?？谱o(hù)理_體查匯總

1、?？谱o(hù)理體查 目錄 一、呼吸科 2 二、心臟科 5 三、消化科 9 四、腎內(nèi) 科 .12 五、血液 科 .15 六 、 內(nèi) 分泌 .18 科 /-21 八、乳腺科 24 九 、 普 通 外 科2222222222222222222222222222222.26 科22222222222222222222222222222222.31 十一、泌尿外科222222222222222222222222222222.34 十 二 、 血 管 外 科222222222222222222222222222222.37 十三、器官移植科22222222222222222222222222222.40 十四、

2、皮膚科 .46 十五、骨科 十六、婦科 50. 十七、兒 科 .53 十八、眼科 .56 十九、耳鼻喉 科 .58 、呼吸?？谱o(hù)理體查評分標(biāo)準(zhǔn) 分 類 體查項(xiàng)目 得 分 扣分細(xì)則 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣 分 準(zhǔn) 備 1.評估（病情、合作程度、環(huán)境） 5 漏項(xiàng) -1 2.用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽 診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、彎盤、污物桶、筆、 記錄本，必要時備大毛巾、屏風(fēng) 5 少一件 -1 物品放置亂 -0.5 環(huán)境準(zhǔn)備不充分 -1 3.病人（查對、解釋、問二便） 病人準(zhǔn)備不充分 -1 無查對 -2 操 作 步 驟 1.擺體位：臥位或坐位 1 體位欠佳 -0.5 2.生命體征：測

3、量 T、P、R、BP并記錄 5 操作方法不正確 -1 漏項(xiàng) -1 3.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史 10 漏項(xiàng) -2.5 4.頭部檢查：神志、面色 t頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài) -眼（瞳孔對光反射、輻輳反射、眼球運(yùn)動等） t耳t鼻t口t扁桃體t咽（咽反射、吞咽功能等） 頸部血管t氣管 10 漏項(xiàng) -1 方法不正確 -1 5.淋巴結(jié)觸診： 耳前t耳后t枕骨下t頸后t頸前 t頜下t頦下t鎖骨上t鎖骨下t腋窩t滑車上t 腹股溝t腘窩 13 漏一個部位 -1 6.胸部視診：前胸部皮膚T呼吸運(yùn)動T肋間隙T胸壁 靜脈T胸廓外形（蹲下觀察） 5 漏項(xiàng) -1 7.胸部觸診：胸廓T胸廓擴(kuò)張度T語音震顫

4、T胸膜摩 擦感 4 漏項(xiàng) -1 方法不正確 -1 8.胸部叩診：胸部T肺下界 10 方法不正確 -1 9.胸部聽診：肺部T語音共振T胸膜摩擦音 9 方法不正確 -5 7.心臟檢查：聽診（五個瓣膜區(qū)有無雜音） 5 漏一個部位 -1 8.腹部檢查：觸診（肝、脾、腹部包塊） 3 漏一個部位 -1 9.神經(jīng)反射：膝反射、巴彬斯基征 2 漏項(xiàng) -1 10.健康宣教：針對護(hù)理進(jìn)行健康指導(dǎo) 3 一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對 性 -1 整 理 1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要 1 漏項(xiàng) -0.5 2.病床單元：整潔 1 無整理 -1 3.用物：整理歸原 1 用物歸類不當(dāng) -1 評 價 1.病人：安全、舒適、無不

5、良反應(yīng)。 1 發(fā)生不良反應(yīng) -1 2.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確 3 一項(xiàng)不符合 -1 3.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧 1 無關(guān)心病人 -1 4.操作時間：30分鐘內(nèi)完成 2 每超時1分鐘 0.5 呼吸?？谱o(hù)理體查操作流程圖 一、評 估 1、病 人病情、合作程度 2、環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜 二、準(zhǔn)備 1、操作者：儀表符合要求、洗手 2 、備物：電筒、血壓計(jì)、聽診器、壓舌板、彎盤（內(nèi)放小紗塊1 塊）、棉簽、體溫計(jì)、小錘。 3、病人：查對、解釋體查目的、問二便 4、環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)遮擋 三、操作步驟： （一 ） 測量生命體征 1. 測量腋溫 （10 分鐘 ）。 2

6、. 觸診橈動脈搏動至少 30 秒，異常者測量 1 分鐘。 3. 在測脈搏的同時觀察呼吸頻率至少 30 秒，異常者測量 1 分鐘，記錄。 4. 測量血壓，記錄。 5. 收體溫計(jì)，記錄。 （二）問病史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。 （三）頭頸部檢查： 神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài)T眼T耳T鼻T口T咽與扁桃體；頸部血管T氣管T甲狀腺 （四）淋巴結(jié)觸診： 耳前T耳后T枕骨下T頸后T頸前T頜下T頦下T鎖骨上T鎖骨下T腋窩（腋窩頂部T后壁T 內(nèi)側(cè)壁T前 壁）7滑車上T腹股溝T腘窩 （五）胸部檢查： 視診：前胸部皮膚7呼吸運(yùn)動7肋間隙7胸壁靜脈7胸廓外形（蹲下觀察）7兩側(cè)乳房7乳頭的位置 觸診：

7、 1. 胸廓：觸壓胸廓，了解胸廓彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。 2. 胸廓擴(kuò)張度：兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突， 兩拇指間距約 2cm 。然后囑被檢者作深呼吸動作。 3. 語音震顫：將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位置, 囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi ”,長并音 雙手作一次交換。 4. 胸膜摩擦感：雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部 , 囑其深吸氣。 叩診： 1. 胸部：由第 1 肋間至第 4 肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對照的原則。 2. 肺下界：按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下, 由清音叩 到實(shí)

