中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員多年實(shí)踐人員

1、附件7:中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時間年 月至年 月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑自學(xué)口家傳口跟師口自創(chuàng)口醫(yī)術(shù)淵源個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料 5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書 編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承

2、諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。 推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料推薦一姓名性別醫(yī)師基本情況職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確推薦醫(yī)師簽字:縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）申請參加醫(yī) 師資格考核時使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正 清楚。3. 第1-2頁由申請

3、人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第 5頁 由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8. 醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到 XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、州、盟） XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9. 醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證 范圍。10. 近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。11. 醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、 家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。12. 個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。13. 醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或 適用范圍、安全性及有效性的說明等。14. 推薦醫(yī)師基本情況：需附推