中國急性缺血性腦卒中診治指南2018完整版

1、 前 言 急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒 中類型，占我國腦卒中的中類型，占我國腦卒中的69.6%-70.8%。 急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周周 內(nèi)，輕型內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型周內(nèi)，重型1個月內(nèi)。個月內(nèi)。 1年病死率年病死率14.4%-15.4%，致死，致死/殘疾率殘疾率33.4%- 33.8%。 急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治、早期預急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治、早期預 防再發(fā)（二級預防）和早期康復。防再發(fā)（二級預防）和早期康復。 前 言 腦卒中急癥救治體系腦卒中急癥救治體系 推薦

2、意見：推薦意見： （1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救 治系統(tǒng)，醫(yī)療機構具備分級開展腦卒中適宜診治治系統(tǒng)，醫(yī)療機構具備分級開展腦卒中適宜診治 技術的能力，并逐步建立認證、考核和質(zhì)量改進技術的能力，并逐步建立認證、考核和質(zhì)量改進 體系（體系（I級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （2）推薦急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及）推薦急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及 轉(zhuǎn)運機制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，轉(zhuǎn)運機制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道， 有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng)有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng) （I級推薦，級推薦，

3、B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1.院前處理院前處理 2.卒中單元卒中單元 3. 急診室處理急診室處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1.院前處理院前處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 2.卒中單元 3. 急診室處理急診室處理 一、院前腦卒中的識別一、院前腦卒中的識別 1)一側肢體一側肢體(伴或不伴面部伴或不伴面部)無力或麻無力或麻 木；木；2)一側面部麻木或口角歪斜一側面部麻木或口角歪斜. 3)說話不清或理解語言困難說話不清或理解語言困難; 4)雙眼向一側凝雙眼向一側凝 視；視；5)單眼或雙眼視力喪失或模糊單眼或雙眼視力喪失或模糊;6)眩暈伴嘔眩暈

4、伴嘔 吐吐. 7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐； 8)意識障礙或抽搐意識障礙或抽搐. 二、現(xiàn)場處理及運送二、現(xiàn)場處理及運送 處理氣道、呼吸和循環(huán)問問題處理氣道、呼吸和循環(huán)問問題 心臟監(jiān)護心臟監(jiān)護 建立靜脈通道建立靜脈通道 吸氧吸氧 評估有無低血糖評估有無低血糖 急救處理急救處理 二、現(xiàn)場處理及運送二、現(xiàn)場處理及運送 應避免應避免 應獲取應獲取 癥狀開始時間癥狀開始時間;近期患病史；近期患病史； 既往病史；近期用藥史既往病史；近期用藥史 應盡快應盡快 非低血糖患者輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體 過度降低血壓過度降低血壓 大量靜脈輸液大量靜脈輸液 充分應用現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工

5、具：充分應用現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具： 推薦意見推薦意見 對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者， 應進行簡要評估和急救處理并盡快送往應進行簡要評估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院就近有條件的醫(yī)院(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1.院前處理院前處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 2.卒中單元卒中單元 3. 急診室處理急診室處理 組織化管理醫(yī)療模式組織化管理醫(yī)療模式 藥物治療藥物治療1 2肢體康復肢體康復 3語言訓練語言訓練 4心理康復心理康復 5健康教育健康教育 推薦意見：收治卒中的醫(yī)院應盡可能建立推薦意見：收治卒中的醫(yī)院應盡可能

6、建立 卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應 盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級級 推薦，推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1.院前處理院前處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 2.卒中單元卒中單元 3. 急診室處理急診室處理 推薦意見 按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診 斷，盡可能在到達急診室后斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成內(nèi)完成 腦腦CT等基本評估并開始治療，有條件應盡等基本評估并開始治療，有條件應盡 量縮短進院至溶栓治療時間（量縮短進院至溶栓治療時間

