中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指引

1、中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南推薦意見強度分級：指南參考美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會2000年指南，依據(jù)證等級強度，將推薦意見分為了 A、B、C三個等級（表1）。表】推薦意見強度分級依據(jù)強虞孫謂證高質(zhì)砒據(jù)蘇魏淖階，戒丿和塞牛is計完骨與推薦燈見世接郴關(guān)、結(jié)論致的陸機対照研究較奸證據(jù)設(shè)卄良好的非甌機時照研究或KI機試騷ft A檢也的姑論有徨萃”但這譏匚專家惹見臨床繪臉.但專家已達嚨共識第一部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過胃腸道提供營養(yǎng)，無論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱腸內(nèi)營養(yǎng)。1推薦攝入量1.1能量 經(jīng)腸道喂養(yǎng)達到每天105130kcal/kg，大部分新生兒體重 增長良好。部分早產(chǎn)兒需提高能量供應量（約每天 150k

2、cal/kg）才能 達到理想體重增長速度。（B）1.2蛋白質(zhì) 足月兒每天23g/kg，早產(chǎn)兒每天34g/kg。蛋白質(zhì)：熱量=1g： 3543 kcaH2.83.1g： 110120 kca）。（ B）1.3脂肪 每天57g/kg，占總能量的40%50%（ B）1.4碳水化合物每天1014g/kg，占總熱量的40%50%（ B）2喂養(yǎng)方式2.1母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒。（A）禁忌癥：母親患有活動性傳染病如結(jié)核病、肝炎等。母親為乙肝病毒攜帶者，并非哺乳禁忌癥，但這類嬰兒應在出生24h內(nèi)給予特 異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫；母親為HIV病 毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感

3、染或攜帶者；乳房單純性皰疹病毒 感染（另一側(cè)無感染乳房可繼續(xù)喂養(yǎng)）；母親正在接受同位素診療， 或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì)）；母親正在接 受抗代謝藥物及其他化療藥物治療， 或?qū)雰河杏绊懙乃幬镏委?（直 至完全清除之前）；母親正在吸毒、酗酒；懷疑或明確診斷為遺 傳代謝病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。 （ B）2.2 人工喂養(yǎng)2.2.1 奶瓶喂養(yǎng) 適用于 34 周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。 （ B）2.2.2 管飼喂養(yǎng)適應證：V 32周早產(chǎn)兒；吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng) 奶瓶喂養(yǎng)者； 因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者； 作為 奶瓶喂養(yǎng)不足的補

4、充。管飼喂養(yǎng)： 鼻飼管喂養(yǎng)是管飼喂養(yǎng)的首選方法。 喂養(yǎng)管應選 用內(nèi)徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導管。a 推注法：適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用 于胃食管反流和胃排空延遲者。 （ B）b 間歇輸注法：采用輸液泵輸注，每次輸注時間可以持續(xù)30min2h,根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔14h輸注。適用于胃食管反 流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒。 （ B）C 持續(xù)輸注法：連續(xù) 2024h 用輸液泵輸注喂養(yǎng)。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法不能耐受的新生兒。（B）鼻腸管喂養(yǎng)：不推薦新生兒喂養(yǎng)采用本喂養(yǎng)途徑。（A）（3）管飼喂養(yǎng)的用法與添加速度（表 2）。（B）表2 新主兒骨詞嚼養(yǎng)用雖與港

5、加速度出生飾誑J皆州蠟用彊mb/ kFra添加速度miy kg d - L 0ID111 -201 01)1 1 旳10 m10251500202G “ 3011 S0030 -4001 *2 500丸40 “502 5CM)5050淫捏最汽哦養(yǎng)試達到旬天160皿/蜒2.3腸道喂養(yǎng)禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，懷疑或明確診斷為NEC者為絕對禁忌證。此外，任何原因所致的腸道組織缺血缺氧性變 化，在糾正之前暫緩喂養(yǎng)。（B）2.4微量腸道喂養(yǎng)（MEF）適應證：適用于無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生 兒，其目的是促進胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，而非營養(yǎng)性喂 養(yǎng)。（A）應用方

