結(jié)核病案模板

1、病案記錄 地（州） 縣（市）單位名稱 姓名：性別：男 女出生日期： 年 月 日 （ 歲）職業(yè)：身份證號：民族：登記號：病案號：現(xiàn)住址：戶籍地址（外地戶籍者填寫）：已在本轄區(qū)居住的時間：工作單位：電話：患者家庭年人均收入： 元/年聯(lián)系人1姓名：電話：聯(lián)系人2姓名：電話：患者來源：因癥就診 轉(zhuǎn)診 追蹤 因癥推薦 接觸者檢查 健康檢查 其他羈押人員：是 否主訴：現(xiàn)病史：本次癥狀出現(xiàn)日期： 年 月 日； 本次首診日期： 年 月 日本次就診時癥狀：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 發(fā)熱 乏力 食欲減退 盜汗 其他既往結(jié)核病診斷和治療情況：無 有 （如有，填下列項目）首次確診日期： 年 月抗結(jié)核治療史： 有 無首次

2、治療日期： 年 月累計用藥量： h 天，r 天，s 天，e 天 ，z 天停止治療原因： 治愈（滿療程，醫(yī)囑停藥） 癥狀好轉(zhuǎn)（自行停藥） 其他既往史：卡介苗接種史：有 無肝病史： 有 無腎病史： 有 無與結(jié)核病患者的密切接觸史：有 無藥品過敏史：有 無體格檢查：一般情況：體溫（ ）血壓（ / mm hg）脈搏（ 次/分）呼吸（ 次/分）體重（ kg）胸部檢查：心臟檢查：肝臟檢查：腎臟檢查：其他：結(jié)素試驗、影像學(xué)和實驗室檢查：結(jié)素試驗（ppd）結(jié)果： mm； 試驗日期： 年 月 日x線檢查結(jié)果： 空洞： 有 無 x線號：痰菌檢查：痰涂片檢查結(jié)果：陰性 1+ 2+ 3+ 4+ 未查及原因：痰培養(yǎng)檢查

3、結(jié)果：陰性 1+ 2+ 3+ 4+ 未查及原因：痰培養(yǎng)檢查結(jié)果報告時間： 年 月 日藥敏試驗結(jié)果：h 耐藥 敏感 污染 未做 r 耐藥 敏感 污染 未做 e 耐藥 敏感 污染 未做 s 耐藥 敏感 污染 未做 藥敏試驗結(jié)果報告時間： 年 月 日hiv抗體檢測結(jié)果：已知陽性 新檢測初篩陽性 新檢測確認(rèn)陽性 陰性 拒查 未提供如果hiv陽性，最近一次cd4+細(xì)胞計數(shù)值： /mm3報告時間： 年 月 日結(jié)果登記：本次確診日期： 年 月 日 診斷結(jié)果：合并其他系統(tǒng)結(jié)核：無 有（結(jié)腦 淋巴 骨關(guān)節(jié) 泌尿生殖 消化系統(tǒng) 皮膚 多系統(tǒng) 其他）合并癥： 無 有（糖尿病 塵肺 精神病 其他）本次登記日期： 年

4、月 日患者登記分類：新患者 復(fù)發(fā) 返回 初治失敗 其他治療情況：本次治療日期： 年 月 日治療分類：初治 復(fù)治 治療方案：抗結(jié)核藥品費(fèi)用支付方式：免費(fèi) 自費(fèi) 其他（公費(fèi)、社保等）治療管理方式：全程督導(dǎo) 強(qiáng)化期督導(dǎo) 全程管理 自服藥變更方案： 變更日期：本次診斷結(jié)核病時hiv陽性者已開始抗病毒治療：無 有，開始日期： 年 月本次診斷結(jié)核病時hiv陽性者已開始cpt治療：無 有，開始日期： 年 月醫(yī)生簽名：肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢查記錄日期取藥登記詢問患者上次取藥后的服藥及管理情況實際痰菌檢查預(yù)約下次隨訪日期領(lǐng)藥人簽名醫(yī)生簽字次序取藥量（月）應(yīng)服藥次數(shù)實際服藥次數(shù)督導(dǎo)人員督導(dǎo)服藥自服

