急診科常見疾病的分診要點

1、精品文檔一、呼吸困難的分診要點（一）根據(jù)發(fā)病的緩急分診1. 發(fā)生急驟的呼吸困難突然發(fā)生并持續(xù)存在者，常見于自發(fā)性氣胸、肺梗死。發(fā)病 急，常見于急性左心衰竭、支氣管哮喘、周期性麻痹。2. 發(fā)生緩慢的呼吸困難常見于阻塞性肺氣腫、支氣管炎、肺纖維化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔積液、腹水。（二）吸氣性、呼氣性、混合性、中樞性呼吸困難及精神性呼吸困難的鑒別1. 吸氣性呼吸困難，病變?yōu)樯虾粑拦Ｗ?。吸氣顯著困難，可發(fā)生喉鳴，由于胸腔在吸 氣時負壓增加，故可有三凹現(xiàn)象，見于喉水腫、異物、白喉。2. 呼氣性呼吸困難，病變在小支氣管。由于其水腫、狹窄或組織彈性減低，表現(xiàn)為呼吸困難，呼氣相對延長，見于肺氣腫及支

2、氣管哮喘。在肺氣腫時呼吸音減弱，在哮喘時兩肺滿布哮鳴音。3. 混合性呼吸困難。吸氣及呼氣均感困難，見于大面積肺炎而使呼吸面積減少，或因胸 膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸。4. 中樞神經(jīng)性呼吸困難。因中樞神經(jīng)病變影響呼吸中樞，臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變或呼 吸暫停。5. 精神性呼吸困難。常見于癔癥，表現(xiàn)為淺而快的呼吸，因二氧化碳過度排出而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度降低，肌肉抽搐。.（三）哮喘的鑒別哮喘主要分心源性、肺源性及腎源性3種。腎源性哮喘見于尿毒癥，表現(xiàn)為深大的呼吸， 稱為Kussmaul呼吸，肺部檢查無哮鳴音，但有高血壓、貧血、蛋白尿，臨床診斷并不困難。 但心源性哮喘見于急性左心衰竭，

3、肺源性哮喘見于支氣管哮喘，有時鑒別相當困難。病史發(fā)病年齡 與季節(jié)的關(guān)系發(fā)作時間癥狀支氣管哮喘 過敏史 幼年開始 有任何時間 咳嗽咳白色黏痰支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別：心源性哮喘心臟病史 中老年發(fā)病 無 多在夜間 咳嗽咳泡沫痰，有時為粉紅色 泡沫痰體征胸部X線檢查無水腫哮鳴音廣泛分布肺氣腫心臟正常，肺氣腫，肺紋理少可有水腫濕啰音主要在肺底心臟擴大.奔馬律，心臟雜音 心擴大，肺紋理呈蝴蝶狀分布（四）深而大的呼吸，即 Kussmaul呼吸，見于代謝性酸中毒。淺而快的呼吸則見于癔癥、 肺炎、腹膜炎。（五）夜間陣發(fā)性呼吸困難為早期左心衰竭的典型癥狀。（六）端坐呼吸常見于左心衰竭、自發(fā)性氣胸及支氣管哮喘

4、。（七 ）呼出氣味有助于診斷。酮癥酸中毒呼出氣味為爛蘋果味兒，尿毒癥呼出氣味有尿味,而這兩者皆可發(fā)生深而大的呼吸。二、胸痛的分診要點1. 危急指征。凡患者表現(xiàn)出面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，不論其為何種原因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧，心電監(jiān)護及開發(fā)靜脈。2起病急驟?；颊咂鸩『笏龠_高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈 夾層動脈瘤、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂等。但某些肌肉骨骼疾病，如肋軟骨斷裂、肋間肌 痙攣等，亦可突然發(fā)病。3. 胸痛伴有血流動力學改變 （低血壓和或頸靜脈怒張 ）則提示致命性胸痛，如心臟壓塞、 張力性氣胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤、主動脈