6、法：生后第一天即可開始。以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng) 鼻胃管輸注稀釋/標準配方乳或母乳每小時 0.51.0ml/kg （每天520 ml/kg），510天內(nèi)維持不變。（B）3腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇母乳和嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑的腸道喂養(yǎng)。3.1母乳 首選母乳。在保證安全的前提下，吸吮功能不完善的早產(chǎn) 兒可經(jīng)鼻胃管喂飼。（B）3.2早產(chǎn)兒配方乳 適用于胎齡在34周以內(nèi)或體重v 2kg，早產(chǎn)低體 重兒， 34 周以上的可以選用嬰兒配方乳。 （B）3.3 嬰兒配方乳 適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒。 （B）3.4 以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳 適用于胃腸功能不全 （如短腸和 小腸造瘺）和對

7、蛋白質(zhì)過敏的嬰兒。 （B）3.5免乳糖配方乳 適用于腹瀉3天，乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）患兒。 （B）3.6 特殊配方乳粉 適用于代謝性疾病和人（如苯丙酮尿癥患兒專用 奶粉）。（A）4 配方乳配制與保存 配方乳配制前所有容器需高溫消毒處理， 配制 應在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進行， 嚴格遵守無菌操作原則。 病房內(nèi)配置應即配即用。中心配制，應在配置完畢后置4C冰箱儲存， 喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時間不應超過 4h。若為持續(xù)輸液泵胃 腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注，應每 8h 更換注射器，每 24h 更換輸注 管道系統(tǒng)。（ B）5 腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測（表 3 ）（ B）盍

8、3新生兒腸內(nèi)莒養(yǎng)監(jiān)測表汗呦時穩(wěn)定際毎H 1次誓日1次蛋白囲叩噸初丨次毎和次毎第h歡掃 N hik鼻1 口腔護理掛R b -撫魂常h-次乳空腸曲坯口護理MU I旣?9H 1 it臨樂癥狀腫爲次隕左尅屈配弔切：丈誹慶敲丿tL嘖毎日1次毎日ifc消化佰席狀毎H 1次B 11：人L髯日1撫胡日1次M(k時訂L蟲-臥1 L出祀同:!歡或底聊m)馬商1次陌周】次飪國cm）毎的1次焉周1衣室檢査血常規(guī)毎剛丨次將周1觀-卜呵亂冉啣1次隔周1炭骨功館祀周1氏隔魁J吮毎El 1蟲必夏時毎日1次v畫時糞常規(guī)*總*試驗|：* :1總時大便PH業(yè)譽dfV：世時陰比盧盪魏時第二部分腸外營養(yǎng)支持當新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時

9、，由靜脈供給熱量、液體、蛋白 質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足集體代謝及生長發(fā) 育需要的營養(yǎng)支持方式。1適應證經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量 70%,或預計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng) 3天以上。例如：先天性消化道畸形：食管閉鎖、腸閉鎖等；獲得性 消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等；早產(chǎn) 兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒），宮外發(fā)育遲緩等。（B） 2支持途徑2.1周圍靜脈 由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（V2周）應用。優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕；缺點：不能耐受高滲液體輸注,長期應用會引起靜脈炎；注意：葡萄糖濃度W12.5%。(B)2.2 中心靜脈2.2.1

10、 經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈( PICC)由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈。優(yōu)點：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點，并發(fā)癥發(fā)生率較 低。 ( B) ；缺點：護理不當，可能引起導管阻塞、 感染等并發(fā)癥。 (B)； 注意：需由經(jīng)培訓的護士、麻醉師或醫(yī)生進行，置管后需攝片定位； 置管后嚴格按護理常規(guī)操作與護理。( C)2.2.2 經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈 優(yōu)點：置管時 間長，可輸入高滲液體； 缺點：易引起導管有關(guān)的敗血癥、 血管損傷、 血栓等；注意：導管需專人管理；不允許經(jīng)導管抽血或推注藥物； 嚴格無菌操作，每24h48h更換導管穿刺點的輔料。(C)2.2.3

