2018等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護理部分

1、第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5-1 護理垂直管理體系項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標(biāo)準(zhǔn)各項指標(biāo)符合要求：1、有在院長 （或副院長 ）領(lǐng)導(dǎo)下的 三級護理垂直管理體系 ，有協(xié)調(diào)問題的工作 機制，定期專題研究護理工作。2、有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，貫徹我省關(guān)于促進我省護理事業(yè)改革發(fā)展的指導(dǎo)意見、省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的相關(guān)要求。3、有措施保障落實護理 中長期規(guī)劃 、年度計劃 ，并有 總結(jié)。C查閱資料（ 發(fā)展規(guī)劃、協(xié)調(diào)機制 ）， 訪談，現(xiàn)場查看落實任何一項指標(biāo)未達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對 護理目標(biāo)落實情況 有監(jiān)管及督查。3 分，未達到不得分2、護理

2、目標(biāo)管理有 信息化支持 。B查閱文件、 記錄及有關(guān)資料 ,訪談 相關(guān)人員 實地查看軟硬件設(shè)施2 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-1-1 院領(lǐng)導(dǎo)履行 對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任，醫(yī)院建立垂直管 理體系，對護理工作 實施目標(biāo)管理。5-1-1-1 有在院長 （或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下 的護理組織管理體 系，對護理工作實施 目標(biāo)管理 。1、持續(xù)改進有成效，護理管理體系有效運行， 護理規(guī)劃與計劃有效落實 。A查閱資料，現(xiàn)場查看， 訪談5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、護理部主任、科護士長具備本科以上學(xué)歷，副高以上職稱。2、護士長具備本科以上學(xué)歷，中級以上職稱，從事本?？?3 年以上工作經(jīng)歷。C查閱原始資

3、料、 臺賬， 并現(xiàn)場查 看落實情況。任何一項指標(biāo)未達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、科護士長、護士長取得省級或市級護士長崗位培訓(xùn)合格證書。2 分，未達到不得分2、特殊部門（血液凈化、重癥監(jiān)護、產(chǎn)科、急診、手術(shù)室等）護士長經(jīng)過系 統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)。B查閱資料、實地查看3 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-1-2 護理管理隊 伍素質(zhì)能力過硬， 業(yè)務(wù)水平較高，接受 過較為系統(tǒng)的管理知 識培訓(xùn)。5-1-2-1 三 級護 理 管 理人員達到任職要 求，具備較高 的業(yè)務(wù) 水平，并定期參加管 理相關(guān)知識培訓(xùn)。1、護理管理人員管理知識不斷更新，每年參加省級以上護理管理相關(guān)培訓(xùn) 1-2 次，適應(yīng)崗位發(fā)

4、展需求。A查閱資料（護士長及以上人員培 訓(xùn)記錄）、實 地查看5 分，未達到不得分5-1-3 依據(jù)法5-1-3-1 依 據(jù) 法各項指標(biāo)符合要求：C查閱資料、現(xiàn)場查看執(zhí)任何一項指標(biāo)未達到，不1、依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程等，建 立護理制度、常規(guī)、操作規(guī)程，定期修訂。2、對相關(guān)人員有護理制度、常規(guī)、操作規(guī)程等方面的培訓(xùn)、考核。3、落實護理制度、常規(guī)及操作規(guī)范。行情況得 “C”符合 “C”，并：1、科室對護理制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程的落實情況有自查、分析、整改， 措施落實有效。3 分，未達到不得分2、職能部門對護理制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程的落實情況有檢查與監(jiān)督，措 施落

5、實到位。B查閱資料、實地查看科室 及 職 能部 門的改進措施的落 實情況2 分，未達到不得分符合 “B”，并：律法規(guī)、行業(yè)指南、 標(biāo)準(zhǔn)，制定護理制度、 常規(guī)和操作規(guī)程律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo) 準(zhǔn)，制定并落實護理制 度、常規(guī)和操作規(guī)程。1、持續(xù)改進有成效，各項護理制度、常規(guī)、操作規(guī)范落實到位。A查閱資料、追蹤改進成效5 分，未達到不得分5-2 護理人力資源管理項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標(biāo)準(zhǔn)各項指標(biāo)符合要求：1、醫(yī)院有護理崗位管理制度，護理崗位符合醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄（2013版），明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2、實施護理人員分層管理，明確各層級崗位技術(shù)能力要求和培養(yǎng)方案，有統(tǒng) 一的護

