社區(qū)老年人健康保健與護(hù)理

1、n它是老年人中最為常見(jiàn)的癥狀之一。它是老年人中最為常見(jiàn)的癥狀之一。 n老年人疼痛主要有來(lái)自骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的四肢關(guān)節(jié)、老年人疼痛主要有來(lái)自骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的四肢關(guān)節(jié)、 背部、頸部疼痛，頭痛以及其他慢性病引起的背部、頸部疼痛，頭痛以及其他慢性病引起的 疼痛。疼痛。 n老年人疼痛表現(xiàn)為：持續(xù)性疼痛的發(fā)生率高于老年人疼痛表現(xiàn)為：持續(xù)性疼痛的發(fā)生率高于 普通人群，骨骼肌疼痛的發(fā)生率增高，疼痛程普通人群，骨骼肌疼痛的發(fā)生率增高，疼痛程 度加重，功能障礙與生活行為受限等癥狀明顯度加重，功能障礙與生活行為受限等癥狀明顯 增加。增加。 n老年人疼痛經(jīng)常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠老年人疼痛經(jīng)常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠 障

2、礙、行走困難和康復(fù)緩慢的特點(diǎn)。障礙、行走困難和康復(fù)緩慢的特點(diǎn)。 一、疼痛的類型一、疼痛的類型 n根據(jù)發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)，可分為：根據(jù)發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)，可分為： q軀體性疼痛軀體性疼痛 q內(nèi)臟性疼痛內(nèi)臟性疼痛 q神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性疼痛 n根據(jù)起病的急緩和持續(xù)的時(shí)間可分為根據(jù)起病的急緩和持續(xù)的時(shí)間可分為: : q急性疼痛急性疼痛 q慢性疼痛慢性疼痛 n軀體性疼痛定義：軀體性疼痛定義： 冷、熱、機(jī)械力以及化學(xué)物質(zhì)等刺激皮冷、熱、機(jī)械力以及化學(xué)物質(zhì)等刺激皮 膚、皮下組織、肌肉、骨骼等部位的傷害膚、皮下組織、肌肉、骨骼等部位的傷害 感受器，使之激活產(chǎn)生的疼痛稱為軀體性感受器，使之激活產(chǎn)生的疼痛稱為軀體性

3、 疼痛。疼痛。 n骨關(guān)節(jié)退行性變、手術(shù)后疼痛或轉(zhuǎn)移性骨骨關(guān)節(jié)退行性變、手術(shù)后疼痛或轉(zhuǎn)移性骨 腫瘤的疼痛，均來(lái)自皮膚或骨筋膜或深部腫瘤的疼痛，均來(lái)自皮膚或骨筋膜或深部 組織。組織。 n軀體疼痛通常容易定位，表現(xiàn)為鈍痛或劇軀體疼痛通常容易定位，表現(xiàn)為鈍痛或劇 痛。痛。 n風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)退行性變、骨折導(dǎo)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)退行性變、骨折導(dǎo) 致的軀體性疼痛在老年人中比較常見(jiàn)。致的軀體性疼痛在老年人中比較常見(jiàn)。 n內(nèi)臟的痛感受器分布于臟器的被膜、腔壁組內(nèi)臟的痛感受器分布于臟器的被膜、腔壁組 織間以及進(jìn)入內(nèi)臟器官組織的脈管壁上，分織間以及進(jìn)入內(nèi)臟器官組織的脈管壁上，分 布比較稀疏。布比較稀疏。 n對(duì)

4、切割、燒灼等刺激不敏感，但牽拉、缺血、對(duì)切割、燒灼等刺激不敏感，但牽拉、缺血、 痙攣和炎性物質(zhì)等刺激易引起較劇烈的疼痛。痙攣和炎性物質(zhì)等刺激易引起較劇烈的疼痛。 n內(nèi)臟性疼痛多難以定位。內(nèi)臟性疼痛多難以定位。 n表現(xiàn)為壓榨樣疼痛，可牽涉到皮膚痛。表現(xiàn)為壓榨樣疼痛，可牽涉到皮膚痛。 n內(nèi)臟性疼痛以腹腔臟器的炎癥性疾病較為多內(nèi)臟性疼痛以腹腔臟器的炎癥性疾病較為多 見(jiàn)。見(jiàn)。 n當(dāng)周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)受當(dāng)周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)受 到直接損傷。釋放大量異常信息可引起到直接損傷。釋放大量異常信息可引起神神 經(jīng)性疼痛經(jīng)性疼痛。 n神經(jīng)性疼痛其疼痛性質(zhì)為放射樣燒炙痛，神經(jīng)性疼痛其疼痛性質(zhì)

5、為放射樣燒炙痛， 常伴有局部感覺(jué)異常。常伴有局部感覺(jué)異常。 n皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)病、椎皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)病、椎 管狹窄、三叉神經(jīng)痛、腦卒中后疼痛均屬管狹窄、三叉神經(jīng)痛、腦卒中后疼痛均屬 此類。此類。 n糖尿病性周圍神經(jīng)病、腫瘤也可能損害神糖尿病性周圍神經(jīng)病、腫瘤也可能損害神 經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛。經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛。 n根據(jù)起病的急緩和持續(xù)的時(shí)間可分為根據(jù)起病的急緩和持續(xù)的時(shí)間可分為 q急性疼痛急性疼痛 q慢性疼痛慢性疼痛 n急性疼痛的特征是急性起病，持續(xù)時(shí)間多在急性疼痛的特征是急性起病，持續(xù)時(shí)間多在 1 1個(gè)月內(nèi)。個(gè)月內(nèi)。 q有明確的原因，如骨折、手術(shù)。有明確的原因，如