5、破裂、充血性心力衰 竭及大量心包積液等。4. 胸痛伴有呼吸困難， 見于氣胸、縱隔氣腫、 胸膜炎、肺栓塞、肺動脈高壓、 心肌梗死、 主動脈瓣病變、肺炎等。5. 胸痛伴有腰背痛，見于腹腔臟器及主動脈夾層動脈瘤。6. 胸痛伴有呼氣加重，應考慮胸膜炎、肺炎、肺梗死、氣胸、縱隔氣腫、食管穿孔等。7. 胸痛伴有吞咽加重，應考慮食管、縱隔及心包疾病。8. 首次發(fā)病，應考慮急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、氣胸、食管破裂。三、腹痛的分診要點（如動脈（一）根據(jù)發(fā)病緩急分診 1突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化，提示空腔臟器穿孔、臟器破裂和血管意外 瘤破裂 ）。2突然發(fā)作性劇痛，如膽絞痛、腎絞痛。3. 突然發(fā)作性

6、疼痛并很快加重，如急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血栓形成、異位妊娠 及卵泡囊腫破裂。4. 疼痛逐漸發(fā)作并漸漸加劇，如腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、闌尾炎等。（二）根據(jù)腹痛性質(zhì)分診1. 持續(xù)性痛 （鈍痛、銳痛、刺痛 ）突然發(fā)作，呈持續(xù)性，大多為腹腔內(nèi)實性臟器炎癥、膿 腫破裂或空腔臟器穿孔后刺激腹膜、臟器腫大被膜的過度牽扯和血液淋巴途徑感染等所致， 如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾病、脾破裂、消化道穿孔、腸梗阻、肝炎、肝腸腫、肝 癌等。如腸絞痛、2. 陣發(fā)性疼痛， 由空腔臟器滑肌痙攣性收縮或由結(jié)石等導致的急性梗阻引起， 腎癌等。3. 持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致。4. 鉆頂樣痛陣

7、發(fā)性發(fā)作，輾轉(zhuǎn)不安，常見于膽道蛔蟲病。5. 間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重： 如胃腸炎； 如周期性變化逐漸加重， 間歇時疼痛減輕， 考慮小腸機械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。每個人對疼痛的反應有個體差異。一般地，空腔臟器穿孔、腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等 疼痛劇烈，脾破裂、異位妊娠破裂等出血性腹痛次之，闌尾炎等更次之。（三）根據(jù)腹痛的部位分診1. 右上腹痛，常見于肝膽疾病，也可見于右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗死、 急性右心衰竭。2. 中上腹及臍部痛，常見于胃、十二指腸的各種病變，急性胰腺炎，急性出血性壞死性 腸炎，腸系膜血栓形成，主動脈夾層動脈瘤等，也可見于急性心肌梗死。3. 左上腹部痛，可見于

8、脾臟各種病變（脾破裂、脾梗死 ）、左月角胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛等。4.側(cè)腹部腹痛 （腰部 ），腎、輸尿管的各種病變，肌肉筋膜病變。5.右下腹痛，常見于急性盆腔炎、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，右側(cè) 卵巢、輸卵管病變。6. 下腹痛，常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經(jīng)等。7. 左下腹痛，常見于急性乙狀結(jié)腸炎癥，左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側(cè)卵巢、輸卵 管病變。8. 部位不定或彌漫性腹痛，腹內(nèi)病變常見的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等，腹外病 變常見的有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。9放射痛、局部轉(zhuǎn)移痛，如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹 痛轉(zhuǎn)至臍周，再轉(zhuǎn)移至右下腹

9、；輸尿管結(jié)石絞痛，疼痛科向側(cè)腹、腹股溝和會陰部放射。（四）根據(jù)伴隨癥狀分診 闌尾炎、闌尾膿腫、膽囊炎、化膿性膽管炎等常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔 內(nèi)出血常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結(jié)石，急性機械性腸梗阻多伴腸型、腸鳴音亢進或 氣過水聲。（五）根據(jù)誘因或加重因素分診有不潔食物史為腸道疾??； 胃穿孔多為飯后腹痛； 空腹腹痛多見于十二指腸潰瘍； 脂肪 餐及酒后 （暴飲暴食 ），多見急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎、膽石癥腹痛常在夜間發(fā) 作。腸、胃穿孔侵及腹膜壁層時，咳嗽、體位改變可使疼痛加重。四、幾種常見急腹癥的臨床特點（一）胃、十二指腸穿孔有潰瘍病病史， 多在飯后發(fā)生。 上腹部突然發(fā)生

