2018等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部分

1、第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5-1 護(hù)理垂直管理體系項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、有在院長(zhǎng) （或副院長(zhǎng) ）領(lǐng)導(dǎo)下的 三級(jí)護(hù)理垂直管理體系 ，有協(xié)調(diào)問(wèn)題的工作 機(jī)制，定期專題研究護(hù)理工作。2、有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，貫徹我省關(guān)于促進(jìn)我省護(hù)理事業(yè)改革發(fā)展的指導(dǎo)意見、省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的相關(guān)要求。3、有措施保障落實(shí)護(hù)理 中長(zhǎng)期規(guī)劃 、年度計(jì)劃 ，并有 總結(jié)。C查閱資料（ 發(fā)展規(guī)劃、協(xié)調(diào)機(jī)制 ）， 訪談，現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá) 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對(duì) 護(hù)理目標(biāo)落實(shí)情況 有監(jiān)管及督查。3 分，未達(dá)到不得分2、護(hù)理

2、目標(biāo)管理有 信息化支持 。B查閱文件、 記錄及有關(guān)資料 ,訪談 相關(guān)人員 實(shí)地查看軟硬件設(shè)施2 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-1-1 院領(lǐng)導(dǎo)履行 對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任，醫(yī)院建立垂直管 理體系，對(duì)護(hù)理工作 實(shí)施目標(biāo)管理。5-1-1-1 有在院長(zhǎng) （或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下 的護(hù)理組織管理體 系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施 目標(biāo)管理 。1、持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理管理體系有效運(yùn)行， 護(hù)理規(guī)劃與計(jì)劃有效落實(shí) 。A查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看， 訪談5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)具備本科以上學(xué)歷，副高以上職稱。2、護(hù)士長(zhǎng)具備本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱，從事本?？?3 年以上工作經(jīng)歷。C查閱原始資

3、料、 臺(tái)賬， 并現(xiàn)場(chǎng)查 看落實(shí)情況。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá) 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)取得省級(jí)或市級(jí)護(hù)士長(zhǎng)崗位培訓(xùn)合格證書。2 分，未達(dá)到不得分2、特殊部門（血液凈化、重癥監(jiān)護(hù)、產(chǎn)科、急診、手術(shù)室等）護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)過(guò)系 統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)。B查閱資料、實(shí)地查看3 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-1-2 護(hù)理管理隊(duì) 伍素質(zhì)能力過(guò)硬， 業(yè)務(wù)水平較高，接受 過(guò)較為系統(tǒng)的管理知 識(shí)培訓(xùn)。5-1-2-1 三 級(jí)護(hù) 理 管 理人員達(dá)到任職要 求，具備較高 的業(yè)務(wù) 水平，并定期參加管 理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。1、護(hù)理管理人員管理知識(shí)不斷更新，每年參加省級(jí)以上護(hù)理管理相關(guān)培訓(xùn) 1-2 次，適應(yīng)崗位發(fā)

4、展需求。A查閱資料（護(hù)士長(zhǎng)及以上人員培 訓(xùn)記錄）、實(shí) 地查看5 分，未達(dá)到不得分5-1-3 依據(jù)法5-1-3-1 依 據(jù) 法各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不1、依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程等，建 立護(hù)理制度、常規(guī)、操作規(guī)程，定期修訂。2、對(duì)相關(guān)人員有護(hù)理制度、常規(guī)、操作規(guī)程等方面的培訓(xùn)、考核。3、落實(shí)護(hù)理制度、常規(guī)及操作規(guī)范。行情況得 “C”符合 “C”，并：1、科室對(duì)護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的落實(shí)情況有自查、分析、整改， 措施落實(shí)有效。3 分，未達(dá)到不得分2、職能部門對(duì)護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的落實(shí)情況有檢查與監(jiān)督，措 施落