6、骨折、手術(shù)。 q急性疼痛常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如急性疼痛常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如 心跳加快、出汗，甚至血壓輕度升高。心跳加快、出汗，甚至血壓輕度升高。 n慢性疼痛的特點(diǎn)是起病較慢，一般超過(guò)慢性疼痛的特點(diǎn)是起病較慢，一般超過(guò)3 3個(gè)個(gè) 月。月。 q多與慢性疾病有關(guān)，如糖尿病性周圍神經(jīng)多與慢性疾病有關(guān)，如糖尿病性周圍神經(jīng) 病變、骨質(zhì)疏松癥。病變、骨質(zhì)疏松癥。 q一般無(wú)自主神經(jīng)癥狀。但伴有心理障礙如一般無(wú)自主神經(jīng)癥狀。但伴有心理障礙如 抑郁的發(fā)生較多。抑郁的發(fā)生較多。 二、疼痛評(píng)估二、疼痛評(píng)估 （一）疼痛臨床評(píng)估要點(diǎn)（一）疼痛臨床評(píng)估要點(diǎn) 連接 （二）健康史（二）健康史 （三）身體情況（三）

7、身體情況 連接 （四）輔助檢查（四）輔助檢查 連接 （五）心理（五）心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 二、疼痛評(píng)估二、疼痛評(píng)估 （一）疼痛臨床評(píng)估要點(diǎn)（一）疼痛臨床評(píng)估要點(diǎn) q疼痛部位疼痛部位 n問(wèn)清患者疼痛部位和范圍。問(wèn)清患者疼痛部位和范圍。 n問(wèn)準(zhǔn)疼痛發(fā)生所在的詳細(xì)位置。問(wèn)準(zhǔn)疼痛發(fā)生所在的詳細(xì)位置。 n確定疼痛時(shí)確定疼痛時(shí), ,了解是深部疼痛還是表淺疼痛。了解是深部疼痛還是表淺疼痛。 n評(píng)估疼痛部位時(shí)，必須注意疼痛是局限性的、評(píng)估疼痛部位時(shí)，必須注意疼痛是局限性的、 彌散性的，還是沿神經(jīng)走形分布的。彌散性的，還是沿神經(jīng)走形分布的。 n確定位置時(shí)盡量避免用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。確定位置時(shí)盡量避免用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。

8、n可用人體正反面輪廓圖協(xié)助確定?？捎萌梭w正反面輪廓圖協(xié)助確定。 （一）疼痛臨床評(píng)估要點(diǎn)（一）疼痛臨床評(píng)估要點(diǎn) q疼痛程度疼痛程度 n缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，多用量表缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，多用量表 n一個(gè)患者應(yīng)始終使用同一量表一個(gè)患者應(yīng)始終使用同一量表 n記錄方法記錄方法 q平均疼痛程度（平均疼痛程度（APIAPI） q當(dāng)前的疼痛程度（當(dāng)前的疼痛程度（PPIPPI） q最重的疼痛程度（最重的疼痛程度（WPIWPI） q最輕的疼痛程度（最輕的疼痛程度（LPILPI） n平均疼痛程度平均疼痛程度（APIAPI）是指在過(guò)去一個(gè)階段）是指在過(guò)去一個(gè)階段 的大部分時(shí)間內(nèi)患者的疼痛程度，了解的大部分時(shí)間內(nèi)患者的疼痛程

9、度，了解平平 均疼痛程度均疼痛程度對(duì)于止痛方案的效果都是非常對(duì)于止痛方案的效果都是非常 重要的。重要的。 n當(dāng)前的疼痛程度當(dāng)前的疼痛程度（PPIPPI）是指詢問(wèn)當(dāng)時(shí)患者）是指詢問(wèn)當(dāng)時(shí)患者 的疼痛情況，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛情況，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)當(dāng)前的疼痛程度當(dāng)前的疼痛程度 的變化情況可用于評(píng)價(jià)某一止痛措施的止的變化情況可用于評(píng)價(jià)某一止痛措施的止 痛效果。痛效果。 n最重的疼痛程度最重的疼痛程度（WPIWPI）指過(guò)去一段時(shí)間內(nèi)）指過(guò)去一段時(shí)間內(nèi) 最痛的程度，應(yīng)注意了解引起疼痛加劇的誘最痛的程度，應(yīng)注意了解引起疼痛加劇的誘 發(fā)因素，如體位的改變、不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和飲發(fā)因素，如體位的改變、不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和飲 食等，了

10、解食等，了解最重的疼痛程度最重的疼痛程度的程度和誘因有的程度和誘因有 助于決定在某些情況下是否需要助于決定在某些情況下是否需要“額外的額外的” 止痛措施。止痛措施。 n掌握掌握最輕的疼痛程度最輕的疼痛程度（LPILPI）的情況則有助）的情況則有助 于確定疼痛緩解的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的客觀條件。于確定疼痛緩解的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的客觀條件。 （二）健康史（二）健康史 n詳細(xì)詢問(wèn)疼痛部位、性質(zhì)、開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)疼痛部位、性質(zhì)、開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí) 間和強(qiáng)度，加強(qiáng)或緩解疼痛的因素。間和強(qiáng)度，加強(qiáng)或緩解疼痛的因素。 n詢問(wèn)目前正在使用哪些藥物治療，疼痛對(duì)食欲、詢問(wèn)目前正在使用哪些藥物治療，疼痛對(duì)食欲、 睡眠和日常