11、臍靜脈插管( C) 優(yōu)點：操作簡單，可迅速建立給藥通道；缺 點：插管過深易造成心律失常，引起門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生壓力增高，影響 血流，導致腸管缺血及壞死可能；注意：插管需由經(jīng)培訓的有經(jīng)驗 的醫(yī)生進行，置管后需攝片定位；置管時間不超過 10天。(C)3 輸注方式3.1多瓶輸液 氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以 丫型管或三通 管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。( C)優(yōu)點：適用于不具備無菌配制條件的單位； 缺點：工作量相對大， 易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂，且不利于營養(yǎng)素充分利用；注意：脂肪乳 劑輸注時間應16h。3.2 全合一( All-in-One)將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。

12、 新生兒腸外營養(yǎng)支持輸注方式建議采用 All-in-One 方式。（ C）優(yōu)點：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并 節(jié)省費用；缺點：混合后不能臨時改變配方。配制：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室 超凈臺內(nèi)，嚴格按無菌操作技術(shù)進行配制?；旌享樞颍弘娊赓|(zhì)溶液 （ 10%NaC、l 10%KC、l 鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制 劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；將脂溶性維生素注入脂 肪乳劑；充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后， 再與經(jīng)步驟配制 的脂肪乳劑混合；輕輕搖動混合物，排氣后圭寸閉備用。保存：避光，4C保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應注意避光。

13、 建議現(xiàn)配現(xiàn)用。 國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議 24h 內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋 可保存 1 周。注意：All-in-One溶液配制完畢后，應常規(guī)留樣，保存至患者 輸注該混合液完畢后24h:電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中，需 注意All-i n-One溶液中一價陽離子電解質(zhì)濃度不高于 150mmol/L,二 價陽離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L。避免在腸外營養(yǎng)液中加入其 他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗證。4 腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量 腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水4.1液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件（光療、暖箱、呼吸機、心肺 功能、各種監(jiān)測結(jié)果等）

14、調(diào)整?？傄后w在2024h內(nèi)均勻輸入，建議應用輸液泵進行輸注。（C）裏4新生兒不同日齡每天潢體需要量mL/J譏出生休直2 500 g100-105% -1(X180 -90?0S0-7 A130 140120 - 130110-1209(1 - 120第郭天140 -15030 - 14()120 - 130100 - K)4.2 熱量 每天 6080 kcal/kg。（ C）4.3氨基酸 推薦選用小兒專用氨基酸，生后 1224h即可應用（腎 功能不全者例外），從每天1.02.0g/kg開始（早產(chǎn)兒建議從1.0g/kg 開始），按每天0.5g/kg的速度逐漸增加，足月兒可至每天 3g/kg，早

15、產(chǎn)兒可增至每天3.5g/kg。氮：非蛋白熱卡=1g： 100200kca。（B）4.4脂肪乳劑 出生24h后即可應用（B）。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪 乳劑（A）。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑（ B）。齊I量從 0.51.0g/kg開始，足月兒無黃疸者從每天 1.02.0g/kg開始，按每天 0.5g/kg的速度逐漸增加，總量不超過每天 3g/kg. （B）4.5葡萄糖 開始劑量為每分鐘48mg/kg，按每分鐘12 mg/kg的速 度逐漸增加，最大劑量不超過每分鐘1114 mg/kg。注意監(jiān)測血糖。新生兒不推薦使用胰島素。（C）4.6電解質(zhì) 應每天供給，推薦需要量見表5。（B）表5 腸外

16、背巽期間新主兒每曰所需電斛康唯苓圣電解處(nirnJ/( kg. d) i軌產(chǎn)兒足月兒制2.0 *3.02.0-X01.0 -2.0LO -2.00P6 Or K認 5 O, ft1.0 1.2l,2 1,30.3 -0.40.4 - 0. 54.7維生素 腸外營養(yǎng)時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生 素和9種水溶性維生素。新生兒腸外營養(yǎng)時的需要量見表 6,臨床上般應用維生素混合制劑。（C）表&腸外背養(yǎng)期間新生兒舟日所需維生素淮薦莖早產(chǎn)兒足月兒樂生素A仏）30()-500300-750推生畫D(1L)h04汕樂生索Ent 3 -43-10締土索h（咫）60 e 802tH):111 )0.