6、理人員分級管理檔案。3、各級各類護理人員落實相關(guān)崗位職責(zé)和工作要求。4、建立并嚴(yán)格執(zhí)行各層級護理人員晉級考核制度，能進能出。C查閱分層級管理相關(guān)制度、 崗 位設(shè)置、 崗位職責(zé)、分級管理 檔案等；追蹤護士晉級考核的 落實；訪談護士各崗位層級上 下流動情況。任何一項指標(biāo)未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門對崗位職責(zé)、護理人員分層級管理有檢查與監(jiān)管。B查閱資料5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-2-1 實施護理人 員分層級管理。5-2-1-1 對 護 理 人 員實行分層級管理， 明確并落實崗位設(shè) 置、崗位職責(zé)、工作標(biāo) 準(zhǔn)和崗位技術(shù)能力要 求。各層級護理人員比 例構(gòu)成合理。1、持續(xù)

7、改進有成效， N1：N2：N3：N4 級護理人員比例構(gòu)成合理，護理分層級 管理落實。護理人員年離職率 5%。A查閱資料、 個案追蹤、 現(xiàn)場訪 談5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：5-2-2 護理人力資 源實行彈5-2-2-1 對 護 理 人 力 資源實行動態(tài)調(diào)1、各護理單元護士基數(shù)根據(jù)專科特點實行差別化配置，符合醫(yī)院各科護士C查閱護理人員名冊、排班表，了解護理人員配任何一項指標(biāo)未達到，不得“C”基數(shù)配置參考標(biāo)準(zhǔn)（試行）。2、實行護理人力資源動態(tài)調(diào)配，結(jié)合?？铺攸c、護理工作量實行多種形式的彈性排班。排班體現(xiàn)患者病情與護士能力相適應(yīng)。3、有機動護理人力資源（ N2 以上）儲備、調(diào)配的方案，并執(zhí)

8、行。對儲備人員 有培訓(xùn)和考核，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。4、夜班和各科室高峰時段，當(dāng)危重病人比例超過20%，排雙班。夜班機制靈活。5、護理人力資源管理有信息化支持。置；追蹤現(xiàn)場查看科室護理人員配 置、護士分管床位是否能級對應(yīng)； 白班、夜班的護士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否 合理，滿足臨床需要等符合 “C”，并：1、職能部門對人力資源動態(tài)調(diào)配工作有檢查與監(jiān)管。B訪談護士長和查閱科室排班表了 解護理人力資源是否動態(tài)調(diào)配和 能級對應(yīng)；查閱督查 資料5 分，未達到不得分符合 “B”，并：性調(diào)配。配，有機動護理人力 資源儲備，人員調(diào)配 和臨床排班滿足臨床 工作需要。排班機制 靈活。1、持續(xù)改進有成效，人力資源

9、動態(tài)調(diào)配工作落實到位。A查閱資料、個案追蹤、現(xiàn)場訪談5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、建立科學(xué)合理的護士薪酬分配機制，薪酬分配重點向高風(fēng)險、高強度、任 務(wù)重的臨床一線護士崗位傾斜。2、有基于護理風(fēng)險與技術(shù)難度、護理工作量、質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及患者滿意度的 績效分配和考核方案，績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升晉級、薪酬掛鉤，并落 實。3、落實編制內(nèi)外的護理人員同崗?fù)酵觥查閱人事、護理部門績效 分 配 和 考 核 相 關(guān) 資 料、實地訪談合同制 護士任 何一項 指標(biāo)未 達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、護理人員績效分配、考核有信息化支持。2 分，未達到不得分2、職能部門對績效分配、考

10、核方案落實情況有檢查與監(jiān)管。B查閱資料、現(xiàn)場訪談3 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-2-3 建立科學(xué)合 理的護士 薪酬分 配機制， 實施護 理 績 效 考 核 制 度。5-2-3-1 薪 酬 分 配 重 點向臨床一線傾斜， 績效分配考核方案體 現(xiàn)護理風(fēng)險與技術(shù)難 度、護理工作量、質(zhì) 量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及患者 滿意度。落實護理人 員同崗?fù)酵觥?、持續(xù)改進有成效，實施優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，充分調(diào)動護理人員積極性。A查閱資料和現(xiàn)場訪談5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、有分層級護理人員在職教育培訓(xùn)與考評制度，有培訓(xùn)計劃，并落實。5-2-4-1 各 層 級 護 理 人員崗位培訓(xùn)落實 江蘇省實

