中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病第一節(jié)第一節(jié) 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎l結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的腦膜非化膿性炎癥，是臨床上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，亦是各類腦膜炎中最常見的一種。可發(fā)生在任何年齡，但以嬰幼兒和青少年多見。其發(fā)病率與結(jié)核感染率成正比。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制】l結(jié)核分枝桿菌多經(jīng)呼吸道進入肺部，數(shù)周后侵入淋巴系統(tǒng)，因菌血癥經(jīng)血液循環(huán)播散進入腦膜和軟腦膜，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。當機體免疫功能低下時，結(jié)核結(jié)節(jié)破潰，大量結(jié)核分枝桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，引起結(jié)核性腦膜炎。炎癥侵及血管壁使腦動脈管腔縮小，甚至阻塞引起腦梗死或腦軟化。早

2、期由于炎癥反應滲出增多，腦脊液增加，可形成交通性腦積水；晚期腦膜增厚粘連容易損傷腦神經(jīng)，亦可使腦脊液循環(huán)受阻出現(xiàn)阻塞性腦積水和顱內(nèi)壓增高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【病理病理】l腦膜病理改變早期以彌漫性炎性滲出為主，多見淋巴細胞和單核細胞浸潤；中期出現(xiàn)肉芽組織和干酪樣壞死；晚期以干酪纖維病變?yōu)橹?。中樞神?jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l1多數(shù)病例起病緩慢，病程較長，臨床癥狀輕重不一。早期主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、食欲減退、全身乏力、精神不振、輕度頭痛等全身結(jié)核中毒癥狀，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l2神經(jīng)系統(tǒng)的主要癥狀和體征l(

3、1)腦膜刺激癥狀：劇烈的頭痛，惡心嘔吐（可呈噴射性），頸項強直，Kernig征和Brudzinski征陽性。l(2)腦實質(zhì)損害：精神癥狀如淡漠、萎靡不振、譫妄或妄想等；不同程度的意識障礙，甚至昏迷；癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；肢體癱瘓，可出現(xiàn)偏癱、截癱、四肢癱或交叉性癱瘓；嚴重病例可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l(3)腦神經(jīng)損害：以動眼神經(jīng)受累最常見，表現(xiàn)為復視、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外斜等，展神經(jīng)、面神經(jīng)、視神經(jīng)亦可受累。l(4)顱內(nèi)壓增壓：表現(xiàn)為劇烈的頭痛、惡心嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，加之腦實質(zhì)損害，嚴重時可出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質(zhì)綜合癥。l(5)脊

4、髓損害：部分病例可出現(xiàn)截癱、膀胱直腸功能障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【輔助檢查輔助檢查】l腦脊液壓力增高，外觀透明或稍混濁，放置24小時后液面有薄膜形成為其特點；細胞數(shù)明顯增多，但一般不超過500106/L，以淋巴細胞為主，在早期可以中性粒細胞為主；蛋白含量中度增多；糖和氯化物含量降低。以上典型改變雖無特異性，但高度提示診斷。腦脊液涂片抗酸染色查到結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性雖是確診的最可靠依據(jù)，但陽性率較低。l腦CT檢查對結(jié)核性腦膜炎的診斷、觀察療效和判斷預后有一定的價值，CT強化掃描可顯示結(jié)核瘤、腦基底池滲出和腦實質(zhì)粟粒性結(jié)核病灶，及腦積水所致的腦室擴大、腦水腫引起的腦室縮小

5、、腦梗死灶和腦鈣化等。l有時X線胸片可出現(xiàn)肺結(jié)核等腦外結(jié)核病灶。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷】l根據(jù)結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性及腦脊液的特征性改變，典型病例不難診斷。診斷上需與新型隱球菌腦膜炎相鑒別，因二者的臨床表現(xiàn)和腦脊液改變極為相似，可結(jié)合病史和在腦脊液中查到病原體予以區(qū)別。還應排除病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎、腦腫瘤和腦血管病等其它疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【治療治療】l1抗結(jié)核藥物治療應遵循早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律和全程的治療原則，必須首選容易通過血-腦脊液屏障的一線藥物組成治療方案。目前常用的一線抗結(jié)核藥物有異煙

