一例氣壓彈道碎石術(shù)的護(hù)理查房

1、一例氣壓彈道碎石術(shù)的護(hù)理查房一例氣壓彈道碎石術(shù)的護(hù)理查房 病因 臨床表現(xiàn) 病史 診斷和檢查 治療 PIO 解剖 患者 男 44歲 57歲，外五 +8床，住院號(hào)421182。因 “右輸尿管結(jié)石”入院。 患者主訴無明顯誘因情況下右腰背疼痛不適一天，疼痛 呈持續(xù)性脹痛，遂至我院就診，門診擬“右輸尿管結(jié)石 ”收住，生理反應(yīng)存在，右腎區(qū)叩擊輔助檢查痛（+） 右輸尿管行徑區(qū)壓痛（+）。 B超“右輸尿管上段結(jié)石伴腎積水”。 初步診斷：右輸尿管結(jié)石。 處理原則：完善各項(xiàng)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。 于2013年5月 23日8:00在腰麻下行右輸尿管氣壓彈道碎 石術(shù)。手術(shù)順利，于 10：00拔管回病房。 腎腎

2、2 2 輸尿管輸尿管2 2 膀胱膀胱1 1 尿道尿道1 1 組成組成 生成尿生成尿 輸送尿輸送尿 儲(chǔ)存尿儲(chǔ)存尿 排出尿排出尿 腎的形態(tài)腎的形態(tài) 外側(cè)緣 內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)緣 前面前面 后面后面 腎門腎門上端上端 下端下端 蠶豆形蠶豆形 紅褐紅褐軟軟 光滑光滑 腎血管 淋巴管 神經(jīng) 腎盂 腎腎A A 腎腎V V 腎盂腎盂 左長右短左長右短出入腎門的結(jié)構(gòu)組成出入腎門的結(jié)構(gòu)組成腎蒂腎蒂 由前向后由前向后: :腎腎V V腎腎A A腎盂腎盂 上上 下下 腎實(shí)質(zhì)腎實(shí)質(zhì) 腎皮質(zhì)腎皮質(zhì) 腎髓質(zhì)腎髓質(zhì) 腎錐體腎錐體 腎乳頭腎乳頭 1520 腎竇腎竇 腎小盞腎小盞 腎大盞腎大盞 腎盂腎盂 接輸尿管接輸尿管 7 78 8

3、23 腹段 盆段 壁內(nèi)段 輸尿管 起于腎盂下端止于膀胱 第二處第二處 狹窄狹窄 第一處第一處 狹窄狹窄 腎盂輸尿管移行處腎盂輸尿管移行處 第三處第三處 狹窄狹窄 輸尿管壁內(nèi)部輸尿管壁內(nèi)部 輸尿管跨過髂血管處輸尿管跨過髂血管處 輸尿管三處狹窄 三個(gè)狹窄是輸尿管結(jié)石易滯留的部位三個(gè)狹窄是輸尿管結(jié)石易滯留的部位 膀胱體膀胱體 膀胱尖膀胱尖 膀胱頸膀胱頸 膀膀 胱胱 底底 三棱錐體形三棱錐體形 空虛時(shí)空虛時(shí) 膀胱膀胱 粘膜皺襞粘膜皺襞 尿道內(nèi)口連線尿道內(nèi)口連線 有有膀胱括約肌膀胱括約肌 圍成圍成膀胱三角膀胱三角 尿道內(nèi)口周圍尿道內(nèi)口周圍 兩輸尿管口之間兩輸尿管口之間 連有橫行皺襞連有橫行皺襞 稱稱輸尿

4、管間襞輸尿管間襞 兩輸尿管口與兩輸尿管口與 膀胱頸內(nèi)面是膀胱頸內(nèi)面是尿道內(nèi)口尿道內(nèi)口 輸尿管口輸尿管口 在膀胱底內(nèi)面有在膀胱底內(nèi)面有 好發(fā)好發(fā) 部部 位位 女性女性尿道全長約 4-6cm， 以尿道外口開口于 陰道前庭。 特點(diǎn)： 短、寬、直。 尿道 男性男性尿道 全長約16-22cm 特點(diǎn)： 3 3個(gè)狹窄個(gè)狹窄：尿道內(nèi)口、尿道膜部和尿道外口尿道內(nèi)口、尿道膜部和尿道外口 3 3個(gè)擴(kuò)張個(gè)擴(kuò)張：前列腺部、尿道壺腹和舟狀窩 2 2個(gè)彎曲個(gè)彎曲：恥骨下彎、恥骨前彎。恥骨下彎、恥骨前彎。 前列腺部前列腺部 海綿體部海綿體部 膜部膜部 輸尿管結(jié)石病因和腎結(jié)石基本相同。 原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見。 90%以上是繼發(fā)

