胸部物理治療和肺康復(fù)

1、一、胸部物理治療一、胸部物理治療基本概念基本概念 又稱支氣管衛(wèi)生療法（Bronchial hygiene therapy，BHT）或胸部生理 療法（Chest physiotherapy ）是用 物理方法來(lái)預(yù)防或改善氣道分泌物的 淤滯，從而防止或逆轉(zhuǎn)其所導(dǎo)致的病 理過(guò)程的治療方法。 胸部物理治療在國(guó)外已開展30余年； 20世紀(jì)70年代初期呼吸理療還處在初級(jí)階段，其 概念也僅在于基本的翻身、拍背、吸痰等； 80年代呼吸理療在功能和服務(wù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大； 90年代呼吸理療更趨于完善，已發(fā)展為醫(yī)院中不 可缺少的一個(gè)重要部門物理治療部門。 二、二、CPTCPT發(fā)展史發(fā)展史 三、三、CPTCPT目的目的-W

2、hy is it-Why is it important 四、四、CPTCPT適應(yīng)癥適應(yīng)癥IndicationIndication CPTCPT相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥-Caution-Caution 五、CPTCPT方法方法-Way-Way 氣道凈化治療原理 松動(dòng)痰液松動(dòng)痰液 促進(jìn)咳痰促進(jìn)咳痰 體位引流體位引流 改改 良良 技技 術(shù)術(shù) 胸部扣拍胸部扣拍 與振動(dòng)與振動(dòng) 高頻胸壁振高頻胸壁振 動(dòng)動(dòng) 呼氣末正壓呼氣末正壓 肺內(nèi)叩擊通肺內(nèi)叩擊通 氣氣 氣道內(nèi)振動(dòng)氣道內(nèi)振動(dòng) 經(jīng)經(jīng) 典典 技技 術(shù)術(shù) 經(jīng)經(jīng) 典典 技技 術(shù)術(shù) 指指 導(dǎo)導(dǎo) 性性 咳咳 嗽嗽 改改 良良 技技 術(shù)術(shù) 用力呼吸技用力呼吸技 術(shù)術(shù) 主

3、動(dòng)呼吸周主動(dòng)呼吸周 期期 自然引流自然引流 機(jī)械性呼氣機(jī)械性呼氣 控制性控制性 呼吸技呼吸技 術(shù)術(shù) 控制性 深呼吸 縮唇呼 吸 腹式呼 吸 活動(dòng)訓(xùn)練活動(dòng)訓(xùn)練 被動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)活動(dòng) 縮唇呼吸縮唇呼吸（Pursed-Lip Breathing） 患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)縮唇（吹口 哨樣口型）緩慢呼氣45秒，縮唇大小以 患者舒適為準(zhǔn)，呼氣時(shí)可伴有或不伴有腹 肌收縮。 控制性深呼吸控制性深呼吸 （Controlled Deep Breathing） 訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，有意 識(shí)地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣 容量增加，還有意識(shí)地控制吸氣、呼氣時(shí)間的 長(zhǎng)短和吸呼比，

4、在吸氣末停頓13秒再行呼吸 用以克服患者的淺快呼吸，使原來(lái)閉合的 基底部氣道開放，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間消除肺內(nèi) 氣體陷閉，尤其適用于焦慮、緊張的患者 ，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。 腹式呼吸鍛煉（腹式呼吸鍛煉（Diaphragmatic Breathing） 吸氣：吸氣：腹部松弛、膈肌收縮、下胸部稍抬起 呼氣呼氣: :腹肌收縮、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮氣量 氣道凈化治療氣道凈化治療體位引流體位引流 根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點(diǎn)，借助重力 的作用促使各肺葉、肺段的痰液排出，適 用于各種支氣管-肺疾病，伴有大量膿痰者 。 右上葉尖段右上葉尖段 半坐臥位：在床或引流半坐臥位：在床或引流 平