10、劇烈持續(xù)疼痛，伴上腹壓痛、 腹肌緊張 及反跳痛。隨后可擴散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動體位，深呼吸受限，腸鳴音消失，肝 濁音界可消失，并出現(xiàn)移動型濁音。嚴重者可出現(xiàn)休克， X 線片有時可見膈下氣體。（二）急性膽囊炎、膽石癥多見于中年女性， 常在飽餐油膩食物后誘發(fā)。 起病急， 多為右上腹持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加 重，可放射至右肩及肩胛下區(qū)，右上腹有壓痛及肌緊張，常有莫菲征 （Murphy） 陽性，伴有惡 心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷。（三）急性胰腺炎常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生， 為上腹中部持續(xù)性劇痛， 可向左腰背部放射 上腹部有壓 痛，嚴重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。血清及尿淀粉酶增高

11、常為診斷的重要依據(jù)。（四）膽道蛔蟲 可有吐蟲史，起病急上腹劍突下有深壓痛，無肌緊張體征與劇痛不平臥。常有惡心、 嘔吐或吐出蛔蟲。（五）急性闌尾炎 無誘因，多先表現(xiàn)為上中腹鈍痛后轉(zhuǎn)移至右下腹持續(xù)性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、 嘔吐。 查體右下腹麥氏點有明顯壓痛，嚴重者已累及腹膜壁層，可出現(xiàn)肌緊張及反跳痛，外 周血白細胞數(shù)升高。（六）急性機械性腸梗阻 多為上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反復嘔吐、腹脹，無排氣排便，腹部可見腸型，腸鳴 音亢進或有氣過水聲。絞窄性梗阻 （影響腸壁血液循環(huán) ）腹痛為持續(xù)性，可伴有腹膜刺激征， 有休克表現(xiàn)。 部分腸梗阻則癥狀較輕， 可有排氣排便。 X 線腹部透視可見腸管內(nèi)積氣和液

12、平。（七）腹部閉合性損傷 常見于肝、脾破裂。有外傷史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有鈍痛，伴肌 緊張。內(nèi)出血至腹腔時 -可有移動性濁音，內(nèi)出血量多時可伴有休克。腹腔穿刺可抽出鮮血。（八）宮外孕破裂 見于育齡期婦女，有停經(jīng)史。起病突然，腹痛先在患側(cè)下腹，繼之擴散到全腹，以下腹 痛為主，有下墜感， 呈持續(xù)性伴陣發(fā)加重。 查體下腹部有明顯壓痛伴肌緊張， 子宮有早孕癥，宮頸舉痛，后穹窿飽滿觸痛明顯，若在后穹窿穿刺可抽出不凝的血。（九）腎、輸尿管結(jié)石起病突然，疼痛位于患側(cè)腰部，沿輸尿管向下放射，可至會陰部，常伴血尿?；颊咄纯?不安，面色蒼白，大汗甚至虛脫。（十）少數(shù)急性心肌梗死可表現(xiàn)為腹痛，對于

13、老年人、高血壓患者應提高警惕。（十一）急性胃炎常有暴飲暴食或不潔食物史。發(fā)病急，上腹持續(xù)疼痛有時伴陣發(fā)加劇，上腹偏左有輕壓痛，伴惡心、嘔吐，用阿托品等藥物可緩解。急性胃炎無特異性診斷指標，某些急腹癥早期 表現(xiàn)極似急性胃炎，如早期闌尾炎、急性胰腺炎、腸梗阻等。五、急腹癥的鑒別要點（一）外科急腹癥1一般先有腹痛，然后出現(xiàn)伴隨癥狀。2. 腹痛定位明確，性質(zhì)明顯，特點是出現(xiàn)固定性壓痛、反跳痛和肌緊張。（二 ）內(nèi)科腹痛1. 一般先出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、胸痛、氣促，然后出現(xiàn)腹痛。2. 腹痛定位不明確，一般無反跳痛和肌緊張。（三）婦科腹痛1. 腹痛以下中腹為主，并向會陰部放射。2. 有白帶增多、陰道出血、內(nèi)出血。

