完整病歷模板49821

1、吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科 床號：43住院號：D0009265住院 病歷姓名：王金月職業(yè)：農(nóng)民住址：吉安市青原區(qū)河?xùn)|鄉(xiāng)入院日期：性別：女性2011-5-4 ， 11:50 記錄日期:2011-5-4 ， 14:00年齡：50歲病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠耒昔貝江西吉安主訴：解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天民族：漢族現(xiàn)病史：患者緣于3天刖勞累后出現(xiàn)解黑色軟婚姻：已婚便，無粘液膿血，無血塊，每日1次，每次約50-150g左右，前天患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院門 診就診，查大便OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2

2、6x10叼L,遂擬“上消化道出血”收入 我科，當(dāng)時患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感頭昏、乏力明顯，病程中無發(fā)熱、 盜汗，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無頭痛、胸悶等癥狀，遂來我科住院治療。 近期內(nèi)患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，體重下降幾斤。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史；預(yù) 防接種史不詳；否認(rèn)外傷史；無手術(shù)史；無輸血史，無藥物、食物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無呼吸困難、發(fā)細(xì)史，無肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)無心悸、 胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)無惡心、嘔吐，無反酸、曖氣，無慢性腹痛腹瀉，無皮膚

3、黃染。泌尿生殖系統(tǒng)無尿頻、尿 急、尿痛史，無血尿、浮腫史。造血系統(tǒng)無頭昏、乏力史，無皮下出血、鼻爼史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無 煩渴、多飲、多食、多尿史，無食欲異常史。神經(jīng)精神系統(tǒng)無頭痛、暈厥、癱瘓史，無抽搐、痙攣史，無幻覺、定向力障礙、情緒異常史肌肉骨骼系統(tǒng)無矢節(jié)腫痛史、無肌肉萎縮、肢體麻木史，無骨折、脫臼史。個人史：出生于原籍，無血吸蟲疫水接觸史；未到過傳染病疫區(qū)；無煙酒等不良嗜好，生活環(huán)境一般，無毒物及放射性物質(zhì)接 觸史，無性病及冶游史?；橛罚涸陆?jīng)史14去8一一35。48，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，無月經(jīng)及白帶異常史，50歲絕吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲

4、科室：消化科 床號：43住院號：D0009265經(jīng)，已婚，夫妻尖系和諧，愛人及子女身體健康。家族史：無家族遺傳性疾病史。體格檢查體溫36.2 C脈搏80次/分呼吸20次/分血壓100/70mmHg 般狀況發(fā)育正常，體型中等，貧血外觀，神志清楚，檢查合作，步入病房o皮膚粘膜瞼結(jié)膜稍蒼白，全身皮膚、粘膜無黃 染，未見出血點及淤斑。未見肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)須下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無腫大。頭部及器官頭顱無畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球無突出，運動自如，瞳孔 等大等圓，對光反射靈敏。耳聽力正常，外耳道無分泌物，耳廓、乳突無壓痛。

5、鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕、出血。口腔唇色無發(fā)紹，無舗齒、義齒、缺齒、牙齦無紅腫，舌苔淡紅，咽不充血，扁桃體無腫大。頸部兩側(cè)對稱，無頸強直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視呼吸運動兩側(cè)相等。觸兩側(cè)呼吸運動度均等，語顫無增強，無胸膜摩擦感。叩呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動度3cm。聽兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。0.5cm，搏動范圍直徑約心臟視 心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1.5cm。觸心尖搏動位置同上。心尖部無震顫、摩擦感、

6、抬舉樣搏動。叩心界不大。心臟相對濁音界如下：吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科 床號：43住院號：D0009265右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)25n325皿43IV7V8.5鎖骨中線距前正中線9cm聽心率80次/八心律齊，第心音無增強，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音橈動脈搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短細(xì)、水沖脈，血管彈性正常，脈率80次/分。周圍血管征無毛細(xì)血管搏動和槍擊音。腹部視腹無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波。觸腹軟，無肌衛(wèi)，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。無液波震顫。未觸及包塊。叩輕度鼓音，移動性濁音()，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽腸鳴音

7、8次/分，無血管雜音。肛門及生殖器無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。陰毛分 布正常，外陰發(fā)育正常。四肢、脊柱無畸形，活動自如，矢節(jié)無紅腫，下肢無可凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋征()，生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查2011-5-4 門診查大便常規(guī)：OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC26 x1012/L。病歷摘要患者王金月，女，50歲，因3天前勞累后開始反復(fù)解黑色軟便，無粘液膿血，無血塊，伴嘔 吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，感頭昏、乏力，入院進一步診治，既往體健，否認(rèn)肝炎及消化道潰瘍病史o 查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見胃腸型，未見異

8、常蠕動波，腹軟，劍突 下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。昨日門診查大便OB+，血常 規(guī)：HGB66g/L,RBC26x 1012/L。初步診斷：1上消化道出血吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科 床號：43住院號：D0009265消化f生潰瘍并出血？診斷依據(jù):1. 中老年女性，勞累后出現(xiàn)解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天，既往體健。2. 查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見胃腸型，未見異常蠕動波，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。3.輔助檢查:大便OB+ 血常規(guī):HGB66g/L,RBC2.6 x1012/L。鑒別診斷: 1食道靜脈曲張破裂出血：患者解黑便、嘔血，但既往無乙肝病史，無肝掌、蜘蛛痣，無腹壁靜脈曲張，無脾大、腹水等肝功能不全及門脈高壓的表現(xiàn)，故不支持，行胃鏡檢查可進一步排外。2.胃癌并出血：患者有解黑便、嘔血，為老年男性，近期有體重下降，