高血壓治療的合理決策

1、高血壓治療的合理決策高血壓治療的合理決策開封市第二人民醫(yī)院開封市第二人民醫(yī)院 姜威鋒姜威鋒世界高血壓聯(lián)盟主席，中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)重點(diǎn)（AHA）高血壓研究理事會(huì)國(guó)際研究員國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)理事中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席世界衛(wèi)生組織發(fā)展中國(guó)家心血管病研究執(zhí)行委員會(huì)共同主席北京高血壓聯(lián)盟研究所所長(zhǎng)等職。劉力生教授美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家最近幾年高血壓發(fā)病又有抬頭趨勢(shì)。美國(guó)高血壓防治研究已經(jīng)有40余年的歷史,結(jié)果表明對(duì)各種形式的高血壓進(jìn)行積極的降壓治療,均能顯著改善預(yù)后。關(guān)鍵問題是這些研究成果需要向人群推廣,因此于上世紀(jì)80年代成立了世界高血壓聯(lián)盟。 最近由于“不治已病治未病”的預(yù)防概念受到廣泛認(rèn)可,因此國(guó)外

2、也開始了預(yù)防高血壓的探索,對(duì)有危險(xiǎn)因素的非高血壓患者進(jìn)行干預(yù)研究,旨在明確生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)能否推遲高血壓發(fā)病。這些研究大多仍在進(jìn)行中,也有爭(zhēng)議認(rèn)為增加了用藥量,因此尚無(wú)明確的結(jié)論。 中國(guó)高血壓人群的并發(fā)癥中國(guó)高血壓人群的并發(fā)癥腦卒中腦卒中49%冠心病冠心病17%其他心血管病其他心血管病34%Reddy KS, Circulation 2005, 97:5962009ESC/ESH高血壓診療指南高血壓診療指南 修訂新的觀點(diǎn)修訂新的觀點(diǎn)( (2007-2009)n總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是治療策略的依據(jù)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是治療策略的依據(jù)n強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害重要性強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害重要性n根據(jù)不同危險(xiǎn)根據(jù)不

3、同危險(xiǎn), 分別降壓達(dá)標(biāo)分別降壓達(dá)標(biāo)n血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo), 強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療 指南工作組主席指南工作組主席Prof. G. Mancia高血壓危險(xiǎn)因素高血壓危險(xiǎn)因素/ /靶器官損害靶器官損害/ /相關(guān)疾病相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害 糖尿病糖尿病 心腦血管心腦血管 病和腎病病和腎病血壓水平血壓水平脈壓水平脈壓水平(老年人老年人)年齡年齡: : 男性男性55歲歲 女性女性65歲歲吸煙吸煙血脂異常血脂異常 TC5.0mmol/L LDL-C3.0 mmol/L HDL-C： 男男1.0mmol/L 女女1.7mmol/L 心電圖心電圖: 左室肥大左室肥大 Sokol

4、ow-lyon38mm Cornell2440mmms超聲超聲: 左心室肥厚左心室肥厚 LVMI:男男125g/m2 女女110g/m2 頸動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈壁增厚 (IMT0.9mm)或斑塊或斑塊頸頸-股動(dòng)脈股動(dòng)脈 PWV12m/s踝踝-肱血壓指數(shù)肱血壓指數(shù)11.0mmol/L代謝綜合征代謝綜合征*腦血管疾病：腦血管疾?。?缺血腦卒中缺血腦卒中 腦出血腦出血 短暫性腦缺血短暫性腦缺血心血管疾病：心血管疾?。?心肌梗死心肌梗死 心絞痛心絞痛 冠脈血運(yùn)重建冠脈血運(yùn)重建 心力衰竭心力衰竭* *具備以下具備以下3個(gè)以上，視為代謝綜合征：腹型肥胖、空腹血糖異常、血壓個(gè)以上，視為代謝綜合征：腹型肥胖、空腹

5、血糖異常、血壓 130/85mmHg、高密度脂蛋白高密度脂蛋白- -膽固醇降低、甘油三酯升高。膽固醇降低、甘油三酯升高?？崭寡强崭寡? 5.6-6.9mmol/L 糖耐量異常糖耐量異常腹型肥胖腹型肥胖(腰圍腰圍) 男男102cm 女女88cm早發(fā)心血管病早發(fā)心血管病 家族史家族史 男男55歲歲 女女65歲歲血肌酐輕度升高血肌酐輕度升高 男男115-133mol/L 女女107-124mol/L腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率(GFR) 60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率或肌酐清除率(Ccr) 133mol/L 女女124mol/L； 蛋白尿蛋白尿 300mg/24h 周圍血管疾病周圍血管

