老齡化時(shí)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的展望

1、老齡化時(shí)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的展望上海交通大學(xué)(醫(yī)學(xué)版)journalofshanghaijiaotonguniversity(medicalscience)文章編號(hào):02585898(2008)05048503老齡化時(shí)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的展望陸惠華,方寧遠(yuǎn),范關(guān)榮(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院1.老年病科,2.心胸外科,上海200127)人口老齡化在全球范圍內(nèi)正在加速,1985年法國65歲以上人口的比例已超過7%,成為世界上第一個(gè)老齡化社會(huì)的國家.2000年我國與全球同步宣告進(jìn)入老齡化社會(huì),2005年我國已有老年人口1.44億,其中高齡老人(80歲)1600萬.我國已把高速老齡化社會(huì)作為21世紀(jì)的一個(gè)重

2、要國情認(rèn)真對(duì)待.面臨高速老齡化時(shí)代,老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展任重而道遠(yuǎn).121世紀(jì)中國人口高速高齡老齡化21世紀(jì)中國的人口老齡化發(fā)展趨勢將分為三個(gè)階段:快速老齡化階段(2001年2020年):我國將平均每年增加596萬老年人口,年均增長速度將達(dá)到3.28%,將超過總?cè)丝谀昃?.66%的增長速度.2020年,老年人口將達(dá)到2.48億,其中80歲以上老年人口將達(dá)到3067萬人.加速老齡化階段(2021年2050年):預(yù)計(jì)2023年,老年人口將達(dá)到2.7億,與014歲少兒人口數(shù)量相等.2050年,老年人口總量將超過4億.穩(wěn)定高齡老齡化階段(2051年2100年):老齡化水平將穩(wěn)定在31%左右,老年人口規(guī)模將穩(wěn)

3、定在34億,約為少兒人口數(shù)量的2倍,80歲及以上高齡老人將占老年總?cè)丝诘?5%30%,進(jìn)入高齡老齡化的平臺(tái)期.2年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)需要重新界定西方發(fā)達(dá)國家根據(jù)俾斯麥(bismarck)提出65歲為退休年齡,并以此作為老年期的開始.1982年聯(lián)合國老齡問題世界大會(huì)提出以60歲為老年期的開始年齡,我國與此一致.2001年世界衛(wèi)生組織曾提出年齡劃分標(biāo)準(zhǔn):44歲以下人群為青年人,4559歲人群為中年人,6074歲人群為老年前期或準(zhǔn)老年期.75歲以上人群為老年人,90歲以上人群為長壽老人.隨著老齡化迅速發(fā)展,年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)尚有待于重新界定和認(rèn)可.3高齡老人的醫(yī)療保健需求現(xiàn)有的臨床流行病學(xué)資料已證明,在相同基礎(chǔ)疾

4、病的情況下,高齡是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.高齡?專家論壇?人群具有三最特點(diǎn):即最高患病率,最高傷殘率和最高醫(yī)療資源利用率.2007年底中國統(tǒng)計(jì)局公布:60歲以上老年殘疾人有4416萬,占老年人總?cè)丝诘?3.24%,目前,心腦血管病,惡性腫瘤,糖尿病等患病率隨年齡增長而增加,這些疾病是導(dǎo)致高齡老年人口高患病率,高傷殘率和高醫(yī)療利用率特點(diǎn)的重要因素.同時(shí),老化性疾病也將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果,如老年癡呆(alzheimersdisease,ad)患病率為5.9%,血管性癡呆(vasculardementia,vd)患病率為1.3%;65歲以上總的患病率為7.3%,平均每增加5歲患病率危險(xiǎn)性增加1.85倍,85

