質(zhì)管科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

1、烏魯木齊眼耳鼻喉專(zhuān)科醫(yī)院質(zhì)管科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)各科室、部門(mén)： 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，醫(yī)院實(shí)施3級(jí)質(zhì)控管理體系（院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院質(zhì)管科-各質(zhì)量管理委員會(huì)和職能科室-臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組），現(xiàn)根據(jù)各級(jí)管理職責(zé)制定管理標(biāo)準(zhǔn)。一、 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)管理標(biāo)準(zhǔn)（第一級(jí)）：具體工作有質(zhì)管科開(kāi)展，在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助對(duì)醫(yī)療質(zhì)量全程行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督和管理等工作。協(xié)調(diào)全院性醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，使之符合醫(yī)院宗旨、目標(biāo)及三級(jí)醫(yī)院的要求。1、匯總各質(zhì)量管理委員會(huì)、黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、護(hù)理部、信息科、總務(wù)后勤科、醫(yī)保辦等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)的監(jiān)控結(jié)果，報(bào)經(jīng)主管院長(zhǎng)執(zhí)

2、行管理決策和扣罰。2、定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量抽查、考核和評(píng)價(jià)，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改進(jìn)措施或意見(jiàn)。3、召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)，對(duì)醫(yī)院、各部門(mén)、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)。對(duì)各部門(mén)或科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。4、負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的不合格或潛在缺陷以及收到的投訴進(jìn)行分析，落實(shí)糾正、預(yù)防措施。經(jīng)常深入科室開(kāi)展調(diào)查研究，掌握全院質(zhì)量管理工作情況，努力發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，將合理化建議提交院長(zhǎng)，為院長(zhǎng)科學(xué)管理醫(yī)院提供參考。5、對(duì)科室質(zhì)控員的工作抽查和指導(dǎo)。二、 醫(yī)院各管理委員會(huì)和職能科室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（第二級(jí)）：（一） 各管理委員會(huì)1、各質(zhì)量管理委員

3、會(huì)組織機(jī)構(gòu)的調(diào)整必須于每年第一季度完成 。2、各委員會(huì)的職責(zé)必須明確，要有可操作性及時(shí)限性，各委員會(huì)每年至少有一項(xiàng)提案或建議。3、根據(jù)各委員會(huì)職責(zé)，檢查工作完成情況（會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)涵、會(huì)議決議執(zhí)行情況）。4、各委員會(huì)主任委員每半年對(duì)委員會(huì)的管理、運(yùn)行情況及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、成效評(píng)價(jià)、整改結(jié)果（查資料）。 （二） 醫(yī)教科1. 每年第一季度根據(jù)等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)方案的要求，制定、完善、修訂并實(shí)施本部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理文件（方案、考核、督導(dǎo)等要有可操作性 ）。2. 制定對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和薄弱環(huán)節(jié)的管理規(guī)定、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，并按管理要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)的記錄。3. 第一季度要

4、完成對(duì)全院醫(yī)療管理制度、工作流程、診療規(guī)范、操作規(guī)程等醫(yī)療管理文件的完善、審核、修訂并按程序進(jìn)行上報(bào)、審批、備案等。4. 按計(jì)劃完成“三基”培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)。5. 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制及報(bào)告制度；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不斷制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并有督導(dǎo)落實(shí)記錄（不良事件、危急值管理、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、醫(yī)療各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案等管理內(nèi)容的方案、實(shí)施記錄）。6. 嚴(yán)格實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行授權(quán)制度，對(duì)新入人員、技術(shù)職稱(chēng)變更人員、考核合格人員等按規(guī)定及時(shí)給予授權(quán)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有完整的申請(qǐng)、考核、審批資料。7. 有下科室督導(dǎo)檢查、發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量問(wèn)題并有效整改，

5、特別是圍術(shù)期安全管理、非計(jì)劃再次手術(shù)、不良事件上報(bào)、臨床路徑等重要環(huán)節(jié)的督導(dǎo)，通過(guò)多種形式反饋給各臨床科室，有完整的體現(xiàn)督導(dǎo)痕跡及持續(xù)改進(jìn)的資料。8. 對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組的管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，提出整改建議，有持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)。9. 對(duì)各科室部門(mén)（門(mén)診、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、中醫(yī)科、兒童眼科、準(zhǔn)分子科等）和醫(yī)技科室（藥劑、檢驗(yàn)、病理、放射、特檢科、眼視光科等）及病案管理有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并按要求進(jìn)行監(jiān)督管理及持續(xù)改進(jìn)管理及記錄。10. 嚴(yán)格按抗生素管理方案對(duì)全院抗生素的使用進(jìn)行監(jiān)管。11. 按路徑管理委員會(huì)的管理要求，完成路徑管理工作，有完整資料。12. 有新技術(shù)

