醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制(張洪川)

1、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院張洪川張洪川2016.122016.12醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制主要內(nèi)容 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧 醫(yī)院感染暴發(fā)概念、特點(diǎn) 暴發(fā)調(diào)查的具體步驟和方法 管理措施手術(shù)切口感染事件浙江永嘉浙江永嘉1515人疑在私人針灸診所感染分支桿菌人疑在私人針灸診所感染分支桿菌陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析室發(fā)生陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析室發(fā)生2626例血透病人例血透病人感染丙肝病毒事件感染丙肝病毒事件報(bào)道醫(yī)院感染事件僅冰山一角 據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，2015年，我國的診療人次達(dá)77億，大大小小開展診療行為的機(jī)構(gòu)97萬個(gè)。有診療行為，就有可能發(fā)生醫(yī)院感染，每一個(gè)環(huán)節(jié)都

2、要把預(yù)防和控制醫(yī)院感染融入其中。 國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長郭艷紅在接受中國青年報(bào)中青在線記者專訪時(shí)表示，我國醫(yī)院感染事業(yè)正處在發(fā)展的關(guān)鍵階段，醫(yī)院感染防控正在向深層次、精細(xì)化發(fā)展，但仍然存在一系列問題和挑戰(zhàn)：比如學(xué)科建設(shè)滯后，?？平逃齽倓倖?dòng)；基層醫(yī)院感染防控能力薄弱，醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)缺乏，重大感染暴發(fā)事件頻發(fā)。 我國有世界上最大的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象和醫(yī)療服務(wù)體系，別看機(jī)構(gòu)小，出的事可不小！這就要求院感的防控措施，要落實(shí)到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，特別是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如今社會(huì)辦醫(yī)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)如雨后春筍，醫(yī)院感染的防控措施、管理要求、技術(shù)規(guī)范以及人員隊(duì)伍建設(shè)，應(yīng)該覆蓋到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的體系。 醫(yī)院感染的預(yù)

3、防與控制，更要與臨床結(jié)合在一起。把感染防控的措施轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐，才能起到真正的防控作用。 國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處處長樊靜指出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理問題是短板，特別是縣級(jí)醫(yī)院。醫(yī)院感染防控的意識(shí)、能力、手段、方法越到基層越下降。在推進(jìn)醫(yī)療下沉的過程中，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力與其提供的服務(wù)不能匹配時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加。 北京大學(xué)第一醫(yī)院感控處處長李六億表示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院感管理工作有待進(jìn)一步夯實(shí)，而我國的院感流行事件爆發(fā)大多在基層?；鶎硬粌H知識(shí)欠缺，防控能力也有待進(jìn)一步提升。此外，社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感管理工作有待規(guī)范。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院感染暴發(fā)病例占整個(gè)醫(yī)院感染病例的1-5%左右， 一旦發(fā)

4、生，則對(duì)社會(huì)、醫(yī)院和病人造成巨大的損失和影響。醫(yī)院感染暴發(fā)概念、特點(diǎn)醫(yī)院感染診斷中容易混淆的幾個(gè)基本概念 1 1、感染、感染: :病原體病原體進(jìn)入人體增殖并與機(jī)體相互斗爭（作用）的過進(jìn)入人體增殖并與機(jī)體相互斗爭（作用）的過程。程。 2 2、 炎癥炎癥: :人體組織對(duì)損傷因子發(fā)生的防御反應(yīng)。人體組織對(duì)損傷因子發(fā)生的防御反應(yīng)。 損傷因子：損傷因子：生物性（病原體）、理化因素、放射性、缺血和免生物性（病原體）、理化因素、放射性、缺血和免疫性等疫性等 表現(xiàn)：表現(xiàn)：局部局部-紅、腫、熱、痛；紅、腫、熱、痛；全身反應(yīng)全身反應(yīng)：發(fā)熱、白細(xì)胞增多：發(fā)熱、白細(xì)胞增多等等 3 3、 定植：定植：微生物在人體內(nèi)一定