5、歲以上高達(dá)67.5%,我國癡呆總?cè)藬?shù)占全球的四分之一,不但威脅著老年人的健康和生命,也嚴(yán)重影響著家庭和社會(huì)的安定.而目前綜合或?qū)？漆t(yī)院因醫(yī)療資源,力量,費(fèi)用等多種因素,解決大量老年人特殊醫(yī)療保健的需求顯得力不從心.高齡老年醫(yī)學(xué)保健事業(yè)的研究與發(fā)展嚴(yán)重滯后,難以滿足迅速增長的高齡和多病殘疾老人的服務(wù)需求.以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和床位數(shù)為例,目前我國共有各類老年社會(huì)福利機(jī)構(gòu)3.8萬個(gè),養(yǎng)老床位120.5萬張,平均每千名老人僅有床位8.6張,而我國病殘,臥床高齡老人就有640萬,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求.因此,高齡老人的醫(yī)療保健需求是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展中最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn).4老年醫(yī)學(xué)研究的現(xiàn)狀4.1衰老機(jī)制的研究衰老機(jī)制研究的前沿

6、已進(jìn)入了基因時(shí)代.隨著人類基因組計(jì)劃的完成,對(duì)生命與疾病本質(zhì)的研究終于有了可喜的突破,研究者已從多個(gè)物種找到了與衰老有關(guān)的基因.如發(fā)現(xiàn)細(xì)胞中存在調(diào)控衰老進(jìn)程與壽限的長壽基因與衰老基因,并開展與衰老相關(guān)基因的分離,克隆.研究其功能,調(diào)控,影響因素.研究還發(fā)現(xiàn)人染色體1,4,6,7,11,18與x皆與衰老有關(guān).在人類衰老相關(guān)疾病方面,也已證明warner早老綜合征是因wrn基因突變所致.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重危害老年人身心健作者簡介:陸惠華(1941一),女,江蘇無錫人,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師;電子信箱:doetorlhhcn126.corn.上海交通大學(xué)(醫(yī)學(xué)版)康的ad病至少與5種基因及其產(chǎn)物相關(guān).研究證實(shí)衰

7、老是一連串基因激活和阻抑,通過基因產(chǎn)物的相互作用,與內(nèi),外環(huán)境交互影響的結(jié)果.衰老時(shí),細(xì)胞的增殖能力減退,甚至完全停滯,使功能細(xì)胞難以更新,臟器萎縮,機(jī)能衰退;同時(shí),dna損傷修復(fù)能力下降.氧自由基等損傷因素也可使基因或其調(diào)控受損,加速衰老的進(jìn)程.4.2基因診斷與治療基因診斷與治療已成為當(dāng)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)許多老年病與基因有關(guān),如冠心病與apob基因,老年性癡呆與apoe4基因等.有5o多種癌癥與基因遺傳有關(guān),并發(fā)現(xiàn)多個(gè),多組癌基因和抑癌基因.人們可以通過基因檢測,了解自己未來的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),減少或規(guī)避發(fā)病風(fēng)險(xiǎn).4.3遺傳家系的建立作為世界人口第一大國,我國百歲老人已達(dá)萬人,成為世界之

8、冠.我國長壽家系,老年病相遺傳家系的建立,將為推動(dòng)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和分子生物學(xué)對(duì)衰老機(jī)制的進(jìn)一步研究,作出我國獨(dú)特的貢獻(xiàn).4.4老年流行病學(xué)的研究老年流行病學(xué)的研究成果,已逐漸被應(yīng)用和指導(dǎo)臨床實(shí)踐,但仍滯后于高齡老齡化發(fā)展.現(xiàn)有資料發(fā)現(xiàn)我國老年人常見疾病的序列,前5位疾病依次為:高血壓,冠心病,腦血管病,惡性腫瘤和呼吸道感染.我國老年人的死亡原因依次為:惡性腫瘤,心,腦血管病和感染,尤其是肺部感染.以上4類疾病占總死亡人數(shù)的70%左右,但可隨增齡而發(fā)生變異,不同地區(qū)亦有所不同.在臨床醫(yī)療中我們發(fā)現(xiàn),隨著老齡化進(jìn)程,主要影響老年人生活質(zhì)量及致殘的卻是癡呆,老年骨關(guān)節(jié)病,視力老化,前列腺肥大,圍絕經(jīng)期綜

