手術室第三周期醫(yī)院評審迎接策略 (2)

1、 等級醫(yī)院評審迎接策略等級醫(yī)院評審迎接策略 南昌市第一醫(yī)院護理部南昌市第一醫(yī)院護理部 劉燕劉燕主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審標準等級醫(yī)院評審標準護理部分護理部分體會體會背景背景等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述評審目的：評審目的： 最主要的是通過檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院整個管理是不是科最主要的是通過檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院整個管理是不是科學的、協(xié)調(diào)的；學的、協(xié)調(diào)的； 醫(yī)院如何通過有效的質(zhì)量管理來及時發(fā)現(xiàn)問題，促醫(yī)院如何通過有效的質(zhì)量管理來及時發(fā)現(xiàn)問題，促進醫(yī)院健康進醫(yī)院健康持續(xù)持續(xù)發(fā)展；發(fā)展； 通過評審，引導醫(yī)院運用科學的思維方式來進行現(xiàn)通過評審，引導醫(yī)院運用科學的思維方式來進行

2、現(xiàn)代化醫(yī)院的管理。代化醫(yī)院的管理。等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述評審核心：評審核心：以人為本和以病人為中心的理念以人為本和以病人為中心的理念 主要體現(xiàn)在各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范的主要體現(xiàn)在各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范的實施實施等條款上；等條款上； 體現(xiàn)在維護患者權(quán)益，保護患者隱私及職業(yè)防護的體現(xiàn)在維護患者權(quán)益，保護患者隱私及職業(yè)防護的條款上；條款上； 評審主題評審主題 質(zhì)量、安全質(zhì)量、安全等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述評審系統(tǒng)：評審系統(tǒng)： 整個評審橫看是一章一章節(jié)（部門）；縱看是一個一整個評審橫看是一章一章節(jié)（部門）；縱看是一個一個系統(tǒng)；個系統(tǒng)； 標準標準ABCDABCD均有遞

3、進關系；均有遞進關系； 章與章之間有內(nèi)在聯(lián)系；章與章之間有內(nèi)在聯(lián)系； 系統(tǒng)與系統(tǒng)之間有系統(tǒng)聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間有系統(tǒng)聯(lián)系等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述評審導向：評審導向： 強調(diào)醫(yī)院的自主性；強調(diào)醫(yī)院的自主性； 醫(yī)院在遞交評審資料前有至少醫(yī)院在遞交評審資料前有至少不少于六個月前自審；不少于六個月前自審；評審內(nèi)容：評審內(nèi)容： 書面評價；書面評價； 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價；醫(yī)療信息統(tǒng)計評價； 現(xiàn)場評價；現(xiàn)場評價； 社會評價；社會評價；等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述評審形式：評審形式： 周期性評審（占周期性評審（占70%70%）；）； 不定期重點檢查（占不定期重點檢查（占30%30%）；）；等級醫(yī)院評審概

4、述等級醫(yī)院評審概述評審檢查方法：評審檢查方法： 追蹤檢查法追蹤檢查法逐項核查逐項核查文檔審查文檔審查數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析人員訪談人員訪談明查與暗訪明查與暗訪評審方法評審方法追蹤檢查追蹤檢查 通過這種檢查方式，我們所觀察到的現(xiàn)象或者現(xiàn)場所通過這種檢查方式，我們所觀察到的現(xiàn)象或者現(xiàn)場所采集到的信息，它們之間的某種關系，由此來判斷這采集到的信息，它們之間的某種關系，由此來判斷這些現(xiàn)象和事實對醫(yī)院整體管理的影響。些現(xiàn)象和事實對醫(yī)院整體管理的影響。 不僅僅是只看現(xiàn)場情況，而是通過多種渠道和維度來不僅僅是只看現(xiàn)場情況，而是通過多種渠道和維度來驗證所看到的現(xiàn)象是不是真正反映了醫(yī)院的質(zhì)量管理驗證所看到的現(xiàn)象是不是

5、真正反映了醫(yī)院的質(zhì)量管理體系是持續(xù)的；體系是持續(xù)的； 采集信息：病案首頁的基本信息、一些不良事件的信采集信息：病案首頁的基本信息、一些不良事件的信息，一些衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管的信息。息，一些衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管的信息。等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述追蹤評價方法的類型追蹤評價方法的類型 個體追蹤（患者追蹤）個體追蹤（患者追蹤） 系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述領領導導決決策策事事項項職職能能部部門門措措施施基基層層科科室室工工作作醫(yī)醫(yī)者者認認知知職職責責醫(yī)醫(yī)者者做做到到服服務務病病人人得得到到服服務