8、音時翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。 聽診： 1. 肺部：按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位聽診。必要時囑被檢者作深 吸氣動作。 2. 語音共振：囑被檢者以一致的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“ yi ”長音，同語音震顫檢查上、中、下三個部位， 作兩側(cè)對比。 3. 胸膜摩擦音：囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。 （六）心臟檢查： 心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)） ，聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音和雜音。知道心 臟瓣膜五個聽診區(qū)的定位： 1 、二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。2 、肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣 第二肋間。 3 、主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。 4 、主動脈

9、瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。5、三尖 瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。 （其余四個心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指指出 即可） （七）腹部檢查 腹部觸診：由左下腹開始逆時針方向淺觸診全腹，了解腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和 腹壁上的腫物；深觸診全腹，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等情況。先觸診未訴病 痛的部位，逐漸移向病痛的部位；觸肝、脾。 （八 ） 神經(jīng)反射：膝反射、巴彬斯基征 （九 ）健康宣教：針對病人的主癥進(jìn)行健康指導(dǎo)（包括生活起居、飲食指導(dǎo)、疾病防護(hù)等） （十）整理： 1、病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要 2、病床單元：整齊、清潔

10、3、用物：整理歸原 4、洗 手、記錄。 、心臟?？谱o(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn) 分 類 體查項(xiàng)目 得 分 扣分細(xì)則 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 準(zhǔn) 備 1.評估（病情、合作程度、環(huán)境） 5 漏一項(xiàng) -1 2. 用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、 電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、軟尺、直尺、筆、記錄本、手 表，必要時備大毛巾、屏風(fēng)、彎盤、污物桶 3. 病人（查對、解釋、問二便） 5 少一件 -1 物品放置亂 -0.5 環(huán)境準(zhǔn)備不充分 -1 病人準(zhǔn)備不充分 -1 無查對 -2 操 作 步 驟 1.擺體位：臥位或坐位 1 體位欠佳 -0.5 2.生命體征：測量T、P、R、BP并記錄 5 一項(xiàng)操作方法不正確

11、 -1 3.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史 10 漏一項(xiàng) -2.5 4.頭部檢查：神志、面色-眼（瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動等） T耳T鼻T扁桃體T咽（咽反射） 4 漏一項(xiàng) 一項(xiàng)方法不正確 一處順序不正確 -1 -0.5 -0.5 5.淋巴結(jié)檢查：耳前耳后枕骨下頸后頸前頜下 頦下-鎖骨上-鎖骨下腋窩-滑車上-腹股溝-腘窩 6 一項(xiàng)方法不正確 一處順序不正確 漏一項(xiàng) -0.5 -0.5 -0.5 6.頸部檢查：氣管頸靜脈甲狀腺 3 一項(xiàng)方法不正確 漏一項(xiàng) -1 -1 7.胸部檢查：視-呼吸節(jié)律及深度聽-正常呼吸音、病理 性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音 7 一項(xiàng)方法不正確 漏一項(xiàng) -1 -3 8

12、.腹部檢查：觸診（肝、脾） 8 一項(xiàng)方法不正確 漏一項(xiàng) -1 -4 9.四肢及血管檢查：有無水腫、皮膚紫紺、杵狀指、下肢靜 脈曲張，雙橈動脈、足背動脈搏動情況及膚溫 7 一項(xiàng)方法不正確 漏一項(xiàng) -1 -1 10.心臟檢查： 視（心前區(qū)有無隆起或凹陷、心尖搏動強(qiáng)度與范圍、有無異 常搏動）、 觸（心尖搏動定位、異常震顫及心包摩擦感）、 叩（叩診的順序及心界定位）、 聽（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音及五個瓣膜聽診 區(qū)的聽診） 24 漏一項(xiàng)檢查方法 一處順序不正確 -6 -1 11 .神經(jīng)反射：膝腱反射巴彬斯基 2 漏一項(xiàng) -1 12 健康宣教 3 一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對性 -1 整 理 1.病人：安

13、置舒適臥位、詢問病人感覺及需要 1 漏一項(xiàng) -0.5 2.病床單元：整潔 1 無整理 -1 3.用物：整理歸原 1 用物歸類不當(dāng) -1 評 價 1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。 1 發(fā)生不良反應(yīng) -1 2.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確 3 一項(xiàng)不符合 -1 3.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧 1 無關(guān)心病人 -1 4.操作時間：30分鐘內(nèi)完成 2 每超時1分鐘 -0.5 心臟專科護(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容 、準(zhǔn)備 檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況，如 性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。 二

14、、測量受檢者基礎(chǔ)生命體征 1、測量受檢者腋溫 （10 分鐘 ）。 2 、觸診橈動脈至少 30 秒。 3、觀察受檢者呼吸頻率，記錄。 4 、測量血壓，記錄。 5 、問病史、家族史、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、過敏史等，記錄。 6、收體溫計(jì)，記錄。 三、頭面部 1、內(nèi)容：觀察受檢者神志、面色。觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等 2、檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接對光反射以及眼球運(yùn)動。 3、觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道內(nèi)是否有 溢液、紅腫。 4、檢 查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。 5、檢查舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“ a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體

15、。 四、頸部及各處淋巴結(jié) 1、暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸部的外形及運(yùn)動情況；頸部有無包塊；頸部有無 頸靜脈怒張等。 2、檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前一一耳后一一枕骨下一一頸后一一頸前一一頜下一一頦下一 鎖骨上鎖骨下腋窩滑車上腹股溝腘窩。 3、檢查氣管位置。食指和無名指分別放于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指放于氣管正中以觀察氣管有無移 位。 4、檢查甲狀腺：請受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲 狀腺大小、有無腫塊。 （結(jié)束后墊枕頭） 五、胸部 1 、視：觀察受檢者胸廓有無畸形；胸部有無異常腫塊、隆起；胸廓兩側(cè)呼吸運(yùn)動是否對稱；呼吸的

