兒科病歷書寫課件

1、兒科病歷書寫1 人民醫(yī)院人民醫(yī)院 王瑩王瑩 兒科病歷書寫2 一、采取兒科病歷的特點：一、采取兒科病歷的特點： l1 1、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年 長兒有時不能準確的反映病情，尤其是時長兒有時不能準確的反映病情，尤其是時 間性的問題。同時注意年長兒由于懼怕住間性的問題。同時注意年長兒由于懼怕住 院、打針而隱瞞實情。所以兒科病史往往院、打針而隱瞞實情。所以兒科病史往往 由家長或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹由家長或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹 ，語言溫和，取得患兒合作、信任，才能，語言溫和，取得患兒合作、信任，才能 取得滿意病史，并注意去偽存真。取得滿意病史

2、，并注意去偽存真。 兒科病歷書寫3 l2 2、詢問病史盡量詳細，盡量由家長主動、詢問病史盡量詳細，盡量由家長主動 訴說。訴說。 3 3、嬰幼兒病史中，應特別詢問妊娠分娩、嬰幼兒病史中，應特別詢問妊娠分娩 經(jīng)過。經(jīng)過。 體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng) 史、急性傳染病史、家庭成員健康情史、急性傳染病史、家庭成員健康情 況。況。 兒科病歷書寫4 4 4、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學 會會“竊查竊聽竊查竊聽”，邊逗、邊問、邊查體、，邊逗、邊問、邊查體、 邊觀察病人，注意分散患兒注意力。邊觀察病人，注意分散患兒注意力。 5 5、病情危重時可重點

3、詢問病史，邊查體邊、病情危重時可重點詢問病史，邊查體邊 詢問，首先對癥搶救，待病情穩(wěn)定后再詢問，首先對癥搶救，待病情穩(wěn)定后再 詳細詢問，不可為完成病歷而失去搶救詳細詢問，不可為完成病歷而失去搶救 機會。機會。 兒科病歷書寫5 6、檢查順序要靈活，對小兒刺激性大的檢 查要后查，如口腔、咽、耳部。 7、小兒生理常數(shù)隨年齡而有變化，故不能 用成人的生理常數(shù)來分析。 8、注意保護性醫(yī)療原則：檢查時動作要輕 柔、迅速，手、器械要溫暖，暴露范圍 不要太大，暴露時間不要太長，盡量當 著患兒不談病情。 兒科病歷書寫6 l二、普通病歷書寫格式及內(nèi)容要求二、普通病歷書寫格式及內(nèi)容要求 l1、 一般紀錄： 姓名：

4、現(xiàn)住址： 性別： 入院日期： 年齡：（實足年齡， 記錄日期： 新生兒注明天數(shù)） 病史陳述者及 民族： 可靠性： 籍貫： 家長姓名： 兒科病歷書寫7 l2、主訴：就診的主要癥狀及發(fā)病時間。 l3、現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分。記錄要 全面、主次分明，重點突出，文字簡潔，按照 時間的順序，由遠及近，與主訴相一致，依次 記錄下列內(nèi)容： l1）起病情況：發(fā)病時間、地點, 起病緩急及 可能的病因、誘因。 l2）主要癥狀特點及演變情況：包括主要癥狀 出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度。了解這 些特點對判斷患病所在的系統(tǒng)或器官以及病變 的范圍和性質(zhì)很有幫助。 兒科病歷書寫8 l3) 伴隨癥狀及有鑒別意義的有關

5、癥狀：在主要癥 狀的基礎上又同時出現(xiàn)一系列其它癥狀。有助于 判斷疾病發(fā)生的部位、性質(zhì)，而且是鑒別診斷的 依據(jù)。 l4) 疾病的發(fā)展變化情況：包括疾病過程中主要癥 狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，檢查結(jié)果及是否經(jīng)過 治療，按時間順序?qū)懗觯⒆⒚魉幟?、劑量、?法、治療的效果及有無不良反應。 l5）自發(fā)病以來總情況：包括飲食、食欲、精神狀 態(tài)、睡眠、大小便。 兒科病歷書寫9 l兒科病史要注意以下特點：兒科病史要注意以下特點： lA.起病時間往往不易問準確，尤其是起 病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長發(fā) 現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時間，需注意追問。 lB.小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)。一個 系統(tǒng)的疾病可有幾個系統(tǒng)癥狀，

