完全病歷模板.pdf

1、中 南 大學(xué)湘 雅病案單門(mén)診號(hào)次姓名病室床號(hào)住院號(hào)次日期完全病歷（一）姓名：XXXXXX籍貫：XXXX省XXXX市性別：男/ /女民族：漢族年齡：X X歲X X月或X X月X X天住址：省市街道門(mén)牌號(hào)棟單元/ /縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)村組聯(lián)系人：父母姓名聯(lián)系電話：入院日期：X X年X X月X X 日 XX:XXXX:XX記錄日期：X X年X X月X X日XX:XXXX:XX病史敘述者:與患兒關(guān)系，可靠程度入院方式：步行/ /抱送/ /輪椅推送/ /平車推送主訴：促使患者就診的最主要癥狀（體征）及其持續(xù)時(shí)間。（2020字以內(nèi)）現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診治情況。主要

2、包括（共7 7項(xiàng)）：1 1、起病的情況：何時(shí)、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。2 2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。直至入院時(shí)為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時(shí)間、緩解或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對(duì)慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過(guò)程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時(shí)為止。3 3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。4 4、診治經(jīng)過(guò)：曾在何時(shí)何地就診，作過(guò)的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無(wú)不良反應(yīng)等。應(yīng)重點(diǎn)扼要地加以記錄。特殊

3、藥物（如洋地黃制劑）要記明用法，劑量和時(shí)間。5 5、患兒病后的一般情況：簡(jiǎn)要敘述患兒起病以來(lái)的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化（未測(cè)體重者可用起病后是否“長(zhǎng)胖”或消瘦來(lái)表示）。6 6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作算起。7 7、有意義的陰性病史。既往史：健康狀況，傳染病史，過(guò)敏史，手術(shù)史，外傷史，輸血史，預(yù)防接種史。系統(tǒng)查詢：（7 7歲以下免）呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。循環(huán)系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫

4、、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)鐘大、腫塊等?？谇唬嚎诖接袩o(wú)紫紺、蒼白、濕潤(rùn)、干燥、張口呼吸、口角糜爛，粘膜、牙齦有無(wú)充血、中 南 大學(xué) 湘 雅病案單門(mén)診號(hào)次姓名病室床號(hào)住院號(hào)次日期完全病歷（二）代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小勻稱矮小等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉之力、萎縮、震顫等。個(gè)人史：第胎，第產(chǎn)，胎齡 周，順產(chǎn)/ /剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)原因，岀生時(shí)體重，哭聲大小、皮膚顏色、有無(wú)產(chǎn)傷、窒息、抽搐及ApgarApgar

5、評(píng)分。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的健康和用藥史。母乳喂養(yǎng)/ /混合喂養(yǎng)/ /人工喂養(yǎng)，添加輔食時(shí)間，食欲，是否挑食、偏食（年長(zhǎng)兒）。X X月大笑，X X月抬頭，X X月能坐，X X月能走，X X月說(shuō)話等。已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書(shū)的成績(jī)和行為表現(xiàn)。居住環(huán)境疫水接觸史、毒物接觸史，睡眠習(xí)慣，是否飼養(yǎng)寵物。（3 3歲以下詳細(xì)寫(xiě)，3-73-7歲點(diǎn)寫(xiě)，7 7歲以上按成人寫(xiě)）家族史：父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無(wú)遺傳性疾病，有無(wú)急、慢性傳染?。ㄈ绺窝?、結(jié)核）及患兒相似疾病的患者。體格檢查體溫：C，脈搏次份，呼吸次/ /分，體重kgkg，身咼cmcm，血

6、壓mmHgmmHg一般狀況：發(fā)冃與宮養(yǎng)狀況、體位（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫）、病容（急、慢、輕、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷）、步態(tài)、表情和面容（安靜、淡漠，痛苦、恐慌）、檢查是否合作。皮膚：顏色，有無(wú)蒼白、黃疸、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)（斑）、脫屑、色素沉著、潰瘍、疤痕，毛發(fā)有無(wú)異常，皮膚的彈性、皮下結(jié)節(jié)及皮下脂肪的厚度，有無(wú)水腫及水腫的性質(zhì)。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連、痿管、疤痕。頭部頭顱：頭顱大小、形狀，前囟大小及張力、是否隆起或凹陷，骨縫是否閉合，有無(wú)顱骨軟化及缺損，頭發(fā)分布及顏色光澤，有無(wú)特殊面容。眼：注意眼瞼有無(wú)浮腫、下垂、紅腫

7、，結(jié)合膜有無(wú)充血、有無(wú)干燥征，鞏膜有無(wú)黃疸，角膜有無(wú)混濁、潰瘍，瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對(duì)光反應(yīng)是否存在。耳：外耳道是否有畸形、流膿，耳屏、乳突是否有壓痛。畀：有尢畀翼煽動(dòng)，畀中隔是否有偏曲，畀竇區(qū)是否有壓痛。潰瘍、麻疹粘膜斑（KoplikKoplik 斑）、鵝口瘡、腮腺開(kāi)口有無(wú)紅腫及分泌物。牙齒數(shù)及齲齒數(shù)。第 2 2 頁(yè)中 南大學(xué) 湘雅二 醫(yī)院病案單門(mén)診號(hào)次姓名病室床號(hào)住院號(hào)次日期完全病歷（三）舌苔顏色，伸舌方向、震顫，舌系帶是否過(guò)短，咽部有無(wú)充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無(wú)嘶啞。頸部：有無(wú)頸強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置是否居中，甲狀腺是否

8、腫大。胸部：胸廓的形狀、對(duì)稱性、有無(wú)壓痛；有無(wú)異常搏動(dòng)和畸形（雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝）；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、是否受限；有無(wú)三凹征（胸骨上窩、肋間隙及劍突下凹陷）。肺視診：有無(wú)軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度。觸診：有無(wú)壓痛、有無(wú)摩擦感和皮下捻發(fā)感，語(yǔ)音震顫。叩診：叩診音性質(zhì)，是否對(duì)稱。聽(tīng)診：呼吸音性質(zhì)，啰音性質(zhì)及位置，胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)有無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無(wú)震顫（收縮期、舒張期或連續(xù)性）。叩診：3 3歲以下免扣，3-73-7歲扣心臟左界（心尖）、右界（肝界上一肋間），7 7歲以上同成人右

9、（cmcm）肋間左（cmcm）IIIIIIIIIIIVIVV V鎖骨中線距前中線 cmcm。心臟是否擴(kuò)大。聽(tīng)診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律（有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn)）、有無(wú)雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈強(qiáng)度、節(jié)律，有無(wú)水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。腹部視診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無(wú)出血、分泌物。中 南大學(xué) 湘雅二 醫(yī)院病案單門(mén)診號(hào)次姓名病室床號(hào)住院號(hào)次日期完全病歷（四）邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）；肝

10、臟及脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。叩診：叩診音性質(zhì)，有無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音，血管雜音。肛門(mén)：肛周皮膚有無(wú)充血、皮疹、瘺管，有無(wú)脫肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無(wú)分泌物。脊柱四肢：脊柱有無(wú)畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛 ）；四肢有無(wú)畸形（手、腳鐲、“0”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多（趾）；肌肉有無(wú)萎縮；關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，有無(wú)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、肢體活動(dòng)能力和四肢肌張力。淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。實(shí)驗(yàn)室檢杳及其他特殊檢杳要注明檢查日期及檢查醫(yī)院。摘要（300300字）姓名、年齡、性別、籍貫、入院