16、類型、 呼吸頻率、深度及節(jié)律，有無三凹征等。 2、聽：雙側(cè)對稱聽診，由上至下，在鎖骨中線和腋中線按上、中、下部左右對稱聽診。囑受檢者深呼吸， 由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比 雙側(cè)肺部聽診音有無差異。 六、心臟 視：1、受檢者取仰臥位，檢查者站在受檢者的右側(cè)，視線與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起、凹陷T心 尖搏動強(qiáng)度與范圍的改變T有無異常搏動。 心前區(qū)隆起是指胸骨下端與胸骨左緣第3-5肋骨及勒間隙的局部隆起。 位置：正常心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm ，搏動范圍的直徑約 2.0-2.5cm （一般正常人可看不到心尖搏動）。

17、 觸：1、內(nèi)容：心尖搏動f震顫f心包摩擦感 2、體位：對心尖搏動不明顯者可取坐位并把腳放在床上，以確定心尖搏動的位置、范圍、節(jié)律、頻 率及強(qiáng)度。正常的心尖搏動位于左鎖骨中線的第4或第5肋間。 3、震顫、心包摩擦感。 震顫：手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病 變特征。 心包摩擦感：是在心前區(qū)觸及的一種連續(xù)性摩擦振動感，多見于心包膜發(fā)生炎癥時，心包膜表面粗糙， 在心臟跳動時兩側(cè)粗糙的心包膜互相觸摸產(chǎn)生振動，傳至胸壁所至。在胸骨左緣第4肋間處較易觸及。 叩: 1、內(nèi)容：叩正常心臟濁音界及濁音界的改變 2、目的：確定心臟和大血管的大小、形態(tài)及其在胸腔內(nèi)的

18、位置。 3、順序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。 左側(cè)在心尖搏動外 2-3cm 處開始，逐個肋間向上，直至第二肋間。 右界叩診時先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。 對各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。 正常成人心相對濁音界 右界cm 肋間 左界cm 23 n 23 23 出 3.5 4.5 34 IV 56 V 79 （左鎖骨中線距胸骨中線為 810cm ） 聽：1、內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音 2、體位：對疑有二尖瓣狹窄者，囑患者左側(cè)臥位，對疑有主動脈瓣關(guān)閉不全者宜取坐位且上半身前 傾。 3、順

19、序：心尖部f肺動脈瓣區(qū)f主動脈瓣第一聽診區(qū)f主動脈瓣第二聽診區(qū)f三尖瓣區(qū)。 4 、心臟瓣膜聽診區(qū)： 心尖部（二尖瓣區(qū)） ：位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第 5 肋間處。 肺動脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第 2 肋間。 主動脈瓣第一聽診區(qū)：位于胸骨右緣第2 肋間。 主動脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3 肋間。 三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣第 4 肋間。 七、腹部 視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀 察腹部外形是否膨隆或凹陷；呼吸運(yùn)動情況；腹壁靜脈有無曲張、有無胃腸蠕動波等。 觸：（單手）觸肝臟， （雙手）觸脾臟。肝頸征：右手 4 指并攏連續(xù)沖擊肝區(qū)三次，觀察頸

20、外靜脈是否充盈。 觸診腹股溝淋巴結(jié)。 八、四肢 觸診腘窩淋巴結(jié)，檢查受檢者四肢有無形態(tài)異常、皮膚異常，如有無水腫、皮膚有無紫紺，有無杵狀 指、有無下肢靜脈曲張，雙橈動脈、足背動脈搏動情況及膚溫。 九、神經(jīng)反射 膝腱反射：檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約 120 度，用右手持叩診錘叩擊膝蓋臏骨下方股四頭 肌腱，可引起小腿伸展。 巴彬斯基征：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾 跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足趾跖屈，即陰性。若拇趾背屈其余呈扇形展開，則為陽性。 十、健康宣教：針對病人的主癥進(jìn)行健康指導(dǎo)（包括生活起居、飲食指導(dǎo)、疾病防護(hù) ）等 十一、感謝患者

21、配合，整理床單位、用物，洗手。 三、消化專科護(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn) 分 類 體查項(xiàng)目 得 分 扣分細(xì)則 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣 分 準(zhǔn) 備 1.評估（病情、合作程度、環(huán)境） 5 漏項(xiàng) -1 2. 用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽 診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、筆、記錄本，必 要時備大毛巾、屏風(fēng)、彎盤，污物桶。 3. 病人（查對、解釋、問二便） 4 環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜 5 少一件 -1 物品放置亂 -0.5 環(huán)境準(zhǔn)備不充分 -1 病人準(zhǔn)備不充分 -1 無查對 -2 操 作 步 驟 1.擺體位：仰臥位 1 體位欠佳 -0.5 2.生命體征：測量 T、P、R、BP并記錄 4 一項(xiàng)操作方法

22、不正確 -1 3.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史 10 漏項(xiàng) -2.5 4.頭面部檢查：神志、面色-眼-鼻-口-咽與扁桃體 7 漏項(xiàng) -1 5 淋巴結(jié)觸診：耳前-耳后-頸后-頸前-頜下-頦 下-鎖骨上-鎖骨下-腋窩-腹股溝 5 漏項(xiàng) -0.5 6 肺部檢查：聽診（有無異常呼吸音、羅音、胸膜摩 檫音等）肺尖-肺底 5 一項(xiàng)方法不正確 -1.5 7 心臟檢查：聽診（五個瓣膜區(qū)有無雜音） 5 一項(xiàng)方法不正確 -1 8 腹部檢查體位：暴露全腹 ，屈腿，雙上肢放兩側(cè) 2 體位不正確 -2 9 腹部視診： 腹部外形、呼吸運(yùn)動、腹壁（腹壁靜脈， 皮膚改變、臍的狀態(tài)、疝、蠕動波、上腹部搏動） 10

23、一項(xiàng)方法不正確 -1.5 10 腹部觸診：腹、肝、膽囊、脾、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、液波震 顫 10 一項(xiàng)方法不正確 -1.5 11 腹部叩診：肝上下界、肝膽叩擊痛、移動性濁音 8 一項(xiàng)方法不正確 -2 12 腹部聽診：腸鳴音、血管雜音、摩檫音、振水音 8 一項(xiàng)方法不正確 -2 13 神經(jīng)反射：巴賓斯基征、膝腱反射 2 一項(xiàng)方法不正確 -2 14 健康教育 3 一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對性 -1 整 理 1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要 1 漏項(xiàng) -0.5 2.病床單元：整潔 1 無整理 -1 3.用物：整理歸原 1 用物歸類不當(dāng) -1 評 價 1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。 1 發(fā)生不良反應(yīng) -1 2.