11、施醫(yī)院護 士崗位管理的指導(dǎo)意2、培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合臨床需求，體現(xiàn)不同崗位、不同專業(yè)、不同層次護理人員的 特點。3、通過實施臨床護士能力考核，對各層級護理人員崗位培訓(xùn)情況進行考評。4、護理人員在職教育培訓(xùn)經(jīng)費列入醫(yī)院年度預(yù)算并執(zhí)行。C查閱資料，臨床個案追蹤；查閱護理 部上一年度 常 規(guī) 培 訓(xùn) 經(jīng) 費 的 預(yù) 算及執(zhí)行情況。任 何一項 指標(biāo)未 達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對護理人員在職教育培訓(xùn)情況進行檢查與監(jiān)管。2 分，未達到不得分2、護士在職教育培訓(xùn)和管理有信息化支持，實現(xiàn)在線培訓(xùn)。B查閱資料、現(xiàn)場查看與訪談3 分，未達到不得分符合 “B”，并：見的要求， 實施臨床 護

12、士能力考核。2、持續(xù)改進有成效，護理人員技術(shù)能力和水平不斷提升。A臨床個案追蹤5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、根據(jù)護理學(xué)科發(fā)展及醫(yī)院功能需要，制定并落實本院?？谱o理培訓(xùn)計劃。2、每年外派?？谱o理骨干培訓(xùn)人數(shù)占護士總數(shù)的 1-2%（包括省級以上?？谱o士培訓(xùn)、 國內(nèi)外該?？谱o理水平較高的醫(yī)院進修學(xué)習(xí)累計 3 個月及以上、出 國（境）培訓(xùn) 1 個月以上）。3、特殊科室（急診、重癥監(jiān)護室、新生兒、手術(shù)室、血液凈化、產(chǎn)房等）護 理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格方可上崗。4、合理使用?？谱o理人才，可任職臨床N3 以上崗位或臨床護理管理崗位，發(fā)揮其業(yè)務(wù)專長。C查閱資料；個案追蹤， 評價 N3、 N4

13、級護士和特 殊 科 室 護 理 人 員培訓(xùn)計劃的落實和效果， 評價專科護理人才的使用情 況。任 何一項 指標(biāo)未 達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、重點專科護士長、?？谱o理骨干符合江蘇省省級臨床重點?？圃u分標(biāo)準(zhǔn) （2017 版）有關(guān)要求。B查閱資料 臨床個案追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-2-4 護理人員在 職教育培訓(xùn)與考 評落實到位。5-2-4-2 落實?？谱o 理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大 綱，加大培養(yǎng)?？?護理人才， 并合理使 用。提高護理人員在 職教育培訓(xùn)的層次和 質(zhì) 量。專科護理技術(shù) 水平較高。1、護理臨床技術(shù)應(yīng)用有重大突破，近三年取得省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進評估獎項1項或市醫(yī)學(xué)新技

14、術(shù)引進獎項 2 項，填補國內(nèi)、省內(nèi)空白。A查閱資料5 分，未達到不得分5-2-3 具有一批5-2-3-1 具有一批各項指標(biāo)符合要求：C查閱資料任 何一項 指標(biāo)未 達 到，不1、5 人及以上在省一級學(xué)會專業(yè)委員會或質(zhì)量控制中心任職。得 “C”符合 “C”，并：1、2 人及以上在國家一級學(xué)會專業(yè)委員會或質(zhì)量控制中心任職。B查閱資料5 分，未達到不得分符合 “B”，并：技術(shù)水平較高、 享 有一定學(xué)術(shù) 影響 力的臨床 護理專 家。技術(shù)水平較高，在區(qū) 域范圍內(nèi)享有一定學(xué) 術(shù)影響力的臨床護理 專家。1、2 人及以上參與制定已發(fā)布的國家級診療規(guī)范、指南、評價標(biāo)準(zhǔn)等。A查閱資料5 分，未達到不得分5-3 臨床

