心力衰竭規(guī)范化診斷和治療

1、精品課件精品課件1 1 20182018心力衰竭規(guī)范化心力衰竭規(guī)范化 診斷和治療診斷和治療 精品課件精品課件2 2 心衰概述 定義定義： 心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或 功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨 床綜合征。床綜合征。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 主要為呼吸主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及困難和乏力（活動耐量受限），以及 液體潴留（肺淤血和外周水腫液體潴留（肺淤血和外周水腫）。）。 心衰為各種心臟疾病的嚴重心衰為各種心臟疾病的嚴重終末終末階段，發(fā)病率高，階段，發(fā)病率高， 是當今重要的心

2、血管病之一。是當今重要的心血管病之一。 精品課件精品課件3 3 心衰概述 流行病學調(diào)查：據(jù)我國部分地區(qū)流行病學調(diào)查：據(jù)我國部分地區(qū)4242家醫(yī)院，對家醫(yī)院，對1071410714例心衰住例心衰住 院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕 性心瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心性心瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心 血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%59%）、心律失）、心律失 常（常（13%13%）和猝死（）和猝死（13%13%）。）

3、。 分為分為LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(HF-REF)(HF-REF)和和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(HF-PEF)(HF-PEF)。 根據(jù)發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為根據(jù)發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰慢性心衰和和急性心衰急性心衰。 在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心慢性心 衰衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1 1個月以上稱為個月以上稱為穩(wěn)定性心衰穩(wěn)定性心衰。 慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱

4、 為為急性心衰。急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發(fā)急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發(fā) 心衰。心衰。 精品課件精品課件4 4 心衰概述 精品課件精品課件5 5 心衰概述 心衰發(fā)生發(fā)展過程，從心衰的危險因素進展心衰發(fā)生發(fā)展過程，從心衰的危險因素進展 成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治 性終末期心衰。性終末期心衰。 心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預防的概念，預心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預防的概念，預 防患者從階段防患者從階段A A進展至階段進展至階段B B，即防治發(fā)生機，即防治發(fā)生機 構(gòu)性心臟??；預防從階段構(gòu)性心臟??；預防從階段B B進

5、展至階段進展至階段C C，即，即 防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。 精品課件精品課件6 6 心衰概述 心衰的階段心衰的階段定義定義患病人群舉例患病人群舉例 階段階段A A （前心衰階段）（前心衰階段） 患者為心衰的患者為心衰的高發(fā)危險高發(fā)危險人群，尚人群，尚無心臟的無心臟的 結(jié)構(gòu)或功能異常結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或） 體征。 高血壓、冠心病、糖尿 病。 階段階段B B （前臨床心衰）（前臨床心衰） 患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已 發(fā)展成發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)性心臟病。 左室肥厚、無癥狀心臟 瓣膜病、OM

6、I等。 階段階段C C （臨床心衰階段）（臨床心衰階段） 患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目 前有心衰的癥狀和（或）體征有心衰的癥狀和（或）體征。 有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥 狀、體征。 階段階段D D （難治性終末期（難治性終末期) )） 患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的 內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊 干預。 因心衰須反復住院，且 不能安全出院者 精品課件精品課件7 7 心衰概述 精品課件精品課件8 8 一、臨床狀況評估 判斷心衰的程度判斷心衰的程度 1 1、NYHANYHA心功能分級心功能分級：心衰癥狀嚴重程度與心室功能相關(guān)性較差，但與：心衰癥狀嚴重程度與心室功能相關(guān)性較差，但與

7、生存率明確相關(guān)。生存率明確相關(guān)。 2 2、6min6min步行實驗步行實驗： 6min6min步行距離步行距離150m450m450m為輕度心衰為輕度心衰 精品課件精品課件9 9 一、臨床狀況評估 判斷液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留及其嚴重程度 對應用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。 短時間內(nèi)提質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標， 液體潴留體征 頸靜脈充盈 下肢水腫 精品課件精品課件1010 二、心衰的評估 預后評定預后評定: :心衰的預后和存活心衰的預后和存活 LVEFLVEF下降下降 NYHANYHA分級惡化分級惡化 低鈉血癥及其程度低鈉血癥及其程度 心電圖心電圖QRSQRS增寬增寬 慢性低血壓慢性

