小兒急腹癥鑒別診斷

1、 小兒急腹癥(Acute Abdomen)急腹癥定義 概念： 臨床上幾類發(fā)病急、變化快,須要緊急處理的腹部疾病的總稱。急性發(fā)作、腹痛為主、腹腔內(nèi)、非創(chuàng)傷性、外科疾病、外科治療特點(diǎn)：小兒常見病 發(fā)病率高 易混淆小兒急腹癥范圍小兒外科小兒內(nèi)科小兒婦科小兒急腹癥鑒別診斷程序三級(jí)分析法第一級(jí)分析器質(zhì)性腹痛（外科性腹痛）功能性腹痛（內(nèi)科性腹痛）外科器質(zhì)性腹痛病理：局限性器質(zhì)性病變癥狀：腹痛的持續(xù)性腹檢：壓痛、緊張、腫物、腸型 陽性腹征的固定性治療：多需急診手術(shù)內(nèi)科功能性腹痛病理依據(jù)：泛化性，功能性痙攣癥腹治狀：間歇性腹痛檢：非固定性陽性體征療：對(duì)癥治療腹痛的鑒別點(diǎn)腹痛時(shí)間腹部檢查 中醫(yī)辯證 功能性腹痛

2、器質(zhì)性腹痛 (內(nèi)科性腹痛) (外科性腹痛) 不足6小時(shí) 超過6小時(shí) 無陽性體征 腹部喜按 固定陽性體征 腹部拒按腹痛與發(fā)熱關(guān)系 先發(fā)熱后腹痛 先腹痛后發(fā)熱第二級(jí)分析外科器質(zhì)性腹痛的三大類(一)灶性病變局限性壓痛、肌緊張 1.闌尾炎 2.美克爾憩室炎 3.胰腺炎 4.膽囊炎 5.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)(二)腸梗阻 腹痛、腹脹、嘔吐、便秘1.腸腔內(nèi)梗阻 (1)腸套疊 (2)腸閉鎖或腸狹窄 (3)糞石性腸梗阻 (4)蛔蟲性腸梗阻 (5)腸腫瘤2.腸腔外梗阻(1)粘連性腸梗阻(2)腹股溝斜疝嵌頓(3)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良(4)腸系膜裂孔疝(5)腫瘤壓迫(三)腹膜炎全腹壓痛、緊張、腸鳴消失1. 局灶性蔓延性局部炎癥

3、蔓延至全腹闌尾穿孔腹膜炎2. 原發(fā)性血源性腹水為主原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性膽汁性腹膜炎3. 穿孔性X片顯示膈下游離氣體消化性潰瘍穿孔美克爾憩室穿孔傷寒腸穿孔克隆病腸穿孔4.壞死性一囊腫樣閉袢腸型、血性腹水腸套疊腸壞死腸扭轉(zhuǎn)腹內(nèi)疝閉袢式腸梗阻內(nèi)科功能性腹痛兩大類(一)原發(fā)性腸痙攣(腸痙攣癥)病因：免疫或過敏癥狀：多見于學(xué)齡兒童 腹痛很少超過2小時(shí) 痛后吃玩正常體征：腹部無固定緊張壓痛(二)繼發(fā)性腸痙攣1、消化道炎癥、潰瘍、腫瘤、重復(fù)畸形2、膽胰管匯合異常3、幽門螺旋桿菌感染4、神經(jīng)性痙攣：腹型癲癇、腹型破傷風(fēng)5、血液血管?。焊剐妥像?、白血病6、代謝?。嚎送〔?、糖尿病7、慢性免疫?。猴L(fēng)濕病、川崎病8、農(nóng)

4、藥中毒及食物中毒 引起腹痛的消化系統(tǒng)內(nèi)科病有：引起腹痛的消化系統(tǒng)內(nèi)科病有： 1.急性胃腸炎； 2.細(xì)菌性痢疾； 3.傷寒； 4.嬰兒腸痙攣； 5.急性腸系膜淋巴結(jié)炎； 6.結(jié)核性腸炎及腹膜炎； 7.腸蛔蟲癥； 8.胃、十二指腸潰瘍?。?9.上呼吸道感染； 10.大葉性肺炎； 11.風(fēng)濕熱； 12.過敏性紫癜； 13.腎病綜合征； 14.腹型癲癇。第三級(jí)分析引起小兒外科腹痛的具體器官病變小兒急腹癥的臨床診斷程序一、詢問病史小兒外科腹痛的特殊表現(xiàn)兒童表現(xiàn)行走緩慢，身體前屈，手扶腹部，家長(zhǎng)背抱，懼怕震動(dòng)，拒絕蹦跳。嬰幼兒表現(xiàn)異常哭鬧，煩燥不安，蜷臥不動(dòng)，顛簸疼痛，越搖越鬧，越拍越哭。 新生兒表現(xiàn) 新

5、生兒急腹癥往往與消化道畸形有關(guān)，母親有羊水過多的病史，產(chǎn)前B超是否有腸管擴(kuò)張。人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的關(guān)聯(lián)。幾乎都有嘔吐和腹脹。二、全身檢查生命體征：TPRBP心率、心律呼吸音雙下肢出血點(diǎn)有誘發(fā)腸套疊的可能，須提高警惕。三、腹部檢查1、檢查前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成的假象。2、充分暴露腹部，解開尿布，褲子脫至大腿中部。避免遺漏嵌頓疝及睪丸扭轉(zhuǎn)。3、體位以仰臥、屈髖、屈膝為好，母親懷抱位由于小兒脊柱前屈，易造成腹檢失真。4、檢查順序改為望、聽、叩、觸，非病變所在處開始觸摸,一般從左下腹開始觸摸,漸向右上,右下腹,腹股溝 。以一種緩和的方式接觸小兒腹部，使小兒易于接受。5