14、3. 腹痛與月經(jīng)史、生產(chǎn)史有關(guān)。（四）鑒別哪一類急腹癥1. 炎性病變 緩慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。有明顯的腹膜刺激征。 伴全身中毒癥狀, 白細胞數(shù)增加，高熱。2. 梗阻性病變突然發(fā)病，陣發(fā)性腹痛。惡心、嘔吐早期為反射性，后期為逆流性，初期 無腹膜刺激征。突然腹痛，迅速出現(xiàn)腹膜刺激征。有氣腹表現(xiàn)。嘔血、尿血、便血。出現(xiàn)進行性貧血，心率增快，血壓下降，失血性休 大于 500ml可有移動性濁音。一病情發(fā)展迅速，持續(xù)腹痛，陣發(fā)性加重。易出現(xiàn)腹膜刺激征。惡心、嘔3. 穿孔性病變4. 出血性病變 克。腹膜穿刺不凝血，5. 絞窄性病變 吐明顯，出現(xiàn)脫水和酸中毒，晚期出現(xiàn)休克。六、嘔血的分診要點（一）出血量

15、的估計，判斷病情危重程度出血量的估計出血程度癥狀血壓脈搏 （次/分）尿量出血量（ml）占全身總 血量（%）輕度皮膚蒼白、 頭暈、發(fā)冷正常正?；蛏?快減少 120少尿或無尿（515ml/h） 150030(二)嘔血與咯血的區(qū)另嘔血咯血顏色咖啡色、暗紅色，偶有鮮紅色鮮紅色血內(nèi)混有物食物殘渣或胃液泡沫及痰出血方式嘔出咯出伴隨癥狀上腹不適、惡心、嘔吐喉部瘙癢、胸悶、咳嗽無(吞黑便常伴隨下血液后可有)酸堿反應酸性堿性病史消化系統(tǒng)疾病病史呼吸系統(tǒng)疾病(三)假性嘔血、黑糞的鑒別1. 鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻出血、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑 糞。2. 口服某些藥物，如鐵劑、鉍劑、炭劑或某些中藥

16、等可使大便呈黑色，但無光澤，便 隱血試驗陰性。七、惡心、嘔吐的分診要點(一) 中樞性嘔吐1. 神經(jīng)性嘔吐其特點為病程較久，多發(fā)生于青年女性，反復發(fā)作，嘔吐多發(fā)生在飯后，為小量多次，常不伴有惡心。嘔吐不費力，多伴有神經(jīng)官能癥。嘔吐的發(fā)生與精神及情 緒因素加重有關(guān)，雖然有頻繁的嘔吐但體重并不降低。2顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)占位性病變、腦炎及腦膜炎等均可使顱內(nèi)壓增高而發(fā)生嘔吐，嘔吐多呈噴射性，而且嚴重，多不伴有惡心，常有較劇烈頭痛。3. 第忸腦神經(jīng)疾病臨床常見者有梅尼埃病美尼爾(Meniere)綜合征卜暈船、暈車等。 多伴有眩暈。嘔吐較重，亦可呈噴射性，嘔吐與體位變動有關(guān)。4. 腦血管病如偏頭痛時可發(fā)生嚴重的

17、惡心、嘔吐，同時有嚴重頭痛，面色蒼白。5化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激這類嘔吐常伴有明顯的惡心。如酮癥酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥、甲狀腺危象、妊娠嘔吐、藥物引起的嘔吐等。(二) 反射性嘔吐1頭部器官疾病如急性閉角型青光眼，因眼壓突然升高，發(fā)生惡心嘔吐，同時多伴有劇烈的頭痛及視力障礙。2胸部器官疾病如急性心肌梗死，可引起頑固的惡心、嘔吐，多伴有胸痛、心悸、呼吸困難等。3. 腹部器官疾病(1) 胃部疾病如急性胃炎，可發(fā)生明顯的惡心、嘔吐，同時多伴有胃痛，嘔吐后胃痛可 緩解。有幽門梗阻時，嘔吐重，且嘔吐物量大，并可有隔宿食物及酸臭味，常可見胃型。(2) 急性腸炎、進行闌尾炎時，皆可引起惡心、嘔吐，多伴有

18、腹痛。小腸梗阻多可發(fā)生 嚴重嘔吐，如梗阻部位在小腸上部， 嘔吐發(fā)生早而且嚴重，嘔吐物量大并混有膽汁，梗阻在 小腸下部，嘔吐量小，但有糞臭，多伴有腸絞痛，并可有腸型。(3) 膽道疾病，如急慢性膽囊炎、膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但多不嚴重，而上腹 痛常較明顯。(4) 肝臟疾病，如肝炎、肝硬化時，惡心、嘔吐常為一較嚴重的癥狀，同時多伴有黃疸。(5 )胰腺疾病，如急性胰腺炎時，可出現(xiàn)頑固的惡心、嘔吐，同時伴有嚴重的上腹痛。(6)尿路結(jié)石，在腎絞痛時出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐顯現(xiàn)。八、腹瀉的分診要點正常排便次數(shù)因人而異，每日23次或23天1次，但排出水量不應超過 250ml，糞便成形，不含有異常成分。病程不足

