醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展研究

1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展研究1基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的涵義 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是具有保險(xiǎn)某些特征、保障參保人員基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全的社會(huì)性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)制度，至少有四層涵義。第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是保障參?；颊叩幕踞t(yī)藥費(fèi)用支出安全。即參?；颊呋踞t(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷不會(huì)引致過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然也不會(huì)限制其基本醫(yī)藥服務(wù)需求。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)了保險(xiǎn)的某些特征。保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具備了保險(xiǎn)的補(bǔ)償性、射幸性、互助性和儲(chǔ)蓄性特征。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性,沒有體現(xiàn)保險(xiǎn)的自愿性特征，但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具備自愿性特征,即基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分具備了保險(xiǎn)制度的自愿性特征。第三，基本醫(yī)療

2、保險(xiǎn)屬于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，以參保患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用支出為條件，提供待遇支付，有別于疾病保險(xiǎn)和收入保障保險(xiǎn)。第四，基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施機(jī)構(gòu)、對(duì)象、性質(zhì)、資金來(lái)源和運(yùn)行機(jī)制有所不同，是一項(xiàng)社會(huì)保障事業(yè)，而非市場(chǎng)活動(dòng)。 2基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的要求 1987年，聯(lián)合國(guó)在我們共同的未來(lái)中提出了可持續(xù)發(fā)展的概念。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展就是在滿足當(dāng)代基本醫(yī)藥服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，又不對(duì)后代滿足基本醫(yī)藥服務(wù)需求能力構(gòu)成危害的發(fā)展，主要包括三個(gè)方面的要求。第一，保障水平要適度。既要避免參保對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重，又要避免過(guò)度保障造成福利陷阱。第二，制度要保持相對(duì)穩(wěn)定。在制度目

3、標(biāo)已經(jīng)明確的前提下保持制度相對(duì)穩(wěn)定是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的必要前提。第三，體制機(jī)制要健全。制度相對(duì)穩(wěn)定不等于制度僵化。不對(duì)已經(jīng)被實(shí)踐證明是正確的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度部分頻繁地進(jìn)行結(jié)構(gòu)式和參數(shù)式改革是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷穩(wěn)定性的要求；對(duì)已經(jīng)被實(shí)踐證明是錯(cuò)誤的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度部分進(jìn)行定期的結(jié)構(gòu)式和參數(shù)式改革是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷波動(dòng)性的要求。制度變遷具有路徑依賴性和長(zhǎng)期性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度變遷是在穩(wěn)定性和波動(dòng)性的對(duì)立統(tǒng)一中，依據(jù)制度供給的成本收益，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制性和誘致性變遷，從而保持制度的可持續(xù)性。 3基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的最主要功能：“?；尽?3.1“?；尽笔腔踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在要

4、求。?；臼腔踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的應(yīng)有之意。也就是說(shuō)，保證其成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而非其他事物的內(nèi)在要求。馬克思主義基本原理告訴我們，任何事物都是質(zhì)與量的統(tǒng)一體。質(zhì)是一事物區(qū)別于其他事物的內(nèi)在規(guī)定性，量是事物的規(guī)模、程度、運(yùn)動(dòng)速度等可量化的規(guī)定性，度是保持事物質(zhì)的數(shù)量界限。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要保持其內(nèi)在規(guī)定性就必須在量的方面保持適度，即提供適度保障。適度保障是一個(gè)動(dòng)態(tài)性的價(jià)值判斷概念，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段應(yīng)對(duì)應(yīng)不同的適度保障水平。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度適度保障有三個(gè)定性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一是要保障參保人員的基本醫(yī)藥費(fèi)用支出安全；二是保障水平不能低于或超越經(jīng)濟(jì)承受能力，以避免保障不足或者過(guò)度保障；三是要促進(jìn)資源的充

5、分利用和優(yōu)化配置。3.2“?；尽笔菍?shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的重要手段?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行包括資金籌集、基金管理、待遇支付三個(gè)環(huán)節(jié)，要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，首先要實(shí)現(xiàn)籌資適度，在此基礎(chǔ)上，基金管理和待遇支付也需實(shí)現(xiàn)適度保障。?；疽?guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障程度，成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要手段。3.3“保基本”是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)展歷程中形成的既定方針。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)歷了20多年的發(fā)展，?；臼侵贫仁冀K堅(jiān)持的方針。國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見以及國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見均有關(guān)于?；镜囊?guī)定。2