5、實(shí)到位。B查閱資料、實(shí)地查看科室 及 職 能部 門的改進(jìn)措施的落 實(shí)情況2 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：律法規(guī)、行業(yè)指南、 標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理制度、 常規(guī)和操作規(guī)程律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo) 準(zhǔn)，制定并落實(shí)護(hù)理制 度、常規(guī)和操作規(guī)程。1、持續(xù)改進(jìn)有成效，各項(xiàng)護(hù)理制度、常規(guī)、操作規(guī)范落實(shí)到位。A查閱資料、追蹤改進(jìn)成效5 分，未達(dá)到不得分5-2 護(hù)理人力資源管理項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、醫(yī)院有護(hù)理崗位管理制度，護(hù)理崗位符合醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄（2013版），明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2、實(shí)施護(hù)理人員分層管理，明確各層級(jí)崗位技術(shù)能力要求和培養(yǎng)方案，有統(tǒng) 一的護(hù)

6、理人員分級(jí)管理檔案。3、各級(jí)各類護(hù)理人員落實(shí)相關(guān)崗位職責(zé)和工作要求。4、建立并嚴(yán)格執(zhí)行各層級(jí)護(hù)理人員晉級(jí)考核制度，能進(jìn)能出。C查閱分層級(jí)管理相關(guān)制度、 崗 位設(shè)置、 崗位職責(zé)、分級(jí)管理 檔案等；追蹤護(hù)士晉級(jí)考核的 落實(shí)；訪談護(hù)士各崗位層級(jí)上 下流動(dòng)情況。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門對(duì)崗位職責(zé)、護(hù)理人員分層級(jí)管理有檢查與監(jiān)管。B查閱資料5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-2-1 實(shí)施護(hù)理人 員分層級(jí)管理。5-2-1-1 對(duì) 護(hù) 理 人 員實(shí)行分層級(jí)管理， 明確并落實(shí)崗位設(shè) 置、崗位職責(zé)、工作標(biāo) 準(zhǔn)和崗位技術(shù)能力要 求。各層級(jí)護(hù)理人員比 例構(gòu)成合理。1、持續(xù)

7、改進(jìn)有成效， N1：N2：N3：N4 級(jí)護(hù)理人員比例構(gòu)成合理，護(hù)理分層級(jí) 管理落實(shí)。護(hù)理人員年離職率 5%。A查閱資料、 個(gè)案追蹤、 現(xiàn)場(chǎng)訪 談5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：5-2-2 護(hù)理人力資 源實(shí)行彈5-2-2-1 對(duì) 護(hù) 理 人 力 資源實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)1、各護(hù)理單元護(hù)士基數(shù)根據(jù)專科特點(diǎn)實(shí)行差別化配置，符合醫(yī)院各科護(hù)士C查閱護(hù)理人員名冊(cè)、排班表，了解護(hù)理人員配任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”基數(shù)配置參考標(biāo)準(zhǔn)（試行）。2、實(shí)行護(hù)理人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)、護(hù)理工作量實(shí)行多種形式的彈性排班。排班體現(xiàn)患者病情與護(hù)士能力相適應(yīng)。3、有機(jī)動(dòng)護(hù)理人力資源（ N2 以上）儲(chǔ)備、調(diào)配的方案，并執(zhí)

8、行。對(duì)儲(chǔ)備人員 有培訓(xùn)和考核，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。4、夜班和各科室高峰時(shí)段，當(dāng)危重病人比例超過(guò)20%，排雙班。夜班機(jī)制靈活。5、護(hù)理人力資源管理有信息化支持。置；追蹤現(xiàn)場(chǎng)查看科室護(hù)理人員配 置、護(hù)士分管床位是否能級(jí)對(duì)應(yīng)； 白班、夜班的護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否 合理，滿足臨床需要等符合 “C”，并：1、職能部門對(duì)人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配工作有檢查與監(jiān)管。B訪談護(hù)士長(zhǎng)和查閱科室排班表了 解護(hù)理人力資源是否動(dòng)態(tài)調(diào)配和 能級(jí)對(duì)應(yīng)；查閱督查 資料5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：性調(diào)配。配，有機(jī)動(dòng)護(hù)理人力 資源儲(chǔ)備，人員調(diào)配 和臨床排班滿足臨床 工作需要。排班機(jī)制 靈活。1、持續(xù)改進(jìn)有成效，人力資源