19、 2 個月者為急性腹瀉，超過 2 個月者為慢性腹瀉。（一）根據(jù)伴隨癥狀分診1. 腹瀉伴有發(fā)熱常為腸道感染性疾病，如急性細菌性疾病，食物中毒等。伴有低熱者常為腸結(jié)核、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等。2. 腹瀉伴腹痛及里急后重感臍周絞痛、腸鳴音亢進多見于小腸炎病變;下腹部痛多見于結(jié)腸病變;伴里急后重感多見于乙狀結(jié)腸下段或直腸病變，如細菌性痢疾、直腸癌等。3. 腹瀉伴嘔吐 進食后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐，且集體發(fā)作，常見于食物中毒。4. 腹瀉伴體重減輕 常見于腸道惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、消化及吸收不良等。（二）根據(jù)糞便性狀分診1. 大便稀薄或水樣，伴有未消化食物殘渣，多見于小腸炎、食物中毒;水樣便，見于腸

20、毒性大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌食物中毒;綠色水樣便見于小兒腸毒性大腸埃希菌腸炎。2. 糞便中帶黏液膿血，多見于細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、血吸蟲病。3. 糞便呈醬紅色稀便或巧克力色，如阿米巴痢疾;呈海水樣藍或蛋花湯樣見于假膜性腸 炎。4. 糞便呈血水或洗肉水樣，多見于嗜鹽菌腸炎、急性出血壞死性腸炎，有時呈腥臭血水 樣。5. 糞便呈大量脂肪及泡沫，氣多而臭，多為胰腺疾病或腸吸收不良綜合征。糞便呈白陶 土樣，并有泡沫見于脂肪瀉。6. 糞便呈米泔水樣，見于霍亂、副霍亂。7. 糞便中有白細胞，提示病原菌已侵入腸黏膜，其白細胞分類可提示病原菌性質(zhì)。如中 性白細胞增高， 常見于細菌性痢疾、 沙門菌屬

21、腸炎、金黃色葡萄球菌等;單核細胞增多見于 傷寒;嗜酸性細胞增多見于過敏性腸炎。8. 糞便中有淀粉顆粒， 表明消化不良， 可能有胰腺疾病， 有脂肪滴時亦表示有胰腺疾病。 如糞便中脂肪酸增多，可能由于小腸黏膜病變致吸收不良。九、昏迷的分診要點對昏迷患者要詳細詢問其病史、 既往史。 首先排除腦血管疾病，其次排除肝炎、尿毒癥 等病史，詢問是否有中毒的可能性，如酒精、催眠藥、CO 和其他中毒等。詢問有無頭顱外傷史， 詢問有無糖尿病病史。做護理評估時， 注意患者呼吸氣味， 急性酒精中毒有很濃的酒 精味，尿素癥昏迷者有爛蘋果味。從顏色上看，亞硝酸鹽中毒呈青紫色，CO 中毒口唇為櫻桃紅色，根據(jù)以上護理體檢來判

22、定昏迷的原因。十、外傷的分診要點十一、發(fā)熱的分診要點（一）發(fā)熱程度可分為 低熱：37.538C; （二）發(fā)熱過程及熱型 發(fā)熱過程一般可分為 1體溫上升期詢問外傷史，了解致傷的原因， 注意受傷的姿勢、位置或受暴力的方向。檢查外傷部位 出血情況，根據(jù)部位分診治療。4種中等熱：38.139 C；高熱：39.141C ;超高熱：41C。3 個階段?；颊叨喔械狡＞?，全身不適，肌肉酸痛，怕冷或寒戰(zhàn)。體溫上升的形式有兩種。驟升型：體溫迅速上升，在數(shù)小時內(nèi)可達3940C或以上,常伴有寒戰(zhàn)，多見于大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升，經(jīng)數(shù)小數(shù) 可達到高峰，常見于傷寒、結(jié)核病等。2高熱持續(xù)期 此期