24、操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確 3 一項(xiàng)不符合 -1 3.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧 1 無關(guān)心病人 -1 4.操作時間：30分鐘內(nèi)完成 2 每超時1分鐘 0.5 消化專科護(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容 準(zhǔn)備： 檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況， 如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。 一、受檢者生命體征測量 1. 測量受檢者腋溫 （10 分鐘 ）。 2. 觸診橈動脈至少 30 秒。 3. 觀察受檢者呼吸頻率，記錄。 4. 測量血壓，記錄。 5. 問現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄

25、。 6. 收體溫計(jì)，記錄。 二、頭面部 1. 觀察受檢者頭顱大小、外形。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛 等。觀察受檢者顏面部，了解有無異常包塊、觀察面色。 2. 囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、 鞏膜；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、 鞏膜。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接對光反射。 3. 檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。 4. 檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部 及扁桃體。 三、頸部及淋巴結(jié)觸診 1. 暴露受檢者頸部皮膚，

26、協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸椎活動情況。 2. 檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié) 頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)腹股溝 淋巴結(jié)。 四、胸部 1 、 肺部聽診：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸 音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。肺部前胸部聽診部位：為鎖骨上窩，鎖 骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共16 個聽診部位。 2 、 心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)） ，聽診內(nèi)容包括：心率、心律。知道心臟瓣膜五個 聽診區(qū)的定位： （1）二尖瓣區(qū)：位于

27、心臟搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（ 2 ）肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣 第二肋間。 （3 ）主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。 （4）主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。 （5 ）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（其余四個心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可 口述并用手指指出即可） 五、腹部檢查： 1 、視診： 看：腹部外形、呼吸運(yùn)動、腹壁（腹壁靜脈，皮膚改變、臍的狀態(tài)、疝、蠕動波、上腹部搏動） 2 、觸診：腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、液波震顫、腹內(nèi)器官觸診（肝、膽、脾） 腹：不痛部位t痛部位 無腹痛情況：逆時針：左下腹t左上腹t中上腹t右上腹t右下腹t中下腹 肝（配合腹式呼吸） ：用雙手法（左手輕托腰部、

28、右手掌與肋弓平衡） 右鎖骨中線自下而上觸診，囑患者腹式呼吸，手隨呼吸上下T看肝頸靜脈回流征：右手觸壓 肝界，病人頭轉(zhuǎn)左 、腹式深呼吸 膽囊（壓痛、反跳痛） ：左手拇指輕壓膽囊區(qū)，左手掌放右肋部，囑患者腹式深呼吸 脾（配合腹式呼吸、觸診指尖與肋弓垂直） ： 由左鎖骨中線由下T上到肋弓（垂直） 麥?zhǔn)宵c(diǎn)（壓痛、反跳痛） ：臍到右髂前上棘連線的中外 1/3 處 液波震顫：患者左手豎放臍部，檢查者右手輕觸患者左腹外側(cè) 3、叩診： 肝上界：右鎖骨中線由上T下 肝下界：右鎖骨中線由下上 肝、膽叩擊：拳掌叩兩下肋 移動性濁音：臍 T右T側(cè)身叩變音處T左T側(cè)身叩變音處 4 、聽診： 腸鳴音：聽臍下1分鐘（46次

29、/分） 血管雜音、摩擦音：聽臍左右兩邊 振水音（空腹2小時陽性有意義）：聽胃部，右手振動上腹 六、神經(jīng)反射： 巴賓斯基征t膝腱反射 七、感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。 八、健康宣教。 四、腎病?？谱o(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn) 腎病專科護(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容 分 類 體查項(xiàng)目 得 分 扣分細(xì)則 扣分標(biāo) 準(zhǔn) 扣分 準(zhǔn) 備 1.評估（病情、合作程度、環(huán)境） 5 漏項(xiàng) -1 2.用物（按需備齊且放置有序）：治療車、治療盤（鋪 治療巾）、體溫計(jì)、紗塊 2塊、血壓計(jì)、聽診器、帶秒 針的表、紙、筆、記錄本、彎盤、壓舌板、棉簽、叩診 5 少一件 -1 物品放置亂 -0.5 環(huán)境準(zhǔn)備不充分 -1 錘、手電筒、抹手液

30、、污物桶、皮尺、體重磅等。 3.病人（查對、解釋、問二便） 病人準(zhǔn)備不充分 -1 無查對 -2 操 作 步 驟 1.擺體位：臥位或坐位 1 體位欠佳 -0.5 2.生命體征：測量 T、P、R、BP （雙上肢）并記錄 5 一項(xiàng)操作方法不正確 -1 3.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史 10 漏項(xiàng) -2.5 4.頭部檢查：神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài) 眼耳鼻口扁桃體“咽 10 漏項(xiàng) 一項(xiàng)方法不正確 -1 -1 5.淋巴結(jié)觸診：耳前-耳后-枕骨下-頜下-頦下-頸 后-頸前-鎖骨上-腋窩-滑車上-腹股溝-腘窩 6 方法、順序不正確 漏項(xiàng)一處 -1 -0. 5 6.頸部檢查：頸部血管-氣