5、性結(jié)石，即結(jié)石在腎內(nèi)形成后降 入輸尿管。 由于輸尿管塑形結(jié)構(gòu)，結(jié)石的形狀成圓柱形或棗 核形。較多的結(jié)石易形成結(jié)石串，俗稱“石街” 。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血尿血尿 無癥狀無癥狀 腎積水腎積水 4 1 2 3 發(fā)熱發(fā)熱 5 腰部絞痛腰部絞痛 確診方法：CT、靜脈尿路造影（IVU） 初步檢查方法：泌尿系統(tǒng)X片 鑒別診斷鑒別診斷 絞痛應(yīng)與膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻、輸尿管 狹窄、輸尿管腫瘤等鑒別； 腹部鈣化點(diǎn)需要鑒別膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化、 腎結(jié)核、盆腔靜脈石等。 輸尿管結(jié)石容易造成輸尿管梗阻，應(yīng)積極治療。 小于小于5mm5mm的輸尿管結(jié)石的輸尿管結(jié)石 80%90%能在6周內(nèi)排出，一般選擇保守治療。 （一）

6、大量飲水 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng) 調(diào)整飲食 （二）藥物治療 大于大于5mm5mm的輸尿管結(jié)石的輸尿管結(jié)石 （三）體外沖擊波碎石（ESWL） （四） 氣壓彈道碎石術(shù)（EMS） （五）經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)（PCNL） 輸尿管氣壓彈道碎石適應(yīng)癥輸尿管氣壓彈道碎石適應(yīng)癥 （1）輸尿管中下段結(jié)石體積較大者 （2）患側(cè)腎功能差，ESWL的療效差或需療程長者 （3）輸尿管下段結(jié)石雖小但排出困難且ESWL定位 困難者 （4）停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石且ESWL手術(shù)困難者 PIO 術(shù)前焦慮術(shù)前焦慮 有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險(xiǎn)有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險(xiǎn) 有生命體征改變的可能有生命體征改變的可能 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) PIO

7、P1:P1:術(shù)前焦慮術(shù)前焦慮：與環(huán)境陌生 缺乏麻醉和手術(shù)的知識(shí) 擔(dān)心疾 病預(yù)后有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。 1術(shù)前訪視病人，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，語言親切， 以消除患者的焦慮與煩躁。 2仔細(xì)了解患者及其家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，了 解患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者及其家屬之間的溝通。 3介紹手術(shù)室的環(huán)境，說明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助 患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 4患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，守護(hù)在患者 身邊，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激. O1 O1 ：患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)有所了解，焦慮減輕，能積極患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)有所了解，焦慮減輕，能積極 配合手術(shù)配合手

8、術(shù)。 PIO P2P2：有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險(xiǎn)：有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險(xiǎn)：與手術(shù)體位 約束帶使 用過久有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：功能無異常預(yù)期目標(biāo)：功能無異常 1膀胱截石位,使用支架時(shí)，應(yīng)將患者的腘窩部墊以棉腳套 保護(hù), 以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng);保持肢體功能位。 2體位擺放中巡回護(hù)士應(yīng)注意患者的安全及保暖。 3密切觀察患者四肢的血液循環(huán)，肢端神經(jīng)血管功能。 O2：患者手術(shù)期間未因手術(shù)體位的擺放而發(fā)生的周圍神經(jīng)血患者手術(shù)期間未因手術(shù)體位的擺放而發(fā)生的周圍神經(jīng)血 管障礙。管障礙。 PIO PIO P3P3：術(shù)中有生命體征改變的可能：術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲術(shù)中出 血有關(guān) 預(yù)期

9、目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。 1術(shù)前應(yīng)快速輸入400500ml液體，保持輸液通暢，根 據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達(dá)到循環(huán)。 2術(shù)中密切觀察心率 血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循 環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù) 。 3術(shù)中囑咐患者盡量避免用力咳嗽，亂動(dòng)，防止術(shù)中出 血。 4術(shù)畢搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹?，避?拖拉。 O3O3：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。 P4P4：有感染的潛在并發(fā)癥：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)：有感染的潛在并發(fā)癥：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī) 程及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)程及機(jī)體抵抗力下降有