6、肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。只要患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查高度提示本病，即應馬上進行抗結(jié)核治療。l2糖皮質(zhì)激素治療對病情嚴重、顱內(nèi)壓增高或椎管阻塞者宜加用糖皮質(zhì)激素治療。成人用潑尼松3040mg/d或地塞米松1020mg/d，兒童劑量為潑尼松14mg/kgd或地塞米松0.30.6mg/kgd，病情好轉(zhuǎn)后減量以至停藥，總療程68周。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【治療治療】l3重癥患者可加用鞘內(nèi)注射療法，以提高療效，常用地塞米松510mg、透明質(zhì)酸酶1500u和-糜蛋白酶4000u，緩慢注藥，每周23次，癥狀控制后每周2次，體征消失后12周1次，腦脊液檢查正常停用，但對腦脊液壓力較高

7、的患者要慎用。l4對癥治療有顱內(nèi)壓增高者可選用甘露醇、呋噻米等脫水劑，嚴重高顱壓可行側(cè)腦室引流術，有腦積水考慮腦脊液分流術等。同時要加強護理，給予營養(yǎng)和支持療法，注意保持水電解質(zhì)的平衡，防治各種并發(fā)癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【預后預后】l與病情的輕重、抗結(jié)核治療的遲早和治療是否徹底有關，病情嚴重、延誤治療或治療不徹底者常遺留肢體癱瘓、腦神經(jīng)損害、癲癇發(fā)作和腦積水等嚴重后遺癥。嬰幼兒和老年人一般預后較差。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病第二節(jié)第二節(jié) 病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎l病毒性腦膜炎是由多種病毒感染引起的軟腦膜(軟膜和蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中常見的一種臨床綜合征，

8、是最常見的無菌性腦膜炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制】l臨床證實，有85%左右的病毒性腦膜炎由腸道病毒引起。該病毒是無被膜的核糖核酸病毒，包括柯薩奇病毒A和B、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒及未分類的腸道病毒。其中柯薩奇病毒和?？刹《臼且鸩《拘阅X膜炎最常見的病原體，也可由單純皰疹病毒、蟲媒病毒、腮腺炎病毒、淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒等引起。l病毒主要經(jīng)胃腸道傳播，少數(shù)可經(jīng)呼吸道、皮膚或結(jié)合膜進入人體。侵入后在局部復制入血，隨血液循環(huán)播散全身，在病毒血癥后期進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦膜炎癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l1本病多在夏秋

9、季流行，散發(fā)病例全年可見。 l2多為急性起病，以病毒感染的全身中毒癥狀和腦膜刺激癥狀為主要表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉和乏力等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見頸項強直，程度較輕，Kernig征陽性。嬰幼兒只有發(fā)熱、嘔吐等癥狀，體征很少，甚至缺如。l3中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的表現(xiàn)常與感染的病毒有關：如皮疹(多見于?？刹《竞蛶畎捳畈《?；陣發(fā)性肋間神經(jīng)痛或皰疹性咽峽炎（多見于柯薩奇病毒）；腮腺炎（流行性腮腺炎病毒）；單純皰疹或生殖器皰疹（水痘-單純皰疹病毒）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【輔助檢查輔助檢查】l腦脊液檢查外觀清亮，白細胞輕至中度升高，可達（1001000）106/L，早期以中性粒細胞