5、臺(tái)上，病人背靠枕頭平臺(tái)上，病人背靠枕頭 角度為角度為30-6030-60度度 右上葉后段右上葉后段 左斜俯臥位：右前胸距床面左斜俯臥位：右前胸距床面4545 度，左側(cè)墊高或?qū)⒋材_抬高度，左側(cè)墊高或?qū)⒋材_抬高 右上葉前段右上葉前段 仰臥位：右側(cè)后背仰臥位：右側(cè)后背 墊高墊高3030度度 左上葉尖后段：左上葉尖后段： 端坐位：上身略向前、向右端坐位：上身略向前、向右 傾斜傾斜 左上葉前段左上葉前段 仰臥位：左側(cè)后背仰臥位：左側(cè)后背 墊高墊高3030度度 左上葉上舌段、下舌段左上葉上舌段、下舌段 仰臥位：左側(cè)后背墊高仰臥位：左側(cè)后背墊高4545度，度， 右側(cè)墊高或?qū)⒋材_抬高右側(cè)墊高或?qū)⒋材_抬高 右中

6、葉外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段右中葉外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段 仰臥位：右后背墊高仰臥位：右后背墊高4545度度 后面觀后面觀 兩側(cè)下葉背段兩側(cè)下葉背段 膝胸位或俯臥位：胸部膝胸位或俯臥位：胸部 墊高或?qū)⒋材_抬高墊高或?qū)⒋材_抬高 右下葉內(nèi)基底段右下葉內(nèi)基底段 斜仰臥位：左背距床面斜仰臥位：左背距床面30-30- 6060度，抬高床腳度，抬高床腳 右下葉前基底段右下葉前基底段 仰臥位：右臀部墊高或?qū)⒋惭雠P位：右臀部墊高或?qū)⒋?腳抬高腳抬高 兩側(cè)下葉側(cè)基底段兩側(cè)下葉側(cè)基底段 健側(cè)臥位：健側(cè)腰部墊高，健側(cè)臥位：健側(cè)腰部墊高， 或?qū)⒋材_抬高或?qū)⒋材_抬高 兩側(cè)下葉后基底段兩側(cè)下葉后基底段 膝胸位或俯臥位：下腹部膝胸位或俯臥位：下

7、腹部 墊高或?qū)⒋材_抬高墊高或?qū)⒋材_抬高 1.不宜在餐前、餐后1-2小時(shí)（胃潴留）防止 嘔吐、誤吸； 2.5-10min/次，2-3次/d 3.夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體 位引流效果最好 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 氣道凈化技術(shù)氣道凈化技術(shù)胸部扣拍胸部扣拍 扣拍是將手掌微曲(弓形手)，五指并攏，以腕部 為支點(diǎn)，以慣性搖動(dòng)手掌叩擊病變部位或用機(jī)械 扣拍器在吸氣或呼氣時(shí)叩擊患者胸壁，頻率約35 次/分鐘，一般認(rèn)為叩拍力可通過(guò)胸壁傳送到氣道 ，將支氣管壁上的分泌物松解。 正確的叩擊會(huì)產(chǎn)生一個(gè)空且深的聲音; 避開胸骨、脊椎、肝、腎、乳房等位置; 拍背前應(yīng)告知患者，使患者有心里準(zhǔn)備. 氣道凈化技術(shù)氣道凈化

8、技術(shù)振動(dòng)振動(dòng) 適用于成人體位性引流的叩適用于成人體位性引流的叩 擊頭擊頭 適用于老年人、兒童適用于老年人、兒童 特定型特定型 振動(dòng)排痰儀使用注意事項(xiàng)振動(dòng)排痰儀使用注意事項(xiàng) 避免交叉感染 治療前霧化吸入治療 每日23次 準(zhǔn)備好吸痰設(shè)備 指導(dǎo)性咳嗽技術(shù)指導(dǎo)性咳嗽技術(shù)（directed cough ，DC） 一般采取的體位是低坐位，雙肩放松，頭 及上體稍前傾前屈，雙臂可支撐在膝上， 以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導(dǎo)患 者以腹式呼吸深吸氣，屏氣一段時(shí)間后在 身心放松下突然開放聲門、運(yùn)用腹肌的有 力收縮將痰液咳出。 用力呼氣技術(shù)（用力呼氣技術(shù)（Forced Forced Expiration Tech