6、務病病人人就就醫(yī)醫(yī)體體驗驗追蹤檢查方法追蹤檢查方法傳統(tǒng)檢查方法傳統(tǒng)檢查方法社會評價社會評價信息評價信息評價現(xiàn)場評價從病人體驗的，看其得到的服務現(xiàn)場評價從病人體驗的，看其得到的服務 從醫(yī)者做到的，查其知道的規(guī)范從醫(yī)者做到的，查其知道的規(guī)范 從基層的實際，評醫(yī)院職能管理從基層的實際，評醫(yī)院職能管理評審盡可能用要素（數(shù)據(jù)和事實等）評審盡可能用要素（數(shù)據(jù)和事實等）“說話說話”努力減少人為因素對評審過程與結(jié)果公正性的影響努力減少人為因素對評審過程與結(jié)果公正性的影響等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述新的關注新的關注點點 醫(yī)院系統(tǒng)管理和醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體整體服務水平，重管理服務

7、水平，重管理“軟件軟件” 科學科學質(zhì)量管理的作用質(zhì)量管理的作用 質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應用質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應用 持續(xù)持續(xù)質(zhì)量改進的機制質(zhì)量改進的機制評審特色評審特色 這次評審希望能夠測量到執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行的科學性和有效這次評審希望能夠測量到執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行的科學性和有效性性 比如說：有個問題解決了，我們不僅觀測終點目標，我們是比如說：有個問題解決了，我們不僅觀測終點目標，我們是要看整個過程中醫(yī)院所投入的人力、物力、政策。要看整個過程中醫(yī)院所投入的人力、物力、政策。 在評審中，看的是執(zhí)行過程，看這些過程是否科學、有效。在評審中，看的是執(zhí)行過程，看這些過程是否科學、有效。 評審不是單純地看數(shù)字，還要

8、看形成這些數(shù)字的全過程。評審不是單純地看數(shù)字，還要看形成這些數(shù)字的全過程。等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述評審標準評判評審標準評判 工作有制度、有貫徹、有執(zhí)行，可以達到工作有制度、有貫徹、有執(zhí)行，可以達到C C標準；標準； 監(jiān)管中有反饋、有整改，可以達到監(jiān)管中有反饋、有整改，可以達到B B標準；標準； 如果監(jiān)管完成后，能從醫(yī)院的體制機制細節(jié)上發(fā)現(xiàn)問如果監(jiān)管完成后，能從醫(yī)院的體制機制細節(jié)上發(fā)現(xiàn)問題、持續(xù)改進，取得明顯的成效，可能達到題、持續(xù)改進，取得明顯的成效，可能達到A A標準；標準；等級醫(yī)院評審概述等級醫(yī)院評審概述這種打分標準可以避開醫(yī)院管理年按分數(shù)的弊端這種打分標準可以避開醫(yī)院管理年按分數(shù)

9、的弊端一、本細則適用范圍一、本細則適用范圍 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 2011 年版）年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。使用。 本細則共設置本細則共設置7 7 章章73 73 節(jié)節(jié)378 378 條標準與監(jiān)測指標。條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共第一章至第六章共67 67 節(jié)節(jié)342 342 條條636 636 款標準，用于對款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶用；在本說明的各

10、章節(jié)中帶“”為為“核心條款核心條款”，共，共48 48 項。項。 第七章共第七章共6 6 節(jié)節(jié)36 36 條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。等級醫(yī)院評審標準等級醫(yī)院評審標準二、細則的項目分類二、細則的項目分類（一）基本標準（一）基本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院。適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若些最基本、最常用、最易做到、必須做好的

11、標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為列為“核心條款核心條款”，帶有標志。，帶有標志。（三）可選項目（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。醫(yī)院自行決定即可開展的項目。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則名名 稱稱章章節(jié)節(jié)條條款款核心條目核心條目（重點）（重點）第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性1 16

12、 6313133334 4第二章第二章 醫(yī)院服務醫(yī)院服務1 18 8333338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1 11010252526264 4第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 1 127271631633793792727第五章第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1 15 5303053532 2第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理 1 1111160601071076 6合計合計6 667673423426366364848三、評審表述方式三、評審表述方式（一）評審采用（一）評審采用A A、B B、C C、D D、E E 五檔表述方式。五

13、檔表述方式。- -優(yōu)秀優(yōu)秀- -良好良好- -合格合格- -不合格不合格- -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。準的項目，或同意不設置的項目。 判定原則是要達到判定原則是要達到“- -良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“- -合格合格”檔的要求，要到檔的要求，要到“- -優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“- -良好良好”檔的要求。檔的要求。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循循環(huán)原理，評分說明的制定遵循循環(huán)原理， 即即plan,plan,即即dodo， 即即checkc