10、關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：無感染發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：無感染發(fā)生 1術(shù)前30分鐘開層流，手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少開關(guān)門保持手術(shù)間 內(nèi)的正負(fù)壓。 2術(shù)前評(píng)估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術(shù) 間溫度22左右，濕度50%60%，術(shù)中注意保暖。 3灌注液的調(diào)節(jié)：注意隨時(shí)更換灌注液,杜絕空氣進(jìn)入破損的血管 ，以免引起空氣栓塞；并根據(jù)環(huán)境溫度和患者體溫調(diào)節(jié)灌注液的 溫度, 冬天水溫為2328。同時(shí)應(yīng)注意灌洗液的溫度要接近人 體正常體溫, 溫度太低, 會(huì)使患者體溫下降, 引起寒顫不適; 溫 度太高, 會(huì)使腎內(nèi)血管擴(kuò)張, 出現(xiàn)視野不清。 4手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)護(hù) 理記錄單的背面，與病歷一

11、起存檔。 O4O4患者無感染發(fā)生?；颊邿o感染發(fā)生。 PIO 預(yù)防 1 多飲水多飲水 2 每年體檢加做尿檢每年體檢加做尿檢 3 少吃草酸多的蔬菜少吃草酸多的蔬菜 4 少鹽少鹽 保持清淡的飲食保持清淡的飲食 5 不喝濃茶不喝濃茶 改喝清茶或水改喝清茶或水 6 少吃動(dòng)物蛋白少吃動(dòng)物蛋白 輸尿管鏡下氣壓彈道碎 石術(shù)是腔內(nèi)碎石的新技 術(shù),其機(jī)制是將壓縮氣體 產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī) 手柄內(nèi)的子彈體,子彈體 沖擊結(jié)石而將其擊碎, 具有無切口、創(chuàng)傷小、 痛苦少、療效高、時(shí)間 短及無熱效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn),是 治療中、下段輸尿管結(jié) 石的首選方法。 氣壓彈道碎石術(shù)氣壓彈道碎石術(shù)（EMS） 1.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)患者均采

12、用EMS經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,在 導(dǎo)絲引導(dǎo)下用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi),邊沖水邊緩慢進(jìn)鏡 ,見到結(jié)石后關(guān)閉灌注泵, 觀察結(jié)石的大小、與輸尿管粘膜關(guān)系 、周圍是否存在息肉等情況,然后撥除導(dǎo)絲。 2.結(jié)石處理法:結(jié)石直徑 0.5 cm, 直接用取石鉗取石； 3.結(jié)石直徑0.5 cm, 經(jīng)輸尿管鏡從輸尿管鏡工作通道插入氣壓 彈道碎石探桿,將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上, 啟動(dòng)氣壓，采用連續(xù) 脈沖或者是單發(fā)脈沖方式將結(jié)石粉碎至3mm以下,較大碎石用取 石鉗取出,0.2 cm以下的碎石屑可讓其自行隨尿液排出. 4.碎石結(jié)束后常規(guī)放置雙J管并保留24 周,留置導(dǎo)尿管, 3d后拔 除。 5.復(fù)查腹平片確定決定結(jié)石粉碎情

13、況及雙J管位置是否合適。 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 物品器械的準(zhǔn)備: 電視攝像系統(tǒng)1套; EMS氣壓彈道碎石機(jī) 氣壓彈道器械盒:輸尿管鏡,手柄導(dǎo)絲,斑馬導(dǎo)絲; 輔助器械: 取石鉗; 其他器械用品: 一次性前列腺手術(shù)包、汽化盆、 石蠟油、酒精砂條、腔鏡套、輸液器、12號(hào)紅色導(dǎo) 尿管、50ml注射器、F6雙J管、導(dǎo)尿包。 灌注液: 3000ML生理鹽水; 截石位的體位架及體位墊。 灌注液種類 電切液或電切液或5%5%甘露醇溶液甘露醇溶液等滲液或生理鹽水等滲液或生理鹽水 心理護(hù)理 手術(shù)間布局合理 安置膀胱截石位 正確連接儀器設(shè)備 預(yù)防圍術(shù)期低體溫發(fā) 生 觀察病情變化，預(yù)防 生命體征改變 術(shù)中配合