9、合征,糖尿病等.如這些患者同時(shí)伴有心,腦血管疾病,阻塞性肺病,其生活質(zhì)量更差.這說明增齡老化性失能會(huì)直接影響生命質(zhì)量,必須采取有效的防治措施推遲和延緩增齡老化性失能的發(fā)生.5老年醫(yī)學(xué)研究的展望與思考5.1深化衰老機(jī)制的研究老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究將多角度,多途徑進(jìn)一步深化對(duì)衰老機(jī)制的研究,并力求有所突破.加強(qiáng)分裂細(xì)胞和不分裂細(xì)胞的研究,探討神經(jīng)元細(xì)胞,心肌細(xì)胞等較一般體細(xì)胞周期長的原因;易衰老疾病與衰老基因關(guān)系的研究,衰老基因的控制原理研究;加強(qiáng)解密長壽密碼,尤其是對(duì)長壽基因以及基因與環(huán)境之間關(guān)系的研究;加強(qiáng)衰老修復(fù)的研究,尤其是對(duì)基因損傷后修復(fù)機(jī)制的研究;開展延緩衰老中藥研究.5.2加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)的臨

10、床研究老年醫(yī)療保健迫切需要解決的是減緩老年人的痛苦,延長健康壽命,改善生命質(zhì)量.隨著高齡老齡化社會(huì)的發(fā)展,老年人的疾病譜和臨床癥狀也在嬗變,要不斷發(fā)現(xiàn),總結(jié)和完善老年病的防治規(guī)律,研究和認(rèn)識(shí)高齡老人臨床中出現(xiàn)的特殊癥狀.5.2.1充分認(rèn)識(shí)老年綜合征:老年病人的致病,致殘,甚至是致死,究其原因是由于常規(guī)致病因素,還是由于正常衰老,老化所致,至今尚無肯定的答案,可以有多種不同的解釋.臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)老年人的心理和精神因素可影響疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸.多病老人臨床上常會(huì)出現(xiàn):急性意識(shí)紊亂,抑郁,氣短,乏力,頭暈,跌到,排尿困難,暈厥等癥狀,被稱為老年綜合征,臨床上鑒別診斷較困難,易造成漏診,誤診,潛藏著醫(yī)療安

11、全隱患.臨床醫(yī)師扎實(shí)的基本理論,規(guī)范的體檢操作,及時(shí)獲取必要的實(shí)驗(yàn)室資料,是消除老年病臨床醫(yī)療安全隱患的關(guān)鍵.5.2.2充分認(rèn)識(shí)增齡老化性失能:增齡老化性失能是真正意義上的老年性疾病,可嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量.如白內(nèi)障,神經(jīng)性耳聾,骨質(zhì)疏松,老年性癡呆,老年期抑郁癥,前列腺肥大,圍絕經(jīng)期綜合征,部分睪酮缺乏綜合征等.這類高齡老人的相關(guān)疾病急待通過臨床研究制定相關(guān)的診療指南.5.2.3充分認(rèn)識(shí)老年藥物不良反應(yīng):這是老年醫(yī)療安全的又一重要隱患.who公告全球有1/7的老人不是死于自然衰老或疾病,而是死于不合理用藥.此外.約1/3的人是死于不合理用藥.因此,藥物不良反應(yīng)已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn).who

12、評(píng)估:中國每年約有5000萬人住院,其中至少有250萬人是因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而住院,5o萬人是嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),每年約死亡l9萬人,從而增加醫(yī)藥費(fèi)4o億.由于濫用非處方藥及未按醫(yī)囑或說明書用藥.使非住院老人藥物不良反應(yīng)很普遍.老年藥物不良反應(yīng)有以下特點(diǎn):發(fā)生率高:占藥物不良反應(yīng)15%27%,通常比一般成年人高3倍以上,老年藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增長,用藥數(shù)增多上升,但老年藥物不良反應(yīng)因?qū)ζ涮攸c(diǎn)缺乏了解和警惕.極易被忽視.后果嚴(yán)重:老年人應(yīng)用降壓藥可因直立性低血壓而發(fā)生跌倒導(dǎo)致骨折,甚至硬膜下血腫,隨后并發(fā)墜積性肺炎,肺栓塞而死亡;應(yīng)用負(fù)性傳導(dǎo)藥物可因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致阿斯綜合征.配伍用