11、生活的影響。睡眠和日常生活的影響。 n明確疼痛類型明確疼痛類型-有助于指導(dǎo)老人采用恰當(dāng)?shù)挠兄谥笇?dǎo)老人采用恰當(dāng)?shù)?止痛方法。止痛方法。 n目前存疾病及與疼痛癥狀間的關(guān)系目前存疾病及與疼痛癥狀間的關(guān)系 n影響正確評(píng)估的因素影響正確評(píng)估的因素 連接 n目前存疾病及與疼痛癥狀間的關(guān)系目前存疾病及與疼痛癥狀間的關(guān)系 q骨關(guān)節(jié)病（骨關(guān)節(jié)炎、外傷后關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)?。ü顷P(guān)節(jié)炎、外傷后關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）。性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）。 q周圍神經(jīng)性系統(tǒng)性疼痛：糖尿病性周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)性系統(tǒng)性疼痛：糖尿病性周圍神經(jīng)病 所致疼痛、皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛。所致疼痛、皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛。 q中樞神經(jīng)

12、系統(tǒng)性疼痛：脊髓或根性疼痛：椎管中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疼痛：脊髓或根性疼痛：椎管 狹窄、多發(fā)性硬化。狹窄、多發(fā)性硬化。 q慢性復(fù)發(fā)性頭痛（緊張性頭痛、偏頭痛、混合慢性復(fù)發(fā)性頭痛（緊張性頭痛、偏頭痛、混合 性頭痛）。性頭痛）。 q腫瘤轉(zhuǎn)移引起的疼痛。腫瘤轉(zhuǎn)移引起的疼痛。 （三）身體情況（三）身體情況 n運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 q脊柱、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶是否脊柱、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶是否 受到損傷或病變。受到損傷或病變。 q對(duì)觸痛敏感區(qū)域、腫脹和炎癥的觸診、對(duì)觸痛敏感區(qū)域、腫脹和炎癥的觸診、 相應(yīng)關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和直腿抬高試驗(yàn)使疼相應(yīng)關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和直腿抬高試驗(yàn)使疼 痛再現(xiàn)以幫助明確原因。痛再現(xiàn)以幫助明確原

13、因。 n神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 q尋找運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙尋找運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙 和神經(jīng)損傷的體征。和神經(jīng)損傷的體征。 返回 （四）輔助檢查（四）輔助檢查 n視覺(jué)模擬疼痛量表視覺(jué)模擬疼痛量表 n口述描繪評(píng)分口述描繪評(píng)分 n面部表情量表面部表情量表 n疼痛日記評(píng)分法疼痛日記評(píng)分法 n情緒評(píng)分情緒評(píng)分 疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估方法 n視覺(jué)模擬疼痛量表（視覺(jué)模擬疼痛量表（VASVAS） q直線直線0 0端代表無(wú)痛，端代表無(wú)痛，1010端代表最嚴(yán)重疼痛端代表最嚴(yán)重疼痛 q疼痛的緩解也就是初次疼痛評(píng)分減去治療疼痛的緩解也就是初次疼痛評(píng)分減去治療 后的疼痛評(píng)分后的疼痛評(píng)分 疼痛評(píng)估方法疼痛

14、評(píng)估方法 n口述描繪評(píng)分口述描繪評(píng)分 q該方法是采用形容詞來(lái)描述疼痛的強(qiáng)度。該方法是采用形容詞來(lái)描述疼痛的強(qiáng)度。 q0=0=沒(méi)有疼痛。沒(méi)有疼痛。 q1=1=輕度疼痛。輕度疼痛。 q2=2=引起煩惱的疼痛。引起煩惱的疼痛。 q3=3=重度的疼痛。重度的疼痛。 q4=4=可怕的疼痛?？膳碌奶弁?。 q5=5=極度疼痛。極度疼痛。 疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估方法 n面部表情量表面部表情量表 q該方法用該方法用6 6種面部表情從微笑至悲傷至哭種面部表情從微笑至悲傷至哭 泣來(lái)表達(dá)疼痛程度。泣來(lái)表達(dá)疼痛程度。 q此法適合任何年齡，沒(méi)有特定的文化背景此法適合任何年齡，沒(méi)有特定的文化背景 或性別要求，易于掌握?；蛐詣e

15、要求，易于掌握。 q急性疼痛、老人、小兒、表達(dá)能力喪失者急性疼痛、老人、小兒、表達(dá)能力喪失者 特別適用。特別適用。 面部表情量表面部表情量表 0 0、非常愉快，無(wú)疼痛。、非常愉快，無(wú)疼痛。 1 1、有一點(diǎn)疼痛。、有一點(diǎn)疼痛。2 2、輕微疼痛。、輕微疼痛。3 3、疼痛較明顯。、疼痛較明顯。 4 4、疼痛較嚴(yán)重。、疼痛較嚴(yán)重。5 5、劇烈疼，但不一定哭泣。、劇烈疼，但不一定哭泣。 n疼痛日記評(píng)分法疼痛日記評(píng)分法 q由病人、家屬或護(hù)士記錄每天各時(shí)間段由病人、家屬或護(hù)士記錄每天各時(shí)間段( (每每 4h4h或或2h2h，或，或1h1h或或0.5h)0.5h)與疼痛有關(guān)的活動(dòng)，與疼痛有關(guān)的活動(dòng)， 其活動(dòng)方