8、低血壓 靜息心動過速靜息心動過速 腎功能不全腎功能不全 不能耐受常規(guī)治療不能耐受常規(guī)治療 難治性容量超負荷難治性容量超負荷 住院期間住院期間BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP水平顯著升高或居高不水平顯著升高或居高不 下，或降幅下，或降幅30%30% 精品課件精品課件1111 慢性慢性HF-REFHF-REF的治療的治療 精品課件精品課件1212 一、一般治療 ( (一一) )去除誘發(fā)因素去除誘發(fā)因素 ( (二二) )監(jiān)測體重監(jiān)測體重 ( (三三) )調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式 ( (四四) )心理和精神治療心理和精神治療 ( (五五) )氧氣治療氧氣治療 精品課件精品課件131

9、3 一、一般治療 （一）去除誘發(fā)因素 各種感染各種感染( (尤其上呼吸道和肺部感染尤其上呼吸道和肺部感染) ) 肺梗死肺梗死 心律失常心律失常 尤其伴快速心室率的心房顫動尤其伴快速心室率的心房顫動 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 貧血貧血 腎功能損害腎功能損害 過量攝鹽過量攝鹽 過度靜脈補液過度靜脈補液 以及應用損害心肌或心功能的藥物以及應用損害心肌或心功能的藥物 精品課件精品課件1414 一、一般治療 （二）監(jiān)測體重（二）監(jiān)測體重 如在如在3d3d內(nèi)體重突然增加內(nèi)體重突然增加2 kg2 kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴以上，應考慮患者已有鈉、水潴 留留( (隱性水腫隱性水腫) )，

10、需要利尿或加大利尿劑的劑量。，需要利尿或加大利尿劑的劑量。 （三）調(diào)整生活方式（三）調(diào)整生活方式 1.1.限鈉限鈉: : 對控制對控制NYHA III-IVNYHA III-IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。 心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入 2g/d2g/d。 一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期 心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用，并可心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用，并可 能與慢性代償性心衰患者

11、預后較差相關(guān)。能與慢性代償性心衰患者預后較差相關(guān)。 精品課件精品課件1515 一、一般治療 （三）調(diào)整生活方式（三）調(diào)整生活方式 2.2.限水限水: : 嚴重低鈉血癥嚴重低鈉血癥( (血鈉血鈉130mmol/L)130mmol/L)患者液體攝入量應患者液體攝入量應2L/d265.2265.2mol/L(3mg/dl)mol/L(3mg/dl) 血鉀血鉀5.5 mmol/L5.5 mmol/L 伴癥狀性低血壓伴癥狀性低血壓( (收縮壓收縮壓90mmHg,)30%30%，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。 5.5.不良反應不良反應: :常見有兩類常見有兩類: : (l)

12、(l)與血管緊張素與血管緊張素IIII（AngIIAngII）抑制有關(guān)的，如低血）抑制有關(guān)的，如低血 壓、腎功能惡化、高血鉀壓、腎功能惡化、高血鉀; ; (2)(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。 精品課件精品課件2828 二、藥物治療-受體阻滯劑 長期應用長期應用(3(3個月時個月時) )可改善心功能，提高可改善心功能，提高LVEF;LVEF; 治療治療4-124-12個月，還能降低心室肌重量和容量、改善個月，還能降低心室肌重量和容量、改善 心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。 3 3個經(jīng)典的、針對慢性收縮性心

13、衰的大型臨床試驗個經(jīng)典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗 (CIBIS-II , MERIT-HF(CIBIS-II , MERIT-HF和和COPERNICUS)COPERNICUS)分別應用選擇分別應用選擇 性性1 1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選 擇性擇性1 1/ /2 2、1 1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對 危險分別降低危險分別降低34% ,34%34% ,34%和和35 %35 %，同時降低心衰再住，同時降低心衰再住 院率院率28%-36% 28%-36% 。 受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降

14、低受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低 猝死率猝死率41%-44%41%-44%。 精品課件精品課件2929 二、藥物治療-受體阻滯劑 1.1.適應證適應證: : 結(jié)構(gòu)性心臟病，伴結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEFLVEF下降的無癥狀心衰患者，下降的無癥狀心衰患者， 無論有無無論有無MIMI，均可應用。，均可應用。 有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II-IIINYHA II-III級、級、LVEFLVEF下降、下降、 病情穩(wěn)定的慢性心衰患者病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用必須終生應用，除非有，除非有 禁忌證或不能耐受。禁忌證或不能耐受。 NYHA IVaNYHA IVa級心衰患