13、藥的復(fù)雜性也始料不及,用藥時(shí)一不謹(jǐn)慎即造成嚴(yán)重后果,如乙胺碘膚酮陸惠華,等:老齡化時(shí)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的展望靜脈滴與氯丙嗪合用可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常,乃至心跳驟停等臨床癥狀,因此,老年人藥物不良反應(yīng)可使病情急轉(zhuǎn)直下,甚至死亡.癥狀特殊:老年藥物不良反應(yīng)的臨床常見癥狀有精神錯(cuò)亂,跌倒,暈厥,大小便失禁,便秘,運(yùn)動(dòng)失調(diào)等老年特有癥狀,而這些癥狀在一般成年人中罕見.這種特殊的癥狀多見于高齡,體弱老年人,而且與老年病的常見癥狀相似,容易誤診漏診.死亡率高:老年人占藥物不良反應(yīng)致死病例的50%,是藥物不良反應(yīng)致死的主要受害者.引起藥物不良反應(yīng)的主要藥物為:心血管藥占24.8%;利尿藥占22.1%;非阿片鎮(zhèn)痛藥占

14、15.4%;降血糖藥占10.9%;抗凝藥占10.2%.現(xiàn)實(shí)生活中藥物不良反應(yīng)對(duì)老年人的危害遠(yuǎn)比人們認(rèn)識(shí)的嚴(yán)重得多,因此在老年人用藥時(shí)必須權(quán)衡利弊,遵循受益原則,應(yīng)個(gè)體化,并重視藥物和其他因素的影響,高度警惕藥源性損害.多數(shù)藥物不良反應(yīng)是可預(yù)防的,尤其是嚴(yán)重反應(yīng),預(yù)防的重點(diǎn)是處方和用藥監(jiān)護(hù),教育患者正確對(duì)待藥物不良反應(yīng).臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)落實(shí)埃利斯宣言(theericedeclaration,1997年9月2713),該宣言核心是:把藥物安全性監(jiān)測工作當(dāng)作衡量從業(yè)人員職業(yè)道德水平的標(biāo)準(zhǔn),消除隱患.以往新藥臨床試驗(yàn)均無老年人和高齡老年人的參加,而臨床應(yīng)用最多的卻是老年或高齡老年人,這是不科學(xué)的,也是

15、老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的原因之一.適合老年人尤其高齡老年人藥代動(dòng)力學(xué)和新藥臨床試驗(yàn)及藥物不良反應(yīng)的研究也是高齡老齡化社會(huì)發(fā)展的必需.6老年預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究6.1關(guān)注亞健康的重要性樹立終生健康,健康老年的理念.近年來,我國老年心,腦血管疾病,惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢,這3類疾病占老年人死因的70%以上.感染病引起的死亡,占總死亡的比例已下降至第9,10位.而腦血管和心臟病在死亡原因中所占比例上升至第1,3位.中國人ad患病率達(dá)到5.9%,vd患病率為1.3%.目前,人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)也在發(fā)生變化,醫(yī)務(wù)界已開始將工作的重點(diǎn)從單純的防病,治病轉(zhuǎn)到關(guān)注健康,或者說關(guān)注亞健康上來,把70%的亞健

16、康人群爭取到健康隊(duì)伍中來.如果重視早期去除吸煙,酗酒,營養(yǎng)失調(diào)等不良生活方式與行為和精神緊張等重要致病因素,降低和延緩慢性疾病的發(fā)生,可直接影響老年期的生活質(zhì)量.6.2疾病診斷的關(guān)口前移或早期預(yù)警關(guān)口是我們疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn),入了關(guān)就已經(jīng)患上了疾病.實(shí)際上許多衰老和疾病前的信號(hào)在年輕時(shí)期就會(huì)出現(xiàn),這種現(xiàn)象定義為早期預(yù)警.我們提出關(guān)口前移的概念,就是要把診斷標(biāo)準(zhǔn)向前移到健康與亞健康之間,而不是健康與疾病之間,這樣才能更好地提高人們的預(yù)防和保健水平,提高年輕人對(duì)自己健康的重視.如糖尿病空腹血糖診斷的下切點(diǎn)下調(diào)至5.6mmol/dl;高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)下降至140/90mmhg;根據(jù)危險(xiǎn)度分層后血糖,血壓