16、式為坐位、行走、臥位。其活動(dòng)方式為坐位、行走、臥位。 q在疼痛日記表內(nèi)注明某時(shí)間段內(nèi)某種活動(dòng)方在疼痛日記表內(nèi)注明某時(shí)間段內(nèi)某種活動(dòng)方 式，使用的藥物名稱和劑量。式，使用的藥物名稱和劑量。 q疼痛強(qiáng)度用疼痛強(qiáng)度用0 01010的數(shù)字量級(jí)來(lái)表示，睡眠的數(shù)字量級(jí)來(lái)表示，睡眠 過(guò)程按無(wú)疼痛記分過(guò)程按無(wú)疼痛記分(0(0分分) )。 疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估方法 q此方法具有此方法具有 比較真實(shí)可靠。比較真實(shí)可靠。 便于比較療法，方法簡(jiǎn)單。便于比較療法，方法簡(jiǎn)單。 便于發(fā)現(xiàn)病人的行為與疼痛，疼痛便于發(fā)現(xiàn)病人的行為與疼痛，疼痛 與藥物用量之間的關(guān)系等特點(diǎn)。與藥物用量之間的關(guān)系等特點(diǎn)。 疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估方法

17、n情緒評(píng)分情緒評(píng)分 q不論急慢性疼痛都會(huì)伴有程度不同的情緒變化。不論急慢性疼痛都會(huì)伴有程度不同的情緒變化。 q“0 0”分端為分端為“最佳情緒最佳情緒”?！?010”分端為分端為“最差情最差情 緒緒”。 q“0 02 2”分為分為“優(yōu)優(yōu)”：病人情緒良好，面容安靜，應(yīng)：病人情緒良好，面容安靜，應(yīng) 答自如；答自如； q“3 35 5”分為分為“良良”：情緒一般，安靜，面容淡漠，：情緒一般，安靜，面容淡漠， 指令回答；指令回答； q“5 58 8”分為分為“可可”：情緒焦慮或抑郁，輕度痛苦面：情緒焦慮或抑郁，輕度痛苦面 容，勉強(qiáng)應(yīng)答；容，勉強(qiáng)應(yīng)答； q“88”分為分為“差差”：痛苦面容，呻吟不止，強(qiáng)

18、迫體位，：痛苦面容，呻吟不止，強(qiáng)迫體位， 無(wú)法應(yīng)答。無(wú)法應(yīng)答。 （五）心理（五）心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 n抑郁、焦慮、社會(huì)適應(yīng)能力下降的老人常抑郁、焦慮、社會(huì)適應(yīng)能力下降的老人常 伴有疼痛。伴有疼痛。 n慢性疾病、喪失親人給老年人帶來(lái)非特異慢性疾病、喪失親人給老年人帶來(lái)非特異 性的痛苦感覺(jué)，尤其在部分老年女性。性的痛苦感覺(jué)，尤其在部分老年女性。 存在認(rèn)知障礙的老年患者的疼痛評(píng)估存在認(rèn)知障礙的老年患者的疼痛評(píng)估 q充分考慮各種生理和病理因素。充分考慮各種生理和病理因素。 q需要家屬的幫助獲得資料。需要家屬的幫助獲得資料。 q觀察患者的日?；顒?dòng)。觀察患者的日?；顒?dòng)。 q選擇合適的疼痛評(píng)估工具。

19、選擇合適的疼痛評(píng)估工具。 q固定專人使用同一方法進(jìn)行評(píng)估。固定專人使用同一方法進(jìn)行評(píng)估。 q觀察止痛效果。觀察止痛效果。 三、常見(jiàn)的護(hù)理診斷三、常見(jiàn)的護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 1 1、急、慢性疼痛、急、慢性疼痛 與組織損傷和反射性肌與組織損傷和反射性肌 肉痙攣有關(guān)肉痙攣有關(guān) 2 2、抑郁和焦慮、抑郁和焦慮 與長(zhǎng)期慢性疼痛而對(duì)疼與長(zhǎng)期慢性疼痛而對(duì)疼 痛治療信心降低有關(guān)痛治療信心降低有關(guān) 3 3、睡眠形態(tài)紊亂、睡眠形態(tài)紊亂 繼發(fā)于疼痛繼發(fā)于疼痛 四、治療與護(hù)理的總體目標(biāo)四、治療與護(hù)理的總體目標(biāo) 1 1、老人能說(shuō)出并被證實(shí)急、慢性疼痛的存、老人能說(shuō)出并被證實(shí)急、慢性疼痛的存 在。在。 2 2、練習(xí)用所

20、選擇的、非介入性止痛方法處理、練習(xí)用所選擇的、非介入性止痛方法處理 疼痛。疼痛。 3 3、具體說(shuō)出疼痛的改善和特定的日常活動(dòng)增、具體說(shuō)出疼痛的改善和特定的日常活動(dòng)增 加的情況。加的情況。 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 治療最好使用治療最好使用 長(zhǎng)效緩釋劑。長(zhǎng)效緩釋劑。 （1 1）非甾體類抗炎藥）非甾體類抗炎藥(NSAID)(NSAID) n適用于短期治療炎性關(guān)節(jié)疾?。ㄍ达L(fēng)）和適用于短期治療炎性關(guān)節(jié)疾?。ㄍ达L(fēng)）和 急性風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的主要急性風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的主要 藥物，也是腫瘤的早期和輔助止痛藥物。藥物，也是腫瘤的早期和輔助止痛藥物。 n該類藥物有天花板效應(yīng)（即在達(dá)到最高極該類藥物有