5、藥村（社區(qū)）醫(yī)生訪視次數(shù)陽性陰性未查醫(yī)護(hù)人員家庭成員其他第1次-第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次治療管理結(jié)果停止治療日期： 年 月 日停止治療原因：治愈 完成療程 死亡（結(jié)核、非結(jié)核） 失敗 丟失 其他（不良反應(yīng)、診斷變更、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療）實際治療管理方式：全程督導(dǎo) 強(qiáng)化期督導(dǎo) 全程管理 自服藥系統(tǒng)管理：是 否 判定醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日病程記錄姓名 （第 頁） 登記號x線檢查及化驗單粘貼頁縣（市）結(jié)核病控制免費(fèi)治療協(xié)議為了確保接受免費(fèi)治療的肺結(jié)核患者能規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程，特制定如下協(xié)議： x x（單位）的義務(wù)：1、免費(fèi)提供國家規(guī)定的抗結(jié)核藥物，化療

6、方案為：初治方案 復(fù)治涂陽方案 2、如果使用鏈霉素，則提供強(qiáng)化期配套的一次性注射器和注射用水。 3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者講清病情、服藥方法、藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對方法。 接受免費(fèi)治療的肺結(jié)核患者的義務(wù)：1、 按照醫(yī)生規(guī)定的日期到x x（單位）取藥。； 2、 按照醫(yī)生規(guī)定的日期到x x（單位）送痰標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。3、 接受指定的督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)服藥。4、 未經(jīng)x x（單位）醫(yī)生同意，不得自行中斷治療和改變用藥方法。 如果接受免費(fèi)治療的肺結(jié)核患者不履行上述4條義務(wù)，x x（單位）有權(quán)停止提供免費(fèi)的抗結(jié)核藥物和相應(yīng)的配套注射器和注射用水。 藥物不良反應(yīng)的處理費(fèi)用及其他 治療費(fèi)用不屬于本協(xié)議的免費(fèi)范圍。（此協(xié)議由

7、x x（單位）保管） 患者（簽名）： 年 月 日聯(lián)系卡“聯(lián)系卡”（封面）患者姓名： 行政區(qū)劃代碼+登記號： 登記單位（結(jié)防機(jī)構(gòu)）：登記單位地址： 聯(lián)系人： 電 話：戶籍所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)地址：電話：“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁1）就診日期預(yù)約查痰日期預(yù)約取藥日期 “聯(lián)系卡”（內(nèi)頁2）患者須知 只要堅持正規(guī)治療，結(jié)核病是可以治好的。如果不堅持服藥不但難治好，而且容易形成難治的耐藥結(jié)核病。 在治療期間要定期取藥，并在第2、5、6或8月末進(jìn)行查痰。 治療過程中，盡量不要離開居住地。如必須離開，提前通知負(fù)責(zé)您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達(dá)目的地后請盡快與當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系，以便及時安排治療。 不要對著別人

8、咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐痰等，避免傳播給他人。 “聯(lián)系卡”（封底）填寫說明：（1）病案號：各地按照本地區(qū)醫(yī)政管理要求對需要建立病案的結(jié)核病患者建立病案號。（2）主訴：導(dǎo)致患者本次就診時的主要癥狀及持續(xù)時間。（3）現(xiàn)病史：主要描述本次出現(xiàn)癥狀時及到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診前的求醫(yī)及診治經(jīng)過。本次癥狀出現(xiàn)日期：為本次患病出現(xiàn)癥狀的日期。本次首診日期：本次患病后第一次就診的日期。本次就診時癥狀：在相應(yīng)的項目上打“”。（4）既往結(jié)核病診斷和治療情況首次確診日期：第一次患結(jié)核病時確診的日期。抗結(jié)核治療史：本次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前是否因患結(jié)核病而接受過抗結(jié)核治療。首次治療日期：本次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前因患結(jié)核病首次接受

9、抗結(jié)核治療的日期。累計用藥量：既往因患結(jié)核病接受抗結(jié)核治療累計使用的抗結(jié)核藥品劑量。停止治療原因：在相應(yīng)的項目上打“”。（5）既往史卡介苗接種史、肝病史和腎病史：在相應(yīng)的項目上打“”。藥品過敏史：填過敏藥品的名稱 。（6）體格檢查：重點(diǎn)記錄體重、心、肺、肝、腎情況。（7）結(jié)素試驗、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)素試驗結(jié)果：按照硬結(jié)橫徑直徑以毫米為單位進(jìn)行記錄。x線檢查結(jié)果：填x線檢查的診斷結(jié)果。如“上/上”等。痰菌檢查：在相應(yīng)的項目上打“”。hiv抗體檢測結(jié)果：在相應(yīng)的項目上打“”。已知陽性是指患者本次登記之前已知hiv陽性。新檢測初篩陽性是指肺結(jié)核患者本次hiv初篩陽性，但因各種原因未能進(jìn)行確認(rèn)實驗。