5、環(huán)境或解剖位置落腳或存活但微生物在人體內(nèi)一定環(huán)境或解剖位置落腳或存活但并不引起疾病的狀態(tài)。并不引起疾病的狀態(tài)。 4 4、 正常菌群正常菌群: :自然界中廣泛存在著大量的，多種多樣的微生自然界中廣泛存在著大量的，多種多樣的微生物。當(dāng)人體免疫功能正常時(shí)，這些微生物對(duì)宿主無害，有些對(duì)物。當(dāng)人體免疫功能正常時(shí)，這些微生物對(duì)宿主無害，有些對(duì)人還有利或?yàn)樗拗魃嫠炔豢缮俚奈⑸锶郝洌ǚQ正常菌人還有利或?yàn)樗拗魃嫠炔豢缮俚奈⑸锶郝?，通稱正常菌群。群。 5 5、 條件致病菌條件致病菌: :正常菌群與宿主間的生態(tài)平衡在某些情況下正常菌群與宿主間的生態(tài)平衡在某些情況下可被打破，原來在正常時(shí)不致病的正常菌群

6、就成了致病菌，則可被打破，原來在正常時(shí)不致病的正常菌群就成了致病菌，則為條件致病菌。為條件致病菌。 什么是醫(yī)院感染？ 醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染 但不包括入院已開始或入院時(shí)已存在的感染。 無明確潛伏期的感染，入院48小時(shí)后發(fā)生的感染 手術(shù)部位感染（一月以內(nèi)，若有植入物一年內(nèi)）診斷步驟1. 1. 是否有感染？是否有感染？ 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、局部癥狀體征（特別注意手術(shù)和穿刺部位） 輔助檢查：血WBC、X線、體液常規(guī)、培養(yǎng) 使用抗菌藥物是重要線索2. 2. 是否是醫(yī)院感染？是否是醫(yī)院感染？ 感染發(fā)生與住院時(shí)間關(guān)系？ 是否是醫(yī)務(wù)人員？

7、 是否接受過手術(shù)？本次感染是否與手術(shù)相關(guān)？3. 3. 感染的部位和病原體：感染的部位和病原體：對(duì)感染的定位和定性什么是醫(yī)院感染暴發(fā) 指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。同種：同一種病原體，如大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌同源：通過分子方法確定病原體為同一克隆不少醫(yī)院沒有檢測同源的分子設(shè)備，可依據(jù)敏感性試驗(yàn)進(jìn)行初步判斷短時(shí)間：沒有清晰的定義 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范 指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范什么是疑似醫(yī)

8、院感染暴發(fā)特點(diǎn)1、醫(yī)院感染暴發(fā)必備三個(gè)基本環(huán)節(jié)：感染源、感染途徑和易感人群。2、醫(yī)院感染暴發(fā)的病例數(shù)相差較大3、流行過程可長可短4、暴發(fā)波及范圍可大可小5、暴發(fā)感染具有多樣性的特點(diǎn)6、病原體：多為條件致病菌7、傳染源：可為病人、病原攜帶者，或環(huán)境儲(chǔ)源8、復(fù)雜性9、可預(yù)防性：醫(yī)院感染暴發(fā)大多為外源性感染，有明確的傳播方式，多數(shù)屬于可預(yù)防性感染。醫(yī)院感染暴發(fā)常見的幾種表現(xiàn)形式1、同種病原體所致的醫(yī)院感染暴發(fā)：由同一種病原體引起，但感染部位可不相同。如臨床常見的MRSA醫(yī)院感染暴發(fā)。2、同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)總感染發(fā)病率上升：表現(xiàn)為在某一科室或某醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院感染總發(fā)病率與上年的同期或常規(guī)發(fā)病率比較有明顯增加

9、，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異。如消毒供應(yīng)中心壓力滅菌不合格時(shí)，同一批滅菌物品會(huì)引起不同科室病人不同部位的感染，且感染的病原體也可不同。3、同一感染部位發(fā)病率增加：感染暴發(fā)集中發(fā)生在病人的相同部位。如手術(shù)部位、注射部位等。暴發(fā)調(diào)查的意義和步驟 目的 找到可能的感染源 指導(dǎo)采取適宜的干預(yù)措施 意義 闡明醫(yī)院感染問題 找出可預(yù)防的危險(xiǎn)因素 提供新的科研思路 訓(xùn)練感控人員對(duì)公共衛(wèi)生事件調(diào)查的方法和對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)暴發(fā)調(diào)查的具體步驟和方法暴發(fā)調(diào)查的具體步驟和方法 如何及早發(fā)現(xiàn)暴發(fā)和疑似暴發(fā)日常監(jiān)測日常監(jiān)測如監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)感染總發(fā)病率增加、或某種特定感染性疾病發(fā)病率如監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)感染總發(fā)病率增加、或某種特定感染性疾

