腹痛AbdominalPain

1、腹腹 痛痛 abdominal pain馬劍穎馬劍穎 講師講師主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容o 一、腹痛的定義o 二、腹痛的病因病機(jī)o 三、腹痛的診斷o 四、腹痛的辨證論治一、腹痛的定義一、腹痛的定義腹部腹部大 大腹 腹小腹臍腹臍腹少少腹腹少腹少腹脅脅腹腹脅脅腹腹胃脘胃脘（一）腹痛的定義（一）腹痛的定義o 胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。o 多由臟腑氣機(jī)不利，經(jīng)脈失養(yǎng)而成。l 急慢性胰腺炎、消化性潰瘍、胃腸痙攣、不完全性腸梗急慢性胰腺炎、消化性潰瘍、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腸易激綜合征、消化不良性腹痛等。阻、結(jié)核性腹膜炎、腸易激綜合征、消化不良性腹痛等。l

2、急性心肌梗死、肺炎、鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿急性心肌梗死、肺炎、鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過(guò)敏性紫癜等疾病也可見(jiàn)到腹痛毒癥、腹型癲癇、腹型過(guò)敏性紫癜等疾病也可見(jiàn)到腹痛的癥狀，中醫(yī)治療亦可參考本節(jié)辨證論治，但診斷時(shí)應(yīng)的癥狀，中醫(yī)治療亦可參考本節(jié)辨證論治，但診斷時(shí)應(yīng)注意與中醫(yī)注意與中醫(yī)“腹痛腹痛”病相鑒別。病相鑒別。（二）范圍（二）范圍（三）源流（自學(xué)）（三）源流（自學(xué)）自學(xué)提綱：1、內(nèi)經(jīng)如何認(rèn)識(shí)腹痛的病因病機(jī)？2、張仲景在腹痛的辨證論治上有哪些貢獻(xiàn)？二、腹痛的病因病機(jī)二、腹痛的病因病機(jī)寒痛寒痛熱痛熱痛氣滯痛氣滯痛瘀血痛瘀血痛食積痛食積痛虛痛虛痛外感寒邪外感寒邪寒邪直中厥

3、陰寒邪直中厥陰過(guò)食生冷過(guò)食生冷感受暑熱感受暑熱寒郁化熱寒郁化熱過(guò)食辛辣厚味過(guò)食辛辣厚味情志不調(diào)情志不調(diào)氣郁日久氣郁日久外傷外傷暴飲暴食暴飲暴食素體陽(yáng)虛素體陽(yáng)虛不通則痛不通則痛不榮則痛不榮則痛三、腹痛的診斷三、腹痛的診斷1、診斷、診斷 2、鑒別診斷、鑒別診斷（一）診斷（一）診斷癥狀：胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛。本節(jié)主要討論內(nèi)科腹痛。特點(diǎn)：腹軟，無(wú)肌緊張，疼痛一般不甚劇烈，壓痛較輕，無(wú)反跳痛。常見(jiàn)誘因：飲食、情志、受涼。腹部x光、b超檢查、血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶等有助于診斷及鑒別診斷。應(yīng)注意排除外科腹痛、婦科腹痛。（二）鑒別診斷之一（二）鑒別診斷之一內(nèi)科腹痛內(nèi)科腹痛外科腹痛外科腹痛婦科腹

4、痛婦科腹痛消化系統(tǒng)內(nèi)科疾病、胸腔疾病放射性腹痛、胃腸平滑肌痙攣炎癥、穿孔、梗阻、絞窄、出血部位多在小腹與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)多為先發(fā)熱后腹痛腹痛為首發(fā)癥狀，發(fā)熱、嘔吐在腹痛之后疼痛多不劇壓痛不明顯疼痛劇烈、病變區(qū)域壓痛、反跳痛腹軟肌緊張內(nèi)科治療有效保守治療難緩解，需考慮外科手術(shù)治療鑒別診斷之二鑒別診斷之二o 腹痛與胃痛腹痛胃痛部位胃脘以下，恥骨毛際以上胃脘部兼癥便秘、泄瀉噯氣、泛酸、嘔吐等鑒別診斷之二鑒別診斷之二o 痢疾：里急后重，下痢赤白膿血。o 積聚：腹中包塊。o 鼓脹：腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，腹壁脈絡(luò)暴露。四、腹痛的辨證論治1、辨證要點(diǎn)、辨證要點(diǎn)2、治療原則、治療原則3、分證論治、分證論治