21、天花板效應(yīng)（即在達(dá)到最高極 限時(shí)，劑量增大并不提高止痛效果。限時(shí)，劑量增大并不提高止痛效果。 （2 2）阿片類藥物）阿片類藥物 n阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于急性疼痛和惡性腫瘤阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于急性疼痛和惡性腫瘤 引起的疼痛。引起的疼痛。 n老年人中使用阿片類藥物其半衰期長(zhǎng)于年輕老年人中使用阿片類藥物其半衰期長(zhǎng)于年輕 人，止痛效果好，但老年人常因間歇性給藥，人，止痛效果好，但老年人常因間歇性給藥， 而造成疼痛復(fù)發(fā)。而造成疼痛復(fù)發(fā)。 （3 3）抗抑郁藥物）抗抑郁藥物 n抗抑郁藥除了抗抑郁效應(yīng)外還有鎮(zhèn)痛作用，抗抑郁藥除了抗抑郁效應(yīng)外還有鎮(zhèn)痛作用， 可用于治療各種慢性疼痛綜合征?？捎糜谥委煾鞣N慢性疼痛綜合

22、征。 n此類藥包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林此類藥包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林 （amitriptylineamitriptyline）和單胺氧化酶制藥。三環(huán)、）和單胺氧化酶制藥。三環(huán)、 四環(huán)類抗抑郁藥不能用于嚴(yán)重心臟病、青光四環(huán)類抗抑郁藥不能用于嚴(yán)重心臟病、青光 眼和前列腺肥大病人。眼和前列腺肥大病人。 （4 4）其他藥物）其他藥物 n曲馬多主要用于中等程度的各種急性疼痛曲馬多主要用于中等程度的各種急性疼痛 和手術(shù)后疼痛，由于其對(duì)呼吸抑制作用弱，和手術(shù)后疼痛，由于其對(duì)呼吸抑制作用弱， 適用于老年人的鎮(zhèn)痛。適用于老年人的鎮(zhèn)痛。 （5 5）外用藥）外用藥 n辣椒素是一種新的止痛物質(zhì)，使用安全。它可

23、辣椒素是一種新的止痛物質(zhì)，使用安全。它可 以抑制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維中疼痛物質(zhì)的外溢，因而以抑制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維中疼痛物質(zhì)的外溢，因而 止痛。止痛。 n辣椒素廣泛用于關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹、糖尿病引辣椒素廣泛用于關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹、糖尿病引 起的周圍神經(jīng)病變。起的周圍神經(jīng)病變。 n辣椒素可以緩解骨骼肌疼痛和神經(jīng)痛導(dǎo)致的炎辣椒素可以緩解骨骼肌疼痛和神經(jīng)痛導(dǎo)致的炎 癥反應(yīng)和皮膚過(guò)敏。癥反應(yīng)和皮膚過(guò)敏。 n多瑞吉止痛貼芬太尼透皮貼劑適用于不能口服多瑞吉止痛貼芬太尼透皮貼劑適用于不能口服 的病人和已經(jīng)適應(yīng)于大劑量阿片的病人。的病人和已經(jīng)適應(yīng)于大劑量阿片的病人。 2.5mg/2.5mg/貼，貼，3 3天更換一劑。天更換一劑

24、。 運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉 心理護(hù)理心理護(hù)理 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 便秘便秘 constipationconstipation 概念概念 n便秘是指正常的排便形態(tài)改變，大便次數(shù)減少，便秘是指正常的排便形態(tài)改變，大便次數(shù)減少， 糞便干硬，排便困難，并需要用力排完后尚有糞便干硬，排便困難，并需要用力排完后尚有 殘便感。殘便感。 n每周排便次數(shù)少于每周排便次數(shù)少于3 3次，提示存在便秘。次，提示存在便秘。 n排便頻率正常，但符合以上定義，仍視為便秘。排便頻率正常，但符合以上定義，仍視為便秘。 便秘的原因與類型便秘的原因與類型 n根據(jù)胃腸道系統(tǒng)有無(wú)器質(zhì)性疾病，分為：根據(jù)胃腸道系統(tǒng)有無(wú)器質(zhì)性疾病，分為： q功能性

25、（原發(fā)性）功能性（原發(fā)性） n飲食與排便習(xí)慣不良飲食與排便習(xí)慣不良 n生理功能退行性改變生理功能退行性改變 n長(zhǎng)期臥床，使用便盆長(zhǎng)期臥床，使用便盆 q器質(zhì)性（繼發(fā)性）器質(zhì)性（繼發(fā)性） n胃腸道梗阻或蠕動(dòng)異常胃腸道梗阻或蠕動(dòng)異常 n醫(yī)源性便秘（藥物、手術(shù)）醫(yī)源性便秘（藥物、手術(shù)） n神經(jīng)精神性便秘神經(jīng)精神性便秘 n按糞便貯留部位不同，分為結(jié)腸性和直腸性按糞便貯留部位不同，分為結(jié)腸性和直腸性 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 n收集病史收集病史 q疾病史疾病史 q一般健康史一般健康史 q身體活動(dòng)功能評(píng)估身體活動(dòng)功能評(píng)估 q環(huán)境史環(huán)境史 q心理社會(huì)史心理社會(huì)史 n身體評(píng)估身體評(píng)估 q腹部檢查：視診、聽(tīng)診、叩診、觸診