14、heck，即，即actionaction， 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進?，F(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。標準條款的性質(zhì)結(jié)果標準條款的性質(zhì)結(jié)果A AB BC CD D優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格有持續(xù)改進，有持續(xù)改進，成效良好成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有監(jiān)管有結(jié)果 有機制且能有有機制且能有效執(zhí)行效執(zhí)行僅有制度或規(guī)僅有制度或規(guī)章或流章或流程，未執(zhí)行程，未執(zhí)行P DP D僅或全無僅或全無第一章至第六章評審結(jié)果第一章至第六章評審結(jié)果項目項目類別類別第一章至第六章基本標準第一章至第六章基本標準其中，其中，4848項核心條款

15、項核心條款C C級級B B級級A A級級C C級級B B級級A A級級甲等甲等90%90%60%60%20%20%1O0%1O0%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%1O0%1O0%60%60%l0%l0%護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準 五項（五項（3030條）條） 確立護理管理組織體系確立護理管理組織體系 （4 4條）條） 護理人力資源管理護理人力資源管理 （5 5條）條） 臨床護理質(zhì)量管理與改進臨床護理質(zhì)量管理與改進 （1212條）條） 護理安全管理護理安全管理 （6 6條）條） 特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 （

16、3 3條）條） 核心條款核心條款2 2條條 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準條款代碼條款代碼 評審要點評審要點5.1.1.1 5.1.1.1 有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系， 對護理工作實施目標管理。對護理工作實施目標管理。5.1.1.2 5.1.1.2 醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。5.1.2.1 5.1.2.1 執(zhí)行三級（醫(yī)院執(zhí)行三級（醫(yī)院- -科室科室- -病區(qū)）護理管理組織體系。病區(qū)）護理管理組織體系。5.1.2.2 5.1.2.2 按照護士條例

17、的規(guī)定，實施護理管理工作按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作5.1.3.1 5.1.3.1 實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床 護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。5.1.4.1 5.1.4.1 實行護理目標管理責任制，崗位職責明確。實行護理目標管理責任制，崗位職責明確。5.1.4.2 5.1.4.2 落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機 制。制。5.1.4.3 5.1.4.3 護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。5.1.4.

18、4 5.1.4.4 能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂 部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。條款代碼條款代碼 評審要點評審要點5.1.4.5 5.1.4.5 定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。5.2.1.1 5.2.1.1 有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明 確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。5.2.1.2 5.2.1.2 對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。對各級護理人員

19、資質(zhì)進行嚴格審核。5.2.1.3 5.2.1.3 有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術能力及要求、薪酬有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術能力及要求、薪酬 的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。5.2.1.4 5.2.1.4 有全院護理人員的人員名有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享冊、薪酬、享有福利待遇、有福利待遇、 參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一 線和關鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。線和關鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。5.2.1.5 5.2.1.5 護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相

20、適應的衛(wèi)生護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生 防護與醫(yī)療保健服務。防護與醫(yī)療保健服務。5.2.2.1 5.2.2.1 有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。5.2.2.2 5.2.2.2 有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定， 有執(zhí)行的方案。有執(zhí)行的方案。條款代碼條款代碼 評審要點評審要點5.2.3.1 5.2.3.1 根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合 理配置人力資源。理配置人力資源。5.2.3.2 5.2.3.2 對護理人力資

21、源實行彈性調(diào)配。對護理人力資源實行彈性調(diào)配。5.2.4.1 5.2.4.1 建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度 及技術要求的績效考核辦法，與評優(yōu)、晉升、薪酬掛及技術要求的績效考核辦法，與評優(yōu)、晉升、薪酬掛 鉤。鉤。5.2.5.1 5.2.5.1 有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評。有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評。5.2.5.2 5.2.5.2 落實專科護理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。5.3.1.1 5.3.1.1 根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施。根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施。5.

22、3.2.15.3.2.1（) ) 優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。5.3.3.15.3.3.1（）（） 實施實施“以病人為中心以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的的整體護理，為患者提供適宜的 護理服務。護理服務。追蹤檢查追蹤檢查案例案例 優(yōu)質(zhì)護理服務管理優(yōu)質(zhì)護理服務管理案例描述案例描述 評審標準要求醫(yī)院依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范評審標準要求醫(yī)院依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范等等要求規(guī)范護理行為，全面實施優(yōu)質(zhì)護理服務。要求規(guī)范護理行為，全面實施優(yōu)質(zhì)護理服務。檢查方法檢查方法 （一）采樣地點（一）采樣地點 醫(yī)院相關部