5、（一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn) ： 1 1、辨虛實(shí)、辨虛實(shí)虛虛實(shí)實(shí)痛勢(shì)綿綿，喜揉喜按痛勢(shì)急劇，痛時(shí)拒按時(shí)緩時(shí)急痛勢(shì)不減痛而無(wú)形痛而有形饑而痛增得食則甚2、辨寒熱、辨寒熱寒寒熱熱腹痛拘急，或堅(jiān)滿急痛 腹痛急迫，痛處灼熱，常伴腹脹便秘遇冷痛劇，得熱則減。得涼痛減。3、辨氣、血、食、辨氣、血、食氣滯血瘀傷食腹痛脹滿，攻撐作痛，時(shí)輕時(shí)重刺痛、痛處拒按脘腹脹滿，痛處不定痛處固定與情志有關(guān)，得噯氣矢氣則脹痛減輕入夜尤甚、包塊、舌紫、舌有瘀點(diǎn)瘀斑噯氣頻作，噯后得舒，痛甚欲便，便后痛減4 辨部位辨部位脾 大胃 小腸膀胱蟲(chóng)積蟲(chóng)積肝肝肝肝肝肝肝肝（二）治療原則（二）治療原則o “通”則不痛。 1、明辨寒熱虛實(shí)； 2

6、、標(biāo)本兼治：通非通下，不可單純?yōu)a下；注意輔以理氣通導(dǎo)之品，但不可過(guò)用香燥，中病即止；虛痛宜溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血；對(duì)于久痛患者，酌加辛潤(rùn)活血?jiǎng)?。通！通?。ㄈ┓肿C論治（三）分證論治腹痛腹痛寒邪內(nèi)阻寒邪內(nèi)阻濕熱壅滯濕熱壅滯飲食停滯飲食停滯氣機(jī)郁滯氣機(jī)郁滯瘀血阻滯瘀血阻滯中臟虛寒中臟虛寒實(shí)證實(shí)證虛證虛證1. 1. 寒邪內(nèi)阻寒邪內(nèi)阻o 主癥：腹痛較劇,遇寒更甚，得溫痛減。o 兼次癥：形寒肢冷，口淡不渴，小便清長(zhǎng)。o 舌淡白，苔白膩或白薄。脈沉緊。o 治法：溫里散寒，理氣止痛。o 方藥：良附丸合正氣天香散。 高良姜、干姜：溫中散寒； 烏藥、香附、陳皮、紫蘇：理氣止痛。o 臨證加減： 寒甚：加附子溫里散寒。

7、 腹脹：加木香、厚樸行氣導(dǎo)滯。 四肢不溫：加桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。 惡心嘔吐：加半夏降逆止嘔。 寒實(shí)積聚，大便不通：大黃附子湯瀉積散寒。 寒滯肝脈，少腹拘急冷痛：暖肝煎暖肝散寒。2. 濕熱壅滯o 主癥：腹部脹痛，痞滿拒按；大便秘結(jié)，或溏滯不爽；小便黃赤。o 兼次癥：口干，口苦，或身熱。o 舌苔黃膩或黃燥。脈滑數(shù)。o 治法：通腑泄熱。o 方藥：大承氣湯。 大黃：苦寒瀉熱，攻下燥屎； 芒硝：咸寒軟堅(jiān)，清燥破結(jié)； 厚樸、枳實(shí)：破氣導(dǎo)滯，消痞除滿。o 臨證加減： 濕熱重，燥結(jié)不甚：去芒硝加梔子、黃芩、黃柏。 身熱口渴煩躁：生石膏、黃連、花粉生津清熱止渴。 少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，兩脅脹痛，大便秘結(jié)：大柴胡湯。 腸癰者

