體格檢查—一般狀況

1、體體 格格 檢檢 查查健康評(píng)估教研室 李艷教 學(xué) 目 標(biāo)了解：各特征性異常表現(xiàn)的病因與發(fā)生機(jī)制。熟悉：一般檢查內(nèi)容發(fā)生異常表現(xiàn)的臨床意義。掌握：全身狀態(tài)的評(píng)估內(nèi)容、識(shí)別其正常狀態(tài)與異常表現(xiàn)，觸診與叩診的方法，臨床上可見的五種叩診音。概 述體格檢查（physical examination）是評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借助于簡(jiǎn)單的評(píng)估工具對(duì)評(píng)估者的身體進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的評(píng)估，以了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的評(píng)估方法。 身體評(píng)估的基本方法 視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。評(píng)估前的準(zhǔn)備 （1）評(píng)估者的準(zhǔn)備：介紹身份和目的。 （2）用物的準(zhǔn)備。 （3）環(huán)境的準(zhǔn)備：光線、溫暖、安靜、隱秘性。 （4）被評(píng)估

2、者的準(zhǔn)備：體位、充分暴露被評(píng)估部分。身體評(píng)估的注意事項(xiàng)（1）以患者為中心，關(guān)心與體貼患者，消除其緊張情緒，取得患者的信任與配合。（2）評(píng)估者位于被評(píng)估者右側(cè)。（3）檢查時(shí)操作要規(guī)范，動(dòng)作要輕柔。（4）檢查應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，避免重復(fù)或遺漏，避免反復(fù)翻動(dòng)病人，注意左、右及相鄰部位等的對(duì)照檢查。（5）根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查。視 診 用視覺來(lái)觀察被評(píng)估者的全身或局部狀態(tài)。有時(shí)需借助某些輔助用具。 可觀察發(fā)育、面容、體位、步態(tài)、皮膚等。觸 診是評(píng)估者通過(guò)自己的手接觸被評(píng)估者身體部位時(shí)的感覺或被評(píng)估者的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行判斷的一種方法。對(duì)腹部評(píng)估最為重要。觸診的方法 淺部觸診法 深部觸診法：深部滑行觸診法、雙手

3、觸診法、深壓觸診法。評(píng)估腹部有無(wú)壓痛、抵評(píng)估腹部有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊等抗感、搏動(dòng)、包塊等評(píng)估腹腔深部的評(píng)估腹腔深部的包塊和胃腸病變包塊和胃腸病變?cè)u(píng)估肝、脾、評(píng)估肝、脾、腎和腹腔腫物腎和腹腔腫物闌尾壓痛、闌尾壓痛、膽囊壓痛膽囊壓痛觸診的注意事項(xiàng) 1、操作前解釋目的，減輕緊張情緒。 2、評(píng)估者站于被評(píng)估者的右側(cè)，被評(píng)估者取仰臥位，雙手放于身體兩側(cè)，雙腿稍屈，放松腹肌。 3、從健側(cè)開始，動(dòng)作由淺入深。叩 診 用手指或手掌拍擊被評(píng)估部位的表面，通過(guò)產(chǎn)生的音響特點(diǎn)來(lái)判斷被評(píng)估臟器有無(wú)異常的方法。 可分辨組織或器官的位置、大小、形狀、密度。叩診的方法直接叩診法 右手指端直接拍擊被評(píng)估部位。適用于胸

4、腹部面積廣泛的病變（胸水、腹水等）。間接叩診法 左手中指第二指節(jié)作為叩診板，右手中指指端作為叩診垂。叩診時(shí)，叩診板緊貼叩診部位，用手腕的力量垂直叩擊，力量要均勻，每個(gè)部位叩擊2-3下，然后輕抬起叩診板變換評(píng)估部位。叩診音叩診部位的組織或器官的密度、彈性、含氣量及其與體表的距離不同，叩擊時(shí)產(chǎn)生的音響、音調(diào)及持續(xù)時(shí)間也會(huì)不同。根據(jù)叩診音的性質(zhì)，臨床上可分為：清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音。叩診的注意事項(xiàng)暴露被評(píng)估部位，保持周圍環(huán)境安靜。根據(jù)叩診部位不同，選擇合適的叩診方法和體位。注意辨別叩診音的變化，注意對(duì)稱部位的對(duì)比。聽 診 評(píng)估者根據(jù)被評(píng)估者身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種評(píng)估方法