23、門如：院長辦公室、護理部、人力資源部、后勤部、財務處和臨床科室醫(yī)院相關部門如：院長辦公室、護理部、人力資源部、后勤部、財務處和臨床科室 （二）采樣內(nèi)容（二）采樣內(nèi)容 病區(qū)實施責任制整體護理分工模式，以病人為中心合理彈性排班，責任護士全面履行職責，依據(jù)患者病區(qū)實施責任制整體護理分工模式，以病人為中心合理彈性排班，責任護士全面履行職責，依據(jù)患者不同的病情提供個性化護理服務，有工作量、工作質(zhì)量與工作效果相掛鉤的激勵機制，績效考核與薪不同的病情提供個性化護理服務，有工作量、工作質(zhì)量與工作效果相掛鉤的激勵機制，績效考核與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。 （三）具體方法（三）具體

24、方法 臨床科室現(xiàn)場查看：臨床科室現(xiàn)場查看： 1 1、實施責任制護理工作模式，責任護士全面履行指責，落實基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康、實施責任制護理工作模式，責任護士全面履行指責，落實基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作。指導等護理工作。 2 2、合理科學排班，減少交接班頻率，為患者提供安全、全面、全程、連續(xù)的護理服務。、合理科學排班，減少交接班頻率，為患者提供安全、全面、全程、連續(xù)的護理服務。 3 3、查看開展績效考核的考核指標、護士分配方案。、查看開展績效考核的考核指標、護士分配方案。 4 4、訪談護士對績效考核知曉及滿意度。、訪談護士對績效考核知曉及滿意度。 5 5、

25、訪談分管院長、護理部主任、后勤保障主管、人力資源主管。、訪談分管院長、護理部主任、后勤保障主管、人力資源主管。 6 6、查看院長辦公會記錄。、查看院長辦公會記錄。 7 7、現(xiàn)場查看后勤部門的保障制度。、現(xiàn)場查看后勤部門的保障制度。對應評審條款對應評審條款 4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1 4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1條款代碼條款代碼 評審要點評審要點5.3.4.1 5.3.4.1 護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。5.3.4.2 5.3.4.2 有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預有危重患者

26、護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預 案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。5.3.5.1 5.3.5.1 有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。5.3.6.1 5.3.6.1 執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護 理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。5.3.7.1 5.3.7.1 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。5.3.8.1 5.3.8.1 有保

27、障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。5.3.9.1 5.3.9.1 為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5.3.10 5.3.10 有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程， 有可追溯機制。（詳見第四章第四節(jié)）有可追溯機制。（詳見第四章第四節(jié)）5.3.11.1 5.3.11.1 按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量 評價。評價。5.3.12.1 5.3.12.1 定期進行護理查房、護理病例討

28、論。對疑難護理問題定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題 組織護理會診。組織護理會診。條款代碼條款代碼 評審要點評審要點5.4.1.1 5.4.1.1 有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。5.4.2.1 5.4.2.1 有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。5.4.3.1 5.4.3.1 有針對有針對護理安全（護理安全（不良不良）事件案例成因分析及討論記錄。事件案例成因分析及討論記錄。5.4.5.1 5.4.5.1 執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。執(zhí)行臨床護理技術操作常見并

29、發(fā)癥的預防及處理指南。5.4.6.1 5.4.6.1 有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及 演練。演練。5.5.1.1.1 5.5.1.1.1 手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能、 流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。5.5.1.2.1 5.5.1.2.1 建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核 及記錄。工作人員配備合理。及記錄。工作人員配備合理。5.5.1.3.1 5.5.1

30、.3.1 手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接、安全核手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接、安全核 查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵 醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。條款代碼條款代碼 評審要點評審要點5.5.1.4.1 5.5.1.4.1 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部（室）管根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部（室）管 理規(guī)范（試行）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)理規(guī)范（試行）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī) 療廢棄物管理條例等要求，建立手術室感染預防與療廢棄物管理條例等要求，建立手術室感染預防與

31、 控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān) 督。督。5.5.2.1.1 5.5.2.1.1 建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。 工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。5.5.2.2.1 5.5.2.2.1 實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消 毒供應中心管理規(guī)范要求。毒供應中心管理規(guī)范要求。5.5.2.3.1 5.5.2.3.1 規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室規(guī)章制度、工作職責、工作

32、流程健全，建立與相關科室 的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進工作。的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進工作。5.5.2.4.1 5.5.2.4.1 建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)量管理。建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)量管理。 消毒供應中心行業(yè)標準要求，專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。消毒供應中心行業(yè)標準要求，專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。條款代碼條款代碼 評審要點評審要點5.5.2.5.1 5.5.2.5.1 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展， 開展培訓，更新知識。開展培訓，更新知識。5.5.3.1.1 5.5.3.1.1 有護理管理制度、規(guī)范、崗

