自發(fā)性氣胸臨床路徑

1、自發(fā)性氣胸臨床路徑 （ 2009 年版） 一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為自發(fā)性氣胸（ ICD-10 ： J93.0-J93.1 ） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。 2. 體征：患側(cè)呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管 向健側(cè)移位。 3. 影像學(xué)檢查： X 線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 1. 一般

2、治療：吸氧、對(duì)癥。 2. 胸腔穿刺或閉式引流。 3. 病因治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6-10 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10 ：J93.0-J93.1 自發(fā)性氣胸 疾病編碼。 2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。 （六）入院后第 1-3 天。 1. 必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能； （3）胸部正側(cè)位片、心電圖。 2. 根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、 血?dú)夥治觥?D- 二聚體等。 （七）治療方案。 1. 氧療及對(duì)

3、癥治療。 2. 胸腔穿刺抽氣或閉式引流術(shù)：根據(jù)病情和肺組織壓縮 程度進(jìn)行選擇。 3. 外科手術(shù)治療。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1. 臨床癥狀緩解。 2. 胸片提示肺基本復(fù)張。 （九）變異及原因分析。 1 .因有基礎(chǔ)疾病或其他原因，導(dǎo)致氣胸反復(fù)難愈，治療 時(shí)間延長 2.對(duì)于內(nèi)科治療無效或反復(fù)發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)入外科 進(jìn)行相關(guān)處理，退出本路徑。 3. 治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥需要相應(yīng)處理。 、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為 自發(fā)性氣胸（ICD-10 : J93.0-J93.1） 患者姓名： 性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-10天

4、時(shí)間 住院第1-3天 住院期間 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 根據(jù)病情行胸腔穿刺或閉式引流 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病情記錄書寫 觀察患者呼吸情況， 肺部體征，有無皮下 氣腫及進(jìn)展 觀察水封瓶水柱波動(dòng)情況，必要時(shí)復(fù)查胸 片，了解氣胸的吸收或進(jìn)展 根據(jù)肺復(fù)張情況，確定是否負(fù)壓吸引或夾 管 重 占 八、 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 臥床休息 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 胸部正側(cè)位片、心電圖 胸腔超聲、胸部CT、心

5、臟酶學(xué)、血?dú)夥治觥?D-二聚體等（必要時(shí)） 鎮(zhèn)咳、通便（必要時(shí)） 胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔閉式引流術(shù) 長期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑： 胸片檢查（必要時(shí)） 通便、鎮(zhèn)咳（必要時(shí)） 更換敷料 負(fù)壓吸引（必要時(shí)） 適時(shí)夾管 主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 觀察患者情況 靜脈取血 用藥指導(dǎo) 進(jìn)行健康教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察患者病情變化及療效 觀察水封瓶情況 疾病相關(guān)健康教育 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 -主 要 診 療 工 作 出院前1-3天 住院第6-10天（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 根據(jù)情況拔出引流管 確定出院后治療方案 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期 重 占 八、 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑： 拔出引流管 更換敷料 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查 出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 主要 護(hù)理 工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