6、、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度、程序。有符合標(biāo)準(zhǔn)的立項(xiàng)、論證、審批資料。有申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患兒安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。有完整的新技術(shù)檔案資料，（包括：項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料）。13. 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的措施，并不斷完善（包括：經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施）。對(duì)科研工作有監(jiān)管、追蹤、評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)的記錄。每年有科研成果的統(tǒng)計(jì)和分析。14. 有重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（包括：經(jīng)費(fèi)投入、支持措施），學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。對(duì)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)規(guī)劃的落實(shí)有監(jiān)管記錄。15. 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期

7、考核、晉職晉升掛鉤的辦法和落實(shí)監(jiān)管資料。16. 制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案，（包括：師資力量名單、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備等支持材料）。有每期的培訓(xùn)總結(jié)（包括：培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)的監(jiān)管記錄，意見(jiàn)、建議及整改措施和評(píng)價(jià)）。17. 有對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的管理辦法，日常監(jiān)管資料。18. 有醫(yī)院傳染病控制管理辦法，日常工作監(jiān)管資料。(注：第14條后有丁曉彤負(fù)責(zé)。)（三） 護(hù)理部1、 每年第一季度根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，制定、完善、修訂并實(shí)施本部門(mén)的護(hù)理質(zhì)量管理文件（方案、考核、督導(dǎo)等要有可操作性 ）。2、 制定對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和薄弱環(huán)節(jié)的管理規(guī)定、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，并按管理要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)的記錄。

8、3、 第一季度要完成對(duì)全院護(hù)理管理制度、工作流程、操作規(guī)程等護(hù)理管理文件的完善、審核、修訂并按程序進(jìn)行上報(bào)、審批、備案等。4、 第一季度完成或修訂護(hù)理工作中長(zhǎng)期計(jì)劃和年度總結(jié)。5、 認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)護(hù)理管理體系（建立方案、組織協(xié)調(diào)、有效運(yùn)行），不定期組織召開(kāi)相關(guān)科室及職能部門(mén)的聯(lián)系會(huì)議。6、 護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)管理，年內(nèi)護(hù)理人員的準(zhǔn)入管理的運(yùn)行記錄。7、 護(hù)理人員的分級(jí)管理落實(shí)情況、護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制的方案、流程、管理痕跡、持續(xù)改進(jìn)記錄。8、 對(duì)護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范及各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案及時(shí)補(bǔ)充、修訂、并組織實(shí)施的記錄資料，以及考核評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄。9、 按計(jì)劃對(duì)醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)培訓(xùn)，尤其是

9、對(duì)從事重點(diǎn)專(zhuān)科的護(hù)理人員進(jìn)行的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。10、 建立并完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，保障措施及激勵(lì)機(jī)制的落實(shí)到位，有詳細(xì)記錄。11、 建立并實(shí)施整體護(hù)理工作模式，有方案、有體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理的具體方案及護(hù)理流程，對(duì)此項(xiàng)工作的監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄。12、 對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全（危急值、不良事件、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制、各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理糾紛及投訴）的監(jiān)管記錄、演練資料，定期組織護(hù)理查房及病理討論的記錄。13、 對(duì)科級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理小組的督導(dǎo)記錄。（四） 院感辦1、每年第一季度根據(jù)院感質(zhì)量管理要求，制定、完善、修訂并實(shí)施本部門(mén)的院感質(zhì)量管理文件（方案、考核、督導(dǎo)等要有可操作性 ）。2、制定對(duì)重點(diǎn)

10、環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群、高危因素和薄弱環(huán)節(jié)的管理監(jiān)測(cè)計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案、考核辦法等，并按管理要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)的記錄。3、第一季度要完成對(duì)全院院感管理制度、工作流程、操作規(guī)程等院感管理文件的完善、審核、修訂并按程序進(jìn)行上報(bào)、審批、備案等。4、結(jié)合院感管理制度、流程等，對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)及工作流程制定具體措施，并有督 導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)記錄。5、按計(jì)劃開(kāi)展院科兩級(jí)的院感知識(shí)培訓(xùn)及考核評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、定期完成醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)計(jì)劃、目標(biāo)，并按計(jì)劃完成監(jiān)測(cè)，有對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果的分析報(bào)告，對(duì)失控?cái)?shù)據(jù)要有改進(jìn)措施、再評(píng)價(jià)記錄。7、開(kāi)展多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)院感控制、多重