6、011年實(shí)施的中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)質(zhì)上沿襲了以上文件關(guān)于?；镜姆结?。實(shí)際上，上述行政法規(guī)和法律關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；镜恼撌雠c中華人民共和國(guó)憲法第十四條規(guī)定的“國(guó)家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障制度”的表述相適應(yīng)，是下位法遵守上位法和依法治國(guó)、依憲治國(guó)的體現(xiàn)。因此可以說(shuō)，?；臼菓椃▽?duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能定位，憲法的連續(xù)性、穩(wěn)定性和權(quán)威性決定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須長(zhǎng)期堅(jiān)持?；镜姆结?。 4基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過(guò)“?；尽眮?lái)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的新作為 4.1深入研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度籌資水平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的資金籌集、基金管理以及待遇支付三個(gè)環(huán)節(jié)相互聯(lián)系，缺一不可。其中，資金籌

7、集是基金管理和待遇支付環(huán)節(jié)得以實(shí)現(xiàn)的基本前提，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。我國(guó)目前健保體系籌資水平較低，要通過(guò)?；緛?lái)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，最重要的一點(diǎn)是確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的適度籌資水平。適度是一個(gè)價(jià)值判斷概念，通常沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，給基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的確定帶來(lái)了困難，也是目前學(xué)界對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度籌資水平研究較少的原因。本文認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度籌資水平的研究至少應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)方面：一是適度籌資水平研究最終應(yīng)具有可操作性，可以為國(guó)家政策制定提供智力支持；二是把國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體狀況變量納入模型，這是從總體上把握基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資水平適度的重要變量；三是把職工工資水平

8、和城鄉(xiāng)居民（專指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所對(duì)應(yīng)的人員而非指全體城鄉(xiāng)人口）收入變量納入模型，這是從國(guó)民收入初次分配方面考慮籌資能力以及籌資基數(shù)的重要變量；四是應(yīng)考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)模式，不同的財(cái)務(wù)模式?jīng)Q定了資金的不同使用效率，進(jìn)而影響適度籌資水平的高低；五是應(yīng)承認(rèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度籌資水平的動(dòng)態(tài)性，適時(shí)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展變化對(duì)籌資水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；六是基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度籌資水平研究應(yīng)具有前瞻性，避免單純的實(shí)證分析，注重可量化的規(guī)范分析，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；咎峁Q策支持。4.2弱化甚至取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度個(gè)人賬戶設(shè)立的初衷是實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶基金的縱向積累、激勵(lì)參保人員繳費(fèi)

9、積極性和抑制過(guò)度消費(fèi)醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。但理論研究和實(shí)踐均表明，個(gè)人賬戶并沒有實(shí)現(xiàn)設(shè)立初衷。首先，疾病發(fā)生的不確定性使不具有橫向再分配功能的個(gè)人賬戶基金在遇到數(shù)額較大的醫(yī)藥費(fèi)用開支時(shí)很快被透支，同時(shí)由于管理成本很高，有些地方允許個(gè)人直接支取個(gè)人賬戶資金，絕大多數(shù)地方的個(gè)人賬戶資金存在違規(guī)使用現(xiàn)象，很難實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶基金縱向積累的初衷。其次，流動(dòng)性偏好決定了城鎮(zhèn)職工具有手持現(xiàn)金偏好，并沒有動(dòng)力把上年度平均工資的2%納入個(gè)人賬戶。因?yàn)槲覈?guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是通過(guò)用人單位代扣代繳的，員工是否具有繳費(fèi)積極性并不重要，因此，通過(guò)設(shè)立個(gè)人賬戶來(lái)刺激城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)的初衷也難以成立。再次，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)藥服務(wù)的道德

10、風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)個(gè)人賬戶支付沒有實(shí)質(zhì)性關(guān)聯(lián)，無(wú)論個(gè)人賬戶資金還是現(xiàn)金，均歸個(gè)人所有，所有權(quán)性質(zhì)沒有本質(zhì)區(qū)別，不會(huì)對(duì)過(guò)度消費(fèi)醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生差別影響。信息不對(duì)稱決定了過(guò)度消費(fèi)醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于服務(wù)供方的誘導(dǎo)需求。因此，設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的第三個(gè)初衷也難以實(shí)現(xiàn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行實(shí)踐證明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行模式降低了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力和保值增值能力，造成個(gè)人賬戶管理成本居高不下，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在大量轉(zhuǎn)制成本，降低了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。對(duì)此，應(yīng)在穩(wěn)妥處理現(xiàn)有個(gè)人賬戶余額、實(shí)施門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步弱化甚至取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)