17、,血脂等診斷的標(biāo)準(zhǔn)又有進(jìn)一步的下調(diào),這些都是關(guān)口前移或者早期預(yù)警概念的體現(xiàn),只有終身健康,才有健康老年的可能.同時(shí),還要普及健康教育,強(qiáng)化健康管理.加強(qiáng)人群的自我保健意識(shí)和能力,做到早期檢查,早期診斷,把健康人群帶進(jìn)人口老齡化社會(huì),這是直接關(guān)系到未來我國每一位老人的生命質(zhì)量.延長健康期,縮短帶病期和傷殘期,并盡可能提高老年人的自理能力,這是一項(xiàng)長期奮斗的目標(biāo).6.3加強(qiáng)多學(xué)科的合作研究拓寬思路,開展多學(xué)科,多領(lǐng)域的合作研究.人類衰老機(jī)制的研究,探索延緩衰老,推遲器官功能受損的方法;早老性癡呆,老年人認(rèn)知和記憶功能下降的防治;性激素與靶器官的功能保護(hù);影響老年期生活質(zhì)量和生命的慢性疾病如糖尿病,

18、高血壓,心腦疾病,腫瘤,感染(尤其是結(jié)核病),骨質(zhì)疏松等疾病的防治規(guī)范;老年人意外傷害的防治;臨終關(guān)懷的相關(guān)觀念,決策,方案;醫(yī)療保健和生活服務(wù)一體化的社區(qū)服務(wù)綜合體的構(gòu)建等.7重視老年醫(yī)學(xué)教育的研究為創(chuàng)建和諧健康的老齡化社會(huì),我國已把老齡化問題作為重要國情對(duì)待,老年醫(yī)學(xué)教育事業(yè)相對(duì)滯后,合格的老年醫(yī)護(hù)工作者嚴(yán)重缺乏,高層次人才更缺乏,必須把老年醫(yī)學(xué)教育的建設(shè)納入2l世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的改革,加速培養(yǎng)不同層次老年醫(yī)療保健人才.展望2l世紀(jì),提高老年人生命質(zhì)量,關(guān)注和運(yùn)用高新科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展成果,為人類長壽和健康造福,真正實(shí)現(xiàn)和諧健康老齡化,同一個(gè)世界,同一個(gè)未來的目標(biāo),老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展刻不容緩.參考

19、文獻(xiàn):1杜鵬,翟振武,陳衛(wèi).中國人口老齡化百年發(fā)展趨勢j.人口研究,2005,29(6):90-93.2陸惠華.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)m.上海:上?？萍汲霭嫔?2005:350,529611.(下轉(zhuǎn)第496頁)496?上海交通大學(xué)(醫(yī)學(xué)版)voi.28受到損傷與抑制,其中糖,脂類代謝紊亂以及伴隨的氧化應(yīng)激狀態(tài)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的攻擊可能在dm內(nèi)皮功能受損中起著重要作用.dm大血管病變的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜,包括代謝異常,氧化應(yīng)激,血管內(nèi)皮功能,晚期糖基化終產(chǎn)物,炎癥因子及細(xì)胞因子改變等多種因素.本研究結(jié)果表明,stz所致的i型dm高血糖狀態(tài),對(duì)大鼠缺血下肢的血管有明顯抑制作用.我們推測這可能與dm高血糖狀態(tài)下糖脂代

20、謝紊亂,氧化應(yīng)激狀態(tài)及內(nèi)皮功能受損有關(guān).隨著對(duì)dm大血管病變危險(xiǎn)因素及其發(fā)生機(jī)制的深入研究,相應(yīng)的干預(yù)措施和治療藥物也將越來越多.參考文獻(xiàn):1busejb,ginsberghn,bakrisgl,eta1.primarypreventionofcardiovasculardiseasesinpeoplewithdiabetesmellitus:ascientificstatementfromtiieamerieanheartassociationandtheamericandiabetesassociationj.circulation,2007,115(1):114126.2沈亞非,徐焱成.

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