11、耐藥菌醫(yī)院感染控制、抗生素的合理使用等重點(diǎn)工作及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有控制措施，及時(shí)召開(kāi)各層面的協(xié)調(diào)會(huì)議，有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的資料。8、每月完善院感督導(dǎo)檢查的的詳細(xì)資料，要求有可追溯性，要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。9、每月對(duì)科級(jí)院感質(zhì)量管理小組的監(jiān)管記錄。（五） 醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 1、每年第一季度根據(jù)醫(yī)保質(zhì)量管理要求，制定、完善、修訂并實(shí)施本部門(mén)的醫(yī)保質(zhì)量管理文件（方案、考核、督導(dǎo)等要有可操作性 ）。2、按醫(yī)保政策及時(shí)完善對(duì)臨床各科室、部門(mén)的監(jiān)管記錄，要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 3、對(duì)全院相關(guān)人員按計(jì)劃進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，有考核評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。 4、督導(dǎo)各部門(mén)公開(kāi)醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有監(jiān)管記錄。（五）、黨務(wù)辦公室1、及時(shí)完成

12、黨支部的會(huì)議紀(jì)要，對(duì)黨支部會(huì)決議進(jìn)行監(jiān)管落實(shí)。2、制定中層干部考核方案，定期考核。對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行匯總、分析（半年一次）。3、制定醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃或?qū)嵤┓桨?，?duì)規(guī)劃的落實(shí)情況進(jìn)行階段性檢查。4、有醫(yī)院黨員隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施方案及管理辦法（包括：發(fā)展黨員的完整資料），對(duì)黨支部及黨員有定期監(jiān)督、檢查記錄。5、對(duì)全院職工有思想道德、服務(wù)意識(shí)、意識(shí)形態(tài)方面的培訓(xùn)。（按醫(yī)院培訓(xùn)管理辦法要求執(zhí)行）6、有精神文明建設(shè)工作會(huì)議記錄（各類(lèi)相關(guān)會(huì)議），日常工作監(jiān)管檢查記錄。7、根據(jù)工作職責(zé)做好干部任免工作（包括：談話(huà)記錄、考察記錄、會(huì)議紀(jì)要、任免文件等資料）。8、有領(lǐng)導(dǎo)干部、重點(diǎn)部門(mén)遵紀(jì)守法的檢查監(jiān)管記錄。9、制定全院

13、職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法，要有對(duì)考核辦法的落實(shí)、監(jiān)管、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的記錄。10、制定醫(yī)院滿(mǎn)意度調(diào)查、考核辦法；制定網(wǎng)絡(luò)和上級(jí)部門(mén)投訴管理辦法；對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改落實(shí)的痕跡。11、對(duì)各類(lèi)招標(biāo)過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)管、評(píng)價(jià)的記錄資料。12、醫(yī)院重大開(kāi)支監(jiān)審全過(guò)程的文字資料。13、對(duì)醫(yī)院效能建設(shè)進(jìn)行監(jiān)管（包括：各類(lèi)會(huì)議決議落實(shí)的真實(shí)性，各職能部門(mén)職責(zé)范圍工作的落實(shí)情況）。14、對(duì)全院重點(diǎn)崗位的輪崗進(jìn)行監(jiān)督管理（藥劑、財(cái)務(wù)、設(shè)備、總務(wù)科）。15、按工作管理職責(zé)做好社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員工作（監(jiān)督員的聘用、定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、及時(shí)向醫(yī)院反饋相關(guān)信息，提出整改建議并督導(dǎo)落實(shí)）的相關(guān)資料。（六）、院務(wù)辦公室（含人事）1.

14、第一季度要完成對(duì)院務(wù)管理制度、工作流程、操作規(guī)程等管理文件的完善、審核、修訂并按程序進(jìn)行上報(bào)、審批、備案等。2. 分層次建立應(yīng)急管理體系，不斷修訂、完善應(yīng)急管理的相關(guān)組織機(jī)構(gòu)、制度、流程、預(yù)案等，并有演練、檢查、督導(dǎo)記錄。3. 對(duì)相關(guān)行政管理會(huì)議（院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)行政查房、綜合目標(biāo)考核會(huì)等）要有記錄、紀(jì)要，并體現(xiàn)追蹤落實(shí)。4. 對(duì)行政總值班的管理要體現(xiàn)檢查、督導(dǎo)。5. 制訂院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制，至少每半年要進(jìn)行一次督導(dǎo)落實(shí)。6. 按計(jì)劃完成醫(yī)院對(duì)口援助工作。7. 對(duì)全院的標(biāo)識(shí)管理工作有檢查、有督導(dǎo)。8. 對(duì)醫(yī)院的院務(wù)公開(kāi)工作要有監(jiān)管記錄。9. 對(duì)醫(yī)院的文書(shū)檔案，收、發(fā)文有日常監(jiān)管。10. 制定人力資