10、病發(fā)病率增高或某種特定微生物感染發(fā)病率增加。增高或某種特定微生物感染發(fā)病率增加。人力許可：感控全職人員每日進(jìn)入工作人力許可：感控全職人員每日進(jìn)入工作人力不許可：充分調(diào)動(dòng)科室感控監(jiān)控護(hù)士工作積極性、感控全職人力不許可：充分調(diào)動(dòng)科室感控監(jiān)控護(hù)士工作積極性、感控全職人員經(jīng)常（如每周一次）深入科室了解情況人員經(jīng)常（如每周一次）深入科室了解情況利用感控軟件進(jìn)行預(yù)警：設(shè)置搜索條件（如利用感控軟件進(jìn)行預(yù)警：設(shè)置搜索條件（如T38T38、咳嗽、腹痛、咳嗽、腹痛、WBC10000WBC10000）等每日）等每日1-21-2次查詢次查詢HISHIS系統(tǒng)系統(tǒng)來自臨床和實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告來自臨床和實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告健全院感上報(bào)體

11、系、要求臨床醫(yī)師及時(shí)上報(bào)院感，減少漏報(bào)健全院感上報(bào)體系、要求臨床醫(yī)師及時(shí)上報(bào)院感，減少漏報(bào)每日查詢當(dāng)日醫(yī)院內(nèi)微生物學(xué)結(jié)果（手工或利用每日查詢當(dāng)日醫(yī)院內(nèi)微生物學(xué)結(jié)果（手工或利用LISLIS查詢）查詢）受影響者（病人、家屬和醫(yī)務(wù)人員）的報(bào)告受影響者（病人、家屬和醫(yī)務(wù)人員）的報(bào)告重視一切報(bào)告和抱怨，即使只是印象重視一切報(bào)告和抱怨，即使只是印象暴發(fā)調(diào)查的步驟1.核實(shí)診斷和確定是否是暴發(fā)2.制定病例定義和執(zhí)行病例搜索3.將采集到的數(shù)據(jù)制表和分析：時(shí)間、地點(diǎn)和人4.立即采取感控措施5.形成假設(shè)并檢驗(yàn)假設(shè)6.計(jì)劃并執(zhí)行額外的研究7.執(zhí)行并評(píng)價(jià)感控措施8.交流和反饋調(diào)查發(fā)現(xiàn)以上步驟可同步進(jìn)行，如果有新信息時(shí)可

12、重復(fù) 核實(shí)診斷和確定暴發(fā)、排除誤診是否是感染？是否是醫(yī)院感染？是否是暴發(fā)或疑似暴發(fā) 請(qǐng)感染科醫(yī)師和相應(yīng)?？漆t(yī)師會(huì)診討論排除假暴發(fā) 1. 1. 核實(shí)診斷和確定暴發(fā)核實(shí)診斷和確定暴發(fā)證實(shí)流行或暴發(fā) 對(duì)懷疑患有同類感染病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。 醫(yī)院感染罹患率醫(yī)院感染罹患率= =觀察期醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)暴露于危險(xiǎn)因素的病人數(shù) 100% 2. 制定病例定義和找出病例制定特定的病例定義 臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果 時(shí)期 地點(diǎn)用制定的定義執(zhí)行監(jiān)測 已經(jīng)存在的監(jiān)測，如目標(biāo)性監(jiān)測 主動(dòng)監(jiān)測（如回顧病例記錄）調(diào)查可疑的病例，包括床旁調(diào)查

13、3. 數(shù)據(jù)制表和分析人 誰被感染了？ 這些感染者有何共同點(diǎn)？地點(diǎn) 這些病人在哪里被感染？ 制定一個(gè)地圖或病例分布圖可能有所幫助時(shí)間 這些病人何時(shí)被感染？ 制定流行曲線流行曲線注意第一例的時(shí)間（病原體的引入）、多數(shù)病例聚集的時(shí)間段（感染集中暴發(fā)）、最后一例時(shí)間（感染或暴發(fā)是否還在繼續(xù)？）4. 采取緊急的感控措施如果有明顯共同來源，立即采取干預(yù)措施n 限制病人的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出n 隔離和集中隔離n 環(huán)境消毒n 強(qiáng)化手衛(wèi)生n 教育培訓(xùn)工作人員 制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?. 形成和檢驗(yàn)假設(shè)形成假設(shè) 暴發(fā)可能的來源是什么？什么環(huán)節(jié)導(dǎo)