33、位職責、工作流程、護理有護理管理制度、規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理 常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。5.5.3.2.1 5.5.3.2.1 新生兒室護理人力資源合理配備，經(jīng)專業(yè)理論與技術新生兒室護理人力資源合理配備，經(jīng)專業(yè)理論與技術 培訓，考核合格，實施責任制護理。培訓，考核合格，實施責任制護理。5.5.3.3.1 5.5.3.3.1 有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓及記錄。安全措有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓及記錄。安全措 施落實到位。施落實到位。5.5.3.4.1 5.5.3.4.1 對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，提高依從性提高

34、依從性；新生兒暖；新生兒暖 箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措 施。施。特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術室手術室評審標準評審標準評審要點評審要點551 按照醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5511 手術室建筑布局合理，工作流程符合要求。55111手術室建筑布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。【】1手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3護理人員知曉各工作區(qū)域

35、功能及要求并有效執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進有效。特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術室手術室評審標準評審標準評審要點評審要點5512 手術室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)，有培訓。工作人員配備合理。55121建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。【】1有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2有手術室各級各類人員的相關培訓。3根據(jù)手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室護理人員與手術間之比不低于31。4明確各級人員的資質(zhì)及崗

36、位技術能力要求。5手術室工作經(jīng)歷2 年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5 年及以上手術室工作經(jīng)驗。6相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。7按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。評審標準評審標準評審要點評審要點5512 手術室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)，有培訓。工作人員配備合理。55121建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。【】符合“”，并1保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經(jīng)歷2 年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)10%。2對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與

37、資質(zhì)要求相符合。3有培訓效果的追蹤和評價機制?！尽糠稀啊?，并1手術室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術職務任職資格。2有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。3根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術室手術室l完善護理崗位培訓完善護理崗位培訓 制定制定“護理部護理部片區(qū)片區(qū)科室科室”三級培訓考核管理規(guī)定三級培訓考核管理規(guī)定 修訂各級護理人員培訓及考核實施方案。主要內(nèi)容包括：修訂各級護理人員培訓及考核實施方案。主要內(nèi)容包括：u 新進護士崗前培訓新進護士崗前培訓u 護士規(guī)范化培訓護士規(guī)范化培訓u 護理人員繼續(xù)教育培訓（包括護理

38、管理人員培訓、專科護士護理人員繼續(xù)教育培訓（包括護理管理人員培訓、?？谱o士 培訓、機動庫護士培訓、護理師資培訓等）培訓、機動庫護士培訓、護理師資培訓等）追蹤檢查追蹤檢查案例案例 護理人力配置護理人力配置案例描述案例描述 評審標準要求根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。每位護士平均負責患者數(shù)評審標準要求根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。每位護士平均負責患者數(shù)88人，責任護士的能力與人，責任護士的能力與分管患者危重程度相符。分管患者危重程度相符。檢查方法檢查方法（一）采樣地點（一）采樣地點 重癥監(jiān)護病房如重癥監(jiān)護病房如ICUICU、CCUCCU、NICUNICU；病房：手術科室，如神經(jīng)外科、骨科、普通外

39、科；非手術科室：；病房：手術科室，如神經(jīng)外科、骨科、普通外科；非手術科室：如神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復科、血透室等。如神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復科、血透室等。（二）采樣內(nèi)容（二）采樣內(nèi)容 根據(jù)收住患者特點、護理等級比根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、例、床位使用率，合理配置人力資源。一般情況下病房護理人員總床位使用率，合理配置人力資源。一般情況下病房護理人員總數(shù)與實際床位比為數(shù)與實際床位比為0.40.4：1 1。（三）具體方法（三）具體方法 臨床現(xiàn)場查看病房編制數(shù)、實際收治患者數(shù)、病房護士配備總數(shù)、當日護士數(shù)，查看醫(yī)院醫(yī)療工作臨床現(xiàn)場查看病房編制數(shù)、實際收治患者數(shù)、病房護士配備總數(shù)、當日護士數(shù)，查看

40、醫(yī)院醫(yī)療工作量月報表、床位分布表、護士執(zhí)業(yè)證書。量月報表、床位分布表、護士執(zhí)業(yè)證書。對應評審條款對應評審條款 2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.3 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.3評審標準評審標準

41、評審要點評審要點5513 手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。55131手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案?！尽?有手術患者交接制度并執(zhí)行。2執(zhí)行手術安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5遵醫(yī)囑