15、源發(fā)展規(guī)劃，人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃；每年對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃的落實(shí)情況要有總結(jié)分析，并提出整改措施和建議。11. 2、有職工職稱(chēng)晉升、人員資質(zhì)的認(rèn)定、考核、評(píng)價(jià)等相關(guān)文檔資料。12. 按要求建立個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)考核檔案，并對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職情況進(jìn)行監(jiān)管、評(píng)價(jià)、考核。13. 制定聘用人員管理辦法，有考核、監(jiān)管記錄。14. 有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案，有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施，有監(jiān)管記錄。15. 制定醫(yī)院職工考勤及勞動(dòng)紀(jì)律管理辦法，有日常檢查、考核、整改記錄。16. 制定職工培訓(xùn)管理辦法（包括崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育）。有日常檢查、考核、整改記錄。17. 對(duì)全院職工的工作職責(zé)知曉情況有檢查、考核記錄。（七）、財(cái)

16、務(wù)科1、財(cái)務(wù)制度：有健全的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度及財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督制度；有月度、季度、年度財(cái)務(wù)報(bào)告，并進(jìn)過(guò)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)；有定期開(kāi)展財(cái)務(wù)管理制度的培訓(xùn)教育資料；有財(cái)務(wù)監(jiān)督實(shí)行事前、事中、事后日常監(jiān)督與專(zhuān)項(xiàng)檢查相結(jié)合的管理辦法；有執(zhí)行財(cái)務(wù)制度的自查總結(jié)。2、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)：有重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目跟蹤評(píng)價(jià)、成本效益分析和審計(jì)資料。3、成本核算：有醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，定額管理、費(fèi)用核算相關(guān)措施；有成本分析報(bào)告及向醫(yī)院管理層提交控制成本費(fèi)用支出，提高醫(yī)院成本效益的建議4、醫(yī)院資產(chǎn)管理：有資產(chǎn)管理的監(jiān)督機(jī)制，有定期分析評(píng)價(jià)，保障國(guó)有資產(chǎn)保值增值的相關(guān)資料。5、物價(jià)管理：有完整的醫(yī)療價(jià)格管理制度（包括：公示制度）；有醫(yī)藥收費(fèi)監(jiān)管措

17、施；有定期對(duì)各科室價(jià)格執(zhí)行的情況日常檢查、考核記錄。有醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)督自查總結(jié)及整改措施。6、內(nèi)部審計(jì)：有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，有年度審計(jì)計(jì)劃及對(duì)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)和項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)的報(bào)告。7、醫(yī)院預(yù)決算管理：有預(yù)決算管理制度，有對(duì)預(yù)算制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管的資料，有預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析、考核、改進(jìn)資料。8、績(jī)效管理：有績(jī)效工作管理制度，分配制度，有績(jī)效考核分配方案經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)的資料。（八）、工會(huì)1、有召開(kāi)醫(yī)院職代會(huì)的整套資料（包括：意見(jiàn)的收集、整理、落實(shí)），結(jié)合職工提出的意見(jiàn)和建議，每年集中提出醫(yī)院發(fā)展建設(shè)、職工隊(duì)伍、權(quán)益保障的合理化建議。2、對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)公益活動(dòng)資料進(jìn)行收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析。3、對(duì)醫(yī)院

18、職工各項(xiàng)文體活動(dòng)有計(jì)劃、落實(shí)、效果評(píng)價(jià)。4、對(duì)醫(yī)院“三重一大”項(xiàng)目接受職工監(jiān)督，并進(jìn)行公示。（九）、信息和設(shè)備科：1、 第一季度要完成對(duì)全院設(shè)備、信息網(wǎng)絡(luò)、試劑耗材管理制度、工作流程、操作規(guī)程等管理文件的完善、審核、修訂并按程序進(jìn)行上報(bào)、審批、備案等。2、 建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，特別是急救、生命支持類(lèi)裝備的應(yīng)急調(diào)配。有裝備應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管，對(duì)監(jiān)管內(nèi)容要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3、 按計(jì)劃對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)信息有關(guān)法律、法規(guī)、操作等培訓(xùn)，設(shè)備使用、操作人員有崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄并持證上崗。4、 有醫(yī)療設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)、人才梯隊(duì)建設(shè)檔案資料。5、