5、。 直接聽診法：耳朵附著于被評(píng)估者的體壁。 間接聽診法：用聽診器聽診。嗅診以嗅覺辨別發(fā)自被評(píng)估者的各種氣味。常見異常氣味： 汗液味 呼氣味 痰液味 嘔吐物 糞便味 尿液味 膿液味蒜味（有機(jī)磷農(nóng)藥中毒）爛蘋果味（酮癥酸中毒）氨味（尿毒癥）肝腥味（肝性昏迷）血腥味（大量咯血者）惡臭味（厭氧菌感染）酸臭味（幽門梗阻）糞臭味（低位腸梗阻）腐敗性糞臭味（消化不良）腥臭味（痢疾）新鮮尿液呈氨味（膀胱炎）呈惡臭味（氣性壞疽或厭氧菌感染）一般狀況評(píng)估教學(xué)目標(biāo)掌握：一般狀況的正常狀態(tài)。熟悉：一般狀況的內(nèi)容、評(píng)估順序和方法。了解：一般狀況的異常改變及其臨床意義。一般狀態(tài)評(píng)估 是指對(duì)被評(píng)估者全身狀態(tài)的概括性觀察，視

6、診為主，配合觸診。是身體評(píng)估的重要部分。評(píng)估內(nèi)容（十項(xiàng)）： 性別、年齡、生命體征、 發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、 面部與表情、體位、 步態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)【性【性 別別】正常狀態(tài)：男女性征顯著，易判斷。異常發(fā)現(xiàn)：（1）性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)；（2）性染色體異常對(duì)性征的影響；（3）疾病對(duì)性征的影響，如長(zhǎng)期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或性激素?！灸辍灸?齡齡】一般通過(guò)交流獲得。觀察判斷：皮膚的光澤與彈性、肌肉的狀態(tài)、皺紋與牙齒等。部分情況不能正確判斷：環(huán)境因素影響發(fā)育的速度和衰老的程度；疾病對(duì)機(jī)體狀態(tài)產(chǎn)生影響?！旧w征【生命體征】 包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。【發(fā)育與體型【發(fā)育與體型】發(fā)育的判斷方

7、法：通過(guò)年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)綜合判斷。發(fā)育的主要影響因素：種族與遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、體育鍛煉。體型：指?jìng)€(gè)體身高與體重之間的比例。成人體型分：正力型、無(wú)力型、超力型。正常狀態(tài)：健康人群三種體型均可見，以正力型最常見。 異常發(fā)現(xiàn)：多與營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)分泌障礙有關(guān)。巨人癥、侏儒癥。身體各部分勻稱、身體各部分勻稱、比例適當(dāng)，腹上比例適當(dāng)，腹上角約角約90 體型高瘦、頸長(zhǎng)育體型高瘦、頸長(zhǎng)育窄、胸廓扁平，腹窄、胸廓扁平，腹上角小于上角小于90 體型矮壯、頸短肩體型矮壯、頸短肩寬、胸廓厚圓，腹寬、胸廓厚圓，腹上角大于上角大于90 【營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)【營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)】根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷?？煞譃檫^(guò)度

8、、良好、中等與不良四個(gè)等級(jí)。評(píng)估方法： 皮褶厚度（肱三頭肌、肩胛下和臍旁） 體重指數(shù)體重（kg）/身高2（m2）營(yíng)養(yǎng)良好：皮膚紅潤(rùn)彈性好，皮下脂肪豐滿，潤(rùn)澤，肌肉結(jié)實(shí)。體重處于理想范圍。異常發(fā)現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)不良：皮膚干燥、彈性差、皮下脂肪少，肌肉松馳，體重低于正常。體重低于正常10%時(shí)為消瘦，極度消瘦稱為惡病質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)中等介于營(yíng)養(yǎng)良好與不良之間。營(yíng)養(yǎng)過(guò)度：體重超過(guò)正常20%為肥胖?！疽庾R(shí)狀態(tài)【意識(shí)狀態(tài)】評(píng)估內(nèi)容：思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)和定向力。正常狀態(tài)：意識(shí)清晰、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確、思想表達(dá)清楚。異常發(fā)現(xiàn)：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷?！久嫒菖c表情【面容與表情】眼裂增大，眼球突出，瞬目減少，煩躁易怒，面容驚愕。

9、粘液性水腫【面容與表情【面容與表情】面色蒼黃，顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，毛發(fā)稀疏見于甲減患者【面容與表情【面容與表情】面色晦暗，面頰紫紅，口唇青紫 【面容與表情【面容與表情】頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜增大前突，眉弓兩顴隆起，唇厚舌肥，耳鼻增大。【面容與表情【面容與表情】面圓如滿月，皮膚發(fā)紅。見于Cushing綜合癥等【體位【體位】正常狀態(tài)：身體活動(dòng)自如，不受限制。見于正常人、輕癥和疾病早期患者。異常發(fā)現(xiàn)： 被動(dòng)體位：不能自己變換體位。 被迫體位：強(qiáng)迫停立位、強(qiáng)迫坐位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。【步態(tài)【步態(tài)】正常步態(tài)：穩(wěn)健異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài) 偏癱步態(tài) 共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 慌張步態(tài) 醉酒步態(tài)