14、1 體位: 腰硬聯(lián)合麻醉成功后, 取截石位。取截石位 時(shí)需暴露會(huì)陰部,以減少醫(yī)護(hù)人員的操作難度。 2 常規(guī)消毒鋪巾。 3連接各種導(dǎo)管: 電視攝像系統(tǒng)置于術(shù)者患側(cè)前方, 彈 道碎石機(jī)和灌注泵置于術(shù)者健側(cè)前方。連接攝像頭、 纖維導(dǎo)光束、彈道碎石手柄、3L袋灌注管。 4根據(jù)術(shù)者操作的需要調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)的明亮度，關(guān)閉無 影燈以保證視野清晰; 調(diào)整液壓灌注泵的速度為 1.5L/min、壓力調(diào)至100cmH2O, 以形成連續(xù)或脈沖較 強(qiáng)的水流; 設(shè)置彈道碎石參數(shù)為2par, 單發(fā)或連發(fā); 使擊碎的結(jié)石最大直徑2mm, 以便順利排出。 術(shù)中配合 EMSEMS系統(tǒng)的組成系統(tǒng)的組成 EMSEMS主機(jī)主機(jī) 壓壓 力

15、力 灌灌 注注 泵泵 空空 氣氣 壓壓 縮縮 機(jī)機(jī) 腳踏板腳踏板 EMSEMS調(diào)整設(shè)備參數(shù)調(diào)整設(shè)備參數(shù) EMS主機(jī)主機(jī) 腎：腎：80%80% Freq:812HZ(Freq:812HZ(平平 均均10HZ10HZ） 輸尿管：輸尿管：80%80% Freq:68HZFreq:68HZ 80% Freq:6Freq:6 8H8HZ Z 氣壓彈道手氣壓彈道手控柄的連接控柄的連接 壓壓 力力 灌灌 注注 泵泵 打開灌注泵電源，打開灌注泵電源， 按壓灌注按鈕。按壓灌注按鈕。 空空 氣氣 壓壓 縮縮 機(jī)機(jī) 注意！關(guān)閉空氣注意！關(guān)閉空氣 壓縮機(jī)電源開關(guān)，打開壓縮機(jī)電源開關(guān)，打開 放氣閥放出余氣。放氣放氣閥放

16、出余氣。放氣 時(shí)用紗布蓋在出氣孔，時(shí)用紗布蓋在出氣孔， 防止有油噴出，壓力為防止有油噴出，壓力為 0 0時(shí)即可。時(shí)即可。 腳踏車外塑 料袋如果破 損，應(yīng)更換 ，防止有水 造成漏電。 輸尿管鏡頭輸尿管鏡頭 彈道探針彈道探針 氣壓彈道手氣壓彈道手控器控器 Y型灌注管道型灌注管道 斑馬導(dǎo)絲斑馬導(dǎo)絲 維護(hù)維護(hù) 保養(yǎng)保養(yǎng) 術(shù)后器械清洗前一定要打開各關(guān)節(jié)和螺絲術(shù)后器械清洗前一定要打開各關(guān)節(jié)和螺絲, ,在流在流 動(dòng)水下沖凈表面污跡，用高壓水槍沖凈管腔內(nèi)血?jiǎng)铀聸_凈表面污跡，用高壓水槍沖凈管腔內(nèi)血 跡后跡后,因腔鏡器械管腔細(xì)長因腔鏡器械管腔細(xì)長, ,應(yīng)放入超聲清洗池應(yīng)放入超聲清洗池 內(nèi)，須加多酶清洗液超聲清洗

17、，去除有機(jī)物內(nèi)，須加多酶清洗液超聲清洗，去除有機(jī)物, ,血血 漬，蛋白凝塊。漬，蛋白凝塊。 超聲清洗后，再用流動(dòng)水和水槍沖凈酶液，放入超聲清洗后，再用流動(dòng)水和水槍沖凈酶液，放入 煮沸中潤滑劑潤滑。再用高壓氣槍吹除管腔內(nèi)水煮沸中潤滑劑潤滑。再用高壓氣槍吹除管腔內(nèi)水 份，熱吹風(fēng)機(jī)烘干水份，再分類包裝好，低溫等份，熱吹風(fēng)機(jī)烘干水份，再分類包裝好，低溫等 離子滅菌后放入柜內(nèi)備用，以保持良好的備用狀離子滅菌后放入柜內(nèi)備用，以保持良好的備用狀 態(tài)。態(tài)。 術(shù)后器械的維護(hù)術(shù)后器械的維護(hù), , 置于通風(fēng)、防塵、防潮的專用置于通風(fēng)、防塵、防潮的專用 櫥內(nèi)櫥內(nèi), , 以提高其使用壽命。以提高其使用壽命。 維護(hù)維護(hù) 保養(yǎng)保養(yǎng) 保證所有使用儀器、