兒科病例模板

1、兒科病歷姓名：王佳樂(lè)年齡：9月性別：男籍貫：甘肅 -平?jīng)?靈臺(tái)-朝那民族：漢親屬姓名：王浩祥住址：朝那鎮(zhèn)三里村崖灣社入院日期： 2017-06-01病史記錄日期： 2017-06-02 病史陳述者：患兒父母一、現(xiàn)病史一）、主訴：咳嗽 3 天，加重伴發(fā)熱、氣急 3 天。二）、現(xiàn)病史：患兒于 5月 21日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā) 性干咳，無(wú)痰。天后咳嗽加重， 有疾，不易咯出。 5月 25日起發(fā)熱， 38. 539. 5C,同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒 止咳糖漿 5 月 23 日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但 咳嗽仍未減輕。 5 月 27 日來(lái)院門診，予

2、青霉素肌注治療。今晨因高 熱39. 8C,咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿 黃量少，大便每天 1 次，干。無(wú)氣喘聲嘶、也無(wú)盜江咯血、尿頻、雙 耳溢膿等癥狀。無(wú)嘔吐，腹瀉和抽搐。三）、個(gè)人史：胎兒及圍產(chǎn)期情況：第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于 2016年 9月 3 日生于靈臺(tái)縣人民醫(yī)院，娩出時(shí)體重 3. 1kg, pgd評(píng)分1分，無(wú)畸形 及出血。母妊娠期體健，無(wú)感染發(fā)熱史，無(wú)藥物過(guò)敏及外傷等病史。四）、喂養(yǎng)史：母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無(wú)嘔吐，個(gè)月后加米湯， 5 個(gè)月后加蒸蛋， 6 個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥 間斷服過(guò)鈣粉，未加服魚肝油。五）、發(fā)育史： 3 個(gè)月會(huì)抬頭， 4

3、 個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，個(gè)月能扶坐、出牙， 現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。六）、生活習(xí)慣：每晚睡眠11小時(shí)，白天睡23小時(shí)，易驚醒， 大便每天 1 次，成形，色黃。七）、過(guò)去史：平時(shí)易出汗， 6 個(gè)月后患感冒、支氣管炎各 1 次，無(wú) 氣喘病史、傳染病史、無(wú)麻診、水痘等傳染病史。 過(guò)敏史：無(wú)藥物 及食物等過(guò)敏史。外傷手術(shù)史：無(wú)外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史：生后 1 周接種卡介苗， 6 個(gè)月時(shí)服小兒麻痹糖丸，個(gè)月 注射百自破三次聯(lián)疫苗。 家族史：父 29 歲，母 28歲，均為工人， 非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況：祖母 76 歲患冠心病，家庭 成員中無(wú)支氣管氣喘、結(jié)核患者，無(wú)遺傳病史。家庭環(huán)境：經(jīng)濟(jì)情

4、況 和住房條件一般，患兒由祖母照管。二、體格檢查：一）、一般測(cè)量：體溫38. 9C（ R）,脈搏14/in，呼吸38/in，血 壓 94/ 4kp （55Hg） ，體重8. kg，身長(zhǎng)4。坐高4. 5,頭圍45。胸圍44n。二）、一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)平臥位，神志清楚，精 神差。皮膚彈性正常,無(wú)黃染,無(wú)皮疹出血點(diǎn),無(wú)水腫,腹壁皮下脂 肪厚 1 .5 。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱輕度方形,骨縫閉合,前囟 約0.3 x 0.2cm，平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無(wú)皮脂溢出，無(wú)疤痕。 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無(wú)出 血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無(wú)黃染，眼球活動(dòng)正常，無(wú)斜視

5、，無(wú)震顫。 兩側(cè)耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢液耳屏無(wú)壓痛，耳郭無(wú)牽拉痛，乳突區(qū) 無(wú)紅腫及壓痛。外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)糜爛、無(wú)膿性分 泌物外溢。四周輕度發(fā)紺，口唇無(wú)瘡疹，無(wú)口角較裂，乳齒，齒齦無(wú) 紅腫，口粘膜無(wú)瘡疹，無(wú)出血及潰瘍，無(wú)假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口 處無(wú)紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不 腫大，無(wú)聲嘶。頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大， 無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)明顯怒張。呈圓桶形，無(wú)雞胸及漏斗胸，有輕 度郝氏溝及肋緣外翻， 胸壁無(wú)腫塊。視診：呼吸深快，腹式呼吸為主， 右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。觸診：哭時(shí)語(yǔ)顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺 上部均呈清音， 兩肺下部

6、反響較上部低， 肺下界在右肩腫下角第 9 肋 間，呼吸移動(dòng)度約0.3cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音， 以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第 4 肋間 鎖骨中線外 1 處。觸診： 心尖搏動(dòng)位置同視診， 搏動(dòng)范圍約 15cm， 無(wú)抬舉感，無(wú)震顫。叩診：心上界在第肋間胸骨左緣外，心左界在第 四肋間鎖骨中線外 1處，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約 0.5 處。 聽診：心率147/ min,心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。 P2 A2。腹部視診：腹平,對(duì)稱,未見胃腸蠕動(dòng)波,無(wú)臍問(wèn)。觸診：腹部 柔軟,無(wú)壓病,無(wú)肌緊張,未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣0.5，

7、脾下緣距左鎖骨中線助緣 1cm質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無(wú)觸痛， 膀胱未及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)過(guò)度反響。肝濁音上 界在右鎖骨中線第 4 肋間，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)， 胃區(qū)無(wú)振水聲，腹部無(wú)血管雜音。外陰及肛門：外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊 無(wú)水腫，包皮能上翻，肛門周圍無(wú)糜爛，無(wú)直腸脫垂，無(wú)肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無(wú)壓痛及叩 擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌 張力本減低，肢端不發(fā)紺，無(wú)杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪 反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征

8、均陰性。三、檢驗(yàn)及其他檢查：血常規(guī)：Hb110g/L, RBC4.0X 109/L, WBC1& 109/L,NS%, L3%。大便常規(guī)： 黃色軟便， 鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性， WBC23 HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明 顯異常。小結(jié)李俊,男, 9個(gè)月,因咳嗽 3天,加重伴發(fā)熱氣急 3天入院。病初為 陣發(fā)性干咳,天后咳嗽回劇,有疾,第 4 天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇, 經(jīng)口服紅霉素和對(duì)癥治療無(wú)效, 改用素霉素治療一天。 因癥狀加重收 住院。病后無(wú)聲嘶、氣喘，也無(wú)盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫 39C 脈搏147/min,呼吸38/min,精神差，輕度方顱，前由0.3 x0.2cm,平，枕部壞形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時(shí)發(fā)紺，咽部充血培三凹征， 輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語(yǔ)顫略顯增強(qiáng)。兩肺中下部可聞 中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率147/min,節(jié)律齊，肝下緣在