9、動(dòng)態(tài)調(diào)配工作落實(shí)到位。A查閱資料、個(gè)案追蹤、現(xiàn)場(chǎng)訪談5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、建立科學(xué)合理的護(hù)士薪酬分配機(jī)制，薪酬分配重點(diǎn)向高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、任 務(wù)重的臨床一線護(hù)士崗位傾斜。2、有基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與技術(shù)難度、護(hù)理工作量、質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及患者滿意度的 績(jī)效分配和考核方案，績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升晉級(jí)、薪酬掛鉤，并落 實(shí)。3、落實(shí)編制內(nèi)外的護(hù)理人員同崗?fù)酵?。C查閱人事、護(hù)理部門績(jī)效 分 配 和 考 核 相 關(guān) 資 料、實(shí)地訪談合同制 護(hù)士任 何一項(xiàng) 指標(biāo)未 達(dá) 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、護(hù)理人員績(jī)效分配、考核有信息化支持。2 分，未達(dá)到不得分2、職能部門對(duì)績(jī)效分配、考

10、核方案落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。B查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)訪談3 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-2-3 建立科學(xué)合 理的護(hù)士 薪酬分 配機(jī)制， 實(shí)施護(hù) 理 績(jī) 效 考 核 制 度。5-2-3-1 薪 酬 分 配 重 點(diǎn)向臨床一線傾斜， 績(jī)效分配考核方案體 現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與技術(shù)難 度、護(hù)理工作量、質(zhì) 量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及患者 滿意度。落實(shí)護(hù)理人 員同崗?fù)酵觥?、持續(xù)改進(jìn)有成效，實(shí)施優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。A查閱資料和現(xiàn)場(chǎng)訪談5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、有分層級(jí)護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)與考評(píng)制度，有培訓(xùn)計(jì)劃，并落實(shí)。5-2-4-1 各 層 級(jí) 護(hù) 理 人員崗位培訓(xùn)落實(shí) 江蘇省實(shí)

11、施醫(yī)院護(hù) 士崗位管理的指導(dǎo)意2、培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合臨床需求，體現(xiàn)不同崗位、不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的 特點(diǎn)。3、通過(guò)實(shí)施臨床護(hù)士能力考核，對(duì)各層級(jí)護(hù)理人員崗位培訓(xùn)情況進(jìn)行考評(píng)。4、護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院年度預(yù)算并執(zhí)行。C查閱資料，臨床個(gè)案追蹤；查閱護(hù)理 部上一年度 常 規(guī) 培 訓(xùn) 經(jīng) 費(fèi) 的 預(yù) 算及執(zhí)行情況。任 何一項(xiàng) 指標(biāo)未 達(dá) 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對(duì)護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)情況進(jìn)行檢查與監(jiān)管。2 分，未達(dá)到不得分2、護(hù)士在職教育培訓(xùn)和管理有信息化支持，實(shí)現(xiàn)在線培訓(xùn)。B查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看與訪談3 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：見的要求， 實(shí)施臨床 護(hù)

12、士能力考核。2、持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員技術(shù)能力和水平不斷提升。A臨床個(gè)案追蹤5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、根據(jù)護(hù)理學(xué)科發(fā)展及醫(yī)院功能需要，制定并落實(shí)本院專科護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。2、每年外派?？谱o(hù)理骨干培訓(xùn)人數(shù)占護(hù)士總數(shù)的 1-2%（包括省級(jí)以上專科護(hù)士培訓(xùn)、 國(guó)內(nèi)外該?？谱o(hù)理水平較高的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)累計(jì) 3 個(gè)月及以上、出 國(guó)（境）培訓(xùn) 1 個(gè)月以上）。3、特殊科室（急診、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒、手術(shù)室、血液凈化、產(chǎn)房等）護(hù) 理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格方可上崗。4、合理使用?？谱o(hù)理人才，可任職臨床N3 以上崗位或臨床護(hù)理管理崗位，發(fā)揮其業(yè)務(wù)專長(zhǎng)。C查閱資料；個(gè)案追蹤， 評(píng)價(jià) N3、 N4