8、：大黃牡丹皮湯。3.3.飲食停滯飲食停滯o 主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸；o 兼次癥：厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結(jié)；o 舌苔厚膩。脈滑。o 治法：消食導(dǎo)滯。o 方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸。輕癥可用保和丸。 大黃、枳實(shí)、神曲：消食導(dǎo)滯； 黃芩、黃連、澤瀉：清熱化濕； 白術(shù)、茯苓：健脾和胃。4.4.氣機(jī)郁滯氣機(jī)郁滯o 主癥：脘腹疼痛，脹滿不舒，痛無(wú)定處，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇；o 兼次癥：痛引少腹、兩脅；o 苔薄白，脈弦。o 治法：疏肝解郁，理氣止痛。o 方藥：柴胡疏肝散。 柴胡、枳殼、香附、陳皮：疏肝理氣 芍藥、甘草：緩急止痛 川芎：行氣活血。o 臨證加減： 氣郁化火，可用

9、金鈴子散； 痛引少腹睪丸加橘核、荔枝核、川楝子； 腹痛腸鳴，氣滯腹瀉加痛瀉要方； 少腹絞痛，陰囊寒疝加天臺(tái)烏藥散。 兼陰虛，加麥冬、生地滋陰潤(rùn)燥。5.5.瘀血阻滯瘀血阻滯o 主癥：少腹疼痛，痛勢(shì)較劇，痛如針刺，痛處固定不移，拒按，腹痛經(jīng)久不愈；o 兼次癥：腹部包塊，大便色黑，肌膚甲錯(cuò)；o 舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。o 治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。o 方藥：少腹逐瘀湯。 當(dāng)歸、川芎、赤芍：養(yǎng)血活血； 蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延胡索：化瘀止痛； 小茴香、肉桂、干姜：溫經(jīng)止痛。o 臨證加減： 腹部術(shù)后腹痛，久治不愈者，加澤蘭、紅花； 跌仆損傷加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥； 下焦蓄血，大便色黑：

10、桃核承氣湯； 脅下積塊，疼痛拒按：膈下逐瘀湯。6.6.中臟虛寒中臟虛寒o 主癥：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜熱惡冷，喜按，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕。o 兼次癥：神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，面色無(wú)華，大便溏薄。o 舌淡，苔薄白。脈沉細(xì)。o 治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。o 方藥：小建中湯。 桂枝、飴糖、生姜、大棗：溫中補(bǔ)虛； 芍藥、甘草：緩急止痛。o 臨證加減： 腹中大寒痛，嘔吐肢冷，加大建中湯溫中散寒； 腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽(yáng)虛者加附子理中湯； 大腸虛寒，積冷便秘者，加溫脾湯； 中氣大虛，少氣懶言者，加補(bǔ)中益氣湯。 小結(jié)小結(jié): : 溫通法治療腹痛溫通法治療腹痛o 良附丸：溫中與理氣配伍，用于

11、寒凝氣滯引起的腹痛。o 當(dāng)歸四逆湯：溫通止痛。o 小建中湯類：溫中緩急止痛。o 少腹逐瘀湯：溫經(jīng)活血。o 附子理中湯：溫中止痛。小結(jié)小結(jié): : 清熱通腑法治療急性熱證腹痛清熱通腑法治療急性熱證腹痛o 通腑法：承氣湯類、虎杖等。o 清熱解毒藥：三黃、銀花等。o 治療急慢性胰腺炎、不完全性腸梗阻、急性闌尾炎等有良好的效果。五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸o 體質(zhì)好，病程短，正氣足：預(yù)后好；o 體質(zhì)差，病程長(zhǎng)，正氣不足：預(yù)后差；o 身體羸瘦，正氣日衰：難治；o 腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕為虛脫，當(dāng)積極搶救。六、預(yù)防調(diào)攝六、預(yù)防調(diào)攝o 寒痛：注意保溫；o 熱痛：忌食肥甘厚膩，醇酒辛辣；o 食積：