31、管-甲狀腺 檢查臨時血透通路（頸靜脈管、鎖骨下靜脈管）情況 5 方法不正確 漏項(xiàng) -1 -1 7.心臟檢查：視（觀察患者心前區(qū)有無異常隆起與凹陷、 有無異常搏動）聽診（五個瓣膜區(qū)有無雜音） 7 方法不正確 漏項(xiàng) -1 -1 8.肺部檢查：視（觀察受檢者胸廓） 觸（觸覺語顫）聽 （聽診雙肺呼吸音、啰音、胸膜摩擦音） 6 一項(xiàng)方法不正確 -2 9.背部、腰部腎及輸尿管區(qū)檢查： 視診，觸診（觸覺語顫）叩診：腎區(qū)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn) 有無壓痛、叩擊痛等 10 方法不正確或漏項(xiàng)， 肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)定位不 準(zhǔn) -2 -2 10.腹部檢查： 視（觀察腹部外觀，有無膨隆、靜脈曲張） 觸（肝脾腎、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、

32、中輸尿管點(diǎn)） 叩（叩診腹部移動性濁音、大量腹水時做液波振蕩） 聽（聽腸鳴音、腹部血管雜音） 測量腹圍，腹膜透析病人檢查腹透管路及隧道口情況 12 方法不正確或漏項(xiàng)， 季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、 中輸尿管點(diǎn)定位不正 確 -2 -2 11.皮膚檢查：有無水腫，干燥、瘙癢，甲床有無蒼白， 維持血液透析患者檢查動靜脈內(nèi)痿情況 5 方法不正確 漏項(xiàng) -1 -1 12.神經(jīng)反射：膝腱反射、巴彬斯基征 2 一項(xiàng)方法不正確 -1 13宣教 3 一項(xiàng)漏項(xiàng)或欠針對性 -1 整 理 1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要 1 漏項(xiàng) -0.5 2.病床單元：整潔 1 無整理 -1 3.用物：整理歸原 1 用物歸類不當(dāng)

33、-1 評 價 1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。 1 發(fā)生不良反應(yīng) -1 2.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確 3 一項(xiàng)不符合 -1 3.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧 1 無關(guān)心病人 -1 4.操作時間：30分鐘內(nèi)完成 2 每超時1分鐘 0.5 一、準(zhǔn)備： 1、操 作者：儀表符合要求。 2、檢查用物： 治療車、治療盤（鋪治療巾） 、體溫計(jì)、紗塊 2 塊、血壓計(jì)、聽診器、帶秒針的表、紙、 筆、記錄本、彎盤、壓舌板、棉簽、叩診錘、手電筒、抹手液、污物桶、皮尺、體重磅 3、環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)遮擋、關(guān)電視。 4、自我介紹；查對、解釋，觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、

34、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容 表情、語調(diào)語態(tài)等。問二便，擺放體位、保暖。 5、檢查者洗手。 二、測量受檢者基礎(chǔ)生命體征 1. 測量受檢者腋溫 （10 分鐘 ）。 2. 觸診橈動脈至少 30 秒。 3. 觀察受檢者呼吸頻率至少 30 秒。 4. 測量血壓，記錄。 5. 問病史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。 6. 收體溫計(jì)，記錄。 三、頭面部 1. 觀察受檢者頭顱大小、外形、頭皮。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、 壓痛等。觀察受檢者顏面部，了解有無異常包塊、觀察面色。 2. 眼：囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié) 膜、鞏膜、淚囊；囑受

35、檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié) 膜、球結(jié)膜、鞏膜。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接及間接對光反射，眼瞼有無水腫，眼結(jié)膜顏色 是否蒼白。 3. 耳：觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道 內(nèi)是否有溢液、紅腫，雙耳聽力（受檢者掩耳閉目） ，有無耳鳴。 4. 檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。 5. 檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部 及扁桃體。注意口腔有無異味，特別是尿臭味等，口腔粘膜顏色是否蒼白。 四、淋巴結(jié)觸診：檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前t耳后t枕骨下t頜下t頦下t頸

36、后t頸前t 鎖骨上t腋窩t滑車上t腹股溝t腘窩。（一次全部查完） 五、頸部檢查 暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥， 觸診受檢者頸動脈搏動，聽診頸部血管雜音 檢查氣管位置。 檢查甲狀腺：請受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲 狀腺大小、有無腫塊。 （結(jié)束后墊枕頭） 。 檢查臨時血透通路 （頸靜脈管、 鎖骨下靜脈管） 情況： 檢查深靜脈導(dǎo)管固定是否良好， 縫線有無脫落， 插管口有無紅、腫、熱、通，有無異常分泌物。 六、肺部 1 、視：觀察受檢者胸廓大小、外形，皮膚顏色，胸部有無異常腫塊、隆起，有無異常呼吸運(yùn)動。 2、 觸：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的

37、對稱部位，囑受檢者用同等強(qiáng)度發(fā)“yi ”長音 , 自上向下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無增強(qiáng)或減弱。 3、聽：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰 音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。 七：心臟 1 、視：觀察患者心前區(qū)有無異常隆起與凹陷、有無異常搏動。 2 、聽：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)） ，聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音和雜音。 聽診五個心臟瓣膜聽診區(qū)有無雜音：二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。肺動脈瓣區(qū)：胸 骨左緣第二肋間。主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。三 尖

38、瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。 八、腰背部（含腎病?？疲?1、視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者背部皮膚、外形、運(yùn)動功能等一般情況，了解 受檢者脊柱有無側(cè)彎、異常隆起，對稱性等。 2、 觸：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放于背部兩側(cè)的對稱部位，囑受檢者用同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長音, 自上向下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無增強(qiáng)或減弱。 3、 叩：檢查者左手掌平放于受檢者肋脊角處（腎區(qū)：豎脊肌外側(cè)緣與第12 肋之間的部位） ，右手握 拳用由輕到中等的力量叩擊左手背，檢查有無異常肋脊角（在背部脊柱與第12 肋所成的夾角頂點(diǎn)）叩擊 痛，腎區(qū)有無叩擊痛，肋脊點(diǎn)（也是肋脊角）

