會診記錄模板

1、會診記錄該嬰，男，系G3P1+2 ，孕 39+3 周因“臀位”剖宮產(chǎn)娩出于無胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)時羊水清，無臍帶繞頸，出生體重3450g9:55 。產(chǎn)前無胎膜早破，Apgar 評分 9（膚色扣1 分）-10-10分。查體：反應(yīng)好，面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，前囟平軟，心音有力、律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹軟，肝脾不大，四肢肌張力正常，原始反射引出。診斷：足月成熟兒處理：入母嬰同室該嬰，女，系G4P1 ，孕 40+1 周順產(chǎn)娩出于18:38 。產(chǎn)前胎膜早破4 小時，無胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)時羊水清，無臍帶繞頸，出生體重3500g ， Apgar 評分 10-10-10分。查體：反應(yīng)好，面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，前

2、囟平軟，頭頂部3*3*1cm包塊邊界不清無波動感，心音有力、律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹軟，肝脾不大，四肢肌張力正常，原始反射引出。診斷：足月成熟兒、產(chǎn)瘤處理：入母嬰同室陳洪梅之子，男，系G3P1 孕 31+5 周因 早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、重度子癇前期 行剖宮產(chǎn)娩出于 16:43 。產(chǎn)前無胎膜早破，B 超示胎兒宮內(nèi)生長受限，27 周孕時即有臍血流消失，住院保胎一月，應(yīng)用地塞米松等治療，產(chǎn)科考慮慢性宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)時羊水清，無臍帶繞頸。出生體重1200g 。 Apgar 評分 9-9-9 分（均為肌張力扣一分）。查體： R55bpm ，神清，反應(yīng)可，早產(chǎn)兒貌，皮膚薄嫩，頭發(fā)少，絨，毳毛多，乳結(jié)無

3、，色素未沉著，外觀未見畸形，前囟平軟，呼吸淺快，無三凹征，口唇紅潤，心肺未見異常，腹軟，肝脾不大，指趾甲未及指趾尖，足紋一條，四肢肌張力正常，原始反射引出。診斷：早產(chǎn)兒，極低出生體重兒處理：生后立即轉(zhuǎn)入新生兒科搶救治療。娩出于Apgar會診記錄劉定林之女，女，系0:30 。產(chǎn)前無胎膜早破，評分 10-10-10分。G1P1 孕 35+3 周因無宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。 早產(chǎn)、妊娠期宮內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)時羊水清， 無臍帶繞頸。行剖宮產(chǎn)出生體重2000g 。查體： R50bpm ，神清，反應(yīng)可，早產(chǎn)兒貌，皮膚薄嫩，頭發(fā)少，絨，毳毛多，乳結(jié)小，色素未沉著，外觀未見畸形，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，無三凹征，口唇紅潤，心肺

4、未見異常，腹軟，肝脾不大，趾甲未及趾尖，足紋一條，四肢肌張力正常，原始反射引出。胎齡評估 34 周。診斷：早產(chǎn)兒，低出生體重兒處理：生后立即轉(zhuǎn)入新生兒科搶救治療。會診記錄何嫣碧之子，男，系 G2P1 孕 40+1 周，因“輕度貧血、胎兒宮內(nèi)窘迫？”剖宮產(chǎn)娩出于 13:32 。產(chǎn)前胎膜早破 9+ 小時，胎監(jiān)胎心陣發(fā)增快。產(chǎn)時羊水糞染，臭味明顯，臍帶繞頸一周，胎盤胎膜腐朽。出生體重4100g 。Apgar 評分 10-10-10 分。查體：神清，反應(yīng)好，足月兒貌，外觀未見畸形，無皮疹，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，口唇紅潤，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，四肢肌張力正常，原始反射引出。診斷：巨大兒處理：入母嬰同