12、節(jié)制飲食；o 氣滯：心情舒暢；o 虛痛：進(jìn)易消化食物。病歷一病歷一o 王某某，女，49歲。主因腹痛伴嘔吐2天入院。o 病史：患者2日來(lái)，發(fā)熱，腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，疼痛向左背放射，伴惡心嘔吐，不大便、不排氣 。自服藿香正氣水不效。伴寒熱往來(lái)、口苦咽干、惡心嘔吐、腹痛拒按、大便不通、脈沉弦、苔黃厚，查體：患者腹痛劇烈，不斷呻吟。全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以上腹部為重。腸鳴音消失。門診檢查血常規(guī)：wbc20.4109/l,n0.91,l0.09。血、尿淀粉酶明顯升高。腹透示：下腹部有多個(gè)氣液平面。o 診斷：急性胰腺炎合并不完全性腸梗阻。o 入院后當(dāng)即給予胃腸減壓及菌必治治療。中醫(yī)辨證為邪伏

13、少陽(yáng)，熱結(jié)陽(yáng)明。予大柴胡湯合大承氣湯加減：柴胡15克，黃芩15克，半夏12克，大黃30克，芒硝20克，木香10克，枳實(shí)10克，川樸15克，焦三仙各10克，甘草10克，赤芍15克，白芍15克，桃仁10克。水煎灌腸。2小時(shí)后疼痛減輕。第二日仍未排氣，將每付藥大黃增至50克，芒硝增至30克，第三日開(kāi)始排氣，同時(shí)腹疼大減。腹部透視示腸氣液平面消失。上腹部?jī)H有輕度壓痛。第四日，停止胃腸減壓，開(kāi)始口服中藥治療，按第一日中藥灌腸方口服，排便數(shù)次。第五日腹疼輕微，已進(jìn)食米湯。第六日腹疼消失，化驗(yàn)血尿淀粉酶及血象正常。之后調(diào)理數(shù)日，痊愈出院。o 楊某，男，45歲。初診：1982-5-1。o 患者于1978年9月

14、14日晚因天熱露宿至雞鳴，次日即少腹脹痛，經(jīng)西藥治療疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反復(fù)發(fā)作近4年之久，雖經(jīng)中西醫(yī)多方治療，病情仍每況愈下。近3月來(lái)發(fā)作頻繁，甚則5-7日一發(fā)，病勢(shì)急迫，幾不欲生。就診時(shí)患者面色蒼白，雙手壓腹，口中呻吟，惡心欲吐，四末厥冷，腹部喜暖，按之柔軟，小腹脹痛，病區(qū)散見(jiàn)核桃大小包塊，觸之柔軟，揉按則可行消散，少頃，包塊又起，二便尚調(diào)，舌稍淡，苔薄白，脈細(xì)弦。病歷二o 治宜養(yǎng)血和營(yíng)，溫中散寒，行氣止痛，擬當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸生姜湯加味o 當(dāng)歸15 桂枝9 白芍15 細(xì)辛4 木通9 吳茱萸6 烏藥10 香附10 生姜15 灸甘草10 大棗12枚 每4小時(shí)服藥1次，痛解則1日服3次。 次日，患者之妻欣喜若狂，奔走來(lái)告：昨日飲藥后，須臾痛減，至今已服藥5次，其痛頓失。（中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華熊魁梧醫(yī)案）病歷三o 患者，男性，23歲。主因間歇性發(fā)熱伴腹痛10年求診。o 求診時(shí)癥見(jiàn)：發(fā)熱，體溫37.8.無(wú)汗而畏寒，脘腹脹痛感涼，喜按喜溫，腹瀉，瀉后略痛減。脈緩弱，苔中后膩而潤(rùn)，舌尖邊紅。治以甘溫除熱法。方藥：干姜6 黨參10 灸甘草9 白術(shù)10 白芍10 桂枝6 元胡6 川楝子10 大棗5枚 生姜3片二診：上方服三劑，熱退，脘腹