腹膜透析基礎

1、腹膜透析基礎中南大學湘雅三醫(yī)院腎內科季迎腹膜為生物性半透膜腹膜為生物性半透膜通過彌散和對流原理通過彌散和對流原理, ,溶質可跨腹膜雙向轉運溶質可跨腹膜雙向轉運滲透超濾清除水分滲透超濾清除水分定時定時 規(guī)律灌入規(guī)律灌入PDS,PDS,并引流廢液并引流廢液可有效清除體內潴留的代謝廢物和過多水分，可有效清除體內潴留的代謝廢物和過多水分，糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡維持體內環(huán)境穩(wěn)定維持體內環(huán)境穩(wěn)定腹膜透析腹膜透析 自二十世紀60年代開始，腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一 利用腹膜作為透析膜，清除血液中的代謝廢物和水 全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11%接受腹透治療腹膜透析概況腹膜透析概況Oth

2、er countries 17 17 萬萬China 2 2 萬萬20092009年全球腹膜透析人數(shù)分布年全球腹膜透析人數(shù)分布20052005年以來接受腹膜透析的病人每年以年以來接受腹膜透析的病人每年以5-10%5-10%速度增長速度增長ESRD人數(shù)：220270萬接受透析者年增長10%12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，歐洲2540%，中國10%APD:美國占PD20%30%，占全球15%5政府對腹透的支持政府對腹透的支持549文件政府對腹透的支持政府對腹透的支持7/27/20216v 衛(wèi)生部辦公廳關于做好腹膜透析有關工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關于做好腹膜透析有關工作的通知 衛(wèi)

3、辦醫(yī)政函衛(wèi)辦醫(yī)政函20112011549549號號v 一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內容之一。一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內容之一。 v 二：各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質量考核和醫(yī)院評審、評價等指標二：各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質量考核和醫(yī)院評審、評價等指標時，時，腹膜透析液費用不計入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計腹膜透析液費用不計入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計。 6月月17日中華腎臟病分會全國首批日中華腎臟病分會全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓示范中心授牌，家腹膜透析規(guī)范化培訓示范中心授牌，衛(wèi)生部長陳竺院士到會作了重要講話。衛(wèi)生部長

4、陳竺院士到會作了重要講話。7月月1-3日中華腎臟病分會主委陳香美院日中華腎臟病分會主委陳香美院士率領士率領31家腹膜透析示范中心主任來家腹膜透析示范中心主任來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標準操作到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標準操作規(guī)程全國首站規(guī)程全國首站長沙站的巡講。長沙站的巡講。腹膜為漿膜，覆蓋在內臟和腹壁表面腹膜為漿膜，覆蓋在內臟和腹壁表面（90%VS10%90%VS10%），形成潛在腔隙），形成潛在腔隙- -腹腔腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似，腹膜解剖表面積與體表面積相似，1-21-2，腹腹膜有效面積小于其解剖面積膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動腹膜毛細血管豐富

5、，臟層腹膜由腸系膜上下動脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層- -腹壁動靜脈腹壁動靜脈腹膜解剖與生理腹膜解剖與生理 NolphNolph等認為溶質跨腹膜轉運屏障：等認為溶質跨腹膜轉運屏障：R1-R6R1-R6：毛細血管不流動液體層，毛細血管內皮細胞毛細血管不流動液體層，毛細血管內皮細胞(0.5um)(0.5um)、基膜、基膜(0.2-0.5um)(0.2-0.5um) 、腹膜間質、腹膜間質(0.1-100um)(0.1-100um)、腹膜間皮細胞腹膜間皮細胞(0.9um)(0.9um)和腹腔內部流動液體層和腹腔內部流動液體層 其中毛細血管內皮細胞和間質尤為重要其中毛細血管內皮細

6、胞和間質尤為重要 由于由于CAPCAP在腹膜分不存在差異，溶質彌散距離為影響溶在腹膜分不存在差異，溶質彌散距離為影響溶質轉運的重要因素質轉運的重要因素溶質轉運屏障溶質轉運屏障PDPD時參與溶質轉運的毛細血管表面積僅時參與溶質轉運的毛細血管表面積僅占總面積的占總面積的0.1%0.1%溶質轉運受溶質轉運受“血流限制血流限制”和和“膜限制膜限制”其中其中“膜限制膜限制”更為重要更為重要- -三通道模型三通道模型腹膜毛細血管腹膜毛細血管跨細胞通道：直徑小于跨細胞通道：直徑小于1.0nm1.0nm，AQPAQP，水，水可通過可通過小通道：直徑小于小通道：直徑小于4-6nm4-6nm，內皮細胞上間，內皮細

7、胞上間隙，占孔道總面積隙，占孔道總面積90%-93%90%-93%，小分子可通，小分子可通過，限制血漿蛋白過，限制血漿蛋白大通道：直徑大于大通道：直徑大于20nm20nm，內皮細胞間隙，內皮細胞間隙，大分子溶質轉運的主要途徑大分子溶質轉運的主要途徑溶質轉運三通道模型溶質轉運三通道模型彌散與對流：彌散與對流：增加超濾有助于增加中大增加超濾有助于增加中大分子溶質清楚分子溶質清楚影響彌散的因素：影響彌散的因素：溶質濃度梯度、腹膜內在溶質濃度梯度、腹膜內在通透性以及溶質分子大小通透性以及溶質分子大小腹膜內在通透性：腹膜內在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對腹膜有效面積以及腹膜對不同溶質的轉運差異不同溶質的