15、者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導級心衰患者在嚴密監(jiān)護和專科醫(yī)師指導 下也可應用。下也可應用。 伴伴二度及以上房室傳導阻滯二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘活動性哮喘和和反應反應 性呼吸道疾病性呼吸道疾病患者患者禁用。禁用。 精品課件精品課件3030 2.2.應用方法應用方法: : 推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛， 均能改善患者預后。均能改善患者預后。 絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片( (琥琥 珀酸美托洛爾珀酸美托洛爾) )，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分， 但部分患者治療開始時可用酒

16、石酸美托洛爾過渡。但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。 精品課件精品課件3131 二、藥物治療-受體阻滯劑 受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可 耐受劑量。耐受劑量。 起始劑量宜小，每隔起始劑量宜小，每隔2-42-4周劑量遞增周劑量遞增1 1次，滴定的次，滴定的 劑量及過程需個體化。劑量及過程需個體化。 這種生物學效應往往需持續(xù)用藥這種生物學效應往往需持續(xù)用藥2-32-3個月才逐漸產(chǎn)個月才逐漸產(chǎn) 生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌 收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良收縮力，可能誘發(fā)和加

17、重心衰，為避免這種不良 影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。 靜息心率是評估心臟靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標之一，受體有效阻滯的指標之一， 通常心率降至通常心率降至55-6055-60次次/min/min的劑量為的劑量為受體阻滯劑受體阻滯劑 應用的目標劑量或最大可耐受劑量。應用的目標劑量或最大可耐受劑量。 精品課件精品課件3232 二、藥物治療-受體阻滯劑 精品課件精品課件3333 3.3.不良反應不良反應: : 起始治療時如引起液體潴留，應加大利尿劑用起始治療時如引起液體潴留，應加大利尿劑用 量，直至恢復治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。量，直至恢復治療前體質(zhì)

18、量，再繼續(xù)加量。 (1)(1)低血壓低血壓: : 一般出現(xiàn)于首劑或加量的一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48 h24-48 h內(nèi)，通常無內(nèi)，通常無 癥狀，可自動消失。癥狀，可自動消失。 首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑， 減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEIACEI減量。減量。 如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將受體阻受體阻 滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。 (2)(2)液體潴留和心衰惡化液體潴留和心衰惡化: : 用藥期間如心衰有輕或中

19、度加重，應加大利尿劑用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑 用量。用量。 精品課件精品課件3434 如病情惡化，且與如病情惡化，且與受體阻滯劑應用或加量相關(guān)，受體阻滯劑應用或加量相關(guān)， 宜暫時減量或退回至前一個劑量。宜暫時減量或退回至前一個劑量。 如病情惡化與如病情惡化與受體阻滯劑應用無關(guān)，則無需停受體阻滯劑應用無關(guān)，則無需停 用，應積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種用，應積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種 治療措施。治療措施。 (3)(3)心動過緩和房室傳導阻滯心動過緩和房室傳導阻滯: : 如心率低于如心率低于5555次次/min/min，或伴有眩暈等癥狀，或，或伴有眩暈等癥狀，或

20、出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。 精品課件精品課件3535 二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑 ( (四四) )醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增 生的不良影響有獨立和疊加于生的不良影響有獨立和疊加于Ang IIAng II的作用。的作用。 螺內(nèi)酯和依普利酮可使螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHA III-IVNYHA III-IV級心衰患者和梗死后級心衰患者和梗死后 心衰患者顯著獲益。心衰患者顯著獲益。 此類藥還可能與此類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可

21、降低心衰患者心臟受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟 性猝死率。性猝死率。 精品課件精品課件3636 二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑 ( (四四) )醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 1.1.適應證適應證: : LVEF 35 % , LVEF 35 % , NYHAII-IVNYHAII-IV級的患者；級的患者； 已使用已使用ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)和和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)受體阻滯劑治療，仍持續(xù) 有癥狀的患者有癥狀的患者 AMIAMI后、后、LVEF40%LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，有心衰癥狀或既往有糖尿病史 者。者。 2.2.應用方法應用方法: : 從小劑量

22、起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大 劑量劑量: : 螺內(nèi)酯，初始劑量螺內(nèi)酯，初始劑量10-20 mg10-20 mg，1 1次次/d/d，目標劑量，目標劑量20 20 mgmg，1 1次次/d/d。 精品課件精品課件3737 3.3.注意事項注意事項: : 血鉀血鉀5.0 mmol/L5.0 mmol/L、腎功能受損者不宜應用。、腎功能受損者不宜應用。 螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥 后消失。后消失。 依普利酮不良反應少見。依普利酮不良反應少見。 臨床試驗表明，臨床試驗表明，ACEIACEI加醛