39、 、肋腰點(diǎn)（在第 12 肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)）有無壓痛。 九、腹部 1、視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式 呼吸，觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運(yùn)動情況、腹壁靜脈有無曲張、有無異常胃腸型及蠕動波等。腹膜 透析病人觀察腹部膨隆程度，有無術(shù)口疝或臍疝。 2、觸：觸摸肝脾腎、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)。 肝臟觸診： 檢查者將左手4指于病人右下背部，相當(dāng)于第 1112肋骨及其稍下的軟組織，大拇指 張開，置于季肋部，右手放于右側(cè)腹壁鎖骨中線腹直肌外緣肝濁音界下方，右手中間3 指并攏，掌指關(guān)節(jié) 伸直，使食指與中指指端指向肋緣，也可使食指指端橈側(cè)對著肋緣

40、，囑病人做緩慢自然的腹部呼吸運(yùn)動， 當(dāng)深呼氣時，指端輕輕壓向深部，當(dāng)深吸氣時，指端向前上迎觸下移的肝臟下緣。如此反復(fù)進(jìn)行，手指自 下而上逐漸向肋緣移動，用感覺肝緣。 脾臟觸診：患者仰臥，雙腿稍屈曲，檢查者站在患者右側(cè)，左手繞過被檢查者前下胸部，手掌置于 其后背第 710 肋處，手指并攏， 用力將脾從后向前托起， 右手平放在左肋緣下，手指與肋弓大致成垂直 方向，以手指彎曲力量下壓腹壁，兩手配合，隨病人呼吸運(yùn)動，右手由下向上接近左肋弓。 腎觸診： 用雙手觸診法，患者平臥，雙腿屈曲并作深呼吸，檢查者立于患者右側(cè)，以左手掌托住患 者右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向平行于右肋緣而稍橫向，于

41、患者吸氣時用雙手夾觸 腎臟。同法觸診左腎。 觸診季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)有無壓痛。季肋點(diǎn)：第10 肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于 腎盂位置；上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸 尿管第二狹窄處。 3 、叩診： 移動性濁音：囑患者平臥，檢查者自腹中臍平面開始向腹部左側(cè)扣診，發(fā)現(xiàn)濁音時，板指固定不動， 囑患者右側(cè)臥，再度扣診左側(cè)腹部，如呈鼓音，表明濁音移動，同法扣診右側(cè)腹部。 液波振蕩：患者平臥，檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端扣擊對側(cè) 腹壁（或以指端沖擊式觸診） ，如有大量腹水，則貼于患者一側(cè)腹壁的手掌有被液體波動沖擊

42、的感覺，即 波動感。 4、 聽：臍下聽腸鳴音至少一分鐘（正常為4-5 次/ 分）。聽診腹部血管雜音。 5 、測量腹圍：患者自然站立、坐位或平臥。以皮尺平臍部環(huán)繞腰腹部測量腹部長度，每天測量腹 圍的患者應(yīng)固定測量時的體位。 6 、腹膜透析病人檢查腹透管路及隧道口情況：檢查管路連接情況，有無污漬、破裂、折痕，隧道口 有無紅、腫、熱、通，有無異常分泌物。輕輕擠壓隧道，檢查隧道有無疼痛、捻發(fā)音、有無分泌物流出。 十、 皮膚檢查： 檢查病人全身皮膚有無水腫、蒼白、干燥、瘙癢，評估甲床顏色。按壓內(nèi)踝部檢查有無凹陷性水腫。 準(zhǔn)確評估水腫的程度（輕、中、重度水腫） 維持血液透析患者檢查動靜脈內(nèi)瘺情況：觸診內(nèi)瘺

43、振顫、搏動情況，聽診內(nèi)瘺有無貓喘樣血管雜音， 檢查內(nèi)瘺的血管走向、外形、穿刺口有無滲血、感染等情況。 十一、神經(jīng)系統(tǒng) 1、膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120 ，囑放松。檢 查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。 2、跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān) 節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)， 正常反應(yīng)為足指跖屈， 即 Babinski 征陰性。 若拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則 Babinski 征為陽性。 十二、健康宣教： 十三、整理。感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。 五、血液專科護(hù)理體查流程及評

44、分標(biāo)準(zhǔn) 血液專科護(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容 分 類 體查項(xiàng)目 得分 扣分細(xì)則 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 扣 分 準(zhǔn) 備 1.評估（病情、合作程度、環(huán)境） 5 漏項(xiàng) -1 2. 用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、 聽診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、彎盤、筆、 記錄本、污物桶，必要時備大毛巾、屏風(fēng)等。 3. 病人（查對、解釋、問二便） 4 環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜 5 少一件 -1 物品放置亂 -0.5 環(huán)境準(zhǔn)備不充分 -1 病人準(zhǔn)備不充分 -1 無查對 -2 操 作 步 驟 1.擺體位：仰臥位 1 體位欠佳 -0.5 2.生命體征：測量 T、P、R、BP并記錄 5 一項(xiàng)操作方法不正確 -1 3.收集病史：現(xiàn)病

45、史、既往史、家族史、過敏史、 接觸史 10 漏項(xiàng) -1 5、淋巴結(jié)觸診：耳前t耳后t乳突區(qū)t枕后t頸后 三角-頜下淋巴結(jié)-頦下淋巴結(jié)-頸前三角-鎖骨 上T鎖骨下淋巴結(jié)T腋窩T滑車上T腹股溝T腘窩 15 漏項(xiàng) -1 順序不正確 -1 4.頭面部檢查：神志、面色T眼T鼻T口T咽與扁 桃體 8 漏項(xiàng) -1 5.胸部檢查：觸診（胸骨） 5 漏項(xiàng) -5 6 肺部檢查：聽診（有無異常呼吸音、啰音）肺尖 T肺底 4 一項(xiàng)方法不正確 -2 漏部位 -2 7 心臟檢查：聽診（各瓣膜聽診區(qū)有無雜音） 5 一項(xiàng)方法不正確 -1 漏部位 -1 8腹部檢查體位：暴露全腹 ，屈腿，雙上肢放兩側(cè) 2 體位不正確 -2 9