9、niqueExpiration Technique，F(xiàn)ETFET） 在正常吸氣后 -口與聲門保持張開 -收縮腹肌和肋間外肌用力呼氣 -用力地發(fā)出無(wú)聲的“哈”（這樣可使患者在 呼氣時(shí)盡可能維持較低的胸內(nèi)壓以避免較小氣道 的塌陷，因此適用于COPD患者） 清除痰液 主動(dòng)呼吸周期主動(dòng)呼吸周期（Active Cycle Of Breathing） 實(shí)際上綜合了用力呼氣、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和呼吸控 制三種技術(shù) 自然引流自然引流（autogenic drainage ，AD） 通過(guò)患者應(yīng)用通過(guò)患者應(yīng)用 不同肺容積的不同肺容積的 膈式呼吸和呼膈式呼吸和呼 氣氣流來(lái)移動(dòng)氣氣流來(lái)移動(dòng) 分泌物的一種分泌物的一種 痰液引

10、流方式痰液引流方式 ，其目的在于，其目的在于 增大呼氣流速增大呼氣流速 。為取得最佳。為取得最佳 療效，患者需療效，患者需 采取坐位采取坐位。 機(jī)械吸機(jī)械吸- -呼技術(shù)（呼技術(shù)（mechanical insufflation exsufflation，MI-E ）自動(dòng)/手動(dòng) 正壓時(shí)間 負(fù)壓時(shí)間 暫停時(shí)間 總壓力控 制 正壓控制 氣體流速 一種能提供患者吸 氣正壓，控制屏氣 時(shí)間并在呼氣時(shí)快 速轉(zhuǎn)換成負(fù)壓，從 而產(chǎn)生一個(gè)高呼氣 流量以模擬咳嗽的 儀器- MI-E （也稱作“人工咳 痰機(jī)”） 有報(bào)道稱，與傳統(tǒng)胸 部物理治療相比，在 囊性纖維化的患者中 倆種方法同樣有效， 其中僅Kluft等發(fā)現(xiàn) 應(yīng)

11、用高頻胸壁震動(dòng)能 引出更多痰液。 Kluft J,Beker L, Castagnino M, et al. A comparison of bronchial drainage treatments in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol,1996,22;271-274 患者在呼氣時(shí)需 對(duì)抗一個(gè)固定出 口的阻力器，從 而在氣道內(nèi)形成 一定的呼氣正壓， 可維持氣道在整 個(gè)呼氣相開放， 也有助于恢復(fù)肺 不張。 在呼氣過(guò)程中，隨著 鋼球不斷起落而形成 震動(dòng)氣流，可到達(dá)松 動(dòng)痰液的效果 Vargas F,Bui HN,Boyer A,et al.Intrapulmo

12、nary percussive ventilation on mucus clearance in ducbenne muscular dyatrophy patients：a randomized controlled trial.crit Care，2005,9:382-389 有研究報(bào)道，IPV對(duì)于 伴輕度呼吸性酸中毒的 AECOPD患者是一項(xiàng)安全 有效的技術(shù)，可避免病 情進(jìn)一步加重 靜止不動(dòng)是分泌物積聚的主要原因 早期下床活動(dòng)和及時(shí)翻身，為目前預(yù)防肺 不張及術(shù)后肺炎的常用方法 訓(xùn)練時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者HR、BP、SpO2及其主 觀感受 活動(dòng)強(qiáng)度：不超過(guò)最高心率的70%（最高心 率=220-年

13、齡） CPTCPT的療效標(biāo)準(zhǔn)的療效標(biāo)準(zhǔn): : 分泌物減少25mld。 病變部位呼吸音改善，無(wú)啰音，聽診清晰。 胸x片改善。 呼吸模式與呼吸機(jī)的設(shè)定條件降低。 患者對(duì)治療的反應(yīng)良好。 SpO2與血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)。 病人無(wú)發(fā)熱。 肺康復(fù)肺康復(fù) 1974年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）首次提出肺 康復(fù)定義,直至1997年美國(guó)ACCP/ACCVP發(fā)表首部肺 康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，并于2007年進(jìn)行了更新，指 出肺康復(fù)是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性肺康復(fù)是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性 呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。 在患者個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)

14、方案，通在患者個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通 過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀、優(yōu)化過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀、優(yōu)化 功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。 肺康復(fù)的目的肺康復(fù)的目的 新指南強(qiáng)調(diào)，肺康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系新指南強(qiáng)調(diào)，肺康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系 統(tǒng)疾病患者。統(tǒng)疾病患者。 肺康復(fù)方法肺康復(fù)方法 1.治愈/穩(wěn)定疾??；主要手段是藥物治療、氧療、 呼吸支持等手段； 2.保留生活和活動(dòng)能力：主要是運(yùn)動(dòng)療法、肺 的物理治療、營(yíng)養(yǎng)治療等； 3.達(dá)到主動(dòng)康復(fù)和行為改變的目的：教育課程。 前者主要解決了生命，后者主要解決生存