23、固酮受體拮抗劑能顯著加醛固酮受體拮抗劑能顯著 降低心衰患者總病死率，而降低心衰患者總病死率，而ACEIACEI加加ARBARB則不能。則不能。 精品課件精品課件3838 ( (五五)ARB)ARB ARBARB可阻斷可阻斷Ang IIAng II與與Ang IIAng II的的1 1型受體型受體 (AT1R)(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改善因結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1RAT1R 過度興奮導致的不良作用，如血管收過度興奮導致的不良作用，如血管收 縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、 促進細胞壞死和凋亡等，這些都在心促進細胞壞死和凋亡等，這些都在心 衰發(fā)生發(fā)展中起

24、作用。衰發(fā)生發(fā)展中起作用。 精品課件精品課件3939 二、藥物治療-ARB 1.1.適應證適應證: : 推薦用于不能耐受推薦用于不能耐受ACEIACEI的患者的患者(I(I類，類，A A級級) )。 也可用于經(jīng)利尿劑、也可用于經(jīng)利尿劑、ACEIACEI和和受體阻滯劑治療后臨床狀況受體阻滯劑治療后臨床狀況 改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心 衰患者衰患者(II b(II b類，類，A A級級) )。 2.2.應用方法應用方法: : 小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受 的最大

25、劑量的最大劑量 3.3.注意事項注意事項: :如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等; ; 開始應用及改變劑量的開始應用及改變劑量的1 -21 -2周內(nèi)，應監(jiān)測血壓周內(nèi)，應監(jiān)測血壓( (包括不同包括不同 體位血壓體位血壓) )、腎功能和血鉀。、腎功能和血鉀。 此類藥物與此類藥物與ACEIACEI相比，不良反應相比，不良反應( (如干咳如干咳) )少，少， 極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。 精品課件精品課件4040 二、藥物治療-ARB 精品課件精品課件4141 二、藥物治療-地高辛 1.1.適應證適應證: : 適用于慢性適用于慢性

26、HF-REFHF-REF已應用利尿劑、已應用利尿劑、ACEI(ACEI(或或 ARB ) ,ARB ) ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑， LVEF45 %LVEF45 %，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心 室率的房顫患者尤為適合室率的房顫患者尤為適合(II a(II a類，類，B B級級) )。 心功能心功能NYHA INYHA I級患者不宜應用地高辛。級患者不宜應用地高辛。 2.2.應用方法應用方法: : 用維持量用維持量0.125-0.25 mg/d0.125-0.25 mg/d，老年或腎功能，老年或腎功能 受損者劑量減半。受損者

27、劑量減半。 控制房顫的快速心室率，劑量可增加至控制房顫的快速心室率，劑量可增加至 0.375 -0.50 mg/d0.375 -0.50 mg/d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不 良反應及藥物濃度。良反應及藥物濃度。 精品課件精品課件4242 二、藥物治療-伊伐布雷定 該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流的一種選擇性特異性該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流的一種選擇性特異性 抑制劑，以劑量依賴性方式抑制抑制劑，以劑量依賴性方式抑制IfIf電流，降低竇電流，降低竇 房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。 由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量由于心率減緩，舒張期延長

28、，冠狀動脈血流量 增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。 1.1.適應證適應證: : 適用于竇性心律的適用于竇性心律的HF-REFHF-REF患者。患者。 使用使用ACEIACEI或或ARB ,ARB ,受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗 劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然 7070次次/min/min，并持續(xù)有癥狀，并持續(xù)有癥狀(NYHA II-IV(NYHA II-IV級級) )，可，可 加用伊伐布雷定。加用伊伐布雷定。 不能耐受不能耐受受體阻滯劑、心率受體阻滯劑、心率7070

29、次次/min/min的有癥的有癥 狀患者，也可使用伊伐布雷定。狀患者，也可使用伊伐布雷定。 精品課件精品課件4343 2.2.應用方法應用方法: : 起始劑量起始劑量2.5 mg2.5 mg、2 2次次/d,/d,根據(jù)心率調(diào)整用根據(jù)心率調(diào)整用 量，最大劑量量，最大劑量7.5 mg7.5 mg、2 2次次/d/d，患者靜息心，患者靜息心 率宜控制在率宜控制在6060次次/min/min左右，不宜低于左右，不宜低于5555次次 /min/min。 3.3.不良反應不良反應: :心動過緩、光幻癥、視力模糊、心動過緩、光幻癥、視力模糊、 心悸、胃腸道反應等，均少見。心悸、胃腸道反應等，均少見。 精品課