26、腹部檢查：視診、聽(tīng)診、叩診、觸診 q肛門(mén)直腸檢查：視診、觸診肛門(mén)直腸檢查：視診、觸診 q其他檢查其他檢查 n治療和護(hù)理的總體目標(biāo)是治療和護(hù)理的總體目標(biāo)是 q老年人能描述引起便秘的因素。老年人能描述引起便秘的因素。 q保證每日飲食中含纖維素食品的量和水分保證每日飲食中含纖維素食品的量和水分 的攝入。的攝入。 q堅(jiān)持每天活動(dòng)鍛煉。堅(jiān)持每天活動(dòng)鍛煉。 q定時(shí)排便。定時(shí)排便。 n護(hù)理措施護(hù)理措施 q調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) q調(diào)整行為調(diào)整行為 q滿足老年人私人空間需求滿足老年人私人空間需求 q腹部自我按摩腹部自我按摩 便秘用藥護(hù)理 n用藥原則用藥原則 q一般不宜經(jīng)常使用。一般不宜經(jīng)常使用。 q少用刺激

27、性強(qiáng)的瀉藥。少用刺激性強(qiáng)的瀉藥。 q口服瀉藥對(duì)直腸下糞塊堵塞者口服瀉藥對(duì)直腸下糞塊堵塞者 無(wú)效，需灌腸治療。無(wú)效，需灌腸治療。 q伴有腹痛者診斷未明前，不可伴有腹痛者診斷未明前，不可 濫用瀉藥。濫用瀉藥。 q蜂蜜：蜂蜜：2030ml2030ml，溫開(kāi)水溶，清晨空腹飲用。，溫開(kāi)水溶，清晨空腹飲用。 q甘油、石蠟油或香油：甘油、石蠟油或香油： 10 10 20ml20ml，每晚睡，每晚睡 前服。長(zhǎng)期使用影響脂溶性維生素的吸收。前服。長(zhǎng)期使用影響脂溶性維生素的吸收。 q番瀉葉：番瀉葉：3 3 5g5g，每晚沸水泡汁服。僅作用，每晚沸水泡汁服。僅作用 于結(jié)腸或遠(yuǎn)端回腸，服后于結(jié)腸或遠(yuǎn)端回腸，服后8 8

28、 10h10h起效。起效。 n口服瀉藥的護(hù)理措施口服瀉藥的護(hù)理措施 q酚酞（果導(dǎo)）：酚酞（果導(dǎo)）：0.1g0.1g，每晚睡前服。服藥后，每晚睡前服。服藥后 4 4 8h8h排出軟便。一次給藥可維持排出軟便。一次給藥可維持3-43-4日。日。 q西沙比利：胃腸動(dòng)力藥，用于與運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)西沙比利：胃腸動(dòng)力藥，用于與運(yùn)動(dòng)功能失調(diào) 有關(guān)的假性腸梗阻導(dǎo)致的推進(jìn)性蠕動(dòng)不足及慢有關(guān)的假性腸梗阻導(dǎo)致的推進(jìn)性蠕動(dòng)不足及慢 性便秘患者的長(zhǎng)期治療。每日性便秘患者的長(zhǎng)期治療。每日15-40mg15-40mg，分，分2 2次次 服，早餐前及睡前服。服，早餐前及睡前服。1 1周可改善癥狀，嚴(yán)重者周可改善癥狀，嚴(yán)重者 2-

29、32-3月可達(dá)理想治療效果。月可達(dá)理想治療效果。 大便失禁大便失禁 fecal incontinencefecal incontinence 大便失禁是指糞便大便失禁是指糞便 隨時(shí)呈液態(tài)流出，隨時(shí)呈液態(tài)流出， 自己不能控制。自己不能控制。 n大便失禁常同時(shí)伴隨便秘和尿失禁發(fā)生。大便失禁常同時(shí)伴隨便秘和尿失禁發(fā)生。 n多見(jiàn)于多見(jiàn)于6565歲以上的老年人，女性多于男性，歲以上的老年人，女性多于男性， 多產(chǎn)的老年婦女發(fā)生率最高。多產(chǎn)的老年婦女發(fā)生率最高。 n這是一種會(huì)傷害自尊的身體功能減退現(xiàn)象，這是一種會(huì)傷害自尊的身體功能減退現(xiàn)象， 常造成老年人焦慮、懼怕、尷尬，嚴(yán)重影常造成老年人焦慮、懼怕、尷尬，

30、嚴(yán)重影 響他們的日常生活與社會(huì)交往。響他們的日常生活與社會(huì)交往。 【常見(jiàn)的護(hù)理診斷常見(jiàn)的護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題】 1 1、排便失禁與糞便嵌頓或慢性便秘引起的直、排便失禁與糞便嵌頓或慢性便秘引起的直 腸過(guò)度擴(kuò)張有關(guān)。腸過(guò)度擴(kuò)張有關(guān)。 2 2、自我形象紊亂與大便失禁引起的不良?xì)馕丁⒆晕倚蜗笪蓙y與大便失禁引起的不良?xì)馕?有關(guān)。有關(guān)。 3 3、皮膚完整性受損與糞便長(zhǎng)期刺激局部皮膚、皮膚完整性受損與糞便長(zhǎng)期刺激局部皮膚 以及缺乏自我照料的能力有關(guān)。以及缺乏自我照料的能力有關(guān)。 治療與護(hù)理的總體目標(biāo)是治療與護(hù)理的總體目標(biāo)是 1 1、老年人表現(xiàn)出恢復(fù)排便自理的意愿和能力。、老年人表現(xiàn)出恢復(fù)排便自理的意愿和能

