危重病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程（PPT）

1、危重病人護(hù)理應(yīng)危重病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程急預(yù)案及流程陽(yáng)新縣人民醫(yī)院陽(yáng)新縣人民醫(yī)院 朱艷華朱艷華危重病人v1、定義：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命。我們稱(chēng)這一類(lèi)病人為危重病人。2.危重病人的特點(diǎn)v危重病人都有一些共同的特征：病情重、身體虛弱。病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。多有不同程度的意識(shí)障礙。一般都是臥床病人。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。多有食欲不振或不能進(jìn)食3、判斷標(biāo)準(zhǔn)v判斷垂危病人可根據(jù)意識(shí)、瞳孔、呼吸、心跳及總體情況等五個(gè)方面。v（1）正常人或一般病人的意識(shí)是清醒的。如果病人的意識(shí)已喪失，尤其是突然間意識(shí)喪

2、失或昏倒在地，應(yīng)該認(rèn)為病情已處于急危重癥之列，需要盡快救護(hù)。遇到此種情況，“第一目擊者”應(yīng)先大聲呼喚23次，通常是：“喂，你怎么了！”美國(guó)近些年來(lái)約定俗成的呼叫格式是：“Are you OK?”或者“Are you all right?”?，F(xiàn)已有普及到其他國(guó)家之勢(shì)。平時(shí)遇到外賓，可按此進(jìn)行。大聲呼喚23次，如無(wú)任何反應(yīng)，說(shuō)明病人已陷入昏迷或垂危狀態(tài)。v如呼喚無(wú)反應(yīng)，此時(shí)還可采取輕輕推動(dòng)病人23下，當(dāng)然不能推動(dòng)傷患處。如無(wú)任何反應(yīng)，也可說(shuō)明病人已處于昏迷或垂危狀態(tài)。所以，在“大聲呼喚23次，輕輕推動(dòng)23下，”如無(wú)反應(yīng)者，屬于應(yīng)盡快呼救之列。v（2）瞳孔v兩眼的瞳孔俗稱(chēng)瞳仁，正常時(shí)等大等圓，遇到光

3、線(xiàn)能迅速縮小。v當(dāng)病人已陷入垂危狀態(tài)，或腦部受傷嚴(yán)重，腦組織出血時(shí)，或發(fā)生某些急性中毒等情況時(shí)，兩側(cè)瞳孔會(huì)不一樣大，可能縮小或放大；用電筒光線(xiàn)刺激，瞳孔不收縮或收縮遲鈍。當(dāng)病人的瞳孔逐漸放大、固定不動(dòng)、對(duì)光反射遲緩、消失時(shí)，病人陷于瀕死或已死亡狀態(tài)。v（3）呼吸v呼吸是生命存在的征象。嬰兒降臨人間的第一次哭聲，表示該生命的第一次呼吸，此后，呼吸與生命相伴終生。v正常人每分鐘呼吸次數(shù)為1220次。垂危病人呼吸多變快、變淺、不規(guī)則。當(dāng)病人陷入垂危或?yàn)l死狀態(tài)，呼吸變緩慢，不規(guī)則，直到呼吸停止。v對(duì)于一些意外事故或病人發(fā)生嚴(yán)重嘔吐等情況時(shí)，有時(shí)呼吸本身還不至于發(fā)生嚴(yán)重障礙，但可因病人的體位或嘔吐物堵塞

4、呼吸道而使呼吸停止，所以，在檢查判斷此項(xiàng)同時(shí)，應(yīng)注意呼吸道是否暢通，有無(wú)被痰涕、嘔吐物甚至假牙墜落阻塞。v一般觀察病人胸部的起伏情況，可以得知他還有無(wú)呼吸。在呼吸運(yùn)動(dòng)已很微弱，有時(shí)不易見(jiàn)到胸部明顯的起伏時(shí)，可以用一絲纖維、薄紙片、草葉等放其鼻孔前，看這些物件是否會(huì)隨呼吸飄動(dòng)，以資判定有無(wú)呼吸。應(yīng)急預(yù)案及流程應(yīng)急預(yù)案及流程v一、心跳呼吸驟停搶救應(yīng)急預(yù)案及流程一、心跳呼吸驟停搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v二、休克搶救應(yīng)急預(yù)案及流程二、休克搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v三、腦出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程三、腦出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v四、昏迷搶救應(yīng)急預(yù)案及流程四、昏迷搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v五、上消化道大出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程五、