10、剪刀步態(tài)走路時(shí)出現(xiàn)身體左右搖擺（見于佝僂病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良）。 走路時(shí)出現(xiàn)癱肢伸直、外旋、中跖屈，在空中畫圈。 起步時(shí)一腳抬高，驟然落下，且雙目向下注視，兩腳間距增寬，以防身體傾斜，閉目時(shí)不能保持平衡（脊髓聯(lián)合變性）。 由于肌肉張力增高，起步即身體向前傾斜，小步急行前沖狀，有難停之勢(shì)（震顫麻痹）。走路重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂似醉酒狀（小腦疾病、乙醇中毒） 。雙下肢痙攣性癱瘓，走路時(shí)兩腿互相交叉前行呈剪刀狀（腦癱、截癱） 。皮 膚 檢 查【方法【方法】 以視診為主，根據(jù)需要配合觸診。 在自然光線下進(jìn)行，包括外露皮膚、軀干皮膚、口腔黏膜?！緝?nèi)容【內(nèi)容】 顏色、濕度、彈性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、

11、水腫、壓瘡?！绢伾绢伾?1、蒼白 2、發(fā)紅 3、黃染 4、發(fā)紺 5、色素沉著 6、色素脫失血紅蛋白減少、皮膚血管收縮（貧血、寒冷、驚恐、休克）血紅胞增多、皮膚血管擴(kuò)張（飲酒、運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)，阿托品和CO中毒）膽紅素濃度增高異常血紅蛋白增多（心臟病、COPD、化學(xué)藥物中毒）黑色素增多（肝硬化、妊娠斑、老年斑）酪氨酸缺乏、黑色素形成障礙（白癜風(fēng)、白化?。┌遵鞍遵鞍?斑【濕度】 與汗腺分泌功能有關(guān)。同時(shí)也受環(huán)境影響。濕度過(guò)小見于甲減、尿毒癥、脫水等；濕度過(guò)大見于結(jié)核病、甲亢、休克等。【彈性】 與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪以及組織間隙所含液量有關(guān)?！酒ふ睢酒ふ睢?常見于傳染病、皮膚病、過(guò)敏性疾病。 注意

12、皮疹出現(xiàn)、消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)、顏色、壓之是否褪色，平坦或隆起，有無(wú)瘙癢脫屑等。局部發(fā)紅，不凸出皮面。見于斑疹傷寒、丹毒等局部發(fā)紅，病灶凸出皮面，見于藥物疹、麻疹、濕疹等。斑丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤，見于風(fēng)疹、猩紅熱或藥物疹等。為稍高于皮膚表面的蒼白或粉紅色、大小不等的局限性水腫，伴瘙癢，消退后不留痕跡，又稱風(fēng)團(tuán)，見于食物、藥物過(guò)敏?！酒は鲁鲅酒は鲁鲅?淤點(diǎn)：直徑淤點(diǎn)：直徑 2mm 2mm 紫癜：直徑在紫癜：直徑在3 35mm5mm 淤斑：直徑淤斑：直徑5mm5mm 血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起常見于血液系統(tǒng)疾病、重癥感染、外傷等。常見于

13、血液系統(tǒng)疾病、重癥感染、外傷等。皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出現(xiàn)在上腔靜脈分布的區(qū)域（面、頸、手背、上臂、前臂、前胸、肩部）。【蜘蛛痣【蜘蛛痣】手掌的大、小魚際處呈深紫紅色，加壓后褪色。見于慢性肝病患者。【肝掌【肝掌】【水腫【水腫】 輕度：僅出現(xiàn)在眼瞼、踝部、脛前，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快。 中度：全身軟組織水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。 重度：全身嚴(yán)重水腫，低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，可伴有胸、腔積液，也可出現(xiàn)外陰部水腫?！緣函彙緣函彙?又稱為壓力性潰瘍，是一種繼發(fā)性的皮膚損害。淋巴結(jié)檢查【形【形 態(tài)態(tài)】 正常情況下較小，直徑多在2-5mm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及，無(wú)壓痛?！痉帧痉?布布】 表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個(gè)組群收集一定區(qū)域的淋巴液?！緳z查方法【檢查方法】 主要用觸診，按一定順序：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上窩、腋下、滑車上、腹股溝等?！緳z查內(nèi)容【檢查內(nèi)容】 部位、大小、數(shù)目、硬度、有無(wú)壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等?！痉帧痉?類類】 1 1）局限性）局限性 非特異性淋巴結(jié)炎：引流區(qū)域內(nèi)的急慢性炎癥。非特異性淋巴結(jié)炎：引流區(qū)域內(nèi)的急慢性炎癥。 淋巴結(jié)結(jié)核：多