糖皮質(zhì)激素用于治療嚴(yán)重感染及感染性休克一直存在爭(zhēng)論.近年的

1、糖皮質(zhì)激素用于治療嚴(yán)重感染及感染性休克一直存在爭(zhēng)論。近年的研究顯示，大劑量、短療程糖皮 質(zhì)激素沖擊治療并不能改善感染性休克的預(yù)后，而應(yīng)激劑量（中小劑量）、較長(zhǎng)療程的糖皮質(zhì)激素 治療感染性休克，有利于休克的逆轉(zhuǎn)，改善器官功能損害，降低病死率。2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南就糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用提出推薦性的意見(jiàn)，以指導(dǎo)感染性休克的治 療CH o1感染性休克患者不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素，每日氫化可的松劑量不高于300mg （推薦級(jí)別：A級(jí)）早期的研究顯示，大劑量糖皮質(zhì)激素可以明顯改善感染性休克患者的預(yù)后。1976年，歷時(shí)8年的一 項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果令人振奮。172例感染性休克患者隨

2、機(jī)分為3組，分別給予地 塞米松（3mg/kg）、甲基潑尼松龍（30mg/kg）和生理鹽水（對(duì)照組），結(jié)果顯示激素治 療組病死率 為10.4%,顯著低于對(duì)照組（38.4%）,而地塞米松組和甲基潑尼松龍組的病死率分別為11.6%和 9.3%,無(wú)顯著性差異。同時(shí)，回顧性調(diào)查328例感染性休克患者，其中168例接受激素治療，觀察結(jié) 果與其前瞻性研究結(jié)果一致，激素治療組病死率為14.0%,顯著低于對(duì)照組（42.5%） 2。根據(jù)這些研究結(jié)果，在20世紀(jì)70年代后期至80年代早期，大劑量 糖皮質(zhì)激素一度成為感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，隨著大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克在臨床上廣泛應(yīng)用，不少研究對(duì)之提出質(zhì)疑。

3、Sprung等3的研究顯示，給予感染性休克患者3mg/kg地塞米松和30mg/kg甲基潑尼松龍治 療，僅在給藥后24h內(nèi)激素治療能明顯逆轉(zhuǎn)低血壓，而在24h以后激素治療組和對(duì)照組無(wú)明顯差 異，而且兩組住院病死率無(wú)顯著性差異。提示大劑量糖皮質(zhì)激素只能短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克，并不能改善預(yù) 后。為進(jìn)一步明確糖皮質(zhì)激素治療對(duì)感染性休克患者預(yù)后的影響，1987年進(jìn)行了兩項(xiàng)大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)，結(jié)果卻令人失望，大劑量糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重感染和 感染性 休克反而增加病死率4,5。隨后，Cronin等4對(duì)激素與感染性休克的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了薈革分 析，124篇文獻(xiàn)中僅有9篇為隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，大劑量糖皮質(zhì)激素治療

4、感染性休克可能增加 病死率相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）=1.13 X二重感染率（RR=1.70）以及消化道出血發(fā)生率（RR=1.17） o強(qiáng)烈提示，大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克是有害的。因此，臨床不應(yīng) 推薦大劑量 糖皮質(zhì)激素治療感染性休克。2對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200-300mg/d,分3-4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d （推薦級(jí)別：c級(jí)）21糖皮質(zhì) 激素的治療劑量：中小劑量的糖皮質(zhì)激素可以改善感染性休克患者預(yù)后。Annane等7主持的多中心、對(duì)照研究顯示，300例感染性休克患者隨機(jī)分為兩組，糖皮質(zhì)激素治療組 （151例）給予氫化可的

5、松50mg （靜脈注射，6h 1次），同時(shí)口服氟氫可的松50mg （每日1次）， 共治療7d;安慰劑組149例。結(jié)果激素治療組停用升壓藥的比例明顯高于安慰劑組；而且28d病死率 從61 %下降到55%o進(jìn)一步分析相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全的感染性休克患者，即促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗(yàn)后皮質(zhì)醇升高90卩g/L者的糖皮質(zhì)激素治療效果更為顯著， 28d升壓藥的停用率為57%,明顯高于安慰劑組（AcTH刺激試驗(yàn)后皮質(zhì)醇升高90卩g/L）的 40%,激素治療組28d病死率為53%,明顯低于安慰劑組（63%）。提示對(duì)于存在相對(duì)腎上腺功能 不全的感染性休克患者，中小劑量糖皮質(zhì)激素治療7d可以明顯改善預(yù)

6、后。另一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究亦顯示，中小劑量糖皮質(zhì)激素治療可以改善感染性休克患者的 預(yù)后。41例感染性休克患者分為兩組，糖皮質(zhì)激素治療組（22例）接受氫化可的松100mg （靜脈注 射，8h1次）治療，共5d;安慰劑組包括19例患者。結(jié)果治療組7d休克逆轉(zhuǎn) 率68%,顯著高于安慰 劑組（21%） ; 28 d病死率32%,明顯低于安慰劑組（63%） 8。與Annane研究不同的是，激素 療效與ACTH刺激試驗(yàn)反應(yīng)性無(wú)關(guān)。提示無(wú)論是否存在相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全，中小劑量糖皮質(zhì)激素均有可能改善感染性休克患者的預(yù)后。因此，對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇 治療仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈

7、使用中小劑量糖皮質(zhì)激素可以減少升壓藥的 使用，并可能降低病死率。對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后是否需要減量，目前尚缺乏比較性研究，但需要 注意突然停用糖皮質(zhì)激素后血流動(dòng)力學(xué)和免疫系統(tǒng)功能的紊亂。2. 2糖皮質(zhì)激素的療程：糖皮質(zhì)激素治療感染性休克療程一般為57d,更長(zhǎng)的療程目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。3 ACTH刺激試驗(yàn)有助于判斷感染性休克患者的腎上腺皮質(zhì)功能，但臨床醫(yī)師不應(yīng)該等待ACTH刺激 試驗(yàn)的結(jié)果再給予糖皮質(zhì)激素治療(推薦級(jí)別：E級(jí))ACTH刺激試驗(yàn)是評(píng)價(jià)患者腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)的重要手段。測(cè)定血漿皮質(zhì)醇濃度基礎(chǔ)值仃O)后，靜脈注射ACTH250八g, 30min或60min再次測(cè)定血漿皮質(zhì)醇濃度，取其中最大

8、值與TO的 差值記作厶maxo Z max9CV g/L提示腎上腺皮質(zhì)功能不全。Annane等9評(píng)價(jià)了 189例感染 性休克患者ACTH刺激試驗(yàn)后皮質(zhì)醇濃度與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)T090卩g/L的患者預(yù)后較好，28d病死率僅為26,而TO340卩g/L伴厶maxv90卩g/L患者預(yù) 后 最差，28d病死率高達(dá)82%,提示感染性休克患者腎上腺皮質(zhì)功能與預(yù)后密切相關(guān)。進(jìn)一步觀察腎 上腺皮質(zhì)功能與糖皮質(zhì)激素治療的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全感染性休克患者激素治療能明 顯改善預(yù)后；而對(duì)于ACTH刺激后 max9Qx g/L患者，激素治療效果不明顯，表明相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全感染性休克患者可能是糖皮質(zhì)激

9、素治療的受益者。因此，ACTH刺激試驗(yàn)有利于判斷感染性休克患者腎上腺皮質(zhì)功能，并有可能篩選出適用激素治療的感染性 休克患者。當(dāng)然，目前對(duì)于用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)判斷腎上腺皮質(zhì)功能仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為,危重患者，特別是低 蛋白血癥的危重患者，ACTH試驗(yàn)并不能真正反映腎上腺皮質(zhì)功能。生理情況下，90%血清皮質(zhì)醇是蛋白結(jié)合的，而真正起生理作用的是血清中游離的皮質(zhì)醇。對(duì)于危重患者，由 于血漿蛋白水平下降，所檢測(cè)的血清中總的皮質(zhì)醇水平可能是降低的，而血清中游離的皮質(zhì)醇水平可能并不減少，因此，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的血清皮質(zhì)醇水平并不能準(zhǔn)確反映腎上腺皮質(zhì)功 能。Hamrahian等10觀察了 66例危重患者皮質(zhì)醇水平

10、，以血清白蛋白水平是否低 于25卩g/L 分為低蛋白血癥組和正常蛋白血癥組，其中36例低蛋白血癥患者基礎(chǔ)的血清皮質(zhì)醇濃度為(158 74)卩g/L明顯低于正常蛋白血癥患者的(226 89)卩g/L兩組患者ACTH朿9激后皮質(zhì)醇最大值分別為(234 95)卩g/和(344 103)卩g/L低蛋白血癥組明顯低于正常蛋白血癥 組。但低蛋白血癥組基礎(chǔ)血清游離皮質(zhì)醇濃度為(51 41)卩g/L與正常蛋白血癥組(52 35)卩gt比并無(wú)顯著性差異；ACTH刺激后兩組游離皮質(zhì)醇最大值分別為(93 土 63)卩g/L和(103 59)卩g/L也無(wú)顯著性差異。表明低蛋白血癥的危重病患者 ACTH刺激后血清皮質(zhì)醇

11、 水平明顯降低，但游離皮質(zhì)醇水平并無(wú)減少。因此，對(duì)于低蛋白血癥的患者，ACTH刺激試驗(yàn)并不能準(zhǔn)確判斷腎上腺皮質(zhì)功能，臨床上必須考慮低蛋白血癥對(duì)ACTH刺激試驗(yàn)結(jié)果的影響?？梢?jiàn)，僅以ACTH刺激試驗(yàn)判斷感染性休克患者腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)可能是不夠的，根據(jù)ACTH刺激 試驗(yàn)結(jié)果來(lái)指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有一定局限性。對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感 染性休克患者，臨床醫(yī)師可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素，不應(yīng)等待ACTH刺激試驗(yàn)的結(jié)果再給予糖皮 質(zhì)激素治療。4無(wú)休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或有內(nèi)分 泌疾病 的患者，則繼續(xù)使用維持量或沖擊量(推薦級(jí)別：E級(jí))對(duì)于

12、無(wú)休克的全身性感染患者，一般不推薦使用糖皮質(zhì)激素。個(gè)別研究認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素治療 全身性感染，也有降低病死率的趨勢(shì)，但還需要更多的研究證實(shí)。但對(duì)于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者，則應(yīng)繼續(xù)使用維持量或沖擊量。由于患 者長(zhǎng)期 服用糖皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)功能處于抑制狀態(tài)，一旦突然停藥，腎上腺皮質(zhì)功能不能代償，勢(shì)必 導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。因此，對(duì)于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者，不論 是否合并感染性休克，都需要繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素。參考文獻(xiàn)：1 Dellinger R P,Carlet J M,Masur H,et al, Surviving sepsis campaign

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