17、】-0.50.4 0,5維生斎Baf lit 0. 1,5 -0. 300 4 -0,6g0.4-1.52-5 11 III 0. 10-0.150.1 1.0維生索嘰f lit 0.3 -0.603 g召唯士索ML20-44)60-80如）汕 2tH)20 43）620-30煙酸(mg)5 -610 宀 174.8微量元素推薦量見表乙臨床上一般應用微量元素混合制劑(C)表7腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需徽屋元素推薦量早產(chǎn)兒W町足月兒彳（4/1 ：鐵（魄100-zoo50鋅（盹3CMI-5OO100 - 250制（怒20-5020 -軸昭（趙1 -22-31 -31 -3鉗（魄(L25 -20.2

18、5-3鏘（臨205監(jiān)測（表8）（ B）表耳新生兒腸外背養(yǎng)監(jiān)瀬表項冃第1周穩(wěn)定后能城 krai- 1 kg. ci) J毎日1次每日1次査白質(zhì)g/ k咅d 磚n 1次Ml 1次臨床體征觀案皮膚彈性.閡門毎口 |次每口 次揶日I歐毎日1次ft錘II 1武或隔H 1次麻周2次戒3腮每周1次捋周1次出人訛怖口 1撫Ml 1每周2次戒了戎屈周I次或空次或圖整唯解吧咁門,小I 天）w 1 火1 夭）師周2次每馬1次每周1次必要時肝功能:j同1置jI.TtM1 1腎功能毎周1次每周或隔周】次血紫總It油三酯總迴固每間1就必囲時毎日1 *4慶懸要時f週整配方后或齬昧出現(xiàn)矽鬲血韜皇狀械糖上法監(jiān)測血糖時同上同上倉

19、脂舫乳刑著6下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)（C）休克，嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，未糾治時，禁用以 營養(yǎng)支持為目的的補液；嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異 常者慎用脂肪乳劑；血漿TG 2.26mmol/L （200mg/dl ）時暫停使用脂肪乳劑，直至廓清；血漿膽紅素170umol/L （10mg/dl）時慎 用脂肪乳劑；嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸； 嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。第三部分腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持生后第1天即可開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（存在腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌證者除外）， 不足部分由腸外營養(yǎng)補充供給。（A）腸外營養(yǎng)補充熱卡計算公式：PN=（ 1 EN/110）

20、 X 70,其中 PN、EN單位均為 kcal/（kg.d） （110 為完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時推薦達到的熱卡攝入值，70為完全經(jīng)腸外營養(yǎng)支持時推薦達到的熱卡攝入值）。（C）摘自中國當 代兒科雜志 2006，8（5） 352356 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南 （試行）（上部分 ） 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會（1999年昆明 ）上呼吸道感染（URI和下呼吸道感染（LRI兩大部分，兩者解剖界限在喉部，喉本身屬于上呼吸道。急性上呼吸道感染 ：是一個統(tǒng)稱，急性鼻咽炎為主的普通感冒、 急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體、咽炎、喉炎、會厭炎等。普通感冒（一） 概況1本病一般為自

21、限性，通常37天，個別達10天。2普通感冒的癥狀是非特異性的，常只有鼻炎的表現(xiàn)，當并發(fā)化 膿性中耳炎、 鼻竇炎等細菌感染時可使用抗生素， 但指征是必須符合 這些部位細菌感染的診斷標準 （下述 ）。（二）病原學： 90以上為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占 60，此 外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、 腺病毒、柯薩奇病毒、 ?？刹《镜?。（三）抗生素合理使用原則1普通感冒不宜給予抗生素。2對癥治療居首要地位，包括休息、供應充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。3鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無 需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)710天無改善，或反而加重，或伴 發(fā)熱、白細胞增高、 C