15、護理質(zhì)量管理與改進項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標(biāo)準(zhǔn)各項指標(biāo)符合要求：1、依據(jù)分級護理（ WS/T 431-2013），制定符合醫(yī)院與?？茖嶋H的分級 護理制度。2、落實分級護理制度， 根據(jù)患者病情與自理能力確定護理級別， 護理措施到位。 密切觀察患者生命體征和病情變化，及時采取措施。根據(jù)病情變化及時 調(diào)整護理級別。3、生活護理較重的臨床科室配置護理員。護理員不得承擔(dān)護士工作內(nèi)容。護 理員管理執(zhí)行我省關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)護理員管理的指導(dǎo)意見。4、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、風(fēng)險評估、應(yīng)急預(yù)案及安全防 范措施。護士掌握危重患者護理相關(guān)知識和技能，如生命支持設(shè)備操作、

16、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。C查閱資料；臨床個案追蹤實地查看患者（重點是危重患者）護理措施落實情況。實地查看護理員管理、 收費是否自愿等情況。任何一項指標(biāo)未達到， 不 得 “C”符合 “C”，并：1、護理級別與患者病情、生活自理能力相符。3 分，未達到不得分2、職能部門、科室對護理分級制度落實情況、危重癥知識技能培訓(xùn)有檢查與 監(jiān)管，并評價、分析存在的問題。B臨床個案追蹤、查閱資料2 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-3-1 落實分級護 理。5-3-1-1 根據(jù)綜合醫(yī) 院分級護理指導(dǎo)原 則的要求， 實施分 級護理，落實護理措 施。1、分級護理（重點危重患者）護理質(zhì)量持續(xù)改進有成效。A

17、臨床個案追蹤、訪談5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、實施責(zé)任制整體護理工作模式。5-3-2 全面開展優(yōu) 質(zhì)護理服務(wù)。5-3-2-1 實 施 責(zé) 任 制 整體護理，為患者提供 全面、全程、2、根據(jù)患者生理、心理、社會等特點，全面評估患者病情與需求，實施個性C結(jié)合追蹤，實地查看排班表， 是否體現(xiàn)責(zé)任制； 提供優(yōu)質(zhì)護 理服務(wù)任何一項指標(biāo)未達到， 不 得 “C”化、專業(yè)化、連續(xù)性的護理措施，為患者提供心理與健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、 康復(fù)指導(dǎo)和出院指導(dǎo)。3、優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵深化，開展以技術(shù)為核心的亞?？谱o理，有適合亞?？谱o理 需要的護理規(guī)范、指南，并落實。4、實施特色護理。制定有?？铺厣珒?yōu)質(zhì)護理服務(wù)項目

18、，并落實到位。不少于 5 個典型舉措；實地查看亞?？谱o理開展情 況、特色護理及護理結(jié)局。符合 “C”，并：1、護士能用?？谱o理知識和技能對患者進行綜合評估、分析，護理行為細膩、 人性化，措施落實有效。3 分，未達到不得分2、職能部門、科室對優(yōu)質(zhì)護理落實情況有檢查與監(jiān)管。B實地查看2 分，未達到不得分符合 “B”，并：專業(yè)、人性化的護理 服務(wù)，患者對優(yōu)質(zhì)護 理服務(wù)滿意度高。1、患者滿意度高，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)第三方滿意度90%以上。A查閱上一年度全省三級醫(yī)療 機構(gòu)患者滿意 度第三方調(diào)查結(jié)果5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、有護理質(zhì)量管理委員會，定期研究護理質(zhì)量與安全工作，制定護理質(zhì)量與 安全管

19、理的工作計劃及護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2、大科、病區(qū)有護理質(zhì)量管理小組，落實相關(guān)工作，有自查、分析和整改。3、臨床護理質(zhì)量與安全管理，有信息化支持。C查閱資料、臺賬，并現(xiàn)場查看落 實情況；實地查 看 護 理 單 元 原始資料 ，訪 談護理人員任何一項指標(biāo)未達到， 不 得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門對大科、科室護理質(zhì)量管理工作有檢查與監(jiān)管。以專業(yè)骨干為主 組織檢查與監(jiān)管。3 分，未達到不得分2、有護理新技術(shù)、新方法、新設(shè)備臨床應(yīng)用監(jiān)測評估制度，并落實。B查閱相關(guān)資料；追蹤2 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-3-3-1 有院 -大科- 科室護理質(zhì)量管 理 組織體系， 職責(zé)明確， 落實到位

