不僅可提高骨折斷端的

10、穩(wěn)定性，同時能避免死腔的產(chǎn)生。 脂肪栓塞綜合征(Fat Embolism Syndrome，F(xiàn)ES) o長管骨骨折FES的發(fā)生率為0.5% 2% 。 o擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對肺通氣功能無明顯影響。 o擴(kuò)髓時手法要輕揉，切忌用力過猛粗暴操作。 o目前診斷FES仍采用Gurd1971年提出的標(biāo)準(zhǔn)，待確 診后再予以治療將延誤最佳治療時機(jī)，可能出現(xiàn)嚴(yán) 重后果。 鄰近關(guān)節(jié)疼痛 o髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂婕?個關(guān)節(jié)附近的軟組織甚 至關(guān)節(jié)囊。 o脛骨平臺關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝橫韌帶連接， 脛骨結(jié)節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點(diǎn)太靠 上或應(yīng)用直徑過大的髓內(nèi)釘，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的 損傷，造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛。 o髓內(nèi)釘近端突出及異位骨化是股骨髓內(nèi)釘