13、級(jí)護(hù)士和特 殊 科 室 護(hù) 理 人 員培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)和效果， 評(píng)價(jià)?？谱o(hù)理人才的使用情 況。任 何一項(xiàng) 指標(biāo)未 達(dá) 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、重點(diǎn)?？谱o(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)理骨干符合江蘇省省級(jí)臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （2017 版）有關(guān)要求。B查閱資料 臨床個(gè)案追蹤5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-2-4 護(hù)理人員在 職教育培訓(xùn)與考 評(píng)落實(shí)到位。5-2-4-2 落實(shí)?？谱o(hù) 理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大 綱，加大培養(yǎng)專科 護(hù)理人才， 并合理使 用。提高護(hù)理人員在 職教育培訓(xùn)的層次和 質(zhì) 量。專科護(hù)理技術(shù) 水平較高。1、護(hù)理臨床技術(shù)應(yīng)用有重大突破，近三年取得省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)評(píng)估獎(jiǎng)項(xiàng)1項(xiàng)或市醫(yī)學(xué)新技

14、術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)項(xiàng) 2 項(xiàng)，填補(bǔ)國(guó)內(nèi)、省內(nèi)空白。A查閱資料5 分，未達(dá)到不得分5-2-3 具有一批5-2-3-1 具有一批各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料任 何一項(xiàng) 指標(biāo)未 達(dá) 到，不1、5 人及以上在省一級(jí)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)或質(zhì)量控制中心任職。得 “C”符合 “C”，并：1、2 人及以上在國(guó)家一級(jí)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)或質(zhì)量控制中心任職。B查閱資料5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：技術(shù)水平較高、 享 有一定學(xué)術(shù) 影響 力的臨床 護(hù)理專 家。技術(shù)水平較高，在區(qū) 域范圍內(nèi)享有一定學(xué) 術(shù)影響力的臨床護(hù)理 專家。1、2 人及以上參與制定已發(fā)布的國(guó)家級(jí)診療規(guī)范、指南、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。A查閱資料5 分，未達(dá)到不得分5-3 臨床

15、護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)檔次評(píng)審方法評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、依據(jù)分級(jí)護(hù)理（ WS/T 431-2013），制定符合醫(yī)院與?？茖?shí)際的分級(jí) 護(hù)理制度。2、落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度， 根據(jù)患者病情與自理能力確定護(hù)理級(jí)別， 護(hù)理措施到位。 密切觀察患者生命體征和病情變化，及時(shí)采取措施。根據(jù)病情變化及時(shí) 調(diào)整護(hù)理級(jí)別。3、生活護(hù)理較重的臨床科室配置護(hù)理員。護(hù)理員不得承擔(dān)護(hù)士工作內(nèi)容。護(hù) 理員管理執(zhí)行我省關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員管理的指導(dǎo)意見。4、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案及安全防 范措施。護(hù)士掌握危重患者護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能，如生命支持設(shè)備操作、

16、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。C查閱資料；臨床個(gè)案追蹤實(shí)地查看患者（重點(diǎn)是危重患者）護(hù)理措施落實(shí)情況。實(shí)地查看護(hù)理員管理、 收費(fèi)是否自愿等情況。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到， 不 得 “C”符合 “C”，并：1、護(hù)理級(jí)別與患者病情、生活自理能力相符。3 分，未達(dá)到不得分2、職能部門、科室對(duì)護(hù)理分級(jí)制度落實(shí)情況、危重癥知識(shí)技能培訓(xùn)有檢查與 監(jiān)管，并評(píng)價(jià)、分析存在的問(wèn)題。B臨床個(gè)案追蹤、查閱資料2 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-3-1 落實(shí)分級(jí)護(hù) 理。5-3-1-1 根據(jù)綜合醫(yī) 院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原 則的要求， 實(shí)施分 級(jí)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理措 施。1、分級(jí)護(hù)理（重點(diǎn)危重患者）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。A