46、腹部視診：腹部外形、皮膚 2 一項(xiàng)方法不正確 -1 10 腹部觸診：腹、肝、脾 9 一項(xiàng)方法不正確 -3 11 腹部叩診：肝區(qū)、脾區(qū) 5 一項(xiàng)方法不正確 -2.5 12 腹部聽診：腸鳴音、血管雜音 2 一項(xiàng)方法不正確 -1 13.神經(jīng)反射（膝腱反射、巴彬斯基征） 2 一項(xiàng)方法不正確 -1 14.四肢皮膚情況檢查 2 漏項(xiàng) -0.5 15.健康教育 3 一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對性 -1 整 理 1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要 1 漏項(xiàng) -0.5 2.病床單元：整潔 1 無整理 -1 3.用物：整理歸原 1 用物歸類不當(dāng) -1 評 價 1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。 1 發(fā)生不良反應(yīng) -1

47、 2.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確 3 一項(xiàng)不符合 -1 3.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧 1 無關(guān)心病人 -1 4.操作時間：30分鐘內(nèi)完成 2 每超時1分鐘 0.5 一、準(zhǔn)備： 檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況，如 性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。 二、受檢者生命體征測量 1 、測量受檢者腋溫 （10 分鐘 ）。 2 、觸診橈動脈至少 30 秒。 3 、觀察受檢者呼吸頻率，記錄。 4 、測量血壓，記錄。 5 、問現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。 6 、收體溫

48、計(jì)，記錄。 三、全身淋巴結(jié)觸診：檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)T耳后淋巴結(jié)T枕骨下淋巴結(jié)T頸 后淋巴結(jié)T頸前淋巴結(jié)T頜下淋巴結(jié)T頦下淋巴結(jié)T鎖骨上淋巴結(jié)T鎖骨下淋巴結(jié)T腋窩淋巴結(jié)T滑 車上淋巴結(jié)T腹股溝淋巴結(jié)T腘窩淋巴結(jié)。 四、頭面部： 1 、頭面：觀察受檢者頭顱大小、外形。顏面部面色，了解皮膚粘膜有無黃疸、出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)瘀斑等。 2 、眼睛：囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、 球結(jié)膜、 鞏膜有無外生物及黃疸及出血點(diǎn)； 囑受檢者由上向下看， 檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜， 檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。 3 、鼻：檢查鼻前庭、看有無出血

49、、左右鼻道通氣狀況。 4 、口腔：檢查口唇顏色、有無口腔粘膜潰瘍、真菌感染的白斑；有無牙齦增生、腫脹，以及舌質(zhì)、 舌苔情況。 5、咽部：囑受檢者發(fā)“ a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。 五、心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律。知道心臟瓣膜五個聽 診區(qū)的定位： （ 1 ）二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（ 2）肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋 間。（3）主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。（4）主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。（5）三尖 瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。 六、腹部檢查： 1 、視診： 腹部外形、腹壁（腹壁靜脈，皮膚有無黃疸

50、、出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)瘀斑）. 2 、觸診：由左下腹開始逆時針方向淺觸診全腹，了解腹部有無包塊、腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、 液波震顫、腹內(nèi)器官觸診（肝、脾） （1 ）肝（配合腹式呼吸） ：用雙手法（左手輕托腰部、右手掌與肋弓平衡） 囑患者腹式呼吸，右鎖骨中線自下而上觸診肝下緣 。 （2 ）脾（配合腹式呼吸、觸診指尖與肋弓垂直）：由左鎖骨中線由下t上到肋弓（垂直） 3 、叩診：（肝脾腫大時叩） （1 ）肝區(qū)：右鎖骨中線由上t下 ；（2 ）脾區(qū)：右鎖骨中線由下t上 4 、聽診： （1 ）腸鳴音：聽臍下1分鐘（46次/分）；（2 ）血管雜音：聽臍左右兩邊 七、神經(jīng)反射： 1 、膝睷反射：臥位時，檢查者用左手

51、在受檢查者腘窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手 持叩診錘叩擊髕骨下方的骨四頭肌肌睷。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞為腰髓24 節(jié)。 2、巴彬斯基征：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至 小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)， 正常反應(yīng)為足指跖屈， 即 Babinski 征陰性。 若拇趾背屈其余趾呈扇形展開， 則 Babinski 征為陽性。 八、四肢皮膚檢查：了解四肢皮膚有無黃疸及出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑等。 九、健康宣教。 十、謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。 六、內(nèi)分泌專科護(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn) 分 類 體查項(xiàng)目 得分 扣分細(xì)則 扣分標(biāo) 準(zhǔn) 扣分 1.評估（病情、合作

52、程度、環(huán)境） 5 漏項(xiàng) -1 準(zhǔn) 2.用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽 少一件 -1 診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、叩診錘、軟尺、彎 物品放置亂 -0.5 備 盤、污物桶、筆、記錄本、洗手液，必要時備大毛巾、 5 環(huán)境準(zhǔn)備不充分 -1 屏風(fēng)等。 3.病人（查對、解釋、問二便） 病人準(zhǔn)備不充分 -1 無查對 -2 1.擺體位：臥位或坐位 1 體位欠佳 -0.5 5 一項(xiàng)操作方法不正確 -1 2.生命體征：測量 T、P、R、BP并記錄 無記錄 -1 3.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史 10 漏項(xiàng) -2.5 4.頭部檢查：神志、面色頭顱大小、外形、頭發(fā)分 漏一項(xiàng)（-項(xiàng)） -