19、能按長(zhǎng)期規(guī)劃和短期計(jì)劃要求，組織并完成醫(yī)院信息化建設(shè)。6、 對(duì)設(shè)備、試劑耗材的采購(gòu)、使用實(shí)施全程質(zhì)量監(jiān)管，體現(xiàn)監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)痕跡。7、 對(duì)全院醫(yī)療設(shè)備、信息網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展預(yù)防性維護(hù)及日常管理，此項(xiàng)工作要有監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄。（十）、總務(wù)科（含安保）1. 建立后勤保障的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、工作流程。2. 制定節(jié)能降耗、控制成本的管理辦法，有階段性總結(jié)分析報(bào)告（半年一次）；有后勤保障日常檢查、維修工作監(jiān)管記錄，排班表；（包括：水、電、氣、暖）。3. 對(duì)醫(yī)院車(chē)輛進(jìn)行管理，（包括：車(chē)輛衛(wèi)生、派車(chē)、維修、日常保養(yǎng)、汽油消耗記錄等）按照開(kāi)源節(jié)流原則，對(duì)每車(chē)輛的消費(fèi)進(jìn)行成本核算和分析。4. 對(duì)固定資產(chǎn)定期盤(pán)點(diǎn)，對(duì)

20、固定資產(chǎn)、辦公用品購(gòu)進(jìn)、領(lǐng)用進(jìn)行規(guī)范管理（見(jiàn)運(yùn)行表格）。有辦公用品的消耗定量指標(biāo)。5. 有中長(zhǎng)期醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃（包括：基建、維修、消防等）。6. 有被服洗滌對(duì)外承包的協(xié)議，質(zhì)量控制清單。7. 有水、電、氣、自然災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急演練資料（每年至少一次），特別是重點(diǎn)科室（手術(shù)室、門(mén)診、耳鼻喉科、眼科）。8. 有外包項(xiàng)目的協(xié)議（污水處理、食堂），質(zhì)量監(jiān)控清單。9. 制定醫(yī)院愛(ài)國(guó)衛(wèi)生管理實(shí)施方案或管理辦法（包括：控?zé)?、綠化、環(huán)境衛(wèi)生、污水處理、醫(yī)用垃圾）。有運(yùn)行日志、日常檢查、考核、整改記錄。10. 制定消防安全、治安管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。11. 有火災(zāi)、爆恐事件的應(yīng)急預(yù)案、整套演練資料，

21、特別是重點(diǎn)科室（每年至少一次）。12. 對(duì)消防、治安監(jiān)控管理有檢查記錄。13. 對(duì)全院職工進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)（按醫(yī)院培訓(xùn)管理辦法要求執(zhí)行）。14. 建立全院危險(xiǎn)品管理辦法，日常檢查監(jiān)管記錄。15. 對(duì)安保、消防人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，保證持證上崗。三、科室質(zhì)量與安全管理小組（第三級(jí)）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是醫(yī)院?jiǎn)T工參加現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理、保證安全的核心。醫(yī)院質(zhì)量管理的思想及基本方法，主要是通過(guò)質(zhì)控小組活動(dòng)方式，運(yùn)用到各種業(yè)務(wù)工作中。因此醫(yī)院?jiǎn)T工都應(yīng)積極主動(dòng)地開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)，尤其是醫(yī)院各級(jí)管理人員必須重視質(zhì)控小組的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，對(duì)質(zhì)控小組活動(dòng)要給予支持和激勵(lì)，為質(zhì)控小組活動(dòng)創(chuàng)造良好的條件?？剖?/p>

22、質(zhì)量與安全管理小組的工作方式必須按PDCA模式，科室主任必須參與并領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。管理標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件1：科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法附件1：科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法一、管理小組成員組成： 組長(zhǎng)：科室主任 副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng) 成 員：3名中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)護(hù)人員組成二、管理小組工作職責(zé)1、對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感質(zhì)量等涉及科室運(yùn)行安全的所有管理項(xiàng)目實(shí)施全面監(jiān)管（各項(xiàng)制度的執(zhí)行、病歷及其他醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量、抗菌藥物、輸血、患者安全、危急值、應(yīng)急管理、院感控制、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、設(shè)備設(shè)施及人員安全等）。2、對(duì)本科室發(fā)生的各類(lèi)缺陷或不良事件進(jìn)行分析、制定整改措施并組織落實(shí)。3、每月對(duì)院級(jí)各質(zhì)量檢查