20、。1、推行基于大數(shù)據(jù)的臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進，有成效。A查閱相關(guān)資料、相關(guān)信息系統(tǒng)，追蹤5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用的制度和流程，專人負責(zé)并落 實。應(yīng)急時取用方便。5-3-3 臨床護理質(zhì) 量管理與持續(xù)改 進。5-3-3-2 護 理 基 礎(chǔ) 管 理落實到位。2、護理人員熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器C現(xiàn)場查看；查閱護理文件， 訪談任何一項指標(biāo)未達到， 不 得 “C”等常用儀器和搶救設(shè)備。3、執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。簡化護理記錄，使用表格式護理文件，歸檔護理文件、非歸檔護理文件種類與省衛(wèi)計委備案相符合。符合 “C”，并：1、

21、護理記錄及時，體現(xiàn)病人病情變化動態(tài)過程和措施效果。2 分，未達到不得分2、職能部門、科室對護理人員常用儀器和搶救設(shè)備操作能力、護理文件書寫有檢查、分析、整改，對存在問題有改進措施。B查閱相關(guān)資料， 實地查看， 追蹤3 分，未達到不得分符合 “B”，并：1、持續(xù)改進有成效，護理人員對儀器設(shè)備能規(guī)范使用，護理文件書寫規(guī)范。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、有護理查房、疑難病例討論、護理會診的制度。2、有上述工作制度的規(guī)范流程及內(nèi)容并落實。C查閱相關(guān)資料， 臨床個案追蹤任何一項指標(biāo)未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門對護理查房、疑難病例討論和護理會診的落實情

22、況有檢查和監(jiān)管。B查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-3-3-3 定 期 進 行 護 理查房、護理病例討 論，對疑難護理問題 組織護理會診。1、持續(xù)改進有成效，解決臨床疑難護理問題的能力和水平不斷提升。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、建立護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（包括臨床護理指標(biāo)和?？谱o理指標(biāo)，詳見第七章） ， 有信息化支持，及時上報省監(jiān)管系統(tǒng)。2、護理人員掌握數(shù)據(jù)收集與計算方法和要求，能進行統(tǒng)計分析。C查閱相關(guān)資料，查看信息系統(tǒng)， 訪談相關(guān)人員任何一項指標(biāo)未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、臨床護理指標(biāo)和各?？谱o理指標(biāo)的種類（除第七章所列以

23、外），結(jié)合本單位工作實際和質(zhì)量管理需要，進一步完善和健全。3 分，未達到不得分2、職能部門對監(jiān)測指標(biāo)結(jié)果定期收集和指導(dǎo)，對存在的問題進行分析，并提 出改進建議。B查閱相關(guān)資料，追蹤2 分，未達到不得分5-3-3-4 建立護理質(zhì)量 監(jiān)測指標(biāo)，有信息化支 持，及時上報省監(jiān)管系 統(tǒng)。符合 “B”，并：A查閱相關(guān)資料，追蹤1、對省護理質(zhì)控中心反饋的監(jiān)測指標(biāo)分析報告有檢查、整改，持續(xù)改進和提 高。5 分，未達到不得分5-4 護理安全管理各項指標(biāo)符合要求：1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動時患者身份 確認的制度、方法和核對程序。2、住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用 “腕帶

24、”，對傳染病、藥物過敏等特殊患者有標(biāo)識（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。3、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。C查閱資料，隨機進行現(xiàn)場查看任何一項指標(biāo)未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對各項查對制度的落實情況有檢查、分析、整改。B查閱相關(guān)資料，臨床個案追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-4-1 護理各項查 對制度。5-4-1-1 正確識別患者 身份，落實護理各項查對 制度， 并使用“腕帶”作 為識別患者身份的標(biāo)識， 確保對正確的患者實施 正確的操作。1、持續(xù)改進有成效，無患者身份識別錯誤事件發(fā)生。A查閱相關(guān)資料，臨床個案追蹤5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求