6、詢問時 應要分清主次，根據(jù)主訴先問清一個系 統(tǒng)癥狀，再問其它有關癥狀。 兒科病歷書寫10 4、個人史： l1)出生史：包括胎次、孕月、產(chǎn)次、順產(chǎn) 或剖腹產(chǎn)、接生方法、出生體重、有無生后窒 息史、窒息程度、Apgar評分情況，母孕期健 康情況。新生兒可記錄于現(xiàn)病史中。 l2)喂養(yǎng)史：尤其對有營養(yǎng)缺乏病或消化功能紊 亂者應詳細詢問。包括何種喂養(yǎng)（母乳、 人工、混合），何時添加輔食及輔食添加方法， 斷奶時間，年長兒是否偏食、異食癖。 兒科病歷書寫11 3) 生長發(fā)育史：包括體格發(fā)育、智能發(fā)育、 語言發(fā)育。 4) 預防接種史：預防接種種類、時間、次數(shù)、 效果。 兒科病歷書寫12 l5、 既往史： l

7、1) 既往健康狀況、患過哪些主要疾病 l （各系統(tǒng)尤其是心腦肝腎疾?。?、有無 l 與本次疾病相同或類似的疾病。 l 2) 急性傳染病史、地方病、傳染病接觸史。 l 3) 外傷、手術、中毒、輸血、藥物或食物過 l 敏史（何時對何種藥過敏、具體反應）。 兒科病歷書寫13 6. 家族史： l1) 家族成員尤其是直系親屬及密切接觸 l 者的健康情況。 l2) 有無家族性及遺傳性疾病。 l3) 父母是否近親結(jié)婚，同胞健康情況 l （死亡者問清死因及死亡年齡）。 l4) 家庭經(jīng)濟情況、居住環(huán)境。 兒科病歷書寫14 三、體格檢查：三、體格檢查： l 1、小兒體格檢查的特點： l 1)設法取得患兒的合作。 l

8、 2)檢查時的體位可因年齡大小而不同。 l 3)檢查時用具和手要溫暖，手法輕柔， l 動作快。 兒科病歷書寫15 l4)檢查用具適合小兒的小聽診器，小壓 l 舌板、測血壓的袖帶寬度為上臂長度 l 的1/22/3。 l 檢查用具隨時拿走，以防小兒玩耍時誤 l 傷自己。 l5) 注意隔離操作。 兒科病歷書寫16 各項檢查方法：各項檢查方法： l一般測量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、 身(高)長、頭圍、胸圍。 l1) 體溫的測量：口表、腋表、肛表。 l 正常小兒體溫 腋表：36-37 l 肛表：36.5-37.5 l2) 脈搏、呼吸：在小兒安靜時測量，小兒年齡 l 愈小，呼吸脈搏愈快。 兒科病歷書

9、寫17 各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù) 年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏 新生兒 40-45 120-140 1：3 1歲 30-40 110-130 1：3-4 2-3歲 25-30 100-120 1：3-4 4-7歲 20-25 80-100 1：4 8-14歲 18-20 70-90 1：4 l注意：注意：夜間安靜睡眠時呼吸、脈搏稍慢。 兒科病歷書寫18 3）血壓：一般7歲以上應測血壓。 l收縮壓（mmHg） 80+(年齡2) l舒張壓（mmHg） 收縮壓2/3 兒科病歷書寫19 2、一般狀態(tài)：一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)狀況、體位、直立 l 或行走時姿勢、面部表情、皮 l 膚色

10、澤、對周圍環(huán)境的反應， l 眼神是否靈活、活動能力、語音。 3、皮膚及皮下組織：皮膚及皮下組織： l 望診：盡可能在明亮的自然光線下望診，觀 l 察皮膚粘膜有無蒼白、黃染、 紫紺、 l 瘀點、皮疹、脫屑、色素沉著。 l 觸診：皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及充實度。 兒科病歷書寫20 l4、淋巴結(jié)：淋巴結(jié)： l檢查全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，注意 其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、 有無粘連、壓痛。 l正常小兒在頸、腋窩、腹股溝等處可 觸及單個、質(zhì)軟淋巴結(jié)、不超過黃豆大 小、活動、無粘連、無壓痛。 兒科病歷書寫21 l5.頭部：頭部： l 1）頭顱：大小、形狀、有無畸形、毛發(fā)顏色、 光澤、多少。小嬰兒檢

