醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥及其臨床研究進(jìn)展(一)

1、醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥及其臨床研究進(jìn)展 （一） 【關(guān)鍵詞】醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥 聚丙烯酰胺水凝膠（ polyacryamidehydrogel,PAHG）是無色透明的凝膠 狀聚合物 ,由聚丙烯酰胺和注射用水按照一定的比例配制而成。 1997年 底，該產(chǎn)品從烏克蘭引入我國，命名為 “英吉爾法勒 ”，1999 年，國產(chǎn) 醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠批準(zhǔn)上市， 商品名為奧美定， 由于其操作簡單、 不開刀、無手術(shù)瘢痕，痛苦少 ,所以該產(chǎn)品曾一度被視為良好的組織填 充物 ,被廣泛地應(yīng)用于整形美容外科領(lǐng)域 ,特別在隆乳術(shù)中得到了大量 的應(yīng)用。但是隨著時(shí)間的推移 ,出現(xiàn)了大量并發(fā)癥

2、，而且存在注射容易 取出困難等問題， 2006 年國家食品藥品監(jiān)督管理局停止了其生產(chǎn)和使 用。近年來國內(nèi)很多學(xué)者對注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥以及臨床處理進(jìn)行相 關(guān)報(bào)道，現(xiàn)綜述如下。1 并發(fā)癥的種類及主要表現(xiàn) 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳的并發(fā)癥包括： 硬塊或硬結(jié)、無菌性炎癥、 胸大肌炎、雙側(cè)乳房不對稱、 橡皮泥樣改變、 疼痛、感染、乳房破潰、 滲漏、哺乳期乳腺炎、上肢活動受限、非切口處乳房皮膚穿孔、注射 聚丙烯酰胺水凝膠移位、包裹硬化等等，有些患者數(shù)種并發(fā)癥共存。 1.1硬結(jié)或硬塊周智等 1對 900例并發(fā)癥總結(jié) ,硬結(jié)占 58.89%，且硬 結(jié)分散在性、彌散性和彌漫性 （乳房整體較硬 ）硬結(jié)。岳穎等 2

3、認(rèn)為 硬結(jié)是 PAHG注射隆乳術(shù)后最常見的并發(fā)癥。吳婷等 3對 880 例聚 丙烯酰胺水凝膠注射隆乳并發(fā)癥的患者總結(jié)， 硬結(jié)占 33.3%，在并發(fā)癥 構(gòu)成比中也是最多的。國內(nèi)大多學(xué)者在并發(fā)癥報(bào)道中，硬結(jié)的發(fā)生率 也是最高。1.2 移位、雙側(cè)乳房不對稱水凝膠移位均表現(xiàn)為隆乳后外形輪廓失去對 稱性 ,水凝膠注射超出乳房后間隙 ,移位于原設(shè)計(jì)注射部位以外 ,形成皮 下或隨體位移動的包塊，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移 ,如腋下、前臂移位 4。 岳穎等 2提出乳房后間隙的形狀宛如圓底緊口的 “錢袋”袋,口開向腋 窩,袋底部是乳腺的內(nèi)、下、外輪廓。由于胸大肌腹部的存在 ,往往在錢袋的底部又出現(xiàn)了一個(gè) “龜尾 ”。當(dāng)位

4、 于乳房后間隙的 PAHG受到擠壓 ,可經(jīng)此處突破 ,超出乳房范圍 ,移位至腋 部或乳房下皺襞下 ,出現(xiàn)異常隆起。 李玉東等5報(bào)道了 1 例患者注射 物向下移位于肋弓下左上腹，向后移位達(dá)背部；另 1 例移位于鎖骨中 線達(dá)臍水平線，腋下向后擴(kuò)散至腋后線，乳房失去正常形態(tài)。1.3感染 PAHG本身是良好的 “培養(yǎng)基 ”微,生物常在其溶液中生長 6。周 智等1認(rèn)為早期的感染與操作方法密切相關(guān) ,一般為金葡桿菌和大腸 桿菌 ,晚期感染一般與機(jī)體抵抗力下降及術(shù)區(qū)愈合不佳（引起逆行性感染）有關(guān)。近年來關(guān)于哺乳期并發(fā)急性乳腺炎及膿腫的報(bào)道呈上升趨勢。 葉春梅等 7總結(jié)了 PAHG注射隆乳術(shù)后并發(fā)哺乳期膿腫的

5、臨床特點(diǎn) : 發(fā)病早，大多于產(chǎn)后 23 周發(fā)?。徊〕潭?,病程 710 天,早期退奶有 助于病情控制；臨床上局部表現(xiàn)重 ,全身表現(xiàn)輕 :突然發(fā)病 ,病情進(jìn)展快 , 累及全乳 ,患乳呈彌漫性高度腫脹 ,并迅速向周圍組織擴(kuò)散 ,甚者呼吸困 難，全身發(fā)熱不常見，保守治療常無效；均形成乳房后膿腫,膿液細(xì)菌 培養(yǎng)常陰性。另外何檢 8、陳文莉 9分別報(bào)道了聚丙烯酰胺水凝 膠隆乳術(shù)后真菌感染例，真菌培養(yǎng)提示致病菌為白色念珠菌。1.4 胸大肌炎表現(xiàn)為患側(cè)上肢外展明顯受限并伴牽拉痛 ,患者多有散在 或局限性硬結(jié) 10。1.5 血腫及出血多為早期，晚期出血、血腫多為創(chuàng)傷造成 11。劉子 健等 12報(bào)導(dǎo)了 1 例注