42、正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6有手術物品清點制度，有實施記錄。7有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。8護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術室手術室 切入點一定要在醫(yī)院的大背景下切入點一定要在醫(yī)院的大背景下 在此基礎上再系統(tǒng)分析醫(yī)院管理存在的潛在風險、薄在此基礎上再系統(tǒng)分析醫(yī)院管理存在的潛在風險、薄弱環(huán)節(jié)后，弱環(huán)節(jié)后， 再編制各項預案再編制各項預案 整體應激預案要不斷的修訂、完善，并進行培訓整體應激預案要不斷的修訂、完善，并進行培訓 讓全員知曉，讓全員知曉， 將預案落實，將預案落實， 是

43、應激預案在設計、實是應激預案在設計、實施、管理上的細節(jié)。施、管理上的細節(jié)。l應激預案的編制應激預案的編制 演練的目的一方面是熟悉演練方案，更重要的是演演練的目的一方面是熟悉演練方案，更重要的是演練方案是否是通過演練發(fā)現(xiàn)過程中存在的問題，以練方案是否是通過演練發(fā)現(xiàn)過程中存在的問題，以消除未來真實事件發(fā)生時管理上的死角。消除未來真實事件發(fā)生時管理上的死角。 不僅要看演練方案、如何演練，更要看如何分析總不僅要看演練方案、如何演練，更要看如何分析總結(jié)演練過程中存在的問題并如何解決的。結(jié)演練過程中存在的問題并如何解決的。l應激預案的演練應激預案的演練 應激方案設計時是否具有科學性；應激方案設計時是否具有

44、科學性； 整個流程是否具有可操作性；整個流程是否具有可操作性； 培訓演練如何達到，演練方案是否合理；培訓演練如何達到，演練方案是否合理； 是否能分析出每次演練的問題；是否能分析出每次演練的問題；l重點考察重點考察評審標準評審標準評審要點評審要點5513 手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。55131手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案?！尽糠稀啊?，并1有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。2有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的

45、相關制度落實的措施。3主管部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！尽糠稀啊保?對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2擇期手術手術安全核查實際執(zhí)行率100%。特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術室手術室l 安全核查制度安全核查制度 不是現(xiàn)場查兩個人的核查過程，而是看制度、標準里對什么不是現(xiàn)場查兩個人的核查過程，而是看制度、標準里對什么樣的醫(yī)療服務行為需要安全核查，從不同角度來考察安全核樣的醫(yī)療服務行為需要安全核查，從不同角度來考察安全核查的執(zhí)行情況。查的執(zhí)行情況。l 手術風險安全核查手術風險安全核查 看

46、整個項目填寫完整和整個過程如何保證各項目完整?？凑麄€項目填寫完整和整個過程如何保證各項目完整。 不僅看手術安全核查對于個體的執(zhí)行情況，還要看整個醫(yī)院不僅看手術安全核查對于個體的執(zhí)行情況，還要看整個醫(yī)院在這項措施落實的執(zhí)行情況。在這項措施落實的執(zhí)行情況。追蹤檢查追蹤檢查案例案例 手術室手術安全核查手術室手術安全核查案例描述案例描述 評審標準要求醫(yī)院手術室執(zhí)行手術安全核查制度，手術醫(yī)生、麻醉師、手術護士對手術評審標準要求醫(yī)院手術室執(zhí)行手術安全核查制度，手術醫(yī)生、麻醉師、手術護士對手術患者、手術部位、手術術式用物等相關信息進行嚴格核查。患者、手術部位、手術術式用物等相關信息進行嚴格核查。檢查方法檢查

47、方法（一）采樣地點（一）采樣地點醫(yī)院手術室患者交接間、手術等待間、醫(yī)院手術室患者交接間、手術等待間、手術間、手術間、麻醉蘇醒室、病區(qū)等。麻醉蘇醒室、病區(qū)等。（二）采樣內(nèi)容（二）采樣內(nèi)容對手術患者交接、手術患者身份、手術部位及手術方式進行安全核查。對手術患者交接、手術患者身份、手術部位及手術方式進行安全核查。（三）具體方法（三）具體方法1. 1.從當日手術一覽表中選取需要進行手術核查的患者。從當日手術一覽表中選取需要進行手術核查的患者。2. 2.選擇選擇幾種幾種手術患者核查現(xiàn)場（手術室、復蘇室、病區(qū)等）查看手術患者交接及核查情況。手術患者核查現(xiàn)場（手術室、復蘇室、病區(qū)等）查看手術患者交接及核查情