31、力。 2 2、每天或每間隔一至兩天排出成型的軟便。、每天或每間隔一至兩天排出成型的軟便。 3 3、肛周皮膚清潔、健康、無(wú)異味、肛周皮膚清潔、健康、無(wú)異味。 1 1、重建良好的排便習(xí)慣、重建良好的排便習(xí)慣 2 2、調(diào)整飲食、調(diào)整飲食 3 3、局部護(hù)理、局部護(hù)理 4 4、應(yīng)用止瀉劑、應(yīng)用止瀉劑 5 5、針灸、針灸 6 6、生物反饋治療、生物反饋治療 7 7、健康指導(dǎo)、健康指導(dǎo) （1 1）盆底肌鍛煉）盆底肌鍛煉 （2 2）自我評(píng)價(jià)）自我評(píng)價(jià) 護(hù)理措施護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)缺乏消瘦消瘦emaciationemaciation 一、老年人的營(yíng)養(yǎng)需求一、老年人的營(yíng)養(yǎng)需求 （一）熱量（一）熱量 q維持理想體

32、重維持理想體重 q體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)(BMI) =(BMI) =體重體重(kg) / (kg) / 身高的平方身高的平方 (m(m2 2) ) nBMIBMI正常為男性正常為男性20202525，女性，女性19192424 nBMIBMI大于以上標(biāo)準(zhǔn)為肥胖大于以上標(biāo)準(zhǔn)為肥胖 nBMI 17BMI 1719 19 為輕度慢性熱能缺乏為輕度慢性熱能缺乏 nBMI 16BMI 1617 17 為中度慢性熱能缺乏為中度慢性熱能缺乏 nBMI 16 BMI 16 為重度慢性熱能缺乏（消瘦）為重度慢性熱能缺乏（消瘦） （二）糖類（二）糖類 q原則是把握糖類的攝入量。原則是把握糖類的攝入量。 q每日至少攝入可

33、消化的糖類每日至少攝入可消化的糖類5050100g100g，否則可，否則可 發(fā)生酮癥，還可引起組織蛋白分解過(guò)多及水、發(fā)生酮癥，還可引起組織蛋白分解過(guò)多及水、 鈉的丟失。鈉的丟失。 （三）蛋白質(zhì)（三）蛋白質(zhì) q每日攝入量每日攝入量1 11.2/kg1.2/kg，女性略高于男性。，女性略高于男性。 q選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 （四）脂肪（四）脂肪 q膽固醇每日攝入量低于膽固醇每日攝入量低于300mg300mg。 （五）維生素（五）維生素 qV-A 800gV-A 800g，V-D 10 gV-D 10 g，V-E 12 mgV-E 12 mg，V-C V-C 60mg60mg，V-BV-B

34、1 1 1.2 mg 1.2 mg，V-BV-B2 2 1.2 mg 1.2 mg，煙酸，煙酸 12 mg12 mg （六）無(wú)機(jī)鹽和微量元素（六）無(wú)機(jī)鹽和微量元素 q每日攝入鈣至少每日攝入鈣至少800mg800mg，鈣磷比為，鈣磷比為1:11:1。 q食鹽：每日供給量食鹽：每日供給量68g68g，高血壓、冠心病或慢性，高血壓、冠心病或慢性 腎病腎病5g5g。 （七）水（七）水 （八）纖維素（八）纖維素 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 n1 1、健康史、健康史 n2 2、身體狀況、身體狀況 n3 3、輔助檢查、輔助檢查 n4 4、心理社會(huì)狀況、心理社會(huì)狀況 【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】 n營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求

35、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求 與味、嗅覺(jué)減退，服藥所致的食欲減退、惡與味、嗅覺(jué)減退，服藥所致的食欲減退、惡 心、增加能量代謝、無(wú)能力獲得食物有關(guān)心、增加能量代謝、無(wú)能力獲得食物有關(guān) （機(jī)體受限、財(cái)力問(wèn)題）。（機(jī)體受限、財(cái)力問(wèn)題）。 與食欲減低有關(guān)，繼發(fā)于厭食、沮喪、社會(huì)與食欲減低有關(guān)，繼發(fā)于厭食、沮喪、社會(huì) 隔離、酗酒等。隔離、酗酒等。 護(hù)理的總體目標(biāo) 老年人能夠描述誘因。老年人能夠描述誘因。 主動(dòng)尋求醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)機(jī)構(gòu)的援助。主動(dòng)尋求醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)機(jī)構(gòu)的援助。 控制原發(fā)病?？刂圃l(fā)病。 增進(jìn)與社會(huì)的交往，增加食物的攝入量，增進(jìn)與社會(huì)的交往，增加食物的攝入量， 提高機(jī)體的抵抗力。提高機(jī)體的抵抗力。

36、具體的護(hù)理措施 n1、飲食治療飲食治療 q補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)和熱量，烹調(diào)時(shí)注意食補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)和熱量，烹調(diào)時(shí)注意食 物的色、香、味。定期（隔周物的色、香、味。定期（隔周1 1次）稱體次）稱體 重，并根據(jù)醫(yī)囑定期測(cè)定血清蛋白濃度及重，并根據(jù)醫(yī)囑定期測(cè)定血清蛋白濃度及 清、球蛋白的比值。清、球蛋白的比值。 n2 2、控制原發(fā)病、控制原發(fā)病 q對(duì)因原發(fā)病嚴(yán)重所致的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)積極對(duì)因原發(fā)病嚴(yán)重所致的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)積極 治療原發(fā)病，以阻斷惡性循環(huán)，增強(qiáng)病人治療原發(fā)病，以阻斷惡性循環(huán)，增強(qiáng)病人 的免疫力。對(duì)因服藥引起的食欲下降要在的免疫力。對(duì)因服藥引起的食欲下降要在 醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物的劑量與品種。醫(yī)生