5、上消化道大出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v六、慢性呼吸衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程六、慢性呼吸衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v七、急性左心衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程七、急性左心衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v八、危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案及流程八、危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案及流程一、心跳呼吸驟停搶救應(yīng)急預(yù)案一、心跳呼吸驟停搶救應(yīng)急預(yù)案及流程及流程v【應(yīng)急預(yù)案】【應(yīng)急預(yù)案】1、立即判斷心跳、呼吸是否停止（意識(shí)喪失、無(wú)呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失）以及停止時(shí)間。一面搶救，一面設(shè)法呼救醫(yī)師。行胸外按壓30次，胸骨下陷5-6cm。2、頭偏向一側(cè)，清理口鼻分泌物，仰頭舉頜法開(kāi)放氣道，避免舌后墜，保持呼吸道通暢。3、立即行簡(jiǎn)易呼吸氣囊加壓給氧或口對(duì)口人工呼吸

6、2次，心臟按壓與人工呼吸之比30：2。必要時(shí)氣管插管，加壓給氧。4、建立兩條靜脈通道，核對(duì)醫(yī)囑留取血標(biāo)本、用藥。急救藥物選擇近心端靜脈。5、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)或做心電圖，根據(jù)心電圖形遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。若證實(shí)為室顫。立即協(xié)助醫(yī)生行非同步直流電擊除顫。6、腦保護(hù)：頭部及體表大血管處放置冰帽，冰袋降溫，降低機(jī)體耗氧量。7、密切觀察病人心率、呼吸、血壓、瞳孔、尿量等，并準(zhǔn)確認(rèn)真地完成搶救護(hù)理記錄。8、預(yù)防及處理復(fù)蘇后的各種并發(fā)癥，如感染，急性腎衰、水電解質(zhì)紊亂。腦水腫等。9、保持搶救現(xiàn)場(chǎng)忙而不亂，及時(shí)清理用過(guò)的物品及藥品，并注意保存，以便于補(bǔ)記醫(yī)囑和藥物。一、心跳呼吸驟停搶救應(yīng)急預(yù)案一、心跳呼吸驟停搶救應(yīng)

7、急預(yù)案及流程及流程二、休克搶救應(yīng)急預(yù)案及流程二、休克搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v【應(yīng)急預(yù)案】【應(yīng)急預(yù)案】1、當(dāng)病人發(fā)生休克時(shí)，立即去枕，取中凹臥位，吸氧，保持呼吸道通暢。2、快速建立靜脈通道（選擇大血管或應(yīng)用留置針，及時(shí)補(bǔ)充血容量）。3、抗休克總的原則是擴(kuò)容，糾酸和血管活性藥物的應(yīng)用、感染性休克：抗感染；低血容量休克：止血、補(bǔ)液、輸血。過(guò)敏性休克：立即皮下注射0、1%的腎上腺素 0、5-1毫升。心源性休克：糾正心衰，抗心律失常。4、給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察T、P、R、BP、意識(shí)、皮膚色澤和尿量，并做好記錄，注意保暖。5、留置導(dǎo)尿管，記錄出入量和尿量，以判斷病情。三、腦出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程三、腦出血搶救

8、應(yīng)急預(yù)案及流程v【應(yīng)急預(yù)案】【應(yīng)急預(yù)案】1、接急診電話(huà)后，立即通知醫(yī)生做好準(zhǔn)備，值班護(hù)士立即準(zhǔn)備床位，備氧氣多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀及相關(guān)急救物品及藥品，必要時(shí)備吸痰器。2、患者入病房后，立即使病人平臥，頭偏向一側(cè)，抬高床頭15-30，初步判斷患者病情。3、給予氧氣吸入，保持病人呼吸道通暢，及時(shí)抽吸出嘔吐物及痰液，若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，必要時(shí)可配合醫(yī)生行氣管插管。4、根據(jù)醫(yī)囑連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。三、腦出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程三、腦出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程5、建立有效靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑快速滴入脫水藥物，降低顱內(nèi)壓及血壓，合理應(yīng)用止血藥及改善腦細(xì)胞代謝的藥物。6、觀察大小便情況，大

9、小便失禁者可給予留置導(dǎo)尿，保持會(huì)陰部清潔。7、行入院宣教，落實(shí)病人三短九潔。8、做好病情觀察及生命體征監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄。9、急性期絕對(duì)臥床，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10、飲食指導(dǎo)，不能經(jīng)口進(jìn)食者可給予鼻飼流質(zhì)飲食，指導(dǎo)病人保持大小便通暢，避免誘發(fā)再出血。11、做好心理護(hù)理和健康教育。四、昏迷搶救應(yīng)急預(yù)案及流程四、昏迷搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v【應(yīng)急預(yù)案】【應(yīng)急預(yù)案】1、立即使患者平臥，頭偏向一側(cè)，有假牙立即取出。2、保持呼吸道通暢，清除分泌物、痰液和嘔吐物。給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，注意觀察病人的呼吸頻率，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)輔助呼吸。3、快速建立