17、臨床個(gè)案追蹤、訪談5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式。5-3-2 全面開展優(yōu) 質(zhì)護(hù)理服務(wù)。5-3-2-1 實(shí) 施 責(zé) 任 制 整體護(hù)理，為患者提供 全面、全程、2、根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等特點(diǎn)，全面評(píng)估患者病情與需求，實(shí)施個(gè)性C結(jié)合追蹤，實(shí)地查看排班表， 是否體現(xiàn)責(zé)任制； 提供優(yōu)質(zhì)護(hù) 理服務(wù)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到， 不 得 “C”化、專業(yè)化、連續(xù)性的護(hù)理措施，為患者提供心理與健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、 康復(fù)指導(dǎo)和出院指導(dǎo)。3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵深化，開展以技術(shù)為核心的亞專科護(hù)理，有適合亞專科護(hù)理 需要的護(hù)理規(guī)范、指南，并落實(shí)。4、實(shí)施特色護(hù)理。制定有專科特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

18、，并落實(shí)到位。不少于 5 個(gè)典型舉措；實(shí)地查看亞?？谱o(hù)理開展情 況、特色護(hù)理及護(hù)理結(jié)局。符合 “C”，并：1、護(hù)士能用專科護(hù)理知識(shí)和技能對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估、分析，護(hù)理行為細(xì)膩、 人性化，措施落實(shí)有效。3 分，未達(dá)到不得分2、職能部門、科室對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。B實(shí)地查看2 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：專業(yè)、人性化的護(hù)理 服務(wù)，患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù) 理服務(wù)滿意度高。1、患者滿意度高，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)第三方滿意度90%以上。A查閱上一年度全省三級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)患者滿意 度第三方調(diào)查結(jié)果5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期研究護(hù)理質(zhì)量與安全工作，制定護(hù)理質(zhì)量與 安全管

19、理的工作計(jì)劃及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2、大科、病區(qū)有護(hù)理質(zhì)量管理小組，落實(shí)相關(guān)工作，有自查、分析和整改。3、臨床護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有信息化支持。C查閱資料、臺(tái)賬，并現(xiàn)場(chǎng)查看落 實(shí)情況；實(shí)地查 看 護(hù) 理 單 元 原始資料 ，訪 談護(hù)理人員任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到， 不 得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門對(duì)大科、科室護(hù)理質(zhì)量管理工作有檢查與監(jiān)管。以專業(yè)骨干為主 組織檢查與監(jiān)管。3 分，未達(dá)到不得分2、有護(hù)理新技術(shù)、新方法、新設(shè)備臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)評(píng)估制度，并落實(shí)。B查閱相關(guān)資料；追蹤2 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-3-3-1 有院 -大科- 科室護(hù)理質(zhì)量管 理 組織體系， 職責(zé)明確， 落實(shí)到位

20、。1、推行基于大數(shù)據(jù)的臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有成效。A查閱相關(guān)資料、相關(guān)信息系統(tǒng)，追蹤5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用的制度和流程，專人負(fù)責(zé)并落 實(shí)。應(yīng)急時(shí)取用方便。5-3-3 臨床護(hù)理質(zhì) 量管理與持續(xù)改 進(jìn)。5-3-3-2 護(hù) 理 基 礎(chǔ) 管 理落實(shí)到位。2、護(hù)理人員熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器C現(xiàn)場(chǎng)查看；查閱護(hù)理文件， 訪談任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到， 不 得 “C”等常用儀器和搶救設(shè)備。3、執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。簡(jiǎn)化護(hù)理記錄，使用表格式護(hù)理文件，歸檔護(hù)理文件、非歸檔護(hù)理文件種類與省衛(wèi)計(jì)委備案相符合。符合 “C”，并：1、