30、件精品課件4444 二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用 1.ACEI1.ACEI和和受體阻滯劑的聯(lián)用受體阻滯劑的聯(lián)用: :兩藥合用稱之為兩藥合用稱之為“黃黃 金搭檔金搭檔”。 兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能 發(fā)揮最大的益處。發(fā)揮最大的益處。 受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的ACEIACEI。 在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純 加量獲益更多。加量獲益更多。 兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各 自的

31、目標劑量或最大耐受劑量。自的目標劑量或最大耐受劑量。 為避免低血壓，為避免低血壓，受體阻滯劑與受體阻滯劑與ACEIACEI可在可在1d1d中不中不 同時間段服用。同時間段服用。 精品課件精品課件4545 2. ACEI2. ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用: : 臨床研究證實，兩者聯(lián)合進一步降低慢臨床研究證實，兩者聯(lián)合進一步降低慢 性心衰患者的病死率，又較為安全，但要性心衰患者的病死率，又較為安全，但要 嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合 用以避免發(fā)生高鉀血癥。用以避免發(fā)生高鉀血癥。 在上述在上述ACEIACEI和和受體阻滯劑黃金搭檔基

32、礎(chǔ)受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ) 上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱 之為之為“金三角金三角”，應成為慢性，應成為慢性HF-REFHF-REF的基的基 本治療方案。本治療方案。 精品課件精品課件4646 二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用 3. ACEI3. ACEI與與ARBARB聯(lián)用聯(lián)用: : 現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療 心衰，仍有爭論。心衰，仍有爭論。 兩者聯(lián)合使用時，不良反應如低血壓、高鉀血癥、兩者聯(lián)合使用時，不良反應如低血壓、高鉀血癥、 血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高血肌酐水平升高

33、，甚至腎功能損害發(fā)生率增高 (ONTARGET(ONTARGET試驗試驗) )，應慎用。，應慎用。 隨著晚近的臨床試驗結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗隨著晚近的臨床試驗結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗 劑的應用獲得積極推薦，在劑的應用獲得積極推薦，在ACEIACEI和和受體阻滯劑受體阻滯劑 黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下 ARBARB 不再考慮加用，不再考慮加用，尤其禁忌將尤其禁忌將ACEI,ARBACEI,ARB和醛固酮受和醛固酮受 體拮抗劑三者合用。體拮抗劑三者合用。 精品課件精品課件4747 4. ARB4. ARB與與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用受體阻

34、滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用: : 不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者，的患者，ARBARB可代替應用?？纱鎽?。 此時，此時，ARBARB和和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ) 上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔黃金搭檔” 和和“金三角金三角”。 精品課件精品課件4848 二、藥物治療-不明確藥物 （九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物（九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 1.1.血管擴張劑血管擴張劑 2.2.中藥治療中藥治療 3.n-33.n-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)(n-3 PU

35、FA) 4.4.能量代謝藥物能量代謝藥物 5.5.腎素抑制劑阿利吉侖腎素抑制劑阿利吉侖 6.6.他汀類藥物他汀類藥物 7.7.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB)(CCB) 8.8.抗凝和抗血小板藥物抗凝和抗血小板藥物 9.9.不推薦的藥物治療不推薦的藥物治療: :噻唑烷二酮類降糖藥、非甾噻唑烷二酮類降糖藥、非甾 體類抗炎藥和環(huán)氧化酶體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2-2抑制劑抑制劑 精品課件精品課件4949 二、藥物治療-不明確藥物 1.1.血管擴張劑血管擴張劑: : 在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應用直接作用的在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應用直接作用的 血管擴張劑或血管擴張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類

36、以受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以 緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺 乏證據(jù)。乏證據(jù)。 2.2.中藥治療中藥治療: : 研究表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應研究表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應 用中藥，可顯著降低慢性心衰患者用中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNPNT-proBNP水平。水平。 未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究，未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究， 以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。 精品課件精品課件5050 3. n-33. n-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸(n-

37、3 PUFA) ; GISSI-HF (n-3 PUFA) ; GISSI-HF PUFAPUFA以及以及GISSI-PrevenzioneGISSI-Prevenzione研究表明研究表明1g/d1g/d的的n-3 n-3 PUFA PUFA 可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率?？山档托难芩劳雎?，但不降低心衰住院率。 但但OMEGAOMEGA研究表明研究表明n-3 PUFAn-3 PUFA對對AMIAMI后患者的作用不后患者的作用不 明確。明確。 4.4.能量代謝藥物能量代謝藥物: :心衰患者特別是長期應用利尿劑心衰患者特別是長期應用利尿劑 時會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能時