7、（I級推薦）。級推薦）。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1.院前處理院前處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 2.卒中單元卒中單元 3. 急診室處理急診室處理 急性期診斷與治療急性期診斷與治療 吸氧與呼吸吸氧與呼吸 支持支持 心臟監(jiān)測與心臟監(jiān)測與 心臟病變處理心臟病變處理 體溫控制體溫控制 血壓控制血壓控制 血糖控制血糖控制 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 評估和診斷評估和診斷 一般處理一般處理 特異性治療特異性治療 急性期并發(fā)癥急性期并發(fā)癥 的處理的處理 腦水腫與顱內(nèi)腦水腫與顱內(nèi) 壓增高壓增高 出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化 癲癇癲癇 吞咽困難吞咽困難 肺炎肺炎 排尿障礙與尿排尿障礙與尿 路感染路感染 深靜脈血栓形深靜脈血栓

8、形 成和肺栓塞成和肺栓塞 改善腦血循環(huán)改善腦血循環(huán) 神經(jīng)保護神經(jīng)保護 其他療法其他療法 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 病史和體征病史和體征 腦病變與血管腦病變與血管 病變檢查病變檢查 實驗室及影像實驗室及影像 檢查選擇檢查選擇 診斷診斷 病因分型病因分型 診斷流程診斷流程 一、評估和診斷一、評估和診斷 1. 病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間時間最為重要，若最為重要，若 于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起 病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征；血病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征；血 管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭管及心

9、臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭 痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 2. 般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 3. 用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有： （1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 是目前國際上最常用量表。（是目前國際上最常用量表。（2）中國腦卒中患）中國腦卒中患 者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。（）。（ 3）斯堪的納維亞卒中量表（）斯堪的納維亞卒中量表（SSS）。）。 中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺

10、損程度中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度 評分量表評分量表(1995) 美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表 (NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒中量表斯堪地那維亞腦卒中量表 (SSS) 評估病情嚴重程度評估病情嚴重程度 腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查 平掃平掃CT：首選：首選 多模式多模式CT：指導溶栓參考：指導溶栓參考 標準標準MRI:(T1加權、加權、T2加權加權 及質(zhì)子相及質(zhì)子相)識別急性小梗死及識別急性小梗死及 后循環(huán)缺血優(yōu)于后循環(huán)缺血優(yōu)于CT。 多模式多模式MRI：包括彌散加權：包括彌散加權 成像成像(DWl)、灌注加權成像、灌注加權成像 (PWl)、水抑制成像、

11、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 不推薦不推薦6小時內(nèi)運用灌注檢小時內(nèi)運用灌注檢 查來選擇機械取栓患者。查來選擇機械取栓患者。 頸動脈雙功超聲頸動脈雙功超聲 經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒(TCD) 磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA) 高分辨磁共振成像（高分辨磁共振成像（HRMRI） CT血管成像血管成像(CTA) 數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA) DSA是血管檢查的金標準是血管檢查的金標準 腦病變檢查腦病變檢查 血管病變檢查血管病變檢查 實驗室檢查選擇實驗室檢查選擇 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；血糖、肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺血標志物；心電圖和心肌缺血

12、標志物； 全血計數(shù)，包括血小板計全血計數(shù)，包括血小板計 數(shù)；數(shù)； 凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）/國際國際 標準化比率（標準化比率（INR）和活化部）和活化部 分凝血活酶時間（分凝血活酶時間（APTT）；）； 氧飽和度。氧飽和度。 毒理學篩查毒理學篩查 血液酒精水平血液酒精水平 妊娠試驗妊娠試驗 動脈血氣分析動脈血氣分析(若懷疑缺氧若懷疑缺氧) 腰穿腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā) 于感染性疾病于感染性疾病) 腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作) 胸部胸部X線線 所有患者都應做的檢查所有患者都應做的檢查 部分患者必要時可選