10、有效靜脈通路，呼吸抑制時(shí)遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4、密切觀察生命體征的變化，觀察患者意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。5、留置導(dǎo)尿，觀察尿量、尿色等變化并記錄。五、上消化道大出血搶救應(yīng)急預(yù)五、上消化道大出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程案及流程v【應(yīng)急預(yù)案】【應(yīng)急預(yù)案】1、立即通知醫(yī)生，建立兩條以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通道。遵醫(yī)囑靜脈給予補(bǔ)液、止血對(duì)癥治療。2、遵醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，備血交叉。3、密切觀察生命體征、神志及尿量的變化，注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量及顏色，準(zhǔn)確記錄24h出入液量。4、備好各種搶救用物，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。五

11、、上消化道大出血搶救應(yīng)急預(yù)五、上消化道大出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程案及流程5、保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，及時(shí)給予氧氣吸入。6、絕對(duì)臥床休息，下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔，空氣新鮮，及時(shí)更換污染的被褥。注意保暖，避免受涼。7、大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，做好口腔護(hù)理。8、做好心理護(hù)理，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，穩(wěn)定病人的情緒。9、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程。六、慢性呼吸衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案六、慢性呼吸衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程及流程v【應(yīng)急預(yù)案】【應(yīng)急預(yù)案】1、評(píng)估：呼吸衰竭的程度、類(lèi)型：神志、血壓、呼吸、脈搏、尿管等。心理狀態(tài)。2、癥狀護(hù)理（1）呼

12、吸困難者及時(shí)給予合理的氧療，使病人血氧飽和度可以維持在95以上。 （2）如果吸困難依然得不到緩解，考慮氣管插管。（3）咳嗽、咳痰的護(hù)理：危重病人定時(shí)翻身拍背，協(xié)助排痰，無(wú)力咳嗽的病人給予吸痰。如建立人工氣道要加強(qiáng)氣道濕化，吸痰。（4）肺性腦病的護(hù)理：觀察生命體征：神志、血壓、脈搏、呼吸及皮膚黏膜、球結(jié)膜，尿量的變化。保持皮膚、口腔的清潔。六、慢性呼吸衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案六、慢性呼吸衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程及流程3、危重病人取半臥位，定時(shí)翻身拍背，協(xié)助排痰。備好吸痰器和搶救物品、病情危重者需要建立人工氣道。4、急性發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，減輕病人焦慮。5、密切觀察呼吸衰竭程度以及血壓、脈搏、尿量和神志

13、。6、嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。七、急性左心衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案七、急性左心衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程及流程v【應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案】1、協(xié)助病人取端坐位，雙腿下垂。2、保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入，并行酒精濕化。3、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管等治療，嚴(yán)格控制輸液量和速度。4、行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)神志、生命體征、血氧飽和度及病情變化。5、評(píng)價(jià)用藥的效果。6、搶救結(jié)束后與另一位護(hù)士核對(duì)安瓿，6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄。7、做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)記、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。八、危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案及流程八、危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案及流程v【應(yīng)急預(yù)案】【應(yīng)急預(yù)案】1、危

14、重病人入院時(shí)，護(hù)士要了解危重病人病情，查看神志、瞳孔、皮膚黏膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。2、正確安置病人對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)不清病人正確使用約束帶和床檔。3、護(hù)士長(zhǎng)合理調(diào)配人力資源，積極配合搶救。4、開(kāi)放靜脈通路2-3條，保持靜脈通路通暢。5、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢。6、遵醫(yī)囑予以病人心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情設(shè)置報(bào)警、監(jiān)護(hù)參數(shù)值。八、危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案及流程八、危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案及流程7、監(jiān)測(cè)病人意識(shí)和生命體征，觀察病人面色、皮膚末梢有無(wú)紫紺早期發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時(shí)有效處理。8、根據(jù)病情及時(shí)留置尿管、胃管、觀察引流物顏色、性質(zhì)、量。9、嚴(yán)格執(zhí)行各種操作，落實(shí)查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。10、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。11、危重病人如需外出檢查、治療或手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)和交接工作。12、落實(shí)心理護(hù)理，與病人交流、溝通。使之配合治療