6、射聚丙烯酰胺水凝膠隆胸 6 年突發(fā)出血，患 者在發(fā)生出血前無不適癥狀及體征，僅為上肢過度用力并受牽拉。1.6 橡皮泥樣改變表現(xiàn)為指壓乳房后出現(xiàn)局部凹陷， 數(shù)分鐘后方可緩慢 復(fù)原。乳房各種組織的過度萎縮， 乳房整體失去彈性是其根本原因 111.7 創(chuàng)傷性無菌性炎癥表現(xiàn)分為早期和晚期， 多在術(shù)后一個(gè)月左右發(fā)生。 開始表現(xiàn)為乳房局部炎癥反應(yīng)，隨后出現(xiàn)明顯腫脹和局限性波動感， 穿刺涂片可見紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及組織細(xì)胞碎片，但晚期隨炎癥 反應(yīng)的進(jìn)一步加重，如未及時(shí)處理，暗紅色的凝膠可經(jīng)患處或針眼破 潰溢出，形成潰瘍性乳腺炎 13。1.8 其他較少出現(xiàn)的并發(fā)癥如凝膠疝出，月經(jīng)失調(diào)、乳房破潰、乳頭凹 陷等

7、，彭孝武 14、黎寧等 15還分別報(bào)道了注射隆乳術(shù)后并發(fā)乳 汁內(nèi)瘺。2 臨床研究進(jìn)展對于聚丙烯酰胺水凝膠取出的具體措施 ,眾說紛紜。目前臨床主要治療 方法有抽吸法、手術(shù)切開取出法以及內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下取出法。2.1 抽吸法劉會省等 11認(rèn)為一但發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)以抗感染、止血、 部分抽吸等方法先保守治療，保守治療無效時(shí)，當(dāng)水凝膠在包膜完整 的腔隙中時(shí) ,在局部麻醉下 ,采用生理鹽水、利多卡因、慶大霉素混合液 適量注入結(jié)節(jié)內(nèi) ,利用水凝膠的溶脹特性 ,用穿刺針點(diǎn)刺包膜表面使其 破裂 ,或直接抽吸水凝膠 ,恢復(fù)術(shù)前的狀態(tài) ,不會造成嚴(yán)重的后果 16。 而直接采用手術(shù)切開取出水凝膠的方法是不可取的。因切開后

8、,不可能 做到“完全 ”取出,反而會留下切口瘢痕 ,造成患者的心理負(fù)擔(dān)。對硬結(jié)呈 多發(fā)、分層、散在，且有的病人耐受性較差時(shí)，可考慮分次、反復(fù)抽 吸，同時(shí)輔以必要的按摩。對于凝膠移位 ,B 超檢查明確部位后，穿刺 抽吸移位的凝膠是其唯一方法。 橡皮泥樣改變一般只有體征沒有癥狀， 主張抽出凝膠。 周智等1在針對并發(fā)硬結(jié)的清除 ,經(jīng)驗(yàn)是以沖洗引流 為主。如果是蜂窩狀的硬節(jié) ,建議在注入抗生素鹽水沖洗的同時(shí) ,利用吸 脂的術(shù)式,在 PAHG聚集處進(jìn)行抽吸 ,效果明顯可靠。應(yīng)用康寧克通也是 必須和有效的。鄭泉洲等 17在治療硬結(jié)或硬塊時(shí)，先采用硬結(jié)、 硬塊內(nèi)注射軟化液（ 9g/L 生理鹽水 500mL、

9、 20g/L 利多卡因 15mL、 11000腎上腺素 1mL、慶大霉素 24萬 U、地塞米松 10mg配制），然 后用不同型號的抽吸針將溶脹的 PAHG抽出。 陳華齡等18報(bào)道他們 根據(jù)不同的并發(fā)癥選用了不同的抽吸術(shù)式，對無明顯癥狀和體征，且 水凝膠分布層次清晰，有一明顯的腔隙界線的，采取脂肪抽吸式；對 并發(fā)硬結(jié)、不對稱，水凝膠多層次分布的，采取乳暈下半環(huán)切開或腋 下橫切口抽吸術(shù)；對于合并感染，選用脂肪抽吸式手術(shù)及全身抗感染 治療，可達(dá)到治愈效果。而麥慧 19認(rèn)為上述處理并發(fā)癥的方法只是暫時(shí)的權(quán)宜之計(jì) ,不能徹 底抽吸干凈水凝膠 ,所以不能根本解決問題，而且手術(shù)中盲目抽吸還會 造成注射物的移