13、擇的檢查部分患者必要時可選擇的檢查 診斷標準診斷標準 1 2 3 4 5 急性起病急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 影像出現(xiàn)責任病灶影像出現(xiàn)責任病灶/體征持續(xù)體征持續(xù)24小時小時 排除非血管病因排除非血管病因 腦腦CT或或MRI排除腦出血排除腦出血 缺血性卒中分型缺血性卒中分型 診斷流程診斷流程 是否為腦卒中？是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中是否為缺血性腦卒中? 腦卒中嚴重程度腦卒中嚴重程度? 能否進行溶栓治療能否進行溶栓治療? 病因分型病因分型? 推薦意見推薦意見 （1）按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（）按上述診斷流程處理疑似

14、腦卒中患者（I級推薦）級推薦） （2）對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃）對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃CT或或MRI（ T1/T2/DWI）檢查（）檢查（I級推薦）。級推薦）。 （3）應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查（）應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查（I級推級推 薦），盡量縮短檢查所需時間（薦），盡量縮短檢查所需時間（I級推薦）。級推薦）。 （4）應行心電圖檢查（）應行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應持續(xù)心電級推薦），有條件時應持續(xù)心電 監(jiān)測（監(jiān)測（II級推薦）。級推薦）。 （5）運用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（）運用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）級推薦） （6）在不影

15、響溶栓或取栓的情況下，應行血管病變檢查（）在不影響溶栓或取栓的情況下，應行血管病變檢查（ II級推薦）；必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評級推薦）；必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評 估，以決定是否進行血管內(nèi)取栓（估，以決定是否進行血管內(nèi)取栓（II級推薦）。級推薦）。 二、一般處理二、一般處理 （推薦意見）（推薦意見） 1）呼吸與吸氧）呼吸與吸氧 必要時吸氧，應維持氧飽和度必要時吸氧，應維持氧飽和度94%。氣道。氣道 功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切 開）及輔助呼吸。開）及輔助呼吸。 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。無低氧血癥的患者

16、不需常規(guī)吸氧。 2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理）心臟監(jiān)測與心臟病變處理 腦梗死后腦梗死后24h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù) 病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，或以上， 以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等 心臟病變；心臟病變； 避免或慎用增加心臟負擔的藥物。避免或慎用增加心臟負擔的藥物。 一般處理一般處理 3）體溫控制）體溫控制 對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如 存在感染應給予抗生素治療。對體溫存在感染應給予抗生素治療。對體溫38的患的

17、患 者應給予退熱措施。者應給予退熱措施。 一般處理一般處理 4）血壓控制）血壓控制 （1）缺血性腦卒中后）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處 理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓 增高等情況。增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓血壓持續(xù)升高至收縮壓200mmHg 或舒張壓或舒張壓110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主，或伴有嚴重心功能不全、主 動脈夾層、高血壓腦病的患者，動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并可予降壓治療，并 嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼

18、卡地平等 靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避 免使用引起血壓急劇下降的藥物。免使用引起血壓急劇下降的藥物。 （2）準備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應控制在）準備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應控制在收收 縮壓縮壓180mmHg、舒張壓、舒張壓100mmHg。對未接受。對未接受 靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的患者血壓管理可靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的患者血壓管理可 參照該標準，根據(jù)血管開通情況控制術后血壓水平參照該標準，根據(jù)血管開通情況控制術后血壓水平 ，避免過度灌注或低灌注，具體目標有待進一步研，避免過度灌注或低灌注，具體目標有待進一步研

19、究。究。 一般處理一般處理 4）血壓控制）血壓控制 （3）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)140/90 mmHg，無禁忌證，可于起病，無禁忌證，可于起病數(shù)天后數(shù)天后恢復使恢復使 用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治 療。療。 （4）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原 因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸 注注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能，處理可能 引起心輸出量減少的心臟問題。引起心輸出量減少的心臟問題。 一般處理一般處理