15、的質(zhì)前者主要解決了生命，后者主要解決生存的質(zhì) 量，二者完美結(jié)合，才能使患者達(dá)到最大獲益。量，二者完美結(jié)合，才能使患者達(dá)到最大獲益。 肺康復(fù)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力的試驗(yàn)肺康復(fù)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力的試驗(yàn) 常用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)包括心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (CPET)、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)、往返 疾步走試驗(yàn)(SWT)。 6 6分鐘步行試驗(yàn)（分鐘步行試驗(yàn)（6 min walk test6 min walk test ，6MWT6MWT） 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2008年發(fā)布了6MWT指南，指出6MWT 簡(jiǎn)便、易行、價(jià)廉、安全，且能客觀反應(yīng)患者日 常實(shí)際活動(dòng)量等特點(diǎn)，有利于給患者制定治療和 康復(fù)方案。 6MWT6MWT是一項(xiàng)用以反映人體機(jī)能的

16、綜合性測(cè)試方法是一項(xiàng)用以反映人體機(jī)能的綜合性測(cè)試方法 ，本身不有具體的診斷意義。，本身不有具體的診斷意義。 6MWT主要適用于測(cè)量中重度心臟或肺疾病患者對(duì) 于醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)，也可用于評(píng)價(jià)患者功能狀態(tài) 以及預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率（表1）。 絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證 1月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死者。 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證 靜息心率120次/分 收縮壓 180 mmHg，舒張壓 100 mmHg。 試驗(yàn)方法試驗(yàn)方法 理想的試驗(yàn)要有溫度控制、安靜及空氣流 通的環(huán)境 平坦的地面 沒(méi)有障礙或其他行人干擾 最好有扶手或墻壁，以防病人摔倒 劃出一段長(zhǎng)達(dá)30米的直線距離 距離分段標(biāo)記、掉頭方向標(biāo)記 將病人帶至起始線

17、 喊“開始”口號(hào)，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，病人 立即開始步行 病人每次回到起點(diǎn)就記錄一次圈數(shù) 定時(shí)告知剩余時(shí)間，并給予一些鼓勵(lì)性言 語(yǔ) 時(shí)間到6分鐘時(shí)，喊“?！笨谔?hào)，讓病人立 即停止行走 6MWT6MWT試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià) 如6MWT150m，提示負(fù)性相關(guān)事件（死亡、 在住院率、疾病加重）發(fā)生率增大。 個(gè)體患者治療后提高50m以上才有臨床意義 。 四、四、CPTCPT適應(yīng)癥適應(yīng)癥IndicationIndication CPTCPT相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥-Caution-Caution 五、CPTCPT方法方法-Way-Way 氣道凈化治療原理 松動(dòng)痰液松動(dòng)痰液 促進(jìn)咳痰促進(jìn)咳痰 體位引流體位引流

18、 改改 良良 技技 術(shù)術(shù) 胸部扣拍胸部扣拍 與振動(dòng)與振動(dòng) 高頻胸壁振高頻胸壁振 動(dòng)動(dòng) 呼氣末正壓呼氣末正壓 肺內(nèi)叩擊通肺內(nèi)叩擊通 氣氣 氣道內(nèi)振動(dòng)氣道內(nèi)振動(dòng) 經(jīng)經(jīng) 典典 技技 術(shù)術(shù) 經(jīng)經(jīng) 典典 技技 術(shù)術(shù) 指指 導(dǎo)導(dǎo) 性性 咳咳 嗽嗽 改改 良良 技技 術(shù)術(shù) 用力呼吸技用力呼吸技 術(shù)術(shù) 主動(dòng)呼吸周主動(dòng)呼吸周 期期 自然引流自然引流 機(jī)械性呼氣機(jī)械性呼氣 控制性深呼吸控制性深呼吸 （Controlled Deep Breathing） 訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，有意 識(shí)地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣 容量增加，還有意識(shí)地控制吸氣、呼氣時(shí)間的 長(zhǎng)短和吸呼比，在吸氣末停頓13秒再行呼吸 左上葉前段左上葉前段