11、查囟門是否閉合，未 閉合檢查其大小，注意緊張度，有無枕禿，頭 圍大小。 l 2）眼：眼瞼、眼裂、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔大小 l對光反射、眼球運動，角膜有無干燥。 l 3）耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物， l乳突處有無紅腫壓痛，提拉耳殼時是否啼哭。 兒科病歷書寫22 4）鼻：有無畸形，鼻翼扇動，有無分泌物， 鼻中隔有無偏曲，年長兒有無鼻竇壓痛。 5）口腔：由外向內(nèi)檢查?？诖?、口腔粘膜、 牙齒、舌部、咽部：有無充血、皰疹、潰瘍、 扁桃體大小、有無充血、偽膜、滲出物。 6. 頸部： 兩側(cè)是否對稱，運動情況，頸靜脈是否充 盈，頸動脈是否有異常搏動，有無頸抵抗，氣 管位置，甲狀腺大小。 兒科病歷書寫23

12、7、 胸部：胸部： l1）胸廓：是否對稱，有無畸形。 2）肺： 望診：呼吸動度是否一致，呼吸頻 率、節(jié)律、深度、有無呼吸 困難，有無胸廓畸形。 兒科病歷書寫24 l 注意：注意： l 嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)兒，由于呼吸中樞調(diào)節(jié) l能力低下，呼吸節(jié)律可不規(guī)則，尤其睡眠時明顯。 l 深大呼吸：酸中毒、尿毒癥。 l 呼吸表淺：休克、 昏迷、腦膜炎。 l 呼吸困難：呼氣性：見于支氣管哮喘。 吸氣性：見于喉炎等氣道梗阻。 l 混合性：重癥肺炎、大量胸腔積液。 兒科病歷書寫25 l觸診：有無觸痛、胸膜摩擦感、語顫（于小 l 兒說話或啼哭時進行）。 l叩診：清音、濁音、實音、過清音、肺肝相 l 對濁音界。嬰兒胸

13、壁薄，應輕叩。 l聽診：呼吸音增強、減弱或消失、管狀 l 呼吸音、干濕性啰音并注意分布 l 范圍、胸膜摩擦音。 兒科病歷書寫26 l注意：注意： l 嬰幼兒胸壁薄，呼吸音較成人響，呼 l 氣音能明顯聽到。 l 小兒啼哭對聽診有影響，可趁哭后深 l 吸氣時注意聽診。 l 注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)，因早 l 期肺炎易在這些部位聽到濕啰音。 兒科病歷書寫27 l3）心臟：心臟： l望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動的強弱、 l 部位、搏動范圍（正常不超過2-3cm2）。 l觸診：心尖搏動位置、有無震顫、心包摩擦感。 叩診：心界大小。 注意：注意： 用力較輕，用一個手指直接叩診。 l 只叩左右界。 l

14、判斷結(jié)果時要結(jié)合年齡特點 。 兒科病歷書寫28 l各年齡小兒心界各年齡小兒心界 年齡 左界 右界 1歲 左乳線外1-2 cm 沿右胸骨旁線 l1-4歲 左乳線外1 cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間 l 5-12歲 左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm 接近右胸骨線 l12歲 左乳線內(nèi)0.5-1 cm 右胸骨線 兒科病歷書寫29 l聽診：心率、節(jié)律、雜音、心包磨擦音。 注意： 聽診器胸件要小些，宜在小兒 安靜時聽診。 l 特別注意胸骨左緣，因先心病 l 的雜音多在此區(qū)明顯。 l 小兒胸壁薄，故心音較成人 響，年齡越小，心率越快。 兒科病歷書寫30 l8.8.腹部：腹部： l望診：外形、有無腹壁靜脈曲張、

15、胃腸型、蠕 l 動波。 l 新生兒注意查臍部有無出血、紅腫、 l 滲出物。 l觸診：有無肌緊張、壓痛、反跳痛、包塊、波 l 動感、肝脾情況。 l叩診：移動性濁音、肺肝濁音界是否存在。 l聽診：腸鳴音有無亢進或減弱，有無振水音。 兒科病歷書寫31 l注意：注意： l 新生兒因腹壁薄，正常亦可有腸型， l 腸鳴音亢進。 l 嬰兒仰臥時腹部可高于胸部。 l 正常嬰幼兒肝可在肋緣下觸及1-2厘 l 米，柔軟，無壓痛，6-7歲后不應觸 l 及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣，1歲 l 以后脾臟不能觸及。 兒科病歷書寫32 9、脊柱、四肢：脊柱、四肢： * 脊柱有無畸形、脊柱側(cè)彎、后凸、腦脊 膜膨出?；顒佣热绾?。