38、會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能 量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定 作用。作用。 部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、 輔酶輔酶Q10Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的 探索性研究，但總體證據(jù)不強，曲美他嗪在近幾探索性研究，但總體證據(jù)不強，曲美他嗪在近幾 年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰 伴冠心病可考慮應用。伴冠心病可考慮應用。 精品課件精品課件5151 二、藥物治療-不明確藥物 5.5.腎素抑制劑阿

39、利吉侖腎素抑制劑阿利吉侖: : 該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗 (ASTRONAUT)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利 吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑 對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血 壓、腎功能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病壓、腎功能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病 患者中使用。患者中使用。 6.6.他汀類藥物他汀類藥物: : 目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰目前不推薦此類藥用于治療心

40、衰。但如慢性心衰 患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況 而需要常規(guī)和長期應用他汀類藥物，仍是可以的。而需要常規(guī)和長期應用他汀類藥物，仍是可以的。 精品課件精品課件5252 7.7.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB):(CCB): 慢性慢性HF-REFHF-REF患者應避免使用大多數(shù)患者應避免使用大多數(shù)CCBCCB，尤其是短，尤其是短 效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫 吡啶類吡啶類( (如維拉帕米和地爾硫卓如維拉帕米和地爾硫卓) )，因為其不能改，因為其不能改 善患者的癥狀或提高運動耐量善患者的癥

41、狀或提高運動耐量 短期治療可導致肺水腫和心原性休克，短期治療可導致肺水腫和心原性休克， 長期應用使心功能惡化，死亡危險增加。長期應用使心功能惡化，死亡危險增加。 但心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他但心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他 藥物不能控制而須應用藥物不能控制而須應用CCB,CCB,可選擇氨氯地平或非可選擇氨氯地平或非 洛地平，二者長期使用安全性較好洛地平，二者長期使用安全性較好, ,雖不能提高生雖不能提高生 存率，但對預后并無不利影響。存率，但對預后并無不利影響。 精品課件精品課件5353 二、藥物治療-不明確藥物 8.8.抗凝和抗血小板藥物抗凝和抗血小板藥物: : 慢性

42、心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%-1%- 3%3%， 一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。 單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應證，單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應證， 不需應用阿司匹林。不需應用阿司匹林。 如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞 的高危因素，視具體情況應用抗血小板和的高危因素，視具體情況應用抗血小板和( (或或) )抗抗 凝藥物凝藥物 精品課件精品課件5454 9.9.不推薦的藥物治療不推薦的藥物治療: : 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類( (格列酮

43、類格列酮類) )降糖藥可引起心衰加重降糖藥可引起心衰加重 并增加心衰住院的風險并增加心衰住院的風險 非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2-2抑制劑可引起水鈉抑制劑可引起水鈉 潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應避免使用。潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應避免使用。 精品課件精品課件5555 所有所有NYHAII-IVNYHAII-IV級慢性級慢性HF-REFHF-REF患者明確適用的藥物見表患者明確適用的藥物見表7 7，慢，慢 性性HF-REFHF-REF藥物治療流程見圖藥物治療流程見圖1 1。 精品課件精品課件5656 三、非藥物治療-CRT ( (一一) )心臟再同步化治療心臟再

44、同步化治療(CRT)(CRT) 心衰患者心電圖上有心衰患者心電圖上有QRSQRS波時限延長波時限延長120 ms120 ms提示可能存在提示可能存在 心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患 者，者，CRTCRT治療可恢復正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，治療可恢復正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動， 減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。 中到重度心衰中到重度心衰(NYHA III-IV(NYHA III-IV級級) )患者應用患者應用CRTCRT，或兼具，或兼具CRTCRT 和置入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器和置入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器( ICD)( ICD)兩者功能的心臟再同步化兩者功能的心臟再同步化 治療除顫器治療除顫器( CRT-D)( CRT-D)的臨床研究，均證實可降低全因死亡的臨床研究，均證實可降低全因死亡 率和因心衰惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和率和因心衰惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和 心室功能心室功能. . 晚近薈萃分析表明，晚近薈萃分析表明，CRTCRT或或CRT-DCRT-D可使輕度心衰患者獲益，可使輕度心衰患者獲益， 可延緩心室重構(gòu)和病情