燒傷的預防與護理

1、燒傷燒傷 定義及病理生理定義及病理生理1 臨床分期及表現(xiàn)臨床分期及表現(xiàn)2 護理評估護理評估4 常見護理診斷常見護理診斷5 護理措施護理措施6 健康教育健康教育7 處理原則處理原則3 使用熱水袋流程使用熱水袋流程8 意外燙傷應(yīng)急預案意外燙傷應(yīng)急預案9 燒傷（燒傷（burnburn） 由熱力、光源、電、化學物質(zhì)及 放射線等因素所致的組織損傷的統(tǒng)稱 病理生理病理生理 一、定義及病理生理一、定義及病理生理 全身變化：應(yīng)激反應(yīng) 局部紅腫水皰、滲液、感染 血容量減少，低血容量性休克 紅細胞丟失,貧血 負氮平衡 血紅蛋白尿 局部變化：炎癥反應(yīng) 局部紅腫水皰、滲液 皮膚脫水、凝固、焦痂等 休克期（急性體液滲出

2、期）休克期（急性體液滲出期）0101 感染期感染期0202 修復期修復期 0303 康復期康復期0404 二、臨床分期及表現(xiàn)二、臨床分期及表現(xiàn) 傷后23小時最為急劇， 8小時達高峰，隨后逐漸減緩， 至48小時漸趨恢復，滲出液開始回吸收 感染期感染期0202 修復期修復期 0303 休克期（急性體液滲出期）休克期（急性體液滲出期）0101 康復期康復期0404 二、臨床分期及表現(xiàn)二、臨床分期及表現(xiàn) 局部、全身感染 23周 廣泛組織溶解階段燒傷創(chuàng)面膿毒癥 生理屏障破壞 全身免疫功能低下 修復期修復期 0303 休克期（急性體液滲出期）休克期（急性體液滲出期）0101 感染期感染期0202 康復期康

3、復期0404 二、臨床分期及表現(xiàn)二、臨床分期及表現(xiàn) 燒傷后組織修復在炎癥反應(yīng)的同時即已開始 度： 37天脫屑痊愈 淺度：12周內(nèi)愈合，多有色素沉著，無瘢痕 深度：34周漸修復，常有瘢痕和色素沉著 度： 34周后焦痂脫落，愈后有瘢痕或畸形 感染期感染期0202 休克期（急性體液滲出期）休克期（急性體液滲出期） 0101 修復期修復期 0303 康復期康復期0404 二、臨床分期及表現(xiàn)二、臨床分期及表現(xiàn) 燒傷后創(chuàng)面愈合后的瘢痕對組織、器官功能損害、心 理創(chuàng)傷等，需要一個較長時間的調(diào)整、適應(yīng)和恢復 主要采取功能鍛煉、工療、體療、整形和心理護理等 基本知識 皮膚壞死、形成焦痂皮膚壞死、形成焦痂 水泡較

4、小，感覺遲鈍水泡較小，感覺遲鈍 水泡飽滿，創(chuàng)底發(fā)紅水泡飽滿，創(chuàng)底發(fā)紅 局部紅腫局部紅腫 度度 深深度度 淺淺度度 度度 正確處理燒傷，需判斷面積和深度，觀察創(chuàng)面變化和全身情況正確處理燒傷，需判斷面積和深度，觀察創(chuàng)面變化和全身情況 燒傷深度估計 度 ：皮膚紅斑，干燥、灼痛，無水皰 淺度：紅腫疼痛明顯；有水皰，皰壁薄,創(chuàng)面基底 潮紅 深度：水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛痛；水皰較小， 皰壁較厚，創(chuàng)面基底發(fā)白或紅白相間 度：痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，干燥如皮革樣堅硬， 呈蠟白或焦黃色甚至炭化，形成焦痂 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)取決于燒傷的面積和深度 燒傷深度示圖燒傷深度示圖 傷情判斷傷情判斷 燒傷面積的計算