21、護(hù)理記錄及時(shí)，體現(xiàn)病人病情變化動(dòng)態(tài)過(guò)程和措施效果。2 分，未達(dá)到不得分2、職能部門、科室對(duì)護(hù)理人員常用儀器和搶救設(shè)備操作能力、護(hù)理文件書寫有檢查、分析、整改，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。B查閱相關(guān)資料， 實(shí)地查看， 追蹤3 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：1、持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員對(duì)儀器設(shè)備能規(guī)范使用，護(hù)理文件書寫規(guī)范。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、有護(hù)理查房、疑難病例討論、護(hù)理會(huì)診的制度。2、有上述工作制度的規(guī)范流程及內(nèi)容并落實(shí)。C查閱相關(guān)資料， 臨床個(gè)案追蹤任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門對(duì)護(hù)理查房、疑難病例討論和護(hù)理會(huì)診的落實(shí)情

22、況有檢查和監(jiān)管。B查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-3-3-3 定 期 進(jìn) 行 護(hù) 理查房、護(hù)理病例討 論，對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題 組織護(hù)理會(huì)診。1、持續(xù)改進(jìn)有成效，解決臨床疑難護(hù)理問(wèn)題的能力和水平不斷提升。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、建立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（包括臨床護(hù)理指標(biāo)和?？谱o(hù)理指標(biāo)，詳見第七章） ， 有信息化支持，及時(shí)上報(bào)省監(jiān)管系統(tǒng)。2、護(hù)理人員掌握數(shù)據(jù)收集與計(jì)算方法和要求，能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。C查閱相關(guān)資料，查看信息系統(tǒng)， 訪談相關(guān)人員任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得 “C”符合 “C”，并：1、臨床護(hù)理指標(biāo)和各?？谱o(hù)理指標(biāo)的種類（除第七章所列以

23、外），結(jié)合本單位工作實(shí)際和質(zhì)量管理需要，進(jìn)一步完善和健全。3 分，未達(dá)到不得分2、職能部門對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果定期收集和指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提 出改進(jìn)建議。B查閱相關(guān)資料，追蹤2 分，未達(dá)到不得分5-3-3-4 建立護(hù)理質(zhì)量 監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有信息化支 持，及時(shí)上報(bào)省監(jiān)管系 統(tǒng)。符合 “B”，并：A查閱相關(guān)資料，追蹤1、對(duì)省護(hù)理質(zhì)控中心反饋的監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析報(bào)告有檢查、整改，持續(xù)改進(jìn)和提 高。5 分，未達(dá)到不得分5-4 護(hù)理安全管理各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動(dòng)時(shí)患者身份 確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。2、住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用 “腕帶

24、”，對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有標(biāo)識(shí)（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。3、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。C查閱資料，隨機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對(duì)各項(xiàng)查對(duì)制度的落實(shí)情況有檢查、分析、整改。B查閱相關(guān)資料，臨床個(gè)案追蹤5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-4-1 護(hù)理各項(xiàng)查 對(duì)制度。5-4-1-1 正確識(shí)別患者 身份，落實(shí)護(hù)理各項(xiàng)查對(duì) 制度， 并使用“腕帶”作 為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)， 確保對(duì)正確的患者實(shí)施 正確的操作。1、持續(xù)改進(jìn)有成效，無(wú)患者身份識(shí)別錯(cuò)誤事件發(fā)生。A查閱相關(guān)資料，臨床個(gè)案追蹤5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求

25、：1、有預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料。有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告制度及護(hù)理規(guī)范，護(hù)士據(jù)此落實(shí)各項(xiàng)措施，動(dòng)態(tài)評(píng)估并有記錄。2、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度。護(hù)士主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范 措施，對(duì)特殊患者如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等，采取適當(dāng)措施（如 警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶、床擋等）防止意外，動(dòng)態(tài)評(píng)估并有 記錄。3、有發(fā)生患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與流程，相關(guān) 人員知曉并執(zhí)行。4、有預(yù)防管路滑脫、用藥錯(cuò)誤、保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度，并落實(shí)。C查閱資料和相關(guān)患者的住院 病歷 10 份任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對(duì)各類