10、為主，848小時后以淋巴細胞為主，蛋白含量輕度增加，糖和氯化物含量正常。外周血白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。l病毒分離和組織培養(yǎng)是診斷病毒性腦膜炎最可靠的方法，但費時且技術受限，難以在臨床廣泛應用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】l根據(jù)起病迅速，發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽性；腦脊液檢查淋巴細胞輕至中度增多，排除其它疾病時，臨床上不難做出病毒性腦膜炎診斷。腦脊液中分離出病毒是確診依據(jù)。l需與結(jié)核性、細菌性和真菌性腦膜炎相鑒別，可借助于病史和腦脊液檢查進行區(qū)別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【治療治療】l病毒性腦膜炎是一種自限性疾病，臨床上主要給予支持療法和對癥治療，但抗病

11、毒治療可明顯縮短療程和緩解癥狀。目前常用免疫血清球蛋白預防和治療腸道病毒感染，靜脈注射后，體內(nèi)病毒數(shù)量減少，抗病毒抗體滴度增高。若考慮是單純皰疹病毒感染者可用無環(huán)鳥苷靜脈滴注，劑量為1015mg/kgd，每8小時1次，3周為一療程。如有腦水腫可適當應用甘露醇。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病第六章：運動障礙疾病第一節(jié)：帕金森病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病第一節(jié)帕金森病第一節(jié)帕金森病l帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,主要損及錐體外系統(tǒng)，多在中年以后發(fā)病，男女發(fā)病無明顯差異。臨床表現(xiàn)以靜止性震顫、運動減少、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。60歲以上人群中患病率為1000

12、10萬。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制】l通常所稱的震顫麻痹或Parkinson病是指原發(fā)性者，是一種慢性進行性腦變性病，至今病因尚不明。l目前普遍認為，與年齡老化，環(huán)境因素或家族遺傳因素、線粒體功能缺陷等多因素有關。l遺傳因素可使患病易感性增加，在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，通過氧化應激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性、細胞凋亡、免疫異常等機制，最后導致黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元大量變性而發(fā)病。l繼發(fā)性者又稱帕金森綜合征（parkinsonism），可因腦血管?。ㄈ缜幌缎怨Ｋ溃⑺幵葱裕ㄈ绶梅尤侯惢蚨□１筋惪咕癫∷幍龋?、中毒（一氧化碳、錳、汞

13、等）、腦炎、腦外傷、腦腫瘤和基底節(jié)鈣化等引起。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【病理病理】l病理改變主要在黑質(zhì)，尤其黑質(zhì)致密帶中含黑色素神經(jīng)細胞嚴重缺失和變性，色素明顯減少，胞漿內(nèi)可見嗜酸性同心圓形玻璃樣的包涵體，稱為路易(Lewy)小體，神經(jīng)膠質(zhì)細胞呈反應性增生。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、迷走神經(jīng)背運動核等也可有類似變化。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l本病多發(fā)生在50歲以后，男多于女，約3/4患者起病于5060歲之間，有家族史者起病年齡較輕。本病起病隱襲，緩慢進行性加重，以震顫、肌強直及運動徐緩為臨床主要表現(xiàn)。初發(fā)癥狀以震顫最多(6070)，其次為步行障礙(12)、肌強直(10)和運

14、動遲緩(10)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l1.震顫(tremor) 常為首發(fā)癥狀，震顫多自一側(cè)上肢手部開始，以拇指、示指和中指的掌指關節(jié)最為明顯，呈節(jié)律性“搓丸樣動作”(pill-rolling)，46次/秒，是由于協(xié)調(diào)肌和拮抗肌有節(jié)律的交替收縮所引起。隨病情的進展，震顫逐漸波及同側(cè)下肢和對側(cè)上下肢，通常有上肢重于下肢，下頜、口唇、舌和頭部的震顫多在病程后期出現(xiàn)。震顫大多數(shù)在靜止狀態(tài)時出現(xiàn)，隨意活動時減輕，情緒緊張時加劇，入睡后則消失。患者通過強烈的意志努力可暫時抑制震顫，但持續(xù)時間很短又復出現(xiàn)。初期為靜止性震顫，晚期可變?yōu)榻?jīng)常性。少數(shù)患者可不出現(xiàn)震顫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感