5、中國新九分法： 將全身體表面積劃分為11個9%的等份， 另加1% 兒童: -頭頸部面積9+(12-年齡)% -雙下肢面積=46-(12-年齡)% 手掌法： 用病人自己的手掌，五指并攏的掌面面積， 占體表面積的1% 傷情判斷傷情判斷 燒傷嚴重程度判斷 輕度燒傷：總面積在9% 以下的度燒傷 中度燒傷：度燒傷總面積10%29%，或度燒傷 在10%以下 重度燒傷：度燒傷總面積30%49%，或度燒傷 11%19%；或總面積、度燒傷面積雖未達到上述范圍， 但若合并有休克、吸入性損傷或有較重復合傷者 特重燒傷：總面積在50%以上，或度燒傷在20% 以上，或存在較重的吸入性損傷、復合傷等 01 02 03 0

6、4 現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救 防止休克防止休克 處理創(chuàng)面處理創(chuàng)面 防止感染防止感染 三、處理原則三、處理原則 迅速脫離致熱源 保護創(chuàng)面 保持呼吸道通暢 其他救治措施：補液、鎮(zhèn)靜、止痛 初期清創(chuàng) 包扎療法 暴露療法 手術(shù)療法 改善機體防御機能 正確處理燒傷創(chuàng)面 合理應(yīng)用抗菌藥物 防治休克：液體療法是防治休克的主要措施 補液總量 傷后第1個24小時補液量 體重（kg）燒傷面積1.5ml+ 2000ml （兒童為1.8ml，嬰兒為2ml ） （兒童6080ml/kg，嬰兒100ml/kg） 傷后第2個24小時 1/2(第1個24小時電解質(zhì)液和膠體液)+2000ml(生理需要量) 三、處理原則三、處理原則 補

7、液種類 膠體液和電解質(zhì)液的比例為1:2， 廣泛深度燒傷者與小兒燒傷其比例可改為1:1 膠體液首選血漿 電解質(zhì)溶液首選平衡鹽液 三、處理原則三、處理原則 健康史： 燒傷原因和性質(zhì)、受傷時間、現(xiàn)場情況、有無吸入性損 傷；迅速評估有無合并危急生命的損傷；現(xiàn)場采取的急 救措施、效果如何，途中運送情況等 身體狀況： 評估燒傷面積、深度和程度；生命體征，有無低血容量 休克等 心理-社會狀況 四、護理評估四、護理評估 有窒息的危險 與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān) 體液不足 與燒傷創(chuàng)面滲出液過多、血容量減少有關(guān) 皮膚完整性受損 與燒傷導致組織破壞有關(guān) 有感染的危險 與皮膚完整性受損有關(guān) 悲傷 與燒傷后毀

8、容、肢殘及軀體活動障礙有關(guān) 五、常見護理診斷五、常見護理診斷/問題問題 A A維持有效呼吸維持有效呼吸 B B維持有效循環(huán)血量維持有效循環(huán)血量 C C加強創(chuàng)面護理，促進愈合加強創(chuàng)面護理，促進愈合 D D防止感染防止感染 E E 心理護理心理護理 六、護理措施六、護理措施 1 1、維持有效呼吸、維持有效呼吸 及時清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 給氧 六、護理措施六、護理措施 /2/2、維持有效循環(huán)血量、維持有效循環(huán)血量 輕度燒傷：可予口服淡鹽水或燒傷飲料 重度燒傷：迅速建立23條能快速輸液的靜脈通道 輸液原則：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢 補液有效的指標 成人每小時尿量為3050ml 病人安靜

9、，無煩躁不安 無明顯口渴 脈搏120次/分、心跳有力 收縮壓維持在90mmHg以上 呼吸平穩(wěn) 3 3、加強創(chuàng)面護理，促進愈合、加強創(chuàng)面護理，促進愈合 包扎療法護理 抬高肢體并保持各關(guān)節(jié)功能位 包扎松緊適宜，壓力均勻，達到要求的厚度和范圍 保持敷料清潔和干燥 密切觀察創(chuàng)面, 及時發(fā)現(xiàn)感染征象 暴露療法護理 室內(nèi)溫度在3032，相對濕度40左右 注意消毒隔離，防止交叉感染 觀察創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥 定時為病人翻身，以避免創(chuàng)面長時間受壓 六、護理措施六、護理措施 3 3、加強創(chuàng)面護理，促進愈合、加強創(chuàng)面護理，促進愈合 特殊燒傷部位的護理 眼部燒傷：及時清除分泌物，保持局部濕潤 耳部燒傷：及時清理分泌物