23、體溫可達高峰，患者常自覺灼熱，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為潮紅，呼吸加 快。3體溫下降期 當疾病得到控制后，發(fā)熱會消退，體溫恢復到正常。驟降型：在數(shù)小 時內(nèi)體溫下降至正常水平，或稍低于正常，多伴有大量出汗，可見于大葉性肺炎、瘧疾、急 性腎盂腎炎等。緩降型：發(fā)熱經(jīng)數(shù)日逐漸降到正常體溫范圍，見于傷寒、布氏桿菌病等。（三）發(fā)熱熱型常見下列 6 種1C1. 稽留熱 體溫持續(xù)在3940C，或更高，可保持數(shù)月或數(shù)周，體溫每日波動在 以內(nèi)。此種熱型可見于大葉性肺炎、傷寒等。2. 弛張熱 持續(xù)高熱39 C以上，每日體溫波動在2 C以上，但最低體溫仍不降至正常。 此熱型多見于化膿性感染、敗血癥、結(jié)核病、惡性瘧疾等。3. 間歇

24、熱 高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。高熱期體溫可達 39C以上，持續(xù)數(shù)小時后體溫 驟降至正常； 無熱期體溫正常， 可達數(shù)小時或數(shù)日， 然后， 體溫又突然升高， 如此反復發(fā)作。 見于瘧疾、急性腎盂。腎炎等。4. 不規(guī)則熱 一種常見熱型，體溫變動極不規(guī)則，高熱持續(xù)時間不定，每日體溫波動 的范圍也不定。此種熱型可見于風濕熱、結(jié)核病、支氣管炎、感染性心內(nèi)膜炎等。5. 回歸熱 體溫驟然上升至39C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常。體溫正常，數(shù) 日后又突然升高，如此反復發(fā)作。此種熱型可見于霍奇金病。6. 波狀熱 體溫逐漸上升至39 C或以上，數(shù)日后體溫逐漸下降至低熱或正常水平，數(shù) 日后又逐漸上升，如此反復發(fā)作。此

25、種熱型可見于布氏桿菌病。（四）伴隨癥狀和體征1. 寒戰(zhàn) 發(fā)熱，起病急，并伴寒戰(zhàn)，常為感染性疾病的表現(xiàn)，特別是細菌性感染如大 葉性肺炎、 急性膽囊炎、 敗血癥等。 惡性瘧疾或淋巴瘤時也可見發(fā)熱伴寒戰(zhàn)表現(xiàn)。 普通感冒 或流行性感冒常表現(xiàn)為畏寒。2. 皮疹 某些傳染病常伴有皮疹，如傷寒、麻疹、猩紅熱，藥物過敏者也常有皮疹。3. 出血傾向 皮下出血或牙齦、 鼻腔出血，多見于急性白血病、急性再生障礙性貧血，或重癥感染如敗血癥、流行性出血熱等各種原因所致的DIC 。4. 關(guān)節(jié)腫痛 發(fā)熱伴有單發(fā)或多發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，可見于風濕熱、結(jié)核病及痛 風等。5. 淋巴結(jié)腫大、肝脾大發(fā)熱同時伴有淋巴結(jié)腫大及肝脾大者

26、，多見于傳染性單核細 胞增多癥、 急性白血病及淋巴瘤； 某些傳染性疾病僅伴肝脾大者， 可見于病毒性肝炎、 瘧疾、 急性血吸蟲病等。十二、意識障礙分診要點意識障礙是指人體對內(nèi)外環(huán)境不能認識，是高級神經(jīng)系統(tǒng)功能活動處于抑制狀態(tài)的結(jié) 果。（一）根據(jù)意識障礙嚴重程度不同分為以下幾種1 意識模糊 對周圍事物反應遲鈍。輕度意識模糊易被忽略，臨床表現(xiàn)為說話不太流 利，用詞不當或思路不連貫， 定向力可能不夠準確。 中度意識模糊表現(xiàn)為只能回答簡單的問 題，回答問題不連貫，定向力差。嚴重意識模糊表現(xiàn)為只能說簡單的字或詞，對周圍事物漠 不關(guān)心。輕度中度重度痛刺激反應有重刺激時有無對光反應有遲鈍無角膜反射有遲鈍無腱反