25、：1、有預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料。有壓力性損傷風(fēng)險評估、報告制度及護理規(guī)范，護士據(jù)此落實各項措施，動態(tài)評估并有記錄。2、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度。護士主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范 措施，對特殊患者如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等，采取適當(dāng)措施（如 警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶、床擋等）防止意外，動態(tài)評估并有 記錄。3、有發(fā)生患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與流程，相關(guān) 人員知曉并執(zhí)行。4、有預(yù)防管路滑脫、用藥錯誤、保障轉(zhuǎn)運安全等護理風(fēng)險防范制度，并落實。C查閱資料和相關(guān)患者的住院 病歷 10 份任何一項指標(biāo)未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對各類

26、護理風(fēng)險管理有檢查、分析、整改。B查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-4-2 重點環(huán)節(jié)管 理和護理風(fēng)險防 范。5-4-2-1 有 護 理 風(fēng) 險 防范措施，如跌倒、 墜床、壓力性損傷、 管路滑脫、 用藥錯誤、 保障轉(zhuǎn)運安全等。1、持續(xù)改進有成效，預(yù)防及應(yīng)對各類護理風(fēng)險措施落實到位。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，并落實。2、護理人員熟練掌握本專業(yè)常見技術(shù)操作，熟悉并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。3、患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、管道護理、圍手術(shù)期管理等重點環(huán)節(jié) 的緊急意外情況有應(yīng)急處置預(yù)案。4、對相

27、關(guān)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)及演練，對緊急意外情況處置規(guī)范。C查閱相關(guān)資料；并結(jié)合臨床個 案追蹤，設(shè)計情境，訪談責(zé)任 護士相關(guān)情況。任何一項指標(biāo)未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對對上述工作有檢查、分析、整改。B查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-4-3 護理并發(fā)癥 和緊急意外情況 的預(yù)防處理5-4-3-1 臨 床 護 理 技 術(shù)操作常見并發(fā)癥和 緊急意外情況的有預(yù) 防及處理規(guī)范并落 實。1、持續(xù)改進有成效，護理人員技術(shù)操作規(guī)范，技術(shù)操作并發(fā)癥有效控制。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、有非懲罰性護理安全 （不良 ）事件報告制度，有

28、護理人員主動報告的激勵機 制。有護理安全 （不良 ）事件有成因分析和討論制度。2、應(yīng)用護理安全 （不良 ）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工 作流程并落實。3、定期對護理人員進行安全警示教育。4、護理安全 （不良 ）事件有信息化支持。C臨床個案追蹤，隨機訪談護 士， 查看相關(guān)制度，是否有 利于主動報告；查看相關(guān)信 息系統(tǒng)任何一項指標(biāo)未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對主動報告護理安全（不良）事件、護理安全（不良）事 件管理有檢查、分析、整改。B查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-4-4 護 理 安 全 （不良）事件報告 管理5-4-4-

29、1 有主動報告護 理安全（不良） 事件 與隱患信息的制度， 改進措施到位。1、持續(xù)改進有成效，提高護理安全 （不良 ）事件報告系統(tǒng)的敏感性不斷提升， 相關(guān)制度流程不斷完善。A查閱相關(guān)資料，追蹤5 分，未達到不得分5-5 特殊護理單元管理各項指標(biāo)符合要求：5-5-1 手術(shù)室5-5-1-1 按照醫(yī)院手 術(shù)部（室） 管理規(guī)范 的要求，1、有手術(shù)患者交接、核查、手術(shù)物品清點、手術(shù)標(biāo)本管理、手術(shù)體位擺放等 制度與流程，并落實。C1 、手術(shù)間跟蹤查看手術(shù) 隔 離技術(shù)以及核心 制度與流程的執(zhí)行情任何一項指標(biāo)未達到，不得 “C”2、手術(shù)室有手術(shù)患者低體溫、深靜脈血栓、壓力性損傷的評估、護理措施及 效果評價。3

30、、有手術(shù)室火災(zāi)、手術(shù)物品清點不清、手術(shù)患者或者手術(shù)部位錯誤、手術(shù)標(biāo)本遺失或損壞等應(yīng)急預(yù)案并有演練記錄；4、有手術(shù)隔離技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)護理中落實。況；2、現(xiàn)場查看手術(shù)患者保溫、 深靜脈栓塞和 壓 力 型 損 傷 的 評 估 和護理措施； 3 、查閱 應(yīng) 急預(yù)案的演練記錄 并訪談相關(guān)人員。符合 “C”，并：1、職能部門、科室對各項制度、流程、規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行以及?？谱o理 質(zhì)量指標(biāo)定期有檢查、分析與整改。B查閱相關(guān)資料，訪談護士長、質(zhì)控組成員、護士和職能部門。5 分，未達到不得分符合 “B”，并：有手術(shù)室護理質(zhì)量管 理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定 及措施，護理部有監(jiān) 測改進效果的記錄。1、持續(xù)改進