20、 5）血糖）血糖 血糖超過血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。時可給予胰島素治療。 應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.8- 10mmol/L。 血糖低于血糖低于3.3mmol/L時，可給予時，可給予10%-20% 葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常 血糖。血糖。 三、特異性治療三、特異性治療 特異性治療 改善腦 血循環(huán) 神經(jīng)保護 中醫(yī)中藥 其他療法 他汀治療 溶栓/介入介入 抗血小板 （一）（一） 改善腦改善腦 血循環(huán)血循環(huán) 擴張血管 擴容抗凝 降纖 溶栓治療溶栓治療 （1）對缺血性腦卒中發(fā)?。θ毖阅X卒中發(fā)病3h內(nèi)

21、（內(nèi)（I級推薦，級推薦，A級證級證 據(jù)）和據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，級推薦，B級證據(jù)）的患者，應級證據(jù)）的患者，應 按照適應證、禁忌證和相對禁忌癥嚴格篩選患者按照適應證、禁忌證和相對禁忌癥嚴格篩選患者 ，盡快靜脈給予，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。溶栓治療。 使用方法：使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為（最大劑量為90mg） 靜脈滴注，其中靜脈滴注，其中10%在最初在最初1min內(nèi)靜脈推注，其內(nèi)靜脈推注，其 余持續(xù)滴注余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥，用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)內(nèi)應嚴密監(jiān) 護患者（護患者（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 溶栓治療溶栓治療 （2）發(fā)病

22、在）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應證和禁忌證內(nèi)，可根據(jù)適應證和禁忌證 標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。 使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100-150萬萬IU，溶于生理，溶于生理 鹽水鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注30min，用，用 藥期間應嚴密監(jiān)護患者（藥期間應嚴密監(jiān)護患者（II級推薦，級推薦，B級證級證 據(jù)）。據(jù)）。 溶栓治療溶栓治療 （3）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血）出血 風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降 低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度

23、、出血風險低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險 等因素個體化確定（等因素個體化確定（II級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （4）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急 性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療 適應證，應盡快啟動血管內(nèi)取栓治療；如果不能適應證，應盡快啟動血管內(nèi)取栓治療；如果不能 實施血管內(nèi)取栓治療，可結合多模影像學評估是實施血管內(nèi)取栓治療，可結合多模影像學評估是 否進行靜脈溶栓治療（否進行靜脈溶栓治療（II級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 溶栓治療溶栓治療 （5）靜脈團注）靜脈

24、團注替奈普酶替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型卒）治療輕型卒 中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于 阿替普酶。對于阿替普酶。對于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi) 大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶（II 級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （6）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I 級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 溶栓治療溶栓治療 （7）靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（）靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（I 級推薦

25、，級推薦，A級證據(jù)），靜脈溶栓及應盡快進行，級證據(jù)），靜脈溶栓及應盡快進行， 盡可能減少時間延誤，在盡可能減少時間延誤，在DNT 60min的時間內(nèi)，的時間內(nèi)， 盡可能縮短時間。盡可能縮短時間。 （8）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對 緊急的不良反應，包括緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥和和可能引起氣可能引起氣 道梗阻道梗阻的血管源性水腫（的血管源性水腫（I級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 溶栓治療溶栓治療 （9）患者在接受溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝）患者在接受溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝 治療，應推遲到溶栓治療，應推遲到溶栓24h

26、后開始（后開始（I級推薦，級推薦，B級級 證據(jù)），如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應評證據(jù)），如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應評 估獲益與風險后決定是否使用（估獲益與風險后決定是否使用（II級推薦，級推薦，B級證級證 據(jù)）。據(jù)）。 血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療 （1）遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓）遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓 是血管再通的首選方法（是血管再通的首選方法（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓指征如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓指征 ，應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（，應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（I級推薦，級推

27、薦， A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （2）對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是）對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是 合理的（合理的（II級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （3）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時間，有利于）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時間，有利于 顯著改善預后，在治療時間窗內(nèi)應盡早實現(xiàn)血管顯著改善預后，在治療時間窗內(nèi)應盡早實現(xiàn)血管 再通，再通，不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械 取栓取栓（I級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療 （4）推薦結合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴）推薦結合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴

28、 重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內(nèi)機械重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內(nèi)機械 取栓治療（取栓治療（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （5）對發(fā)病后不同時間窗內(nèi)的患者）對發(fā)病后不同時間窗內(nèi)的患者發(fā)病后發(fā)病后6h內(nèi)可內(nèi)可 以完成股動脈穿刺者（以完成股動脈穿刺者（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）、距級證據(jù)）、距 最后正常時間最后正常時間6-16h（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）及級證據(jù)）及 距最后正常時間距最后正常時間16-24h者（者（II級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)） ，經(jīng)嚴格臨床及影像學評估后，可進行血管內(nèi)機，經(jīng)嚴格臨床及影像學評估后，可進行血管內(nèi)機 械取栓治療（參見中國急性缺

29、血性卒中早期血械取栓治療（參見中國急性缺血性卒中早期血 管內(nèi)介入診療治療管內(nèi)介入診療治療2018）。）。 血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療 （6）發(fā)?。┌l(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中 且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機械取栓的且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機械取栓的 患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動動 脈溶栓脈溶栓（I級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （7）由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適）由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適 合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機械取栓的患者，合靜脈溶栓或未能接受血

30、管內(nèi)機械取栓的患者， 經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓動脈溶栓 ，雖目前有在發(fā)病，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應盡內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應盡 早進行避免時間延誤（早進行避免時間延誤（III級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療 （8）對于靜脈溶栓或機械取檢未能實現(xiàn)血管再通）對于靜脈溶栓或機械取檢未能實現(xiàn)血管再通 的大動脈閉塞患者，進行補救性的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓動脈溶栓（發(fā)病（發(fā)病 8h內(nèi)）可能是合理的（內(nèi)）可能是合理的（II級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （9）緊急動脈支架和血管成型術的獲益

31、尚未證實）緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實 ，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（III級推薦，級推薦，c級級 證據(jù)）。證據(jù)）。 抗血小板抗血小板 （1）對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應證且無）對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應證且無 禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口 服服阿司匹林阿司匹林150-300mg/d治療（治療（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù) ）。急性期后可改為預防劑量）。急性期后可改為預防劑量（50-300mg/d）。 （2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小

32、板藥物應在溶 栓栓24h后開始使用（后開始使用（I級推薦，級推薦，B級證據(jù)），如果患級證據(jù)），如果患 者存在其他特殊情況（如合并疾?。谠u估獲益者存在其他特殊情況（如合并疾?。?，在評估獲益 大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使內(nèi)使 用抗血小板藥物（用抗血小板藥物（III級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 抗血小板抗血小板 （3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷 等抗血小板治療（等抗血小板治療（II級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （4）對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（）對于未接受靜

33、脈溶栓治療的輕型卒中患者（ NIHSS評分評分3分），在發(fā)病分），在發(fā)病24h內(nèi)應盡早啟動雙重內(nèi)應盡早啟動雙重 抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d ，有益于降低發(fā)病，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復發(fā)風險，但應密內(nèi)的卒中復發(fā)風險，但應密 切觀察出血風險（切觀察出血風險（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 抗血小板抗血小板 （5）血管內(nèi)機械取栓后）血管內(nèi)機械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物內(nèi)使用抗血小板藥物替羅替羅 非班非班的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者 情況個體化評估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓

34、治療等情況個體化評估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等 ）（）（III級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （6）臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿）臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿 司匹林，不推薦司匹林，不推薦替格瑞洛替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒代替阿司匹林用于輕型卒 中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相 似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物 （III級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 抗抗 凝凝 （1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患

35、者，不推薦無選 擇地早期進行抗凝治療（擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （2）對少數(shù)特殊的急性缺血性腦卒中患者（如放置）對少數(shù)特殊的急性缺血性腦卒中患者（如放置 心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（ 如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風 險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹 慎選擇使用（慎選擇使用（III級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在）特殊情況下溶栓后還需