14、致的病原體的傳播？ 對(duì)以前報(bào)道的類似暴發(fā)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 對(duì)感染者進(jìn)行調(diào)查通過分析研究檢驗(yàn)假設(shè) 回顧性隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究 病例組與對(duì)照組列表，對(duì)每一可能的因素（如是否機(jī)械通氣、接受某種手術(shù)等）進(jìn)行檢驗(yàn)，找出病例組的危險(xiǎn)因素 分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。6. 計(jì)劃和進(jìn)行更多研究環(huán)境采樣采集適宜的樣本讓流行病學(xué)資料指導(dǎo)檢驗(yàn)如果分析性研究已經(jīng)形成結(jié)論，不用等到采樣結(jié)果即可采取干預(yù)措施寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 7. 執(zhí)行和評(píng)價(jià)感控措施 治療或取出

15、感染來源 制定評(píng)價(jià)體系來監(jiān)測措施是否可帶來短期和長期的成功8. 交流和反饋調(diào)查發(fā)現(xiàn) 向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等報(bào)告 向暴發(fā)發(fā)生科室反饋 針對(duì)問題采取長效機(jī)制舉例 某醫(yī)院向衛(wèi)生廳報(bào)告該院在2010年底短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)15例泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，衛(wèi)生廳組織進(jìn)行調(diào)查1. 核實(shí)診斷和確定暴發(fā) 核實(shí)微生物培養(yǎng)結(jié)果，排除實(shí)驗(yàn)室污染 鮑曼通常不是實(shí)驗(yàn)室污染所致（實(shí)驗(yàn)室需提供質(zhì)控報(bào)告、鮑曼通常不是實(shí)驗(yàn)室污染所致（實(shí)驗(yàn)室需提供質(zhì)控報(bào)告、必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室環(huán)境采樣）必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室環(huán)境采樣） 核實(shí)診斷、排除誤診 對(duì)于多重耐藥菌，只要排除實(shí)驗(yàn)室污染，只要有多藥敏譜對(duì)于多重耐藥菌，只要排除實(shí)驗(yàn)室污染，只要有多藥

16、敏譜高度類似的菌株，即可開展調(diào)查高度類似的菌株，即可開展調(diào)查 是否同源：開展分子流調(diào)（用是否同源：開展分子流調(diào)（用PCR的辦法第的辦法第2-3天得到初天得到初步結(jié)果，步結(jié)果，PFGE常要常要1周）周） 保存的保存的11株泛耐藥鮑曼最終確定為同源株泛耐藥鮑曼最終確定為同源2. 制定病例定義和找出病例 制定特定的病例定義臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果、時(shí)期、地點(diǎn) 該院2010年，臨床標(biāo)本中分離到對(duì)亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病例（也可以擴(kuò)大時(shí)間范圍） 用制定的定義執(zhí)行監(jiān)測已經(jīng)存在的監(jiān)測，如目標(biāo)性監(jiān)測主動(dòng)監(jiān)測（如回顧病例記錄） 查2010的微生物數(shù)據(jù)庫，2010年上半年有2例散發(fā)泛耐藥鮑曼，在10-12月共

17、26例分離出泛耐藥鮑曼 調(diào)查可疑的病例，包括床旁調(diào)查 微生物方面：對(duì)于調(diào)查微生物暴發(fā)，需注意是污染（臨床采集標(biāo)本時(shí)污染）、定植或致病3. 數(shù)據(jù)制表和分析 人 誰被感染了？ 這些感染者有何共同點(diǎn)？ 地點(diǎn) 這些病人在哪里被感染？ 制定一個(gè)地圖或病例分布圖可能有所幫助 時(shí)間 這些病人何時(shí)被感染？ 制定流行曲線病例病例科室科室性別性別年齡年齡檢出鮑曼時(shí)間檢出鮑曼時(shí)間樣本樣本定植或感染定植或感染1 1ICUICU男男65653.143.14痰痰定植定植2 2ICUICU男男81818.28.2痰痰定植定植3 3腦外腦外女女626210.2510.25痰痰感染感染4 4ICUICU男男747411.411