15、染、運動障礙疾病【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l2.肌強直(rigidity) 全身肌肉緊張度均增高。四肢因伸、屈肌張力均增高，致被動伸屈其關節(jié)時呈均勻一致的阻抗，類似彎曲軟鉛管的感覺而稱為“鉛管樣強直”；如伴有震顫則其阻抗有斷續(xù)的停頓感，如同轉(zhuǎn)動齒輪的感覺，是由于肌強直與靜止性震顫疊加所致，稱“齒輪樣強直” (cogwheel phenomenon)。由于面部肌肉張力增高，顯得表情呆板而呈“面具樣臉” (masked face)。眼肌強直可有眼球轉(zhuǎn)動緩慢，注視運動時可出現(xiàn)粘滯現(xiàn)象。吞咽肌及構(gòu)音肌的強直則致吞咽不利、流涎以及語音低沉單調(diào)?；颊哒玖r呈低頭屈背、上臂內(nèi)收肘關節(jié)屈曲、腕關節(jié)伸直、手指內(nèi)收、拇

16、指對掌、指間關節(jié)伸直，髖及膝關節(jié)略為彎曲的特有姿勢。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l3.運動徐緩(bradykinesia) 表現(xiàn)為隨意運動始動困難、動作緩慢和活動減少。常因肢體及手部肌肉強直而難以完成精細動作，穿鞋系帶、扣鈕扣均困難，嚴重時起坐困難、躺下時不能翻身，患者行走、轉(zhuǎn)彎都顯得笨拙緩慢，穿衣、梳頭、刷牙等動作難以完成，嚴重者生活不能自理。寫字時筆跡顫動或越寫越小，稱“書寫過小征”(micro-graphia)。走路緩慢，步伐碎小，腳幾乎不能離地，行走失去重心，往往越走越快呈前沖狀，不能即時停步，稱“慌張步態(tài)”。行走時因姿勢反射障礙，缺乏上肢應有的協(xié)同運動。 中樞神

17、經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l4.其它癥狀 自主神經(jīng)癥狀比較多見，如皮脂腺分泌亢進所致的脂顏(oily face)，汗腺分泌亢進引起的多汗，腸蠕動障礙引起的頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙引起的體位性低血壓等。部分患者疾病晚期可出現(xiàn)精神癥狀，以情緒不穩(wěn)、抑郁多見；約15%30%患者有智能缺陷，以記憶力尤以近記憶力減退為明顯，嚴重時可表現(xiàn)為癡呆。本病無癱瘓，無病理反射，無感覺障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【并發(fā)癥并發(fā)癥】l疾病晚期可出現(xiàn)肢體攣縮和畸形，因運動障礙而臥床不起，常并發(fā)肺炎、跌傷和褥瘡。最終因生活不能自理，衰竭而死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【輔助檢查輔助檢查】

18、l血、腦脊液常規(guī)化驗均無異常，部分患者腦電圖呈輕至中度彌漫性慢波活動增加。顱腦CT、MRI無特征性改變。采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)多巴胺功能顯著降低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病 【診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷】 根據(jù)發(fā)病年齡及典型臨床表現(xiàn)，診斷不難，但對臨床癥狀不典型的早期患者，可被忽略。需與下列疾病相鑒別：1.與繼發(fā)性帕金森綜合征相鑒別(1)腦血管病性帕金森綜合征:多發(fā)生在腔隙梗死或急性腦卒中之后，有高血壓、腦動脈硬化表現(xiàn)以及錐體束征、假性球麻痹等，顱腦CT檢查有助診斷。(2)腦炎后帕金森綜合征:有腦炎病史，見于任何年齡，可見動眼危象（發(fā)作性雙眼向上