27、射有減低無肌張力輕度減弱減弱或增強減低或消失病理反射可有有有呼吸功能正常正常有改變或嚴重損害循環(huán)功能正常有改變明顯改變或難以維持2. 昏睡 臨床表現(xiàn)為處于睡眠狀態(tài)，叮叫醒，可將眼睛睜開觀察事物，但無表情，所 答非所問。3譫妄 意識障礙同時伴有精神激動或躁動，煩躁不安感覺錯亂，定向力喪失，語無 倫次，可有幻覺。4 昏迷 意識完全喪失，根據(jù)其嚴重程度而分為輕度、中度、重度。鑒別如表所示。(二) 根據(jù)有無病理體征對昏迷進行鑒別1 .有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(1) 錐體束征陽性，常見于腦出血、腦水腫、腦血栓、腦腫瘤等。(2) 腦膜刺激征陽性，伴有發(fā)熱者，常見于流行性腦脊髓膜炎、結(jié)合性腦膜炎、流行性 乙型腦炎

28、。不伴有發(fā)熱者，常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(1) 既往有相關(guān)病史者，常見于尿毒癥、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝性 昏迷、甲狀腺危象等。(2) 無原發(fā)病，起病急，若伴有感染者，常見于感染中毒性腦病，若不伴有感染著，常 見于一氧化碳中毒、催眠藥中毒、有機磷中毒等。(三) 根據(jù)伴隨癥狀或體征對意識障礙進行鑒別1 伴有抽搐者，常見于癲癇、子癇、高血壓腦病、腦水腫、尿毒癥、腦缺氧、感染中 毒性腦病等。2 伴有顱壓增高者，常見于腦水腫、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下 腔出血等。3伴有高熱者，常見于腦炎、腦膜炎、中暑、感染中毒性腦病、甲狀腺功能亢進危象、 腎上腺危象、

29、阿托品中毒等。4伴有低體溫者，常見于低血糖昏迷、甲狀腺功能減退危象、催眠藥中毒、腦干梗死等。5. 伴有高血壓者，常見于高血壓腦病腦卒中、子癇等。6. 伴有低血壓者，常見于大量失血、感染中毒性休克、心源性休克。7. 伴有深大呼吸者，常見于各種原因引起的代謝性中毒。&伴有淺弱呼吸者，常見于肺功能不全、藥物中毒中樞神經(jīng)損害。9. 患者呼出氣體的氣味，有時對診斷很有幫助，如尿毒癥患者呼出氣體有尿味，酮癥酸中毒的患者有爛蘋果味，肝性昏迷時有肝臭味，酒精中毒者有酒味，敵敵畏(DDV)中毒時有敵敵畏(DDV)味。10. 短暫神志障礙后即清醒，見于腦震蕩、腦挫裂傷?；杳?、清醒、再昏迷，見于硬膜 外血腫。傷后幾

30、天到幾個月出現(xiàn)昏迷，見于硬膜下血腫。十三、頭痛分診要點頭痛泛指頭顱上半部即眉弓至枕下部范圍的疼痛。（一）腦病變1腦膜炎、腦炎、蛛網(wǎng)膜炎，一般多為急性起病，頭痛劇烈，有發(fā)熱和腦膜刺激征。 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)。2蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血多因顱內(nèi)先天性動脈瘤及動脈畸形破裂 所致， 多見于青壯年，多有用力或情緒激動的誘因，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈頭痛，為劈裂樣痛?；颊呷羯裰厩宄嗄苷f出頭痛發(fā)生的準確時間。這種疼痛多開始于后枕部，可伴有惡心、嘔吐。 除有明顯的腦膜刺激征外， 多無偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。 腦脊液呈均勻血性， 早期無發(fā)熱，重者可昏迷。部分出血量少的腦出血患者，可只有頭痛、頭脹，多見于有高血 壓、動脈硬化的中老年人， 此類患者多伴有偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)體征。 重癥腦出血的患者一般先 有劇烈頭痛，之后出現(xiàn)數(shù)十分鐘至數(shù)小時的昏迷。3顱內(nèi)腫物，包括腦腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫或囊腫、腦寄生蟲病等。約有80可出上述現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，早晨起床后加重，午后逐漸減輕，后期呈持續(xù)性頭痛。凡 能引起顱內(nèi)壓升高的動作如咳嗽、用力， 均可使頭痛加劇。嘔吐后頭痛可減輕，常有眼底視 盤水腫，一側(cè)或