10、，避免耳廓受壓，保持清潔干燥 鼻燒傷：及時清理分泌物及痂皮，保持局部濕潤 會陰部燒傷：創(chuàng)面分泌物應(yīng)及時清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔 六、護理措施六、護理措施 4 4、防治感染、防治感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 觀察病情，如全身情況及創(chuàng)面變化，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染、 全身性感染及感染性休克的發(fā)生 營養(yǎng)支持，增強抗感染能力 5 5、心理護理、心理護理 六、護理措施六、護理措施 宣傳防火、滅火和自救等安全教育知識 創(chuàng)面愈合過程中，可能出現(xiàn)皮膚干燥、癢痛等，告知病人 避免使用刺激性肥皂清洗，水溫不宜過高，勿搔抓、太陽 暴曬 指導康復訓練，最大限度恢復機體的生理功能 訓練生活自理能力，鼓勵參與社會活動，重新適應(yīng)生活和

11、 環(huán)境，樹立重返工作崗位的信心 七、健康教育七、健康教育 思考題：思考題： 王先生，34歲，體重60kg，當日上午8時不慎被沸水燙 傷，1小時后被送往醫(yī)院。主訴創(chuàng)面疼痛，感覺口渴、胸悶、 緊張害怕。病人煩躁不安，呻吟，表情痛苦，P110次/分， Bp106/94mmHg，面部、胸、腹部，兩前臂、雙手、兩小腿、 雙足部廣泛燙傷，背部散在傷處約有3手掌大小，均有水皰。 提問：1、采取哪些護理措施 2、該病人燙傷面積、深度及嚴重程度 3、病人存在哪些護理問題 4、傷后第1個24h補液總量是多少？如何安排補液種類和速度？ 感染期感染期0202 修復期修復期 0303 休克期（急性體液滲出期）休克期（急

12、性體液滲出期）0101 康復期康復期0404 二、臨床分期及表現(xiàn)二、臨床分期及表現(xiàn) 局部、全身感染 23周 廣泛組織溶解階段燒傷創(chuàng)面膿毒癥 生理屏障破壞 全身免疫功能低下 傷情判斷傷情判斷 燒傷嚴重程度判斷 輕度燒傷：總面積在9% 以下的度燒傷 中度燒傷：度燒傷總面積10%29%，或度燒傷 在10%以下 重度燒傷：度燒傷總面積30%49%，或度燒傷 11%19%；或總面積、度燒傷面積雖未達到上述范圍， 但若合并有休克、吸入性損傷或有較重復合傷者 特重燒傷：總面積在50%以上，或度燒傷在20% 以上，或存在較重的吸入性損傷、復合傷等 防治休克：液體療法是防治休克的主要措施 補液總量 傷后第1個2

13、4小時補液量 體重（kg）燒傷面積1.5ml+ 2000ml （兒童為1.8ml，嬰兒為2ml ） （兒童6080ml/kg，嬰兒100ml/kg） 傷后第2個24小時 1/2(第1個24小時電解質(zhì)液和膠體液)+2000ml(生理需要量) 三、處理原則三、處理原則 3 3、加強創(chuàng)面護理，促進愈合、加強創(chuàng)面護理，促進愈合 特殊燒傷部位的護理 眼部燒傷：及時清除分泌物，保持局部濕潤 耳部燒傷：及時清理分泌物，避免耳廓受壓，保持清潔干燥 鼻燒傷：及時清理分泌物及痂皮，保持局部濕潤 會陰部燒傷：創(chuàng)面分泌物應(yīng)及時清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔 六、護理措施六、護理措施 宣傳防火、滅火和自救等安全教育知識 創(chuàng)面愈合過程中，可能出現(xiàn)皮膚干燥、癢痛等，告知病人 避免使用刺激性肥皂清洗，水溫不宜過高，勿搔抓、太陽 暴曬 指導康復訓練，最大限度恢復機體的生理功能 訓練生活自理能力，鼓勵參與社會活動，重新適應(yīng)生活和 環(huán)境，樹立重返工作崗位的信心 七、健康教育七、健康教育 思考題：思考題： 王先生，34歲，體