19、的不自主眼肌痙攣），皮脂溢出，流涎增多。(3)藥源性帕金森綜合征:有服用吩噻嗪類等抗精神病藥或蘿芙木類降壓藥等病史，停藥后癥狀消失。(4)中毒性帕金森綜合征:主要依據(jù)中毒病史診斷，如病前有一氧化碳中毒等病史。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病 【診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷】 2.與各種原因引起的震顫相鑒別(1)特發(fā)性震顫:震顫雖與本病相似，但無肌強直與運動徐緩癥狀，病程良性，發(fā)病年齡早，13患者有家族史，飲酒或用普萘洛爾后震顫可顯著減輕。(2)老年性震顫:見于老年人，震顫細而快，于隨意運動時出現(xiàn)，無肌強直。(3)癔癥性震顫:病前有精神因素，震顫的形式、幅度及速度多變，注意力集中時加重，并有癔癥的

20、其它表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病 【診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷】 3.與伴有帕金森病癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病相鑒別(1)肝豆狀核變性:發(fā)病年齡小，常有其他類型不自主運動，有肝損害和角膜K-F環(huán)，血清銅、銅藍蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加等。(2)小腦橋腦橄欖萎縮癥:除有震顫麻痹癥狀外，還有其它神經(jīng)癥狀，如小腦癥狀、錐體束征、眼肌麻痹等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【治療治療】l本病至今尚無根治療法，目前仍以藥物治療為主。疾病早期無需特殊治療，應鼓勵患者多做主動運動，可結(jié)合理療，體療等方法。若疾病影響患者的日常生活和工作能力，則需采用藥物治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【治療治

21、療】(一)藥物治療 藥物治療主要是提高腦內(nèi)多巴胺的含量及其作用以及降低乙酰膽堿（ACh）的活力，其原理是恢復紋狀體DA和ACh兩大神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，多數(shù)患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進展。藥物治療的一般原則：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效；應根據(jù)患者的年齡、癥狀類型、嚴重程度、藥物價格和經(jīng)濟承受能力等選擇藥物。盡量做到治療方案個體化，多數(shù)患者需要長期服藥。1.抗膽堿能藥 能夠抑制乙酰膽堿的活力、相對提高腦內(nèi)多巴胺的效應和調(diào)整紋狀體內(nèi)的遞質(zhì)平衡。對震顫和強直有一定效果，但對運動遲緩療效較差，適用于早期輕癥患者的治療和作為左旋多巴的輔助藥物。常用藥物有：安坦

22、(artane)12mg，每日23次口服。有眼花、口干、惡心、便秘和排尿困難等副作用。青光眼及前列腺肥大患者禁用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【治療治療】l2.多巴胺能藥 此類藥物可以補充腦內(nèi)多巴胺的不足。外源性多巴胺不能通過血-腦脊液屏障進入腦內(nèi)，而左旋多巴（L-Dopa）則可通過血-腦脊液屏障，入腦后經(jīng)多巴脫羧酶的脫羧轉(zhuǎn)變成多巴胺而發(fā)揮效用。L-Dopa吸收后95左右在外周脫羧成為DA，僅1左右可通過血-腦脊液屏障進入腦內(nèi)，為減少其外周副作用、增強療效，目前多選用復方左旋多巴制劑，此類藥物系左旋多巴與本身不能透過血-腦脊液屏障的腦外脫羧酶抑制劑的混合制劑，可減少左旋多巴的腦外脫羧，從而增加左旋多巴進入腦內(nèi)的量，同時減輕左旋多巴的周圍性副作用。由于中性氨基酸影響L-Dopa在小腸的吸收和阻礙L-Dopa通過血-腦脊液屏障，故空腹用藥療效較好，一般主張餐前1小時或餐后2小時服藥。(1)左旋多巴：(2)美多巴(madopar)： (3)心寧美(sinemet)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運動障礙疾病【治療治療】3多巴胺能受體激動劑 此類藥物直接作用于紋狀體上的多巴胺受體