31、有成效，患者安全有保障，手術(shù)室護理專科質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)保持上 升。A查閱相關(guān)資料，訪談護士長。5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、消毒供應(yīng)中心的建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院的任務(wù)、發(fā)展相適應(yīng),周圍環(huán)境和建筑布局符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，通過消毒供應(yīng)中心（室）驗收并合格（含醫(yī)院分散設(shè)置的消毒供應(yīng)中心 ）。2、采取集中管理的方式，醫(yī)院可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng) 中心統(tǒng)一回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)；植入物與外來醫(yī)療器械處 置及管理符合規(guī)范；內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒滅菌依據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3、落實清洗、包裝和滅菌效果的監(jiān)測工作，及時核查、正確判定各類監(jiān)測結(jié) 果；定期檢測清洗消毒和滅菌設(shè)備；水、蒸汽

32、、包裝材料符等合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。5-5-2 消毒供應(yīng)中 心5-5-2-1 按照消毒供應(yīng)中心 管理規(guī)范有消毒供應(yīng)中心 （室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有 關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測 改進效果的記錄。4、日常管理和質(zhì)量追溯管理有信息化支持。C1、現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施的配置、 運行情況； 2、查看中心內(nèi)、外 環(huán)境， 布局，流程，采光， 通風(fēng) 等是否符合規(guī)范；3、查看驗收合 格證原件； 4、現(xiàn)場查看可重復(fù)使用物品 清洗、消毒和滅菌的種類和處置 情況； 5、抽查手術(shù)室、內(nèi)鏡、 口 腔 科 診療器械 清洗消毒情況； 6、 外來器械處理符合流程；7、通過信息系統(tǒng)查看 1-2 個 滅 菌包的追溯信息 （閉環(huán)管理） 和物資請任

33、何一項指標(biāo)未達到，不得 “C”領(lǐng)、人員管理、質(zhì)控功能符合 “C”，并：1、消毒供應(yīng)中心（室）規(guī)模符合醫(yī)院發(fā)展需要，對外開展社會化消供服務(wù)的，執(zhí)行江蘇省區(qū)域化集中消毒供應(yīng)機構(gòu)評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）。2 分，未達到不得分2、重復(fù)使用的物品集中管理；清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果異常有分析， 提出改進措施。2 分，未達到不得分3、信息系統(tǒng)對質(zhì)量控制進行數(shù)據(jù)分析，改進措施，實現(xiàn)可追溯，追溯信息至 少保留 3 年。B現(xiàn)場查看，查閱資料1 分，未達到不得分符合 “B”，并：1、持續(xù)質(zhì)量改進，對接受社會化消供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)定期質(zhì)量評價。A現(xiàn)場查看，查閱資料5 分，未達到不得分各項指標(biāo)符合要求：1、建立新生兒安全管理

34、制度，護理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求， 100使用雙腕帶識別新生兒身份。2、有新生兒消毒隔離制度并落實，定期有檢查。有專人負責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，定期進行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，有記錄。3、有新生兒沐浴、配奶操作工作流程及新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī) 范，并落實。4、有傳染病患兒消毒隔離制度，對高危新生兒及疑似傳染病的新生兒采取隔 離措施，標(biāo)識清晰。5、有新生兒護理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)，有重癥新生兒護理規(guī)范，有培訓(xùn)，有落 實。C現(xiàn)場查看，查閱相關(guān)資料，追蹤任何一項指標(biāo)未達到， 不 得 “C”符合 “C”并：1、科室對新生兒護理質(zhì)量進行自查，結(jié)果定期分析并整改。3 分，未達到不得分2、職能部門定期對護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果、感染管理相關(guān)工作匯總，有 分析及檢查。B現(xiàn)場查看，查閱相關(guān)資料，追蹤2 分，未達到不得分5-5-3 新生兒室5-5-3-1