26、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有檢查、分析、整改。B查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-4-2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)管 理和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防 范。5-4-2-1 有 護(hù) 理 風(fēng) 險(xiǎn) 防范措施，如跌倒、 墜床、壓力性損傷、 管路滑脫、 用藥錯(cuò)誤、 保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。1、持續(xù)改進(jìn)有成效，預(yù)防及應(yīng)對(duì)各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)措施落實(shí)到位。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，并落實(shí)。2、護(hù)理人員熟練掌握本專業(yè)常見技術(shù)操作，熟悉并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。3、患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、管道護(hù)理、圍手術(shù)期管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié) 的緊急意外情況有應(yīng)急處置預(yù)案。4、對(duì)相

27、關(guān)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)及演練，對(duì)緊急意外情況處置規(guī)范。C查閱相關(guān)資料；并結(jié)合臨床個(gè) 案追蹤，設(shè)計(jì)情境，訪談責(zé)任 護(hù)士相關(guān)情況。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對(duì)對(duì)上述工作有檢查、分析、整改。B查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-4-3 護(hù)理并發(fā)癥 和緊急意外情況 的預(yù)防處理5-4-3-1 臨 床 護(hù) 理 技 術(shù)操作常見并發(fā)癥和 緊急意外情況的有預(yù) 防及處理規(guī)范并落 實(shí)。1、持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員技術(shù)操作規(guī)范，技術(shù)操作并發(fā)癥有效控制。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、有非懲罰性護(hù)理安全 （不良 ）事件報(bào)告制度，有

28、護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī) 制。有護(hù)理安全 （不良 ）事件有成因分析和討論制度。2、應(yīng)用護(hù)理安全 （不良 ）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工 作流程并落實(shí)。3、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。4、護(hù)理安全 （不良 ）事件有信息化支持。C臨床個(gè)案追蹤，隨機(jī)訪談護(hù) 士， 查看相關(guān)制度，是否有 利于主動(dòng)報(bào)告；查看相關(guān)信 息系統(tǒng)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對(duì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件、護(hù)理安全（不良）事 件管理有檢查、分析、整改。B查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：5-4-4 護(hù) 理 安 全 （不良）事件報(bào)告 管理5-4-4-

29、1 有主動(dòng)報(bào)告護(hù) 理安全（不良） 事件 與隱患信息的制度， 改進(jìn)措施到位。1、持續(xù)改進(jìn)有成效，提高護(hù)理安全 （不良 ）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性不斷提升， 相關(guān)制度流程不斷完善。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達(dá)到不得分5-5 特殊護(hù)理單元管理各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：5-5-1 手術(shù)室5-5-1-1 按照醫(yī)院手 術(shù)部（室） 管理規(guī)范 的要求，1、有手術(shù)患者交接、核查、手術(shù)物品清點(diǎn)、手術(shù)標(biāo)本管理、手術(shù)體位擺放等 制度與流程，并落實(shí)。C1 、手術(shù)間跟蹤查看手術(shù) 隔 離技術(shù)以及核心 制度與流程的執(zhí)行情任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得 “C”2、手術(shù)室有手術(shù)患者低體溫、深靜脈血栓、壓力性損傷的評(píng)估、護(hù)理措施及 效果評(píng)價(jià)。3

30、、有手術(shù)室火災(zāi)、手術(shù)物品清點(diǎn)不清、手術(shù)患者或者手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)標(biāo)本遺失或損壞等應(yīng)急預(yù)案并有演練記錄；4、有手術(shù)隔離技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)護(hù)理中落實(shí)。況；2、現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)患者保溫、 深靜脈栓塞和 壓 力 型 損 傷 的 評(píng) 估 和護(hù)理措施； 3 、查閱 應(yīng) 急預(yù)案的演練記錄 并訪談相關(guān)人員。符合 “C”，并：1、職能部門、科室對(duì)各項(xiàng)制度、流程、規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行以及?？谱o(hù)理 質(zhì)量指標(biāo)定期有檢查、分析與整改。B查閱相關(guān)資料，訪談護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控組成員、護(hù)士和職能部門。5 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管 理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定 及措施，護(hù)理部有監(jiān) 測(cè)改進(jìn)效果的記錄。1、持續(xù)改進(jìn)