5、室，生理鹽水洗胃一次，查血常規(guī)。會診記錄陳燕之子，男，系G1P1 孕 39+4周，因“胎兒宮內(nèi)窘迫”剖宮產(chǎn)娩出于20:00 。產(chǎn)前胎膜早破14+ 小時，胎監(jiān)胎心持續(xù)減慢最慢60bpm 。產(chǎn)時羊水糞染，臍帶繞頸2 周，出生體重3500g 。 Apgar 評分 10-10-10 分。查體：神清，反應(yīng)好，足月兒貌，外觀未見畸形，頭頂右側(cè)有4*4*1包塊邊界不清無波動感，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，口唇紅潤，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，四肢肌張力正常，原始反射引出。診斷：足月成熟兒，產(chǎn)瘤處理：入母嬰同室，生理鹽水洗胃一次，查血常規(guī)。會診記錄朱瓊之女，女，系G1P1 孕 33+4 周順產(chǎn)娩出于3:04 。產(chǎn)前無

6、胎膜早破，無宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。產(chǎn)時羊水清，無臍帶繞頸。產(chǎn)前保胎治療2 天，出生體重2200g 。Apgar 評分 9-9-9分（均為肌張力扣一分）。查體： R50bpm ，神清，反應(yīng)可，早產(chǎn)兒貌，皮膚薄嫩，頭發(fā)少，絨，毳毛多，乳結(jié)小，色素未沉著，外觀未見畸形，前囟平軟，頭頂右側(cè)有4*4*1包塊邊界不清無波動感，呼吸平穩(wěn)，無三凹征，口唇紅潤，心肺未見異常，腹軟，肝脾不大，趾甲未及趾尖，足紋1/3 足底，四肢肌張力正常，原始反射引出。胎齡評估32 周。診斷：早產(chǎn)兒，低出生體重兒，產(chǎn)瘤處理：生后立即轉(zhuǎn)入新生兒科治療。會診記錄楊翠萍之嬰，男，系G5P1 孕 38+5 周因 妊娠期糖尿量異常、臀位 行剖宮產(chǎn)

7、娩出于09:11 。產(chǎn)前無胎膜早破，無胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)時羊水清，無臍帶繞頸。出生體重3600g 。Apgar 評分 10-10-10分。查體：神清，反應(yīng)好，足月兒貌，外觀未見畸形，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，口唇紅潤，心肺未見異常，腹軟，肝脾不大，四肢肌張力正常，原始反射引出。診斷：足月成熟兒處理：入母嬰同室會診記錄馬海月之女，女，系無胎膜早破， 無胎兒宮內(nèi)窘迫，分 10-10-10 分。G1P1 孕 41+3 周，因產(chǎn)時羊水糞染，活躍期停滯 臍帶繞頸一周，剖宮產(chǎn)娩出于11:20 。產(chǎn)前出生體重3250g 。Apgar 評查體：神清，反應(yīng)好，足月兒貌，頭顱塑形明顯，頭頂部5*6*1cm感，外觀未見畸形

8、，無皮疹，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，口唇紅潤，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，四肢肌張力正常，原始反射引出。診斷：足月成熟兒處理：入母嬰同室，密切觀察。包塊邊界不清無波動會診記錄徐秀梅之女，女，系 G1P1 破，無胎兒宮內(nèi)窘迫， 產(chǎn)時羊水清，孕 40 周，因“社會因素”剖宮產(chǎn)娩出于臍帶無繞頸， 出生體重 3250g 。 Apgar8:50 。產(chǎn)前無胎膜早評分 10-10-10 分。查體：神清，反應(yīng)好，足月兒貌，外觀無畸形，無皮疹，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，口唇紅潤，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，四肢肌張力正常，原始反射引出。診斷：足月成熟兒處理：入母嬰同室，密切觀察。膜早破顧珍紅之大雙，女，系行剖宮產(chǎn)娩出于21 ：會診記錄G3P2 孕 33 周因 早產(chǎn)、妊娠期宮內(nèi)膽汁淤積癥、雙胎、胎02 。產(chǎn)前未保胎治療，胎膜早破12 小時，無宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。產(chǎn)時羊水清，臍帶繞頸1 周。雙胎中先出生者，出生體重2250g 。 Apgar評分8 （膚色及肌張力各扣1 分）-9（肌張扣1 分）-9 （肌張力扣1 分）分，生后即有明顯呻吟。查體： R50bpm ，神清，反應(yīng)欠佳，早產(chǎn)兒貌，皮膚薄嫩，頭發(fā)少，絨，毳毛