22、反應蛋白增高等，考慮細菌感染，在積極等找 感染部位的同時，加用抗生素。中耳炎（一） 概況1. 中耳炎是小兒URI使用抗生素的主要指征。2. 區(qū)分急性中耳炎（AOM）與滲出性中耳炎（OME）是合理使用抗生 素的關(guān)鍵。 OME 指中耳內(nèi)有滲液、持續(xù) 6 周以上，但無急性感染的 癥狀和體征，患兒多為13歲。AOM診斷標準是，中耳滲出伴有急 性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等， 體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、 傳導性聽力減退， 鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅， 或可視標志區(qū)消失，鼓膜運動減弱、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。3. 復發(fā)性急性中耳炎 （RAOM）指6個月內(nèi)有次或1年中有4次的典型AO

23、M發(fā)作。診斷RAOM 時仍應強調(diào)AOM的診斷標準，以免與持續(xù)性O(shè)ME相混淆。對RAOM 患兒要注意各種潛在誘因，如被動吸煙、托幼機構(gòu)集居兒、過敏性鼻 炎和各種顱面畸形包括腭裂、 21 三體綜合征等。（二） 病原學常見細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 （通常為不定型 ）、卡他布 蘭漢球菌，較少見的細菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和 支原體也可能是中耳炎的病原。(三) 抗生素合理使用原則1. 65%以上OME可以自行緩解，故OME初始治療中不使用抗 生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個月以上則應考慮使用抗生 素。2. 對難以確診的早期 AOM患兒應臨床嚴密觀察12天而暫不 使用抗生素。3.

24、 國外大量雙盲對照資料表明， 一旦確診 AOM 就有使用抗生素 的指征。使用抗生素前一般應取中耳滲液作細菌培養(yǎng)與藥敏試驗。 化 膿性中耳炎是抗生素使用的絕對指征。4. 抗生素選擇：首選青霉素或羥氨芐青霉素或復方磺胺甲基異噁唑(SMZco)備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要 時應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 病原明確為支原體 者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素。5. 抗生素劑量和療程(1)劑量：青霉素G 510萬U/(kg次)，每6小時1次肌肉注 射或靜脈滴注；青霉素 V 812mg/(kg次)，每68小時1次口服； SMZco(TMp/SMZ)劑量計

25、算(4/20)mg/ (kg 次)最大(160/800)mg/ 次，每12小時1次口服；羥氨芐青霉素1525mg/(kg次)，每8 12小時1次靜脈滴注，或812mg/(kg次)，每68小時1次口服； 羥氨芐青霉素+ 棒酸，(AMO/ CLAV劑量計算(25/5)mg/ (kg次)最大 (1 000/200)mg/次，每8小時1次靜脈滴注，或(25/6. 25)(50 / 12.5)mg/(kg d)最大(500/ 125)mg/次，分成 34 次口服；頭孢 克洛10mg/（kg次）（最大500me/次），每8小時1次口服；紅霉素15mg /（kg次）（最大500mg/次），每8小時1次口服，

26、或每12小時1次靜 脈滴注；羅紅霉素4mg/（kg次）（最大150mg/次）每12小時1次口服； 阿齊霉素10mg/（kg次）（最大500mg/次），每天1次，口服3天。（2）療程：AOM無并發(fā)癥者療程7-10天，對鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當延長。抗生素治療超過 10 天不愈者為持續(xù)性 中耳炎，需要根據(jù)細菌學檢查及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。6RAOM有預防使用抗生素的指征，可以選用SMZco或羥氨芐青霉素（劑 量同前）。抗生素的預防應用療程不宜超過 2-6 個月；療程在 1 個月 以上的預防性應用，選擇SMZco為好，因其相對較少促使細菌產(chǎn)生 憐 內(nèi)酰胺酶而致耐藥。有時外科治療對RAOM是