8、轉運差異溶質分子大?。喝苜|分子大?。耗蛩?、鉀、氯、鈉、磷、肌尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等酐、尿酸等溶質轉運方式溶質轉運方式增加溶質濃度梯度增加溶質濃度梯度 縮短透析液留腹時間縮短透析液留腹時間 增加透析液交換量增加透析液交換量增加腹膜有效面積：增加透析液容量增加腹膜有效面積：增加透析液容量, ,使使用血管活性物質用血管活性物質? ?預防腹膜纖維化預防腹膜纖維化促進溶質彌散轉運的方法促進溶質彌散轉運的方法 小通道是其物質基礎,與透析液滲透壓有關,滲透超濾(HD壓力超濾） 腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量 淋巴重吸收與時間無關（1.0-1.5ml/min） 腹內壓升高則重吸收增加 腹膜透析超

9、濾腹膜透析超濾透析初超濾速度最快，透析初超濾速度最快，15ml/min15ml/min葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降能力下降透析開始后透析開始后3 3小時內腹腔內容量持續(xù)增加小時內腹腔內容量持續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml1.5ml），），則腹腔內容量達到最大，此后容量逐漸降低，則腹腔內容量達到最大，此后容量逐漸降低，8 8小時腹腔內容量僅小時腹腔內容量僅2L2L，凈超濾為負（反超濾），凈超濾為負（反超濾）

10、2L4.25%PDS超濾超濾無須特殊設備，操作簡單，可居家進行對殘余腎功能保護較好血流動力學較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD PD特點特點適應證適應證20102010年操作規(guī)范年操作規(guī)范腎性適應證：腎性適應證：AKIAKI和和ESRDESRD非腎性適應證：非腎性適應證： 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水并肝硬化腹水并ESRDESRD 嚴重低溫癥、中毒嚴重低溫癥、中毒 下列情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒和兒童患者老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動力學不穩(wěn)定者心血管疾病或血流動力學不穩(wěn)定者血管條件不佳或反

11、復造瘺失敗者血管條件不佳或反復造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動性出凝血功能障礙伴有出血傾向或活動性出血者血者殘余腎功能較好者殘余腎功能較好者活動不便或需要白天工作、上學者活動不便或需要白天工作、上學者交通不便或偏遠地區(qū)交通不便或偏遠地區(qū) 病人選擇病人選擇 透析模式：PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇） 2010年規(guī)范確定禁忌證 無絕對禁忌證證（既往手術并非禁忌證） 一般考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當?shù)匮笚l件、交通、是否有合適操作者病人選擇病人選擇老年老年ESRDESRD是否選是否選擇擇PDPD？存在區(qū)域差異存在區(qū)域差異PDPD和和HDHD生存率、技術失敗率、生存率、技術失敗率、Q

12、OLQOL相似相似透析透析9090天內死亡率較高天內死亡率較高主張早期透析（根據(jù)主張早期透析（根據(jù)eGFReGFR而非血肌酐判斷腎而非血肌酐判斷腎功能）功能）合并心肌病變、冠心病或合并心肌病變、冠心病或AECOPDAECOPD，特別是糖，特別是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術、營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術、認知認知功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運動障礙功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運動障礙病人選擇病人選擇糖尿病糖尿病ESRDESRD是否選擇是否選擇PDPD？糖尿病高發(fā)病率趨勢：糖尿病高發(fā)病率趨勢： 20072007年年DM2

13、.46DM2.46億億（糖耐量異常（糖耐量異常3.083.08億），億），20252025年年3.83.8億億(4.18(4.18億）。億）。糖尿病為糖尿病為ESRDESRD主要病因之一主要病因之一病人選擇問題病人選擇問題糖尿病糖尿病ESRDESRD特征特征 老年人多見老年人多見 多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險因素血管疾病傳統(tǒng)危險因素 PDPD時存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素：時存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素：尿毒癥相尿毒癥相關關，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、

14、慢性炎癥等；養(yǎng)不良、慢性炎癥等；透析相關透析相關：透析液加劇代謝：透析液加劇代謝異常、細胞外容量高負荷、異常、細胞外容量高負荷、RRFRRF減退、腹膜轉運特減退、腹膜轉運特性改變、鈣磷代謝失衡等性改變、鈣磷代謝失衡等 高心血管發(fā)病率和死亡率，預后不良高心血管發(fā)病率和死亡率，預后不良糖尿病腹膜透析特殊考慮糖尿病腹膜透析特殊考慮早期轉診：血肌酐大于早期轉診：血肌酐大于150150mol/Lmol/L年齡和性別對患者預后不同影響年齡和性別對患者預后不同影響早期出現(xiàn)癥狀早期出現(xiàn)癥狀伴其他系統(tǒng)病變伴其他系統(tǒng)病變病情進行性發(fā)展病情進行性發(fā)展伴合并癥且伴合并癥且CrCr441.441. mol/Lmol/L無合并癥者無合并癥者Cr553mol/L合并合并HFGFR2030ml/min延緩病情進展延緩病情進展改善預后改善預后降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率. .開始透析開始透析糖尿病糖尿病ESRD透析時機透析時機老年營養(yǎng)不良及老年營養(yǎng)不良及NSGFR1520ml/L病人選擇病人選擇兒童患者是否適宜兒童患者是否適宜PDPD？ 無需建立血管通路 血流動力學影響小 優(yōu)勢 不影響學習 缺點：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高腹膜透析絕對禁忌證腹膜透