53、2 布眼（有無突眼，瞳孔大小、直接對光反射）耳 25 甲狀腺觸診不正確 -3.5 操 鼻口頸（氣管、頸動脈）-甲狀腺（?？屏馨?甲狀腺聽診不正確 -2 結(jié)（共9群） 淋巴結(jié)漏1群 -0.5 作 5.肺部檢查：聽診（有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦 音等） 3 方法不正確 -1 步 6.心臟檢查：聽診（五個瓣膜區(qū)有無雜音） 5 一項(xiàng)方法不正確 -1 7.腹部檢查：聽診腸鳴音，觸診（肝、脾），檢查壓痛、 7 一項(xiàng)方法不正確 -1 驟 反跳痛，檢查移動性濁音，測量腹圍 8.背部檢查：脊柱外形、叩診腎區(qū) 2 漏項(xiàng) -1 9.四肢檢查：膚溫、關(guān)節(jié)、足背動脈、足底淺感覺 8 漏項(xiàng) -2 10 .檢查神經(jīng)反射

54、（膝反射、Bab in ski征） 2 一項(xiàng)方法不正確 -1 11. 口述：對能仃走的患者仃步態(tài)檢查 1 無口述 -1 12.操作中加健康宣教 3 一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對性 -1 13.測量身咼、體重，計(jì)算體重指數(shù) 8 漏項(xiàng) -3 體重指數(shù)不正確 -2 整 1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要 1 漏項(xiàng) -0.5 理 2.病床單元：整潔 1 無整理 -1 3.用物：整理歸原 1 用物歸類不當(dāng) -1 評 1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。 1 發(fā)生不良反應(yīng) -1 2.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確 3 一項(xiàng)不符合 -1 價 3.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧 1 無關(guān)心病人

55、-1 4.操作時間：30分鐘內(nèi)完成 2 每超時1分鐘 0.5 內(nèi)分泌?？谱o(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容 一、準(zhǔn)備 檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況，如 性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。 二、測量受檢者基礎(chǔ)生命體征 1. 測量受檢者腋溫 （10 分鐘 ）。 2. 觸診橈動脈至少 30 秒。 3. 觀察受檢者呼吸頻率，記錄。 4. 測量血壓，記錄。 5. 問病史（現(xiàn)病史、既往史） 、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。 6. 收體溫計(jì)，記錄。 三、頭面部 1. 頭面： 觀察受檢者神志、面色、顏面部有無水腫、頭顱大小、外形。

56、沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部， 了解有無異常包塊、腫物、壓痛等。 2. 眼（?？撇糠郑?： 觀察眼球的外形有無突出，雙眼有無畏光、流淚、刺痛、異物感、復(fù)視等自覺癥狀。檢查患者雙 側(cè)瞳孔大小，直接對光反射。 3. 耳： 觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道內(nèi)是 否有溢液、紅腫。 4. 鼻： 檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。 5. 口腔： 檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“ a ”音，用壓舌板檢查受檢者口咽 部及扁桃體。囑受檢者做伸舌運(yùn)動，檢查舌下運(yùn)動神經(jīng)功能。 四、頸部 1. 暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸椎活動情況。

57、 2. 檢查氣管位置。 3. 觸診受檢者頸動脈搏動。 4. 淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)枕骨下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)（雙側(cè)）頦 下淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)。 5. 檢查甲狀腺： （?？撇糠郑?觸：雙手觸診法檢查甲狀腺，右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有無增厚，請 受檢者作吞咽動作，判斷有無腫大或腫塊。檢查甲狀腺左側(cè)葉時，用右手拇指在甲狀軟骨處將氣管由 右向左側(cè)輕推，左手示指、中指和環(huán)指在左側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前擠壓甲狀腺左側(cè)葉， 拇指在左側(cè) 胸鎖乳突肌前觸摸，囑被檢查者做吞咽動作，以拇指滑動觸摸來確定甲狀腺的輪廓大小及表面情況， 有無腫塊和震顫。 （右

58、側(cè)方法同。 ） 聽：甲狀腺無腫大則無須聽診，如果有甲狀腺腫大，則將聽診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無 連續(xù)性靜脈“翁鳴音”或收縮期動脈雜音。 五、胸部 （一） 肺部 聽：肺部聽診：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常 呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。 （二） 心臟 聽：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)） ，聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音和雜音。 知道心臟瓣膜五個聽診區(qū)的定位： （一）二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。 （二）肺動脈 瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。 （三）主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。 （四）主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸

59、骨 左緣第三肋間。 （五）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（其余四個心臟瓣膜聽診 區(qū)的定位可口述并用手指指出即可） 六、腹部 1. 2. 3. 聽：臍下聽腸鳴音至少一分鐘（正常為4-5 次 / 分）。 觸：檢查有無壓痛、反跳痛；肋下觸診肝脾檢查有無肝脾腫大。 測量腹圍并記錄。 七、背部 1. 視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者脊柱有無畸形。 2. 叩：檢查者左手掌平放于受檢者肋脊角處（腎區(qū)） ，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手 背，檢查有無異常肋脊角叩擊痛。 八、四肢 1. 觀察四肢外形、皮膚膚溫、趾甲等。 2. 檢查關(guān)節(jié)有無不同程度的腫脹、變形。 3. 觸診雙足背

60、動脈。 （專科部分） 4. 檢查足底淺感覺。 （專科部分） 九、神經(jīng)系統(tǒng) 1. 跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至 小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即 Babinski 征陰性。若拇趾背屈其余趾呈扇形 展開，則 Babinski 征為陽性。 2. 膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約 120 ，囑 放松。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。 十、測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)。 （?？撇糠郑?十一、健康宣教。 十二、感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。 七、神經(jīng)?？谱o(hù)理體查流程及