36、抗凝治療的患者，應在 24h后使用抗凝劑（后使用抗凝劑（I級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 抗抗 凝凝 （4）對缺血性卒中同側頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使）對缺血性卒中同側頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使 用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實（用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實（II級推薦級推薦 ，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚 待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研 究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（II級推薦，級推薦，B 級證據(jù)）。級

37、證據(jù)）。 降降 纖纖 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患 者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降 纖治療（纖治療（II級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 擴擴 容容 （1）對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦）對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦 擴容治療（擴容治療（III級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （2）對于）對于低血壓低血壓或腦血流低灌注所致的急或腦血流低灌注所致的急 性腦梗死如性腦梗死如分水嶺梗死分水嶺梗死可考慮擴容治療，可考慮擴容治療， 但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭

38、等 并發(fā)癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的并發(fā)癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的 患者不推薦使用擴容治療（患者不推薦使用擴容治療（III級推薦，級推薦，C級級 證據(jù)）。證據(jù)）。 擴血管擴血管 對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管 治療（治療（III級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 其它藥物推薦意見其它藥物推薦意見 在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗研究結在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗研究結 果，個體化應用果，個體化應用丁基苯酞丁基苯酞、人尿激肽原酶人尿激肽原酶 （II級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （二）他汀治療（二）他汀治療 1 （1）急性缺血性腦卒

39、中發(fā)）急性缺血性腦卒中發(fā) 病前服用他汀類藥物的患病前服用他汀類藥物的患 者，可繼續(xù)使用他汀治療者，可繼續(xù)使用他汀治療 （II級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 2 （2）根據(jù)患者年齡、性）根據(jù)患者年齡、性 別、卒中亞型、伴隨疾病別、卒中亞型、伴隨疾病 及耐受性等臨床特征，確及耐受性等臨床特征，確 定他汀治療的種類及他汀定他汀治療的種類及他汀 治療的強度（治療的強度（I級推薦，級推薦，A 級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （1）神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展）神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展 更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（I級推薦，級推薦， B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （2）

40、上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨）上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨 床實踐中可根據(jù)具體情況個體化使用（床實踐中可根據(jù)具體情況個體化使用（II級級 推薦，推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需 開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。 （五）中醫(yī)中藥（五）中醫(yī)中藥 中成藥和針刺治療急性梗死的療效尚需中成藥和針刺治療急性梗死的療效尚需 更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。 建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是 否選用針刺（否選用針刺（II級推薦，級推薦，B級證

41、據(jù)）或中級證據(jù)）或中 成藥治療（成藥治療（III級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 急性期并發(fā)癥的處理急性期并發(fā)癥的處理 （一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 （1）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸 部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道 不通暢、咳嗽、便秘等（不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，級推薦，D級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （2）建議對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用）建議對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用 抬高頭位的方式，通常抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于抬高床頭大于30。 （3）甘

42、露醇甘露醇（I級推薦，級推薦，C級證據(jù)）和級證據(jù)）和高張鹽水高張鹽水可可 明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生 風險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治風險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治 療劑量及給藥次數(shù)。必要時也可選用療劑量及給藥次數(shù)。必要時也可選用甘油果糖或甘油果糖或 呋塞米呋塞米（II級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 （3）對于發(fā)?。τ诎l(fā)病48h內(nèi)、內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動歲以下的惡性大腦中動 脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極

43、藥物治療 病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者，可請病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者，可請 神經(jīng)外科會診考慮神經(jīng)外科會診考慮是否行減壓術是否行減壓術，手術治療可降，手術治療可降 低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率（低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率（I級推級推 薦，薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。60歲以上患者手術減壓可降低死歲以上患者手術減壓可降低死 亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。 因此應更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者因此應更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對家屬對 這種可能結局的價值觀來選擇是否手術（這種可能結局的價值觀來選擇是否手