11、人賬戶。同時(shí)，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是“十四五”期間應(yīng)該努力的方向，逐步弱化并取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶為整合兩大保險(xiǎn)掃清了財(cái)務(wù)制度方面的障礙。雖然弱化和取消個(gè)人賬戶面臨的難度較大，但應(yīng)該成為當(dāng)務(wù)之急。4.3剝離或歸并附加于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的諸多其他保險(xiǎn)制度。?；镜墓δ芏ㄎ粵Q定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要?jiǎng)冸x一些附加的非基本保障功能。比如，部分地區(qū)支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的做法應(yīng)逐步得到制止。在目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例40%左右的情況下，這種做法擠壓了基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇的提高空間。再如，某些地區(qū)在試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的過(guò)程中將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為

12、籌資主體之一。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付包括醫(yī)療護(hù)理待遇支付和生活照料待遇支付兩個(gè)方面，后者顯然與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的范圍有所不同。未來(lái)正式建制的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)成為獨(dú)立的險(xiǎn)種，單獨(dú)籌資，不能嫁接在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上。還有，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度沒有獨(dú)立的籌資來(lái)源，從政策目標(biāo)、保障對(duì)象、資金來(lái)源、基金管理和待遇支付五個(gè)方面來(lái)看，大病保險(xiǎn)具有基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬性，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)由分立走向歸并具有比較優(yōu)勢(shì)。4.4實(shí)施逐級(jí)遞減的以共保率為中心的待遇支付制度。目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)供求雙方均采取措施，抑制過(guò)度消費(fèi)醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。從供方來(lái)看，有醫(yī)院管理規(guī)定、醫(yī)務(wù)人員工作規(guī)定、護(hù)理人員工作規(guī)定等一系列抑

13、制過(guò)度消費(fèi)醫(yī)藥服務(wù)的管理措施。從需方來(lái)看，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇支付方面實(shí)施了起付線、共保率和封頂線制度。但一如前述，信息不對(duì)稱決定了過(guò)度消費(fèi)醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于供方，因此，應(yīng)取消起付線和封頂線，實(shí)施逐級(jí)遞減的以共保率為中心的待遇支付制度。這種制度會(huì)帶來(lái)三個(gè)明顯好處：第一，所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用均會(huì)得到一定比例的報(bào)銷，從而增加其獲得感和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的吸引力；第二，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用花費(fèi)較少的患者共保率高，花費(fèi)較多的患者共保率低，這樣會(huì)減輕因病致貧、返貧的概率，提高醫(yī)保基金的使用效率；第三，對(duì)需方的控制由三條線變?yōu)橐粭l線，簡(jiǎn)化了管理流程，有助于節(jié)約醫(yī)保基金管理成本，提高管理

14、效率。4.5提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)際支付水平。從待遇支付來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付水平總體遵循“二八原則”。即總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥費(fèi)用的80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施不完全保險(xiǎn)的目的是抑制醫(yī)藥服務(wù)需方的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)每個(gè)參?；颊邎?jiān)持“二八原則”可以抑制其過(guò)度需求醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。但疾病的多樣性決定了不同患者的醫(yī)藥費(fèi)用額度不一樣。如果對(duì)每個(gè)參?；颊邎?jiān)持“二八原則”，會(huì)導(dǎo)致大額醫(yī)藥費(fèi)用的患者負(fù)擔(dān)過(guò)重，且額度較低的參?；颊?，發(fā)生過(guò)度需求醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)概率較高。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在實(shí)施逐級(jí)遞減的以共保率為中心的待遇支付制度的基礎(chǔ)上，保證總體實(shí)現(xiàn)“二八原則”，而不是對(duì)每個(gè)參?；颊邔?shí)施“二

15、八原則”。從目前情況來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的實(shí)際支付水平還偏低，參?；颊呔歪t(yī)的全口徑醫(yī)藥費(fèi)用（即目錄內(nèi)外費(fèi)用之和）的總體報(bào)銷比例約為40%，距離“二八原則”還有較大差距。對(duì)此，有必要繼續(xù)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的待遇支付水平。除此之外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)省際統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由補(bǔ)貼繳費(fèi)轉(zhuǎn)向補(bǔ)貼待遇、制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單、定期開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)等，也是節(jié)約基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、提高待遇支付水平的有力措施。 參考文獻(xiàn) 1美肯尼思J阿羅.信息經(jīng)濟(jì)學(xué)M.北京：北京經(jīng)濟(jì)學(xué)院出版社，1989：90. 2Arrow,K.J.UncertaintyandtheWelfareEconomicofMedicalCare.TheAmericanEconomicReviewL,1963,5