23、組檢查反饋的缺陷，進(jìn)行及時(shí)整改，在質(zhì)量管理記錄中要有體現(xiàn)。4、制定本科室培訓(xùn)計(jì)劃并按計(jì)劃實(shí)施，有詳細(xì)資料。5、按計(jì)劃組織各類(lèi)科級(jí)應(yīng)急演練，有詳細(xì)資料。6、對(duì)本科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真梳理，制定防范措施。7、嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定、完善本科室診療指南及操作規(guī)范，并監(jiān)管落實(shí)。8、嚴(yán)格按醫(yī)院及各職能部門(mén)的管理要求，做好執(zhí)行、監(jiān)督、評(píng)價(jià)分析及持續(xù)改進(jìn)工作。9、每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)量小組會(huì)議，對(duì)每月活動(dòng)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的記錄（后續(xù)活動(dòng)記錄表）。10、科級(jí)質(zhì)量管理自查內(nèi)容及記錄方式，可沿用職能部門(mén)制定的管理手冊(cè)及質(zhì)量監(jiān)管表（眉欄改為科室自查表）的要求自查及記錄。三、管理小組互動(dòng)形式及主

24、要活動(dòng)內(nèi)容：1、活動(dòng)每月最少一次，可根據(jù)需要開(kāi)展多次活動(dòng)。2、活動(dòng)內(nèi)容可以多種形式、多種內(nèi)容。通過(guò)一例特殊病例的總結(jié)分析優(yōu)化本科室的醫(yī)療、護(hù)理、操作等流程或風(fēng)險(xiǎn)防范；對(duì)本月科室質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，制定整改措施；科室組織各類(lèi)應(yīng)急演練。結(jié)合制度、流程等管理要求，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核。組織患者家屬對(duì)科室各項(xiàng)工作的座談會(huì)，廣范征求意見(jiàn)，改進(jìn)質(zhì)量，提高滿(mǎn)意率。等等與醫(yī)療質(zhì)量與安全有關(guān)的各項(xiàng)活動(dòng)。烏魯木齊市眼耳鼻喉專(zhuān)科醫(yī)院 月份 科質(zhì)量與安全管理組活動(dòng)記錄日期：主持人：參加人員：（手簽字）：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：存在的問(wèn)題及原因分析：改進(jìn)措施：驗(yàn)證上月改進(jìn)措施的落實(shí)結(jié)果：制定下月科室質(zhì)量管理重點(diǎn)：

25、醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)量檢查表（半年一次）檢查時(shí)間： 年 月 日 檢查科室：質(zhì)控辦 檢查人： 委員會(huì)名稱(chēng)委員會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成情況改進(jìn)建議驗(yàn)證改進(jìn)結(jié)果委員會(huì)的調(diào)整有無(wú)提議定期開(kāi)會(huì)決議落實(shí)資料完整委員會(huì)名稱(chēng)委員會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成情況改進(jìn)建議驗(yàn)證改進(jìn)結(jié)果委員會(huì)調(diào)整有無(wú)提議定期開(kāi)會(huì)決議落實(shí)資料完整質(zhì)控辦對(duì)醫(yī)院各職能部門(mén)質(zhì)量檢查表（按計(jì)劃?rùn)z查）被查科室： 醫(yī)務(wù)辦 檢查時(shí)間： 年 月 日 檢查人：質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成情況整改建議驗(yàn)證改進(jìn)結(jié)果每年第一季度根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)方案的要求，制定、完善、修訂并實(shí)施本部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理文件（方案、考核、督導(dǎo)等要有可操作性 ）。時(shí)間：制定對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和薄弱環(huán)節(jié)的管理規(guī)定、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，并按管理要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)的記錄。時(shí)間：第一季度要完成對(duì)全院醫(yī)療管理制度、工作流程、診療規(guī)范、操作規(guī)程等醫(yī)療管理文件的完善、審核、修訂并按程序進(jìn)行上報(bào)、審批、備案等。時(shí)間：按計(jì)劃完成“三基”培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)。時(shí)間：建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制及報(bào)告制度；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不斷制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并督導(dǎo)落實(shí)記錄（不良事件、危急值管理、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、各級(jí)各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案等管理內(nèi)