48、況。（1 1）查看接送手術患者交接過程、交接內(nèi)容；）查看接送手術患者交接過程、交接內(nèi)容；（2 2）在手術間查看準備切開皮膚前，巡回、洗手護士及手術醫(yī)師、麻醉師再次確認患者身份、）在手術間查看準備切開皮膚前，巡回、洗手護士及手術醫(yī)師、麻醉師再次確認患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等，并正確記錄。手術部位、手術名稱、麻醉分級等，并正確記錄。3. 3.訪談手術醫(yī)生或麻醉師對手術標識規(guī)定是否知曉訪談手術醫(yī)生或麻醉師對手術標識規(guī)定是否知曉對應評審條款對應評審條款 3.1.2.1 3.3.3.1 4.7.4.1 4.7.8.1 4.7.8.3 5.1.4.2 3.1.2.1 3.3.3.1 4.7.

49、4.1 4.7.8.1 4.7.8.3 5.1.4.2 5.5.1.3.1 5.5.1.3.1評審標準評審標準評審要點評審要點5514 有消毒隔離制度，各項措施落實到位。55141根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督?！尽?有手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，

50、使用者知其含義。5手術室工作區(qū)域，每24 小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達100%。對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術室手術室評審標準評審標準評審要點評審要點5514 有消毒隔離制度，各項措施落實到位。55141根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療廢物管理條例等要求

51、，建立手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督?！尽糠稀啊保?醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。3定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！尽糠稀啊?，并利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術室手術室追蹤檢查追蹤檢查案例案例 手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生管理案例描述案例描述 手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟的措施，涉及整個診療環(huán)境和診療手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟的措施，涉及整個診療環(huán)境和診療過程，所有醫(yī)務人

52、員均應遵循。過程，所有醫(yī)務人員均應遵循。檢查方法檢查方法 （一）采樣地點（一）采樣地點 臨床、醫(yī)技科室（病房、臨床、醫(yī)技科室（病房、ICUICU、手術室、內(nèi)鏡室等）的醫(yī)師、護士、護理員、保潔、手術室、內(nèi)鏡室等）的醫(yī)師、護士、護理員、保潔員和后勤部門的相關人員等。員和后勤部門的相關人員等。（二）（二）采樣內(nèi)容采樣內(nèi)容 手衛(wèi)生設施、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識、正確性與依從性。手衛(wèi)生設施、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識、正確性與依從性。（三）（三）基本方法基本方法 臨床與醫(yī)技部門尤其是醫(yī)院感染防控的重點部門（臨床與醫(yī)技部門尤其是醫(yī)院感染防控的重點部門（ICUICU、手術室、新生兒病房、內(nèi)、手術室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血

53、液透析中心等）的手衛(wèi)生設施是否符合要求、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識、正鏡室、血液透析中心等）的手衛(wèi)生設施是否符合要求、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識、正確性與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設施及人員的手衛(wèi)生。檢查確性與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設施及人員的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督察、是否有改進措施、改進的效果如何等。是否有自查與督察、是否有改進措施、改進的效果如何等。對應評審條款對應評審條款 3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.20.4.1 4.20.5.1 3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.20.4.1 4.20.5.1

54、 5.5.1.4.1 5.5.3.4.1 5.5.1.4.1 5.5.3.4.1 除第五章外，第一、二、三、四、六章均涉及護理除第五章外，第一、二、三、四、六章均涉及護理 要注意第五章，也要關注涉及護理的其它章節(jié)里的內(nèi)容要注意第五章，也要關注涉及護理的其它章節(jié)里的內(nèi)容 從不同角度提出一個問題從不同角度提出一個問題 從各維度說明、反映、證實一個問題從各維度說明、反映、證實一個問題護理質(zhì)量評價體系的建立方法護理質(zhì)量評價體系的建立方法1 1、橫向比較各醫(yī)院的護理質(zhì)量、橫向比較各醫(yī)院的護理質(zhì)量2 2、縱向比較醫(yī)院不同時期的護理質(zhì)量、縱向比較醫(yī)院不同時期的護理質(zhì)量3 3、關注護理質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、關

55、注護理質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)1 1、建立質(zhì)量管理組織框架、建立質(zhì)量管理組織框架人員組成、職責、培訓人員組成、職責、培訓2 2、制定質(zhì)量控制標準、制定質(zhì)量控制標準制度化、流程化制度化、流程化3 3、明確護理質(zhì)控指標、明確護理質(zhì)控指標患者需求、質(zhì)量要求、安全要求患者需求、質(zhì)量要求、安全要求護理質(zhì)量評價體系的建立步驟護理質(zhì)量評價體系的建立步驟4 4、建立質(zhì)量評價數(shù)據(jù)庫、建立質(zhì)量評價數(shù)據(jù)庫選擇優(yōu)先改進項目、設立可行性目標值選擇優(yōu)先改進項目、設立可行性目標值5 5、選用質(zhì)量改進工具、選用質(zhì)量改進工具PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)RCARCA（根本原因分析法）（根本原因分析法）FMEAFMEA（失效模式與效果分析

56、）（失效模式與效果分析）護理質(zhì)量評價體系的建立步驟護理質(zhì)量評價體系的建立步驟1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認問題確認問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設定目標和測量方法設定目標和測量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應的資源提出行動計劃和相應的資源5. 實施行動計劃實施行動計劃6. 評估結(jié)果（分析

57、數(shù)據(jù)）評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. 標準化和進一步推廣標準化和進一步推廣8. 在下一個改進機會中重新使用在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)循環(huán)PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)質(zhì)量改進的典型方法質(zhì)量改進的典型方法合理化建議合理化建議技術革新技術革新QCCQCC小組小組“1+3“1+3質(zhì)量改進質(zhì)量改進”模式模式 發(fā)現(xiàn)一個問題發(fā)現(xiàn)一個問題 找到一個根本原因找到一個根本原因 建立一套制度和流程建立一套制度和流程 分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生 問題總是存在，關鍵是怎樣解決問題。問題總是存在，關鍵是怎樣解決問題?！爸卦诔掷m(xù)改進，絕不弄虛作假。重在持續(xù)改進，絕不弄虛作假?！痹u審資

58、料目錄的編制評審資料目錄的編制臨床科室關鍵性資料：臨床科室關鍵性資料：v 科室人員構(gòu)成花名冊科室人員構(gòu)成花名冊v 工作計劃工作計劃v 工作總結(jié)工作總結(jié)v 人才培養(yǎng)計劃人才培養(yǎng)計劃v 按細則要求提供的各種制度按細則要求提供的各種制度v 崗位職責崗位職責v 實施情況實施情況v 制度落實記錄制度落實記錄1. 核查資料：核查資料： 要要“循證循證”，做事有依，做事有依據(jù)據(jù) 要要“尋證尋證”，事過留痕，事過留痕跡跡現(xiàn)場訪談問題模式現(xiàn)場訪談問題模式l優(yōu)質(zhì)護理服務與院感工作優(yōu)質(zhì)護理服務與院感工作衛(wèi)生部開展優(yōu)質(zhì)護理服務的主要內(nèi)涵是什么？衛(wèi)生部開展優(yōu)質(zhì)護理服務的主要內(nèi)涵是什么？醫(yī)院領導層和有關部門對護理具體支持

59、措施有哪些？醫(yī)院領導層和有關部門對護理具體支持措施有哪些？醫(yī)院如何實施將護士按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾?？醫(yī)院如何實施將護士按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾?？醫(yī)院如何做到聘用的合同制護士與編制內(nèi)護士享有同等待遇，醫(yī)院如何做到聘用的合同制護士與編制內(nèi)護士享有同等待遇，做到同工同酬？做到同工同酬？醫(yī)院對多重耐藥菌管理合作機制是如何運作的？醫(yī)院對多重耐藥菌管理合作機制是如何運作的？醫(yī)院對醫(yī)院感染管理部門支持力度如何？每年投入經(jīng)費比例多醫(yī)院對醫(yī)院感染管理部門支持力度如何？每年投入經(jīng)費比例多少？少？現(xiàn)場訪談問題模式現(xiàn)場訪談問題模式專科護理與風險管理?？谱o理與風險管理 醫(yī)院是如何以病人為中心，依據(jù)患者病情變化調(diào)配

60、護士的？護理部如何醫(yī)院是如何以病人為中心，依據(jù)患者病情變化調(diào)配護士的？護理部如何制訂護士人力緊急調(diào)配預案，遇有突發(fā)事件和特殊情況時，保證護士的制訂護士人力緊急調(diào)配預案，遇有突發(fā)事件和特殊情況時，保證護士的應急調(diào)配應急調(diào)配? ? ?？谱o士是如何培訓與管理的，在臨床護理工作中發(fā)揮了怎樣的作用？專科護士是如何培訓與管理的，在臨床護理工作中發(fā)揮了怎樣的作用？ 如何創(chuàng)新培訓的方式方法，注重人文精神和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，提高護士如何創(chuàng)新培訓的方式方法，注重人文精神和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，提高護士服務能力和專業(yè)技術水平？服務能力和專業(yè)技術水平？ 如何提高對高?；颊叩娘L險評估率，減少意外事件的發(fā)生？如何提高對高危患者的