10、位、種植、造成組織的創(chuàng)傷產(chǎn)生新的并發(fā)癥。有些學(xué) 者主張 :在 B 超定位下注入腫脹液穿刺抽吸，可以減少對組織的損傷 20。而很多學(xué)者則反對應(yīng)用腫脹技術(shù)。 因?yàn)樗z囊壁菲薄 ,太大的 壓力會導(dǎo)致水凝膠的移位種植 19。2.2 手術(shù)切開取出法目前，大部分學(xué)者主張采取手術(shù)切開取出的方法， 因?yàn)槠湓谥币曄虏僮?,可徹底清除囊腔內(nèi)的水凝膠，并且手術(shù)中可同時(shí) 切除水凝膠周圍包膜及被水凝膠浸潤的廣泛變硬的組織，術(shù)中應(yīng)用大 量生理鹽水沖洗 ,可以將體內(nèi)殘存的水凝膠含量降到最低 21。另外， 孫寶東等 22對抽吸法和手術(shù)切開取出法做了對比研究，總結(jié)抽吸 法容易導(dǎo)致乳腺組織更加紊亂，水凝膠殘留較多。切開法具有清

11、除異 物相對徹底，乳腺組織紊亂程度明顯減輕，患者癥狀明顯緩解，并且 能減少對乳腺疾病診斷的干擾。因此，認(rèn)為水凝膠注射隆乳出現(xiàn)并發(fā) 癥時(shí)不宜采用抽吸法治療；并認(rèn)為在切開法中，應(yīng)該最大限度保留周 圍正常組織，以防引起繼發(fā)性畸形及功能損害。蒲興旺等23認(rèn)為手術(shù)切開取出術(shù)中為盡可能徹底清除水凝膠，切除病變組織較多，部 分受術(shù)者術(shù)后乳房變形嚴(yán)重，因此該技術(shù)需要和乳房缺損組織修補(bǔ)技 術(shù)、假體受床間隙再造技術(shù)聯(lián)合以改善 PAHG去除術(shù)后引起的乳房變形。 辛敏強(qiáng)等 24報(bào)道中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院乳房中心在治療時(shí) 首選手術(shù)取出注射物，切口選擇為乳暈下半切口 ,沿乳腺腺體表面剝離至乳腺下極 ,顯露注射物后予以

12、取出 ,同時(shí)完整切除其包膜 ,術(shù)后應(yīng)用生理鹽水持續(xù)沖洗并放置負(fù)壓引流。涂忠駿等 25認(rèn)為在 MRI掃描照片引導(dǎo) ,手術(shù)直視下清除 PAHG及切 除變性組織 ,才是最大限度地取出 PAHG的方法。他們多采用乳暈下小 弧形切口，在直視下采用抽吸、沖洗、刮除、擠壓相結(jié)合，對病變明 顯部位給予手術(shù)切除等綜合性治療措施。楊恰佳等 26報(bào)道，在手 術(shù)取出時(shí)他們最常用的的切口是乳腺下皺襞切口，認(rèn)為該切口距離注 射區(qū)最近，可以直接用手指探查，了解到細(xì)小的注射物團(tuán)塊，將其盡 量清除。沈尊理等 27則認(rèn)為，手術(shù)切口選擇乳房下皺襞 ,會在乳房 上遺留明顯手術(shù)瘢痕 ,僅適用于處理乳房感染膿腫。腋窩切口雖然切口 瘢痕隱

13、蔽,但盲視操作 ,創(chuàng)傷大,水凝膠清除可能不徹底。 乳暈切口傷口較 隱蔽 ,利于直視下切除包囊 ,取出水凝膠假體 ,是較合理的手術(shù)入路。2.3 內(nèi)窺鏡的應(yīng)用唐慶等 28應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助清除聚丙烯酰胺水凝膠 注射隆乳術(shù)后異物，切口為經(jīng)腋窩部切口，他們認(rèn)為鏡下操作準(zhǔn)確、 創(chuàng)傷小、避免了乳房正面切口瘢痕，符合美學(xué)要求 ,易為患者接受。但 也并不能保證絕對取盡異物 ,而且術(shù)后可能伴有乳房外形欠佳。沈尊理 等 27認(rèn)為在手術(shù)切開取出法時(shí)應(yīng)用術(shù)中 B 超引導(dǎo)結(jié)合內(nèi)窺鏡定位 水凝膠包囊 ,可能會提高水凝膠的取出率。李玉東等 29指出對于腋 窩切口清除 PAHG，多需在內(nèi)窺鏡直視下層次清晰處理硬結(jié)腫塊，但對 乳腺內(nèi)散在較小結(jié)節(jié)常無法根除。黃木平等 30認(rèn)為，采用內(nèi)鏡手 術(shù)取出要具有一定的設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用也較高，在手術(shù)操作方面不如經(jīng)乳暈切口手術(shù)直觀、方便，不利于推廣應(yīng)用，但對未婚未育者來說則 是一種較好的手術(shù)治療方式。 2.4關(guān)于是否同期行硅膠假體植入隆胸李玉東等 29