6、疾病 高度視網(wǎng)膜病變：高度視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出出血或滲出 視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 亞臨床靶亞臨床靶 糖尿病糖尿病 心腦血管心腦血管 器官損害器官損害 病和腎病病和腎病 12導(dǎo)導(dǎo)ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): Sokolow-lyon38mm(Rv5+Sv1) Cornell2440mmms: 男性男性(RavL+SV3)QRS時(shí)間時(shí)間 女性女性(RavL+SV3+8)QRS時(shí)間時(shí)間 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖: 左室壁增厚左室壁增厚 LVM(g)=1.04(IVS+LVID+PW)3 LVID3 13.6 LVMI=LVM/BSA肌酐清除率：肌酐清除率：Cockcroft-Gau

7、lt方程方程 (140-年齡年齡)體重體重(kg) Ccr(ml/min)= 0.85(女女) 0.814 Cr(umol/L)腎小球?yàn)V過率：腎小球?yàn)V過率：MDRD公式公式 GFR(ml/min/1.73m2)=186 Cr(mg/dl) 1.154 年齡年齡 -0.203 (0.742女性女性) (1.21黑人黑人) 蛋白尿定義蛋白尿定義: ADA和和NKF 點(diǎn)收集法點(diǎn)收集法* 24h收集法收集法 定時(shí)收集法定時(shí)收集法 (mg/g肌酐肌酐) (mg/24h) ( g/min) 正常蛋白尿正常蛋白尿 30 30 300 300 200*mg/g: 尿微量蛋白尿微量蛋白/ /肌酐比值肌酐比值09

8、ESC/ESH高血壓指南建議高血壓指南建議: : 尿蛋白尿蛋白(包括微量尿蛋白包括微量尿蛋白) 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率(MDRD方程評(píng)估方程評(píng)估) 心電圖心電圖 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便易行、且費(fèi)用低廉簡(jiǎn)便易行、且費(fèi)用低廉, 應(yīng)作為高血壓患者應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查的常規(guī)檢查, 尤其對(duì)臨床靶器官損害的評(píng)估尤其對(duì)臨床靶器官損害的評(píng)估指南中高血壓危險(xiǎn)分層的新變化指南中高血壓危險(xiǎn)分層的新變化n代謝綜合征代謝綜合征引入危險(xiǎn)分層引入危險(xiǎn)分層n強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害的重要性的重要性n腎損害指標(biāo)腎損害指標(biāo): : 反映肌酐清除率反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式公式; 計(jì)算腎

9、小球?yàn)V過率計(jì)算腎小球?yàn)V過率MDRD公式能更精確估計(jì)腎功能公式能更精確估計(jì)腎功能n尿微量白蛋白尿微量白蛋白評(píng)估靶器官損害基本指標(biāo)評(píng)估靶器官損害基本指標(biāo)n向心性左室肥大向心性左室肥大是預(yù)示心血管危險(xiǎn)的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)是預(yù)示心血管危險(xiǎn)的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)n有有靶器官損害靶器官損害, , 因多臟器損害預(yù)后更差因多臟器損害預(yù)后更差高度高度/ /極高度危極高度危(新列出新列出)nBP 180/110mmHgnSBP160mmHg及及DBP70mmHgn糖尿病糖尿病n代謝綜合征代謝綜合征n 3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素個(gè)心血管危險(xiǎn)因素n 1個(gè)亞臨床靶器官損害個(gè)亞臨床靶器官損害左心室肥大左心室肥大: 心電圖心電圖( (兼勞損兼勞

10、損) )或超聲心動(dòng)圖或超聲心動(dòng)圖( (向心性向心性)超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化血肌酐中度升高血肌酐中度升高腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白微量白蛋白尿或尿蛋白n確診的心血管疾病和腎臟疾病確診的心血管疾病和腎臟疾病降壓治療目標(biāo)值降壓治療目標(biāo)值( (ESH / ESC, WHO-ISH, JNC7)ESH / ESC, WHO-ISH, JNC7)中青年高血壓中青年高血壓 正常血壓正常血壓130/85mmHg 理想血壓理想血壓120/80mmHg老年人高血壓老年人高血壓 至少至少140/90mmHg 糖尿病合并高