37、的指導(dǎo)下調(diào)整藥物的劑量與品種。 n3 3、提供援助、提供援助 q對(duì)無(wú)力自行采購(gòu)和烹制食物的老年人提供對(duì)無(wú)力自行采購(gòu)和烹制食物的老年人提供 相應(yīng)的幫助。相應(yīng)的幫助。 q盡可能地讓老年人與家人一起用餐或集體盡可能地讓老年人與家人一起用餐或集體 進(jìn)餐。重視老年人的心理健康，創(chuàng)造和諧、進(jìn)餐。重視老年人的心理健康，創(chuàng)造和諧、 交流的氣氛，有針對(duì)性地作好心理疏導(dǎo)，交流的氣氛，有針對(duì)性地作好心理疏導(dǎo)， 鼓勵(lì)老年人參加有益的社交活動(dòng)。鼓勵(lì)老年人參加有益的社交活動(dòng)。 n4 4、健康指導(dǎo)、健康指導(dǎo) 【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)】 n通過(guò)治療與護(hù)理后通過(guò)治療與護(hù)理后 老年人的食欲良好。老年人的食欲良好。 原發(fā)病得到積極控制。

38、原發(fā)病得到積極控制。 BMIBMI、血清蛋白濃度及清球蛋白的比值在正、血清蛋白濃度及清球蛋白的比值在正 常范圍內(nèi)。常范圍內(nèi)。 口腔干燥 xerostomia 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 1 1、健康史、健康史 （1 1）口腔干燥情況：）口腔干燥情況： 詢問(wèn)老人的口腔干燥情況詢問(wèn)老人的口腔干燥情況: : 有無(wú)吞咽困難、牙過(guò)敏、齲齒、口臭。有無(wú)吞咽困難、牙過(guò)敏、齲齒、口臭。 是否患有糖尿病、神經(jīng)衰弱。是否患有糖尿病、神經(jīng)衰弱。 日常刷牙和義齒的護(hù)理方法。日常刷牙和義齒的護(hù)理方法。 家族中有無(wú)干燥綜合癥病人。家族中有無(wú)干燥綜合癥病人。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 1 1、健康史、健康史 （2 2）治療情況：）治

39、療情況： 是否正在服用使唾液分泌減少的藥物：如降是否正在服用使唾液分泌減少的藥物：如降 血壓藥、抗膽堿能藥、抗抑郁藥、抗組織胺藥、血壓藥、抗膽堿能藥、抗抑郁藥、抗組織胺藥、 利尿劑及具有溫補(bǔ)作用的中藥等。利尿劑及具有溫補(bǔ)作用的中藥等。 是否因頭頸部腫瘤而曾接受外照射治療。是否因頭頸部腫瘤而曾接受外照射治療。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 n2 2、身體狀況、身體狀況 n3 3、輔助檢查、輔助檢查 q逆行涎管造影以明確有無(wú)炎癥或阻塞性病變；逆行涎管造影以明確有無(wú)炎癥或阻塞性病變； 主要唾液腺的主要唾液腺的CTCT和和MRIMRI可幫助檢出炎性疾病、阻可幫助檢出炎性疾病、阻 塞和腫瘤。如懷疑干燥綜合征，要

40、做小唾液腺塞和腫瘤。如懷疑干燥綜合征，要做小唾液腺 活檢和淚腺功能檢查。活檢和淚腺功能檢查。 n4 4、心理社會(huì)狀況、心理社會(huì)狀況 q口腔干燥老人常伴有口臭，常使老人羞于走近口腔干燥老人常伴有口臭，常使老人羞于走近 他人，難以進(jìn)行溝通，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感和自卑他人，難以進(jìn)行溝通，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感和自卑 心理。心理。 常見(jiàn)的護(hù)理診斷常見(jiàn)的護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 1 1、有感染的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn) 與唾液分泌減少所致的口腔與唾液分泌減少所致的口腔 自潔能力下降、口腔粘膜潰自潔能力下降、口腔粘膜潰 瘍有關(guān)。瘍有關(guān)。 2 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需求、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需求 與唾液分泌減少所致與唾液分泌減少所致

41、的齲齒、牙列缺失、的齲齒、牙列缺失、 吞咽困難有關(guān)。吞咽困難有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo) 老年人能夠通過(guò)定期的牙科檢查、治療和老年人能夠通過(guò)定期的牙科檢查、治療和 自我保健，保持口腔的清潔、濕潤(rùn)和牙自我保健，保持口腔的清潔、濕潤(rùn)和牙 列、黏膜的健康完整。列、黏膜的健康完整。 積極治療原發(fā)病，食欲和正常的進(jìn)食未受積極治療原發(fā)病，食欲和正常的進(jìn)食未受 到影響。到影響。 具體的護(hù)理措施具體的護(hù)理措施 n1 1、采用有益于唾液分泌的措施、采用有益于唾液分泌的措施 n2 2、保持口腔清潔、保持口腔清潔 n3 3、重視對(duì)牙齒、牙齦的保健、重視對(duì)牙齒、牙齦的保健 n4 4、健康指導(dǎo)、健康指導(dǎo) 【護(hù)理評(píng)價(jià)】 n通過(guò)治療與

42、護(hù)理后，老年人能夠保持口腔通過(guò)治療與護(hù)理后，老年人能夠保持口腔 清潔、濕潤(rùn)，牙列、黏膜健康完整，飲食清潔、濕潤(rùn)，牙列、黏膜健康完整，飲食 正常，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。正常，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。 Yp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1

43、D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9Ld

44、OgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- A2D5G8KbNfQiTlXo#r

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