18、.4痰痰感染感染5 5ICUICU男男444411.811.8痰痰定植定植6 6燒傷燒傷男男646411.1511.15膿液膿液感染感染7 7ICUICU男男343411.1511.15痰痰定植定植8 8胸外胸外女女707011.2811.28痰痰定植定植9 9ICUICU女女717111.2911.29痰痰感染感染1010ICUICU男男505012.212.2痰痰定植定植1111ICUICU男男454512.612.6痰痰定植定植1212ICUICU男男696912.612.6痰痰感染感染1313ICUICU女女696912.612.6痰痰定植定植1414胸外胸外男男666612.712.

19、7痰痰定值定值1515燒傷燒傷男男464612.812.8膿液膿液感染感染1616普外一普外一女女757512.9 12.9 膿液膿液定植定植1717腦外腦外男男696912.10 12.10 痰痰定植定植1818腦外腦外男男484812.1312.13痰痰定植定植1919燒傷燒傷女女131312.1412.14膿液膿液感染感染2020ICUICU男男747412.1512.15痰痰定植定植2121ICUICU男男818112.1712.17痰痰感染感染2222ICUICU男男656512.20 12.20 痰痰定植定植2323ICUICU男男717112.20 12.20 痰痰定植定植242

20、4ICUICU男男606012.2412.24痰痰感染感染2525骨科骨科男男656512.2412.24膿液膿液定植定植2626腦外腦外男男767612.2712.27痰痰定植定植2727ICUICU男男737312.2812.28痰痰定植定植2828ICUICU女女737312.3112.31痰痰定植定植4. 采取緊急的感控措施如果有明顯共同來源，立即采取干預(yù)措施多數(shù)患者為ICU患者或者從ICU轉(zhuǎn)出n 限制病人的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出 停止有鮑曼患者轉(zhuǎn)出停止有鮑曼患者轉(zhuǎn)出ICUICU、無鮑曼者轉(zhuǎn)出時(shí)放置于轉(zhuǎn)入科室單間、無鮑曼者轉(zhuǎn)出時(shí)放置于轉(zhuǎn)入科室單間n 隔離和集中隔離 集中隔離有鮑曼者集中隔離有鮑曼者n

21、 環(huán)境消毒 使用含使用含1000 mg/L1000 mg/L氯制劑消毒，物品表面和環(huán)境消毒從每日一次增氯制劑消毒，物品表面和環(huán)境消毒從每日一次增至每班一次（每日三次）、專人監(jiān)督至每班一次（每日三次）、專人監(jiān)督n 強(qiáng)化手衛(wèi)生 含酒精的免洗手消毒液無處不在、專人監(jiān)督手衛(wèi)生依從性、現(xiàn)場反饋含酒精的免洗手消毒液無處不在、專人監(jiān)督手衛(wèi)生依從性、現(xiàn)場反饋n 教育培訓(xùn)工作人員5. 形成和檢驗(yàn)假設(shè) 形成假設(shè)：暴發(fā)可能的來源是什么？什么環(huán)節(jié)導(dǎo)致的病原體的傳播？對(duì)以前報(bào)道的類似暴發(fā)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 鮑曼的來源常不確定，但一旦引入特定病房（如ICU），可長期存在。由于手衛(wèi)生和環(huán)境消毒等措施執(zhí)行不嚴(yán)，可導(dǎo)致其在病房中廣泛

22、分布、持續(xù)存在，定植于或感染患者。氣管插管接受機(jī)械通氣和使用碳青霉烯是常見的危險(xiǎn)因素。對(duì)感染者進(jìn)行調(diào)查 通過分析研究檢驗(yàn)假設(shè) 回顧性隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究 由于例數(shù)少，可設(shè)置由于例數(shù)少，可設(shè)置4 4倍例數(shù)的對(duì)照組。隨機(jī)抽取倍例數(shù)的對(duì)照組。隨機(jī)抽取同期住院患者與病例組進(jìn)行配對(duì)分析同期住院患者與病例組進(jìn)行配對(duì)分析 調(diào)查病例的基本情況（性別、年齡、入住科室調(diào)查病例的基本情況（性別、年齡、入住科室、住院時(shí)間）、基礎(chǔ)疾病、可能的危險(xiǎn)因素（是、住院時(shí)間）、基礎(chǔ)疾病、可能的危險(xiǎn)因素（是否入住否入住ICUICU、ICUICU停留時(shí)間、是否機(jī)械通氣、機(jī)停留時(shí)間、是否機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時(shí)間、是否使用碳青霉烯、是否