11、血壓糖尿病合并高血壓 1g/24h 125/75mmHg 降壓本身的益處降壓本身的益處 卒中發(fā)生率卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 心力衰竭心力衰竭 50% JNC 7收縮壓收縮壓1012mmHg或舒張壓或舒張壓5-6mmHg09ESC/ESH指南指南: 啟動(dòng)治療的時(shí)機(jī)啟動(dòng)治療的時(shí)機(jī)? 其他危險(xiǎn)因素、靶其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或疾病器官損傷或疾病正常血壓正常血壓血壓高值血壓高值1 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓 2 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓3 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓0 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素不干預(yù)不干預(yù)不干預(yù)不干預(yù)幾個(gè)月生活方幾個(gè)月生活方式調(diào)整，未能式調(diào)整，未能控制控制, ,藥物治療藥物治療幾周生活方

12、式幾周生活方式調(diào)整，未能控調(diào)整，未能控制，藥物治療制，藥物治療生活方式調(diào)生活方式調(diào)整整+ +藥物藥物12危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素調(diào)整生活調(diào)整生活方式方式 調(diào)整生活調(diào)整生活方式方式幾周生活方式幾周生活方式調(diào)整，未能控調(diào)整，未能控制，藥物治療制，藥物治療幾周生活方式幾周生活方式調(diào)整，未能控調(diào)整，未能控制，藥物治療制，藥物治療生活方式調(diào)生活方式調(diào)整整+ +藥物藥物 3危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、靶代謝綜合征、靶器官損害或疾病器官損害或疾病調(diào)整生活調(diào)整生活方式方式生活方式生活方式調(diào)整并考調(diào)整并考慮藥物慮藥物生活方式調(diào)生活方式調(diào)整整+ +藥物藥物生活方式生活方式調(diào)整調(diào)整+ +藥物藥物生活方式生活方式調(diào)整調(diào)整

13、+ +藥物藥物糖尿病糖尿病調(diào)整生活調(diào)整生活方式方式生活方式生活方式調(diào)整調(diào)整+ +藥藥物物確診的心血管確診的心血管和腎臟疾病和腎臟疾病生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整+ +及時(shí)藥物及時(shí)藥物生活方式調(diào)生活方式調(diào)整整+ +及時(shí)藥物及時(shí)藥物生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整+ +及時(shí)藥物及時(shí)藥物生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整+ +及時(shí)藥物及時(shí)藥物生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整+ +及時(shí)藥物及時(shí)藥物09ESC/ESH指南指南: 降壓藥物選擇降壓藥物選擇?5 5大類：利尿劑、大類：利尿劑、CCBCCB、ACEI/ARBACEI/ARB、 阻滯劑，均可作為初始和維持治療阻滯劑，均可作為初始和維持治療強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)是獲益的根本保障；所選強(qiáng)調(diào)

14、降壓達(dá)標(biāo)是獲益的根本保障；所選 藥物種類不是獲益的決定因素藥物種類不是獲益的決定因素藥物選擇應(yīng)根據(jù)每類藥物的臨床適應(yīng)證藥物選擇應(yīng)根據(jù)每類藥物的臨床適應(yīng)證 09ESC/ESH指南指南強(qiáng)適應(yīng)證強(qiáng)適應(yīng)證臨床事件臨床事件利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑ACEIARBCCB中風(fēng)史中風(fēng)史心肌梗死史心肌梗死史心絞痛心絞痛心力衰竭心力衰竭心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)( (復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)) )心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)( (永久永久) )外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病腎功能衰竭腎功能衰竭/ /蛋白尿蛋白尿Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 07ESC/ESH指南指南亞臨床靶器官損害亞臨床靶器

15、官損害利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑ACEI ARB CCB左室肥厚左室肥厚無(wú)癥狀的動(dòng)脈硬化無(wú)癥狀的動(dòng)脈硬化 微量白蛋白尿微量白蛋白尿腎功能不全腎功能不全I(xiàn)SH 代謝綜合征代謝綜合征妊娠妊娠糖尿病糖尿病黑色人種黑色人種Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo), 強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉潴留總的人體水鈉潴留聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性一種藥物往往只能針對(duì)其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳一種藥

16、物往往只能針對(duì)其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳關(guān)于聯(lián)合用藥關(guān)于聯(lián)合用藥n20092009修訂指南修訂指南: : 明確高明確高/ /極高危聯(lián)合治療極高危聯(lián)合治療n血壓明顯升高血壓明顯升高: SBP高出高出20mmHg DBP高出高出10mmHgn多個(gè)危險(xiǎn)因素并存的高?；颊叨鄠€(gè)危險(xiǎn)因素并存的高?；颊遪存在靶器官損害、糖尿病、腎功能損害、心存在靶器官損害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高危患者血管疾病的極高?；颊呓祲核幝?lián)合方案降壓藥聯(lián)合方案ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2009ACEI阻滯劑阻滯劑利尿劑利尿劑CCB阻滯劑阻滯劑ARB