31、有成效，患者安全有保障，手術(shù)室護(hù)理?？瀑|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)保持上 升。A查閱相關(guān)資料，訪談護(hù)士長(zhǎng)。5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、消毒供應(yīng)中心的建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院的任務(wù)、發(fā)展相適應(yīng),周圍環(huán)境和建筑布局符合國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收并合格（含醫(yī)院分散設(shè)置的消毒供應(yīng)中心 ）。2、采取集中管理的方式，醫(yī)院可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng) 中心統(tǒng)一回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)；植入物與外來(lái)醫(yī)療器械處 置及管理符合規(guī)范；內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒滅菌依據(jù)國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3、落實(shí)清洗、包裝和滅菌效果的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)核查、正確判定各類監(jiān)測(cè)結(jié) 果；定期檢測(cè)清洗消毒和滅菌設(shè)備；水、蒸汽

32、、包裝材料符等合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。5-5-2 消毒供應(yīng)中 心5-5-2-1 按照消毒供應(yīng)中心 管理規(guī)范有消毒供應(yīng)中心 （室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有 關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè) 改進(jìn)效果的記錄。4、日常管理和質(zhì)量追溯管理有信息化支持。C1、現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備設(shè)施的配置、 運(yùn)行情況； 2、查看中心內(nèi)、外 環(huán)境， 布局，流程，采光， 通風(fēng) 等是否符合規(guī)范；3、查看驗(yàn)收合 格證原件； 4、現(xiàn)場(chǎng)查看可重復(fù)使用物品 清洗、消毒和滅菌的種類和處置 情況； 5、抽查手術(shù)室、內(nèi)鏡、 口 腔 科 診療器械 清洗消毒情況； 6、 外來(lái)器械處理符合流程；7、通過(guò)信息系統(tǒng)查看 1-2 個(gè) 滅 菌包的追溯信息 （閉環(huán)管理） 和物資請(qǐng)任

33、何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得 “C”領(lǐng)、人員管理、質(zhì)控功能符合 “C”，并：1、消毒供應(yīng)中心（室）規(guī)模符合醫(yī)院發(fā)展需要，對(duì)外開展社會(huì)化消供服務(wù)的，執(zhí)行江蘇省區(qū)域化集中消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）。2 分，未達(dá)到不得分2、重復(fù)使用的物品集中管理；清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果異常有分析， 提出改進(jìn)措施。2 分，未達(dá)到不得分3、信息系統(tǒng)對(duì)質(zhì)量控制進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)可追溯，追溯信息至 少保留 3 年。B現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料1 分，未達(dá)到不得分符合 “B”，并：1、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)接受社會(huì)化消供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。A現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料5 分，未達(dá)到不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、建立新生兒安全管理

34、制度，護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求， 100使用雙腕帶識(shí)別新生兒身份。2、有新生兒消毒隔離制度并落實(shí)，定期有檢查。有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，定期進(jìn)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄。3、有新生兒沐浴、配奶操作工作流程及新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī) 范，并落實(shí)。4、有傳染病患兒消毒隔離制度，對(duì)高危新生兒及疑似傳染病的新生兒采取隔 離措施，標(biāo)識(shí)清晰。5、有新生兒護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，有培訓(xùn)，有落 實(shí)。C現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱相關(guān)資料，追蹤任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到， 不 得 “C”符合 “C”并：1、科室對(duì)新生兒護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查，結(jié)果定期分析并整改。3 分，未達(dá)到不得分2、職能部門定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果、感染管理相關(guān)工作匯總，有 分析及檢查。B現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱相關(guān)資料，追蹤2 分，未達(dá)到不得分5-5-3 新生兒室5-5-3-1