27、必需的，例如鼓膜切開 術(shù)并植入通氣管等。鼻竇炎（一） 概況1鼻竇炎可由感染或非感染因素 （變態(tài)反應性）所致，根據(jù)病程長 短可分為急性（30天）、亞急性（3個月）和慢性（3個月）。2. 急性感染性鼻竇炎僅0.5%5%是細菌感染。普通感冒合并 病毒性鼻竇炎的機率很高， 這種無并發(fā)癥的鼻竇炎發(fā)病機理類似 OME， 約有 60%的自愈率。3. 單純根據(jù)鼻分泌物顏色和性狀不足以區(qū)分病毒性抑或細菌性， 兩者區(qū)分的關(guān)鍵是局部細菌感染征象及其持續(xù) 1014 天以上。4急性細菌性鼻竇炎診斷標準是非特異性上呼吸道感染癥狀和體征 （即流涕、鼻塞伴咳嗽 ）持續(xù) 1E14天而無改善者或較嚴重的上呼吸道感染癥狀和體征，即

28、發(fā)熱 3S9、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和 上頜磨牙區(qū)叩痛等。外周血象示白細胞增多。5鼻竇部影像學檢查的診斷價值對鼻竇部X線乎片、CT、MRI結(jié)果在小兒期尤其1歲以下小兒的 解釋要慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善 （上頜竇、篩竇出生時已存在 但很小，額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn)）、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學容易 造成“鼻竇炎 ”過多診斷。影像學檢查宜針對以下的病例： 復發(fā)性鼻竇炎者、 鼻竇炎癥狀持 續(xù)而無改善者、癥狀嚴重有并發(fā)病者以及擬作鼻竇部手術(shù)的患兒。（二）病原學病毒病原學參見 普通感冒 節(jié)。細菌病原類同急性中耳炎，要注 意： 細菌學診斷應取材于鼻竇部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂

29、片 和培養(yǎng)無診斷意義。（三）抗生素合理使用原則1單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征。2細菌性鼻竇炎首選對可能病原菌有效的、 抗菌譜窄的抗生素， 包括青霉素、羥氨芐青霉素 （劑量同前 ）。療程：癥狀、體征改善后 7 天，一般為 1014 天。治療中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào) 整抗生素的使用。3復發(fā)性細菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上列治療 3 天臨床無好 轉(zhuǎn)者，應選用對伕內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類或頭孢菌素類抗生素。療 程可以延長至34周。咽炎和扁桃體咽炎（一） 概況 1扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃體炎以及咽和扁桃體同時炎癥。2病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其在 3 歲以下的 嬰幼兒。3. A族

30、鏈球菌（GAS所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周圍膿腫、蜂窩織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥， 也可能在感染后 2 4周引起非化膿性并發(fā)癥，如風濕熱、腎小球腎炎等。C族、G族鏈球菌（GCS GGS也可引起化膿性扁桃體咽炎，但相對較少。4. 單純根據(jù)臨床癥狀、體征，包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血 水腫和滲出等均不足以區(qū)分病毒性或細菌性。 鑒別診斷必須早期進行 咽拭培養(yǎng)，標本取自扁桃體表面、隱窩或咽后壁，操作時咽拭勿接觸 懸雍垂和軟腭，以免污染。GAS的抗原檢測特異性強，可結(jié)合細菌培養(yǎng)明確病原。應注意當 地鏈球菌健康帶菌狀況，包括 GCS、GGS。（二） 病原學1. 病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副

31、流感病毒、流感病毒、腺 病毒、 EB 病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言，病毒 性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯， 例如腺病毒引起咽結(jié)膜淋巴結(jié)熱， EB 病毒引起傳染性單核細胞增多癥， 柯薩奇病毒引起咽部皰疹、 胃腸炎、 手足口病等。2. 細菌病原有GAS GCS GGS卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿 菌等。3. 肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是 常常合并氣管支氣管炎。（三） 抗生素合理使用原則1. 病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征。2. 對病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應急于使用抗生素， 經(jīng)驗治療往往是盲目而無效的，有條件應進行病原學檢查。3. 明確為細菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā) 癥（風濕病、腎小球腎炎等 ）者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。 國內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對憐內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的GAS故青霉素仍是 極有效、安全、 廉價的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗 生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素， 包括紅霉素、 羅紅霉素 和阿齊霉素 （劑量同前 ）。4. 療程：無并發(fā)癥的細菌性扁桃體咽炎抗生素療程 57天；風 濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎1014天；一旦出現(xiàn)嚴重化膿性并發(fā) 癥者，抗生素療程應