腹膜透析基礎(chǔ)

1、腹膜透析基礎(chǔ)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科季迎腹膜為生物性半透膜腹膜為生物性半透膜通過彌散和對(duì)流原理通過彌散和對(duì)流原理, ,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn)滲透超濾清除水分滲透超濾清除水分定時(shí)定時(shí) 規(guī)律灌入規(guī)律灌入PDS,PDS,并引流廢液并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜透析腹膜透析 自二十世紀(jì)60年代開始，腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一 利用腹膜作為透析膜，清除血液中的代謝廢物和水 全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11%接受腹透治療腹膜透析概況腹膜透析概況Oth

2、er countries 17 17 萬萬China 2 2 萬萬20092009年全球腹膜透析人數(shù)分布年全球腹膜透析人數(shù)分布20052005年以來接受腹膜透析的病人每年以年以來接受腹膜透析的病人每年以5-10%5-10%速度增長速度增長ESRD人數(shù)：220270萬接受透析者年增長10%12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，歐洲2540%，中國10%APD:美國占PD20%30%，占全球15%5政府對(duì)腹透的支持政府對(duì)腹透的支持549文件政府對(duì)腹透的支持政府對(duì)腹透的支持7/27/20216v 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知 衛(wèi)

3、辦醫(yī)政函衛(wèi)辦醫(yī)政函20112011549549號(hào)號(hào)v 一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。 v 二：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)等指標(biāo)二：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)等指標(biāo)時(shí)，時(shí)，腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 6月月17日中華腎臟病分會(huì)全國首批日中華腎臟病分會(huì)全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，衛(wèi)生部長陳竺院士到會(huì)作了重要講話。衛(wèi)生部長

4、陳竺院士到會(huì)作了重要講話。7月月1-3日中華腎臟病分會(huì)主委陳香美院日中華腎臟病分會(huì)主委陳香美院士率領(lǐng)士率領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任來家腹膜透析示范中心主任來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國首站規(guī)程全國首站長沙站的巡講。長沙站的巡講。腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90%VS10%90%VS10%），形成潛在腔隙），形成潛在腔隙- -腹腔腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似，腹膜解剖表面積與體表面積相似，1-21-2，腹腹膜有效面積小于其解剖面積膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細(xì)血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)腹膜毛細(xì)血管豐富

5、，臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層- -腹壁動(dòng)靜脈腹壁動(dòng)靜脈腹膜解剖與生理腹膜解剖與生理 NolphNolph等認(rèn)為溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)屏障：等認(rèn)為溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)屏障：R1-R6R1-R6：毛細(xì)血管不流動(dòng)液體層，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管不流動(dòng)液體層，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(0.5um)(0.5um)、基膜、基膜(0.2-0.5um)(0.2-0.5um) 、腹膜間質(zhì)、腹膜間質(zhì)(0.1-100um)(0.1-100um)、腹膜間皮細(xì)胞腹膜間皮細(xì)胞(0.9um)(0.9um)和腹腔內(nèi)部流動(dòng)液體層和腹腔內(nèi)部流動(dòng)液體層 其中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)尤為重要其中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)

6、胞和間質(zhì)尤為重要 由于由于CAPCAP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要因素質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要因素溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)屏障溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)屏障PDPD時(shí)參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的毛細(xì)血管表面積僅時(shí)參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的毛細(xì)血管表面積僅占總面積的占總面積的0.1%0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受“血流限制血流限制”和和“膜限制膜限制”其中其中“膜限制膜限制”更為重要更為重要- -三通道模型三通道模型腹膜毛細(xì)血管腹膜毛細(xì)血管跨細(xì)胞通道：直徑小于跨細(xì)胞通道：直徑小于1.0nm1.0nm，AQPAQP，水，水可通過可通過小通道：直徑小于小通道：直徑小于4-6nm4-6nm，內(nèi)皮細(xì)胞上間，內(nèi)皮細(xì)

7、胞上間隙，占孔道總面積隙，占孔道總面積90%-93%90%-93%，小分子可通，小分子可通過，限制血漿蛋白過，限制血漿蛋白大通道：直徑大于大通道：直徑大于20nm20nm，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要途徑大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要途徑溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)三通道模型溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)三通道模型彌散與對(duì)流：彌散與對(duì)流：增加超濾有助于增加中大增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素：影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對(duì)腹膜有效面積以及腹膜對(duì)不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)差異不同溶質(zhì)的

8、轉(zhuǎn)運(yùn)差異溶質(zhì)分子大?。喝苜|(zhì)分子大小：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等酐、尿酸等溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式增加溶質(zhì)濃度梯度增加溶質(zhì)濃度梯度 縮短透析液留腹時(shí)間縮短透析液留腹時(shí)間 增加透析液交換量增加透析液交換量增加腹膜有效面積：增加透析液容量增加腹膜有效面積：增加透析液容量, ,使使用血管活性物質(zhì)用血管活性物質(zhì)? ?預(yù)防腹膜纖維化預(yù)防腹膜纖維化促進(jìn)溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法促進(jìn)溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法 小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓有關(guān),滲透超濾(HD壓力超濾） 腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量 淋巴重吸收與時(shí)間無關(guān)（1.0-1.5ml/min） 腹內(nèi)壓升高則重吸收增加 腹膜透析超