44、術（II級推薦級推薦 ，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 （4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外 科會診協(xié)助處理（科會診協(xié)助處理（I級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （5）因為缺乏有效的證據(jù)及存在增加感染性并發(fā)）因為缺乏有效的證據(jù)及存在增加感染性并發(fā) 癥的潛在風險，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或癥的潛在風險，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或 大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi) 壓增高（壓增高（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （6）不推薦在缺血性腦水腫

45、發(fā)生時使用巴比妥類）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類 藥物（藥物（III級推薦，級推薦，B級證據(jù)），應進一步研究低溫級證據(jù)），應進一步研究低溫 治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（III級推級推 薦，薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （二）出血轉(zhuǎn)化（二）出血轉(zhuǎn)化 （1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗 凝）治療等致出血藥物（凝）治療等致出血藥物（I級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （2）恢復開始抗凝和抗血小板治療時機：對需要）恢復開始抗凝和抗血小板治療時機：對需要 抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情

46、穩(wěn)定抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定 后后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于數(shù)周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于 再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用 抗血小板藥物代替華法林?？寡“逅幬锎嫒A法林。 （三）癲（三）癲 癇癇 孤立發(fā)作孤立發(fā)作1次次 或急性期痼或急性期痼 性發(fā)作控制性發(fā)作控制 后，不建議后，不建議 長期使用抗長期使用抗 癲痼藥物癲痼藥物 級推薦級推薦 D級證據(jù)級證據(jù) 不推薦預防不推薦預防 性應用抗癲性應用抗癲 癇藥物癇藥物 級推薦級推薦 D級證據(jù)級證據(jù) 1234 卒中后癲癇卒中后癲癇 持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)狀態(tài)， 建議

47、按癲癇建議按癲癇 持續(xù)狀態(tài)治持續(xù)狀態(tài)治 療原則處理療原則處理 （I級推薦，級推薦， D級證據(jù)）級證據(jù)） 。 卒中后卒中后2-3個個 月再發(fā)的癲月再發(fā)的癲 癇，建議按癇，建議按 癲癇常規(guī)治癲癇常規(guī)治 療進行長期療進行長期 藥物治療（藥物治療（I 級推薦，級推薦，D級級 證據(jù)）。證據(jù)）。 （四）肺（四）肺 炎炎 早期評估和處理吞咽困難早期評估和處理吞咽困難 和誤吸問題，對意識障礙和誤吸問題，對意識障礙 患者應特別注意預防肺炎患者應特別注意預防肺炎 （I級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 疑有肺炎的發(fā)熱患者應給疑有肺炎的發(fā)熱患者應給 予抗生素治療，但不推薦予抗生素治療，但不推薦 預防性使用抗生素

48、（預防性使用抗生素（II級推級推 薦，薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （五）排尿障礙與尿路感染（五）排尿障礙與尿路感染 尿失禁者應盡尿失禁者應盡 量避免留置尿量避免留置尿 管，可定時使管，可定時使 用便盆或便壺用便盆或便壺 I級推薦級推薦 C級證據(jù)級證據(jù) 建議對排尿障建議對排尿障 礙進行早期評礙進行早期評 估和康復治療估和康復治療 級推薦級推薦 B級證據(jù)級證據(jù) 1234 有尿路感染者有尿路感染者 應給予抗生素應給予抗生素 治療，但不推治療，但不推 薦預防性使用薦預防性使用 抗生素抗生素 I級推薦級推薦 尿潴留者應測尿潴留者應測 定膀胱殘余尿定膀胱殘余尿 ，可配合物理，可配合物理 按摩、針灸等按摩、針灸等 方法促進恢復方法促進恢復 排尿功能。必排尿功能。必 要時可間歇性要時可間歇性 導尿或留置導導尿或留置導 尿（尿（II級推薦，級推薦， D級證據(jù)）。級證據(jù)）。 （六）深靜脈血栓形成和肺栓塞（六）深靜脈血栓形成和肺栓塞 （1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免 下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液（下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液（I級推薦）。級推薦）。 （2）抗凝治療