23、使用喹諾械通氣時(shí)間、是否使用碳青霉烯、是否使用喹諾酮、是否由特定的醫(yī)師治療或護(hù)士護(hù)理）等，進(jìn)酮、是否由特定的醫(yī)師治療或護(hù)士護(hù)理）等，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（OROR的值及其的值及其95%95%可信區(qū)間）?？尚艆^(qū)間）。 發(fā)現(xiàn)：入住ICU、接受機(jī)械通氣和使用碳青霉烯是獲得鮑曼的主要危險(xiǎn)因素6. 計(jì)劃和進(jìn)行更多研究環(huán)境采樣采集適宜的樣本讓流行病學(xué)資料指導(dǎo)檢驗(yàn)如果分析性研究已經(jīng)形成結(jié)論，不用等到采樣結(jié)果即可采取干預(yù)措施對(duì)ICU進(jìn)行了大范圍微生物采樣，包括床欄、病例牌、各種醫(yī)療儀器表面、醫(yī)務(wù)人員的手等，發(fā)現(xiàn)多種標(biāo)本中可檢測出對(duì)亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。環(huán)境中的鮑曼與臨床菌株同源7. 執(zhí)行和評(píng)價(jià)感

24、控措施 治療或取出感染來源 制定評(píng)價(jià)體系來監(jiān)測措施是否可帶來短期和長期的成功除了即刻措施外，還執(zhí)行：除了即刻措施外，還執(zhí)行：評(píng)估患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的必要性評(píng)估患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的必要性增加更換一次性通氣導(dǎo)管（從每周一次至每三天一次）增加更換一次性通氣導(dǎo)管（從每周一次至每三天一次）治療感染者（含舒巴坦制劑）治療感染者（含舒巴坦制劑）限制使用碳青霉烯（必須科主任簽字和感染科會(huì)診）限制使用碳青霉烯（必須科主任簽字和感染科會(huì)診）采取以上措施后，持續(xù)采取以上措施后，持續(xù)2 2月無新發(fā)病例，但未進(jìn)一步隨訪月無新發(fā)病例，但未進(jìn)一步隨訪8. 交流和反饋調(diào)查發(fā)現(xiàn) 向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等報(bào)告

25、向暴發(fā)發(fā)生科室反饋 針對(duì)問題采取長效機(jī)制 開展目標(biāo)性監(jiān)測（導(dǎo)管相關(guān)性感染、多重耐藥菌） 手衛(wèi)生依從性提高運(yùn)動(dòng) 監(jiān)測環(huán)境消毒的過程和效果 每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性管理措施1 1、建立和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、建立和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告 為進(jìn)一步貫徹醫(yī)院感染管理辦法，規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置的管理工作，降低對(duì)患者的危害，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范。第三章 報(bào)告程序情形之一情形之一 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)上述情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 縣級(jí)衛(wèi)生行政部

26、門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。第三章 報(bào)告程序情形之二情形之二 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 醫(yī)院發(fā)生上述情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門確

27、認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。 第三章 報(bào)告程序情形之三情形之三報(bào)告原則： 屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。報(bào)告范圍： 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。適用范圍： 各級(jí)各類醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。組織管理 醫(yī)院：法定代表人為第一責(zé)任人； 醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感部門、 相關(guān)部門及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染 暴發(fā)的報(bào)告、處置工作中分工負(fù)責(zé)。 各級(jí)衛(wèi)生行政部門：建立完善工作程序； 開展調(diào)查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 醫(yī)院感染質(zhì)控中心：受委托承擔(dān)報(bào)告和處置管 理的具體業(yè)務(wù)工作。報(bào)告內(nèi)容（報(bào)告國家衛(wèi)計(jì)委） 時(shí)間、地點(diǎn)、感染的初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者健康狀況、主要臨床癥候群、 疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑、