如何書寫醫(yī)學影像報告課件

1、如何書寫醫(yī)學影像報告1 如何寫好 CT 報告 山東省醫(yī)學影像學研究所 柳 澄 如何書寫醫(yī)學影像報告2 須知 1：書寫報告的過程，實際上就是診斷的 過程。報告的水平，就代表了診斷水平。 須知 2： 要摒棄只看圖像就做出診斷的陳舊觀 念。 須知 3： MSCT時代，要充分發(fā)揮MSCT數(shù)據(jù) 可以重復應用的優(yōu)勢，動手做出相關信息，是 當前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質。 如何書寫醫(yī)學影像報告3 不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖了解臨床醫(yī)生的意圖 準備好報告所需資料與信息準備好報告所需資料與信息 掃描程序的審核掃描程序的審核 圖像后處理的審核圖像后處理的審核

2、第一部分：書寫報告的準備工作第一部分：書寫報告的準備工作 如何書寫醫(yī)學影像報告4 一、認真審核申請單， 了解申請意圖 申請同一部位掃描， 不一定同一個目的， 報告的書寫要有側重， 不能千篇一律 。 如何書寫醫(yī)學影像報告5 顱腦： 腦腫瘤：腦腫瘤： 診斷還是治療后觀察？診斷還是治療后觀察？ 腦外傷：腦外傷： 治療還是鑒定？治療還是鑒定？ 如何書寫醫(yī)學影像報告6 胸部： 診斷 術前準備 術后復查 治療觀察 如何書寫醫(yī)學影像報告7 大血管 確認病變血管 尋找病變原因 確認病變部位和范圍 治療后復查 如何書寫醫(yī)學影像報告8 腹部： 病灶的定性病灶的定性 病灶的定位病灶的定位 尋找病灶尋找病灶 如何書寫

3、醫(yī)學影像報告9 骨關節(jié)： 不同要求：間盤、椎體、椎管內不同要求：間盤、椎體、椎管內 發(fā)現(xiàn)病灶發(fā)現(xiàn)病灶 病灶定性病灶定性 病灶定位病灶定位 治療前準備治療前準備 治療后觀察治療后觀察 如何書寫醫(yī)學影像報告10 二、二、認真審核圖像， 為正確診斷作必要的準備 1、審核掃描程序是否恰當；審核掃描程序是否恰當； 層厚、算法、增強層厚、算法、增強 2、審核后處理程序是否得當；審核后處理程序是否得當； 窗寬窗位、窗寬窗位、MPR，MIP等等 如何書寫醫(yī)學影像報告11 1、審核掃描程序是否恰當 層厚是否合適？層厚是否合適？ 小病灶、厚層厚； 算法是否合適？算法是否合適？ 有沒有用骨算法； 增強是否合適？增強

4、是否合適？ 胰腺病灶，肝動脈期掃描； 腎盂病灶，延遲時間不夠； 如何書寫醫(yī)學影像報告12 小病灶、厚層厚，掩蓋真實征象： S=6mm S=3.2mm 如何書寫醫(yī)學影像報告13 Slice 2.5mm 掩蓋肺癌征象 如何書寫醫(yī)學影像報告14 鈣化誤診為軟組織腫塊 S=10mm P=1.5 如何書寫醫(yī)學影像報告15 S=3 .2mm P=0.875 S=10mm P=1.5 如何書寫醫(yī)學影像報告16 淋巴結的顯示 5 mm 3mm 如何書寫醫(yī)學影像報告17 算法不恰當，掩蓋病灶（骨質硬化及破壞） 1.5mm HRCT 1.5mm 常規(guī)常規(guī)CT 如何書寫醫(yī)學影像報告18 重建算法對后處理圖像質量的影

5、響: 軟組織算法軟組織算法 骨算法骨算法 對于顯示骨表面形態(tài)，軟組織算法重建 表面光滑，明顯優(yōu)于骨算法 如何書寫醫(yī)學影像報告19 不同算法的區(qū)別 如何書寫醫(yī)學影像報告20 對磨玻璃樣變顯示的影響 如何書寫醫(yī)學影像報告21 觀察腦轉移瘤一定要強化：觀察腦轉移瘤一定要強化： 如何書寫醫(yī)學影像報告22 胰腺動脈期不是肝動脈期胰腺動脈期不是肝動脈期 如何書寫醫(yī)學影像報告23 胰腺動脈期不是肝動脈期胰腺動脈期不是肝動脈期 如何書寫醫(yī)學影像報告24 2、審核后處理程序是否得當審核后處理程序是否得當 窗寬窗位是否合適：窗寬窗位是否合適： 窗寬不夠大（檢出硬膜下血腫）； 沒用骨窗觀察有無骨的改變； MPR方位

6、是否合適： 顯示新的診斷信息 糾正橫斷圖像的誤區(qū) 明確病灶與周圍的解剖關系 如何書寫醫(yī)學影像報告25 重建高分辨力肺窗重建高分辨力肺窗 HRCT 常規(guī)肺窗常規(guī)肺窗 如何書寫醫(yī)學影像報告26 窗口技術 同一圖像，不同窗寬 如何書寫醫(yī)學影像報告27 觀察骨的改變窗寬不夠寬：觀察骨的改變窗寬不夠寬： W=2200W=1600 如何書寫醫(yī)學影像報告28 W=400 C= 40 W=300 C= 40 窗寬太窄，無法區(qū)分脂肪與空氣： 如何書寫醫(yī)學影像報告29 W=300 C=40 W=570 C=100 窗口不合適，無法區(qū)分血管與鈣化： 如何書寫醫(yī)學影像報告30 工作站工作站的充分利用： 要習慣于在工作

7、站寫 報告，充分利用MPR等功 能。簡便易行，可以解決 很多問題?？梢愿鶕?jù)具體 情況隨時進行必要的后處 理。 如何書寫醫(yī)學影像報告31 圖像標準化 矢狀MPR的標準化處理 如何書寫醫(yī)學影像報告32 圖像標準化：使橫斷圖象與縱軸垂直 調整前 如何書寫醫(yī)學影像報告33 調整后 如何書寫醫(yī)學影像報告34 發(fā)現(xiàn)新的診斷信息：發(fā)現(xiàn)新的診斷信息： 調整角度顯示氣管截斷征 如何書寫醫(yī)學影像報告35 糾正橫斷圖像的誤區(qū)糾正橫斷圖像的誤區(qū) 類似淋巴結的動脈夾層類似淋巴結的動脈夾層 如何書寫醫(yī)學影像報告36 明確病變位置明確病變位置 如何書寫醫(yī)學影像報告37 明確診斷明確診斷 橫斷圖像難以確認橫斷圖像難以確認 是

8、膈膨升還是膈疝是膈膨升還是膈疝 冠狀圖像可以確認冠狀圖像可以確認 是膈膨升還是膈疝是膈膨升還是膈疝 如何書寫醫(yī)學影像報告38 3、了解詳細病史、了解詳細病史 詳細病史的了解有可能是做出診斷的 最佳鑒別信息。 有無發(fā)熱？ 有無痰中帶血？ 檢驗結果：血常規(guī)、血沉 初診還是治療后復診？ 如何書寫醫(yī)學影像報告39 例如：例如：肝內膽管明顯擴張。 病史：高熱、腹痛、無黃疸 診斷: 首先考慮化膿性膽管炎、膽管 積膿； 病史：進行性黃疸加重，無腹痛、無 發(fā)熱。 診斷: 惡性膽管梗阻，尋找梗阻部位 如何書寫醫(yī)學影像報告40 例如：例如：肺內呈大葉分布磨玻璃樣變，并實變 病史：高熱、咳嗽、黃痰 診斷: 首先考慮

9、大葉性肺炎 病史：氣短，進行性加重，無發(fā)熱史 診斷: 要重點考慮是否為肺泡癌 如何書寫醫(yī)學影像報告41 例如：例如：右上肺圓形軟組織密度結節(jié)灶 病史：三年前就發(fā)現(xiàn)，目前無形態(tài)的 大小的變化。 診斷: 首先考慮良性腫瘤 病史：三個月前，胸片無異常發(fā)現(xiàn) 診斷: 要重點考慮是否為惡性腫瘤 如何書寫醫(yī)學影像報告42 第二部分：如何書寫報告第二部分：如何書寫報告 一、明確報告的目的一、明確報告的目的 二、描述的順序排列二、描述的順序排列 三、關于病灶的描述三、關于病灶的描述 1、病灶本身的描述、病灶本身的描述 2、相關征象的描述、相關征象的描述 3、掃描范圍、掃描范圍內的描述內的描述 四、關于診斷部分的

10、描寫四、關于診斷部分的描寫 如何書寫醫(yī)學影像報告43 一、明確報告的目的 根據(jù)申請的目的寫不同形式的報告： 1、要求診斷 2 、要求對照觀察 3、要求提供治療信息 如何書寫醫(yī)學影像報告44 1、明確診斷、明確診斷 針對這類要求，要盡可能地做出診斷。 例如，是否為肺癌？ 注意A：如果需要進一步檢查（例如增加B 超），或者需要治療后觀察，一定不能強求 下最終診斷。 注意B：不一定非要做出病理診斷，例如： 腹膜后腫瘤的進一步定性。能定到什么程度 要實事求是，并不說明水平低，而是要承認 CT的局限性。 如何書寫醫(yī)學影像報告45 2、隨訪觀察：隨訪觀察： A. 凡是以前經(jīng)過CT檢查的，一定要與 上次檢查

11、對照（圖像的對照，書寫方 式的對照，不要因寫法差異，導致誤 解） B. 凡是看到老號，即使申請單沒有提 出對照，也要查一下有無上次檢查， 以免誤診或者因書寫差異造成誤解。 如何書寫醫(yī)學影像報告46 3、診斷已經(jīng)明確，為治療提供信息、診斷已經(jīng)明確，為治療提供信息 要注意這一類的申請，例如： 食管癌：往往是要求觀察縱隔及肺 內有無轉移，食管癌與氣管支氣管的 關系，與降主動脈的關系，了解是否 可以手術以及手術方案的選擇。一定 不要僅僅局限于描述食管本身。 如何書寫醫(yī)學影像報告47 胃癌：胃癌： 目的常常也不是為了診斷是否為胃 癌，而是觀察腫瘤有無胃壁以外的侵 犯，例如與胰腺的關系等；同時也為 了了解

12、有無遠端轉移以及，所處的位 置。例如了解有無肝臟轉移、淋巴結 轉移的位置，以決定是否可以手術治 療，以及制定不同的手術方案。 如何書寫醫(yī)學影像報告48 網(wǎng)膜囊與腹膜后腫大淋巴結網(wǎng)膜囊與腹膜后腫大淋巴結 如何書寫醫(yī)學影像報告49 二、描述的順序排列 目的是為了讀者理解最終診斷 異常報告要突出重點 首先描述病灶本身； 然后描述周圍相關改變； 最后描述一般情況 如何書寫醫(yī)學影像報告50 三、關于病灶的描述 1、病灶本身的描述、病灶本身的描述 2、相關征象的描述、相關征象的描述 3、掃描范圍、掃描范圍內的描述內的描述 如何書寫醫(yī)學影像報告51 1、病灶本身的描述：、病灶本身的描述： 確切的位置 loc

13、ation 形態(tài) shape 邊緣 edge 大小 size 密度 density 增強變化 enhancement 如何書寫醫(yī)學影像報告52 病例病例a： 如何書寫醫(yī)學影像報告53 病灶本身的描述：病灶本身的描述： 右肺上葉后段 （位置） 分葉狀 （形態(tài)） 均質軟組織密度 （密度） 邊緣短毛刺 （邊緣） 增強后均質中度強化 （強化） 3.5X4.0cm （大?。?如何書寫醫(yī)學影像報告54 病例病例b： 如何書寫醫(yī)學影像報告55 病灶本身描述：病灶本身描述： 肝右葉后下段 （位置） 橢圓形 （形態(tài)） 均質低密度 （密度） 邊緣光整 （邊緣） 增強后動脈期明顯強化 門脈期呈相對低密度 （強化）

14、6.5X5.0cm （大小） 如何書寫醫(yī)學影像報告56 2、相關改變的描述、相關改變的描述 首先描寫與診斷密切相關的改變， 尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)： 例如： 肺門結節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變； 遠端有無阻塞性改變； 肺門淋巴結情況； 與周圍血管的關系。 如何書寫醫(yī)學影像報告57 病例病例a： 如何書寫醫(yī)學影像報告58 相關改變的描述相關改變的描述 上葉后段支氣管被腫塊截斷 第一：提供是腫瘤的證據(jù)； 第二：提供鑒別中心型與周圍型肺 癌的證據(jù)； 這些與病灶本身的描述一樣，都 是在為最后診斷提供依據(jù) 如何書寫醫(yī)學影像報告59 相關改變的描述：相關改變的描述： 基底段支氣管的阻塞強烈提示中心型

15、肺癌的診斷基底段支氣管的阻塞強烈提示中心型肺癌的診斷 正常對照正常對照 如何書寫醫(yī)學影像報告60 相關改變的描述：相關改變的描述： 腫塊本身：左肺下葉 軟組織密度腫塊 密度均質 分葉狀 相關改變：左肺下葉內前及后基底段 支氣管被腫塊阻塞 如何書寫醫(yī)學影像報告61 背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù) ，遠端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在 正常對照正常對照 如何書寫醫(yī)學影像報告62 相關描述：相關描述： 背段支氣管被腫塊阻塞； 遠端肺組織呈梭形軟組織密 度改變，體積明顯縮小。 增強掃描其內可見肺血管的 走行。 如何書寫醫(yī)學影像報告63 相關改變的描述相關改變的描述 例如肝臟腫瘤： 周圍有無

16、膽管擴張 鄰近門靜脈有無充盈缺損 肝門有無淋巴結腫大 如何書寫醫(yī)學影像報告64 病灶周圍可見肝內膽管明顯擴張病灶周圍可見肝內膽管明顯擴張 （提示膽管細胞癌的可能或腫瘤位于肝門） 如何書寫醫(yī)學影像報告65 相關改變與判斷腫瘤的分期相關改變與判斷腫瘤的分期 肺癌： 縱隔、肺門（尤其是對側肺門）淋巴結； 肺內轉移 骨 （肋骨、椎體、肩胛骨）轉移 腎上腺轉移 如何書寫醫(yī)學影像報告66 雙側肺門均見腫大淋巴結雙側肺門均見腫大淋巴結 如何書寫醫(yī)學影像報告67 肝癌：有無門脈充盈缺損肝癌：有無門脈充盈缺損 如何書寫醫(yī)學影像報告68 3、掃描范圍內的其他描述：、掃描范圍內的其他描述： A、相對正常部分的描述，

17、從另一個方 面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀態(tài)。 例如：未見縱隔腫大淋巴結 肝內外膽管無擴張 硬膜囊無受壓變形 如何書寫醫(yī)學影像報告69 B、其他不正常的描述：、其他不正常的描述： 例如： 雙肺肺氣腫（決定肺癌是否能夠 手術）； 脾大（可能有肝硬化） 左右心房增大（注意心臟的狀態(tài)） 如何書寫醫(yī)學影像報告70 三、報告書寫中應當注意的問題三、報告書寫中應當注意的問題 一般報告格式: 病史： 掃描方法： 影像表現(xiàn)： 診斷意見： 如何書寫醫(yī)學影像報告71 1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別 2、注意病史與影像描述的區(qū)別 3、解剖位置要盡量精確 4、如何使診斷描述更加合理 如何書寫醫(yī)學影像報告72 1、注意

18、影像描述與診斷描述的區(qū)別、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別 影像描述是對圖像中異常改變和正常 結構的敘述，要客觀，不能把診斷術 語寫入影像描述。 如何書寫醫(yī)學影像報告73 正確應用影像描述術語正確應用影像描述術語： 描述術語 診斷術語 腫塊 腫瘤 低密度區(qū)包繞 水腫 血管內充盈缺損 血栓（瘤栓） 水樣（液體）密度 囊性 高密度 鈣化 如何書寫醫(yī)學影像報告74 注意注意CT專用描述術語：專用描述術語： 正確描述： 腫塊主要由兩部分組成，軟組織密度 與水樣密度，增強后軟組織密度部分 明顯強化，水樣密度區(qū)不強化； 錯誤描述： 囊實性腫塊 如何書寫醫(yī)學影像報告75 注意注意CT的密度改變只是組織性質的的密

19、度改變只是組織性質的 提示，不能直接描述為性質。提示，不能直接描述為性質。 囊腫： 影像描述中不應當描述為囊性病灶。因 為CT值僅僅代表該組織X線的衰減程度，并 不直接代表組織性質。因此，應當敘述為： 圓形水樣密度病灶，增強后無強化。為囊腫 的最后后診斷提供依據(jù)。 如何書寫醫(yī)學影像報告76 注意不要把其他影像描述語言帶入注意不要把其他影像描述語言帶入 CT描述：描述： 囊實性、囊性等超聲描述； 腫塊影、顯影等常規(guī)X線描述； （影是投影的意思，CT為斷層圖 像，不是投影圖像） 如何書寫醫(yī)學影像報告77 2、注意病史與影像描述的區(qū)別、注意病史與影像描述的區(qū)別 膽囊切除術后；肝右葉切除術后，肺 癌切

20、除術后等等這一類常見的屬于病 史描述，不應當放在影像描述中，應 當放在病史一欄中描述。 如何書寫醫(yī)學影像報告78 3、解剖位置的描述：、解剖位置的描述： 影像描述中要 精確、詳細 診斷結果中要 精練、簡潔 如何書寫醫(yī)學影像報告79 在影像描述中， 一定要具體到尾狀 核、豆狀核、內囊 等細微結構。 診斷中沒有必 要，只需寫基底節(jié) 即可。 例如：關于基底節(jié)病變的描述例如：關于基底節(jié)病變的描述 如何書寫醫(yī)學影像報告80 診斷中病灶位置的描寫：診斷中病灶位置的描寫： 既要準確，又要簡潔。 太籠統(tǒng)： 左側腦梗塞 太繁瑣：左豆狀核、左尾狀核頭梗塞 正 確：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞 如何書寫醫(yī)學影像報告81 4、

21、如何使診斷描述更加合理、如何使診斷描述更加合理 A.簡明扼要： 繁瑣： 肝左葉低密度結節(jié)，符合肝癌CT表現(xiàn) 恰當： 符合肝左葉肝癌CT表現(xiàn) 如何書寫醫(yī)學影像報告82 B. 診斷用語的恰當運用診斷用語的恰當運用 確切診斷： 符合XXXXCT診斷 重點診斷： XXXX可能性大，XXXX不能完全排除 表明傾向前一個診斷，后一個診斷可 能性較小。 如何書寫醫(yī)學影像報告83 診斷用語的恰當運用診斷用語的恰當運用 需要進一步處理 建議MR（超聲）進一步檢查，明 確（或鑒別）診斷 建議抗炎治療XX天后復查CT，進 一步鑒別診斷 如何書寫醫(yī)學影像報告84 建議目的一定要明確：建議目的一定要明確： 例如： 建議MR檢查，鑒別腫瘤與硬化結節(jié)； 建議鋇餐透視，鑒別是否為十二指腸 病變； 建議DSA，確認病變是否屬于腸系膜 上動脈的分支； 如何書寫醫(yī)學影像報告85 例如： 建議抗炎治療10天后復查； 建議6個月后復查對照； 凡是牽涉到時間時，一定要具體 描寫，不能僅僅寫隨訪、抗炎治療 后復查等時間概念模糊的語言。 如何書寫醫(yī)學影像報告86 四、規(guī)范報告書寫總體要求四、規(guī)范報告書寫總體要求 重點突出； 層次分明； 表達準確； 描述全面； 語言簡練。 如何書寫醫(yī)學影像報告87 病例病例1