17、ACEI阻滯劑阻滯劑阻滯劑阻滯劑利尿劑利尿劑CCBARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.積極推薦積極推薦: 優(yōu)化聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療 新指南強(qiáng)調(diào)新指南強(qiáng)調(diào): 聯(lián)合治療聯(lián)合治療, 使血壓盡早達(dá)標(biāo)使血壓盡早達(dá)標(biāo) CCB+ 阻滯劑阻滯劑 CCB+利尿劑利尿劑 ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿劑利尿劑 必要時(shí)必要時(shí)3種以上降壓藥聯(lián)合種以上降壓藥聯(lián)合 強(qiáng)調(diào)代謝綜合征或糖尿病強(qiáng)調(diào)代謝綜合征或糖尿病: 避免避免 阻滯劑阻滯劑+ +噻嗪類噻嗪類重新認(rèn)識(shí)鈣拮

18、抗劑的中國(guó)地位重新認(rèn)識(shí)鈣拮抗劑的中國(guó)地位中國(guó)高血壓人群的臨床特點(diǎn)中國(guó)高血壓人群的臨床特點(diǎn)l中國(guó)最主要心血管危險(xiǎn)是腦卒中中國(guó)最主要心血管危險(xiǎn)是腦卒中l(wèi)高血壓發(fā)病高血壓發(fā)病/ /血壓水平與攝鹽量密切相關(guān)血壓水平與攝鹽量密切相關(guān)l老年人占的比例很高老年人占的比例很高l約定約定1/10男性患者有嗜酒行為男性患者有嗜酒行為中國(guó)人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查中國(guó)人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查l鹽攝入量鹽攝入量/ /日日 (g) 廣東廣東 67上海上海 89北京北京 1415東北地區(qū)東北地區(qū) 1819l鹽敏感性鹽敏感性普通人群普通人群 25%高血壓病人高血壓病人 60% 老年和低腎素性者效果有較好降壓療老年和低腎素

19、性者效果有較好降壓療 高鈉攝入不影響降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效 非甾體類抗炎藥不干擾降壓作用非甾體類抗炎藥不干擾降壓作用 在嗜酒患者有顯著降壓作用在嗜酒患者有顯著降壓作用 適于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者適于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者 有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢(shì)鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢(shì)1. 老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓 ( (降收縮壓降收縮壓) ) 2. 周圍血管病周圍血管病 ( (擴(kuò)張周圍血管擴(kuò)張周圍血管) )3. 心絞痛心絞痛 ( (擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張冠脈) )4. 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈/ /頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化( (抗粥樣硬化抗粥樣硬

20、化) )5. 合并腎損害合并腎損害 ( (增加腎血流增加腎血流) ) 6. 伴腦供血不足伴腦供血不足 ( (脂溶性脂溶性, , 擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張腦血管) )鈣拮抗劑降壓治療適應(yīng)證鈣拮抗劑降壓治療適應(yīng)證 7. 冠心病高危因素冠心病高危因素( (不影響代謝不影響代謝) ) 8. 糖尿病糖尿病( (不影響代謝不影響代謝) ) 9. 伴多種代謝異常病人伴多種代謝異常病人( (不影響代謝不影響代謝) ) 10. 卒中高危的亞洲人卒中高危的亞洲人( (降壓顯著降壓顯著) ) 11. 妊娠高血壓妊娠高血壓( (不影響妊娠不影響妊娠) ) 鈣拮抗劑降壓治療適應(yīng)證鈣拮抗劑降壓治療適應(yīng)證CCB優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)老年、低腎素者效果好老年、低腎素者效果好對(duì)血糖對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)影響血脂代謝無(wú)影響高鈉攝入不影響療效高鈉攝入不影響療效非甾體抗炎藥不干擾降壓療效非甾體抗炎藥不干擾降壓療效重度高血壓頑固性高血壓重度高血壓頑固性高血壓在嗜酒患者有顯著降壓作用在嗜酒患者有顯著降壓作用對(duì)性功能影響小對(duì)性功能影響小降壓藥物降壓藥物2006，CCB降低腦卒中優(yōu)于其他降低腦卒中優(yōu)于其他P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.VS.利尿劑利尿劑/ / 阻滯劑阻滯劑薈萃分析薈萃