10、拒查是指為肺結(jié)核患者提供hiv檢測但患者拒絕接受檢測。未提供是指本地區(qū)能夠開展hiv檢測但醫(yī)生未向肺結(jié)核患者提供或者本地區(qū)不具備hiv檢測條件。（8）結(jié)果登記本次確診日期：到本單位檢查的確診日期。診斷結(jié)果：填結(jié)核病分類部位痰菌，如繼發(fā)性肺結(jié)核，兩上肺病變涂片3+，填寫為“繼發(fā)性肺結(jié)核上/上（3+）”或“上/上（3+）”。 若有空洞，在病型部位的右上角打“”。 例：右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，有空洞，則填寫為“上/（-）”。本次登記日期：到本單位確診后的登記日期。（9）治療情況抗結(jié)核藥品費(fèi)用支付方式：如果采用多種方式支付，以支付比例超過50%的為準(zhǔn)。變更方案：治療過程中因某種原因需要改變治療方案的，須寫

11、出具體、個體化的化療方案。本次診斷結(jié)核病時hiv陽性者已開始抗病毒治療：hiv陽性者在本次確診結(jié)核病登記時尚未接受抗病毒治療，在“無”上打“”；如已經(jīng)接受抗病毒治療，在“有”上打“”，并注明開始治療的日期；hiv陽性者在抗結(jié)核治療開始時，尚未接受抗病毒治療，但在抗結(jié)核治療過程中的某個時間開始接受抗病毒治療，則注明抗病毒治療的日期。本次診斷結(jié)核病時hiv陽性患者已開始cpt治療：hiv陽性者在本次確診結(jié)核病登記時尚未接受復(fù)方新諾明（cpt）預(yù)防性治療，在“無”上打“”；如已經(jīng)接受cpt治療，在“有”上打“”，并注明開始治療的日期。hiv陽性患者在抗結(jié)核治療開始時，尚未接受cpt治療，但在抗結(jié)核治

12、療過程中的某個時間開始接受cpt治療，則注明cpt治療的日期。 （10）肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢查記錄：該表是用于記錄患者在取藥過程中，結(jié)防人員詢問其服藥和接受督導(dǎo)的情況，具體如下：患者第1次取藥時，不用填寫“詢問患者上次取藥的服藥及管理情況”和“實際痰菌檢查”。從患者第2次取藥開始，需要填寫上一次取藥的服藥及管理情況和痰菌檢查情況?！皯?yīng)服藥次數(shù)”為上一次領(lǐng)藥至本次領(lǐng)藥期間，方案規(guī)定的應(yīng)該服用藥品次數(shù)。由醫(yī)生根據(jù)時間進(jìn)行判斷填寫。如在填寫第2次的“應(yīng)服藥次數(shù)”時，若本次與第1次領(lǐng)藥時間間隔2個月，患者為每日化療方案，此時該處應(yīng)填寫“60”，不論患者在第1次取了1個月還是2個月的藥

13、量?！皩嶋H服藥次數(shù)”為上一次領(lǐng)藥至本次領(lǐng)藥期間，患者實際服用藥品次數(shù)?！岸綄?dǎo)人員督導(dǎo)服藥”中打“”選擇督導(dǎo)人員種類。“實際痰菌檢查”中打 “”選擇檢查結(jié)果。（11）治療管理結(jié)果停止治療日期：指患者因治愈、完成療程、死亡、丟失等而停止治療的日期。停止治療原因：在相應(yīng)的項目上打“”。實際治療管理方式： 在患者停止治療時，根據(jù)患者的實際化療管理方式，在相應(yīng)項目上打“”。系統(tǒng)管理：由醫(yī)生根據(jù)病案中“肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢查記錄”，進(jìn)行判斷?！咀ⅲ合到y(tǒng)管理是指結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對登記的肺結(jié)核患者，在治療過程中均能按時查痰、督導(dǎo)服藥和規(guī)則治療。按時查痰指肺結(jié)核患者在治療滿2、5、6個月時，復(fù)治涂陽患者在治療滿2、5、8個月時，各查痰一次（提前或推遲1周進(jìn)行查痰均視為按時查痰），初、復(fù)治涂陽患者在治療2個月痰菌仍為陽性時，應(yīng)在治療滿3個月時增加查痰一次；規(guī)則