16、 * 四肢關節(jié)有無畸形、肢端肥大、肌肉萎縮、 佝僂病體征、關節(jié)有無紅腫以及活動度情況。 10、肛門、外生殖器：肛門、外生殖器： 有無畸形、感染、疝。男孩有無隱睪、鞘膜 積液、包皮過緊。 兒科病歷書寫33 11、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： l1）生理反射： l 除淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反 l 射）、深反射（肱二、三頭肌，膝、跟腱 l 反射）外，4個月以下嬰兒有以下特殊反射： l覓食反射： l吸吮反射： l握持反射： l擁抱反射： 兒科病歷書寫34 l2）病理反射： l 錐體束征：巴氏征、奧本海姆氏征、 l 戈登氏征、霍夫曼氏征、 l 臏、踝陣攣。 l 腦膜刺激征：頸項強直、布氏征、克 l 氏

17、征。 兒科病歷書寫35 l 注意：注意： l 新生兒可無提睪反射，面神經(jīng)征可為陽性。 小于4個月小兒腹壁反射可不明顯。 生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進，可有較短踝陣攣。 小于2歲小兒巴氏征陽性，正常小兒生理性 屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征頭幾個月 也可陽性。 覓食反射生后34個月消失，腦發(fā)育不全可 持續(xù)較久；握持反射生后3個月消失；擁抱反 射生后34個月消失。 兒科病歷書寫36 實驗室檢查： 其它輔助檢查：X線、B超、CT等。 兒科病歷書寫37 初步診斷： 1、主要病 2、并發(fā)病 3、伴發(fā)病 簽名 兒科病歷書寫38 兒科病歷書寫39 l姓名：張慶菲 現(xiàn)住址：吉林省 l年齡：11歲 入院日期：2011

18、-9-1 10:30 l民族：漢 記錄日期：2011-9-1 12:00 l籍貫：吉林省 病史陳述者：患兒之父，可靠 l家長姓名：張和健 兒科病歷書寫40 l主訴：陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天。 l現(xiàn)病史：患兒7天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周 為重，呈陣發(fā)性，發(fā)作時較劇烈，伴嘔吐，每日 約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉、 發(fā)熱，至村衛(wèi)生院就診，診斷不詳，給予“氨芐 青霉素（劑量不詳）靜點1/日”2天，未見好轉(zhuǎn)。 5天前出現(xiàn)雙下肢及臀部皮疹，無嘔血、便血、齒 齦出血。至武強縣醫(yī)院就診，檢查“血、尿常規(guī) 及腹部B超均未見異?！?，診斷不詳，給予“消炎、 抗過敏藥（藥名、劑量不詳）靜點1/日

19、”3天，療 效欠佳，遂來我院就診，門診以“過敏性紫癜” 收入院?；純鹤园l(fā)病以來，食欲不振，精神、睡 眠欠佳，大小便正常。 兒科病歷書寫41 l個人史：生于吉林，無外地居住史。 l出生史：患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，新法接生， 無生后青紫、窒息。其母孕期體健，無用藥史及 放射線接觸史。 l喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，6個月添加輔食，1歲斷 奶，現(xiàn)為普食，食欲欠佳，無偏食及異食癖。 l發(fā)育史：生后3個月會抬頭，6個月會坐，9月會 爬，1歲會走；8個月學說話；11個月會招手再見； 現(xiàn)上小學五年級，學習成績良好。 兒科病歷書寫42 l預防接種史：按行預防接種卡介苗、乙肝疫苗、 百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗

20、，接種后 無不良反應。 l既往史：既往體健。有磺胺類藥物過敏史，對蝦 過敏。無傳染病接觸史，無外傷、手術史，無中 毒及輸血史。 l家族史：父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無遺傳 病及傳染病史。居住條件良好，經(jīng)濟狀況中等。 l 兒科病歷書寫43 體體 格格 檢檢 查查 T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 100/65mmHg 體重 36Kg 身高150cm 頭圍54cm 胸圍71cm 一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠 佳，體位自動 ，查體合作。 皮膚和皮下組織：全身皮膚、粘膜無黃染、蒼白、色 素沉著，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點，略 高出皮膚表面，壓之不褪色，兩側(cè)基本對稱分布。 皮膚彈性好，腹部皮下脂肪厚度約1.2cm 。 兒科病歷書寫44 l淋巴結(jié)；全身淺表淋巴結(jié)無腫大。 l頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)有光澤。 l眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白及水腫， 鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈 敏。 l耳：耳廓無