6、、不合作小兒腹部觸診法(1)對(duì)比法(2)三層檢查法淺層撫摸皮膚疼痛過敏、張力型腸型中層按壓肌緊張、壓痛深層觸摸腫物、深壓痛(3)三次檢查法第一次：就診時(shí)第二次：常規(guī)化驗(yàn)返回后第三次：辦好住院或取藥后（4）鎮(zhèn)靜法10%水合氯醛：0.5ml/kg安定:0.3-0.5mg/kg三、 輔助檢查（一）腹腔穿刺穿刺液分析膿液腹膜炎血性滲液絞窄性腸梗阻 出血性胰腺炎 出血性壞死性腸炎膽汁膽汁性腹膜炎混濁性液或大便樣液胃腸道穿孔血液腹腔內(nèi)臟器破裂出血常規(guī)腹腔穿刺的指征腹膜炎腹部閉合性損傷休克型急腹癥(二) 直腸指檢常規(guī)直腸指檢的指征新生兒急腹癥 女孩急腹癥 腸梗阻 便血 懷疑腸套疊 腹部創(chuàng)傷 晚期闌尾炎 HD

7、 瓜子等異物瓜子等異物 （三）通便（開塞露或灌腸） 一般用于疑有腸梗阻,特別是用來排除一些因食物過多而引起的消化不良的腹痛腹脹,以及一些新生兒的急腹癥。疑有腸穿孔的病兒不能作灌腸檢查四、影像學(xué)檢查 1、 病理病理X線征線征氣腹和液氣腹 積氣腸袢及液平 腸淤張 腹水 鈣化 包塊 并非所有急腹癥病兒都 須采用腹部X片體位：立位片臥位片指征：腸梗阻腹膜炎2、B超檢查指征：腹痛女性晚期闌尾炎懷疑腸套疊腹部閉合性創(chuàng)傷 腫瘤 胰腺 3、放射性核素掃描指征：下消化道出血 腹部腹部CT、MRI。 腹腔鏡檢查：直視見肝、膽、腸、闌腹腔鏡檢查：直視見肝、膽、腸、闌尾、性腺尾、性腺重點(diǎn)內(nèi)容急腹癥鑒別診斷程序的重點(diǎn)：

8、內(nèi)科腹痛與外科腹痛的鑒別急腹癥臨床診斷程序的重點(diǎn)：不合作小兒的腹部檢查方法小兒急腹癥的治療 臨床上往往把從出生到三個(gè)月內(nèi)小兒的急腹癥稱為新生兒急腹癥。新生兒急腹癥屬于危重癥，治療成功的關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療。過去有人認(rèn)為新生兒不能耐受大的手術(shù)，故盡量推遲手術(shù)時(shí)間。這種觀點(diǎn)是完全錯(cuò)誤的黏膜屏障缺陷黏膜屏障缺陷:正常兒童在正常兒童在3月至月至3歲腸歲腸黏膜保護(hù)屏障能力最虛弱黏膜保護(hù)屏障能力最虛弱機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛,嘔吐,便秘及腹脹,有時(shí)有腸型或包塊,腸鳴音亢進(jìn),有氣過水聲。X線平片有階梯狀液平絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 除機(jī)械性腸梗阻的癥狀外,常為突發(fā)性陣發(fā)性劇烈腹痛

9、起病,很早出現(xiàn)頻繁嘔吐,早期出現(xiàn)休克,若幼兒表現(xiàn)面色蒼白煩躁不安甚至昏迷,有時(shí)有嘔吐血樣物或便血,有時(shí)腹部出現(xiàn)包塊,腹腔穿刺有血性液體可以明確診斷。 常由于術(shù)后腸麻痹,腹膜炎,全身性疾病如肺炎、敗血癥,以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病,胃腸道疾病,電解質(zhì)紊亂等。一般皆因交感神經(jīng)受到刺激抑制腸蠕動(dòng)。表現(xiàn)腹脹,嘔吐,便秘,腸鳴音少或無腸鳴音,但麻痹性腸梗阻腹部較軟,無腫塊,X線平片無液平,為廣泛性充氣,常結(jié)合病史診斷。麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 前兩種皆須外科緊急手術(shù),后者為內(nèi)科處理。預(yù)后預(yù)后:腸管壞死腸管壞死50%,存活率存活率92%;壞死壞死75%,存活率存活率35%. (滿足生長(zhǎng)需要的腸管最滿足生長(zhǎng)需要的腸管最低限度為低限度為25cm加回盲部加回盲部或或42cm無回盲部無回盲部) 醫(yī)生在診治病人時(shí)，要有醫(yī)生在診治病人時(shí)，要有“如臨深淵，如履薄冰如臨深淵，如履薄冰”般的般的謹(jǐn)慎細(xì)心，反復(fù)考慮，力戒馬謹(jǐn)慎細(xì)心，反復(fù)考慮，力戒馬虎從事，避免發(fā)生難于補(bǔ)救的虎從事，避免發(fā)生難于補(bǔ)救的醫(yī)療差錯(cuò)事故。醫(yī)生的一個(gè)小醫(yī)療差錯(cuò)事故。醫(yī)生的一個(gè)小錯(cuò)可能釀成病人一生的傷害，錯(cuò)可能釀成病人一生的傷害，因此要盡量避免出錯(cuò)。因此要盡量避免出錯(cuò)。其實(shí)，無論在哪個(gè)行業(yè)，決定其實(shí)，無論在哪個(gè)行業(yè)