9、濾腹膜透析超濾透析初超濾速度最快，透析初超濾速度最快，15ml/min15ml/min葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降能力下降透析開始后透析開始后3 3小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml1.5ml），），則腹腔內(nèi)容量達(dá)到最大，此后容量逐漸降低，則腹腔內(nèi)容量達(dá)到最大，此后容量逐漸降低，8 8小時(shí)腹腔內(nèi)容量僅小時(shí)腹腔內(nèi)容量僅2L2L，凈超濾為負(fù)（反超濾），凈超濾為負(fù)（反超濾）

10、2L4.25%PDS超濾超濾無須特殊設(shè)備，操作簡單，可居家進(jìn)行對(duì)殘余腎功能保護(hù)較好血流動(dòng)力學(xué)較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD PD特點(diǎn)特點(diǎn)適應(yīng)證適應(yīng)證20102010年操作規(guī)范年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證：腎性適應(yīng)證：AKIAKI和和ESRDESRD非腎性適應(yīng)證：非腎性適應(yīng)證： 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水并肝硬化腹水并ESRDESRD 嚴(yán)重低溫癥、中毒嚴(yán)重低溫癥、中毒 下列情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒和兒童患者老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或反

11、復(fù)造瘺失敗者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動(dòng)性出凝血功能障礙伴有出血傾向或活動(dòng)性出血者血者殘余腎功能較好者殘余腎功能較好者活動(dòng)不便或需要白天工作、上學(xué)者活動(dòng)不便或需要白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠(yuǎn)地區(qū)交通不便或偏遠(yuǎn)地區(qū) 病人選擇病人選擇 透析模式：PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇） 2010年規(guī)范確定禁忌證 無絕對(duì)禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證） 一般考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)匮笚l件、交通、是否有合適操作者病人選擇病人選擇老年老年ESRDESRD是否選是否選擇擇PDPD？存在區(qū)域差異存在區(qū)域差異PDPD和和HDHD生存率、技術(shù)失敗率、生存率、技術(shù)失敗率、Q

12、OLQOL相似相似透析透析9090天內(nèi)死亡率較高天內(nèi)死亡率較高主張?jiān)缙谕肝觯ǜ鶕?jù)主張?jiān)缙谕肝觯ǜ鶕?jù)eGFReGFR而非血肌酐判斷腎而非血肌酐判斷腎功能）功能）合并心肌病變、冠心病或合并心肌病變、冠心病或AECOPDAECOPD，特別是糖，特別是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、認(rèn)知認(rèn)知功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙病人選擇病人選擇糖尿病糖尿病ESRDESRD是否選擇是否選擇PDPD？糖尿病高發(fā)病率趨勢(shì)：糖尿病高發(fā)病率趨勢(shì)： 20072007年年DM2

13、.46DM2.46億億（糖耐量異常（糖耐量異常3.083.08億），億），20252025年年3.83.8億億(4.18(4.18億）。億）。糖尿病為糖尿病為ESRDESRD主要病因之一主要病因之一病人選擇問題病人選擇問題糖尿病糖尿病ESRDESRD特征特征 老年人多見老年人多見 多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 PDPD時(shí)存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：時(shí)存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：尿毒癥相尿毒癥相關(guān)關(guān)，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、

14、慢性炎癥等；養(yǎng)不良、慢性炎癥等；透析相關(guān)透析相關(guān)：透析液加劇代謝：透析液加劇代謝異常、細(xì)胞外容量高負(fù)荷、異常、細(xì)胞外容量高負(fù)荷、RRFRRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變、鈣磷代謝失衡等性改變、鈣磷代謝失衡等 高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良糖尿病腹膜透析特殊考慮糖尿病腹膜透析特殊考慮早期轉(zhuǎn)診：血肌酐大于早期轉(zhuǎn)診：血肌酐大于150150mol/Lmol/L年齡和性別對(duì)患者預(yù)后不同影響年齡和性別對(duì)患者預(yù)后不同影響早期出現(xiàn)癥狀早期出現(xiàn)癥狀伴其他系統(tǒng)病變伴其他系統(tǒng)病變病情進(jìn)行性發(fā)展病情進(jìn)行性發(fā)展伴合并癥且伴合并癥且CrCr441.441. mol/Lmol/L無合并癥者無合并癥者Cr553mol/L合并合并HFGFR2030ml/min延緩病情進(jìn)展延緩病情進(jìn)展改善預(yù)后改善預(yù)后降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率. .開始透析開始透析糖尿病糖尿病ESRD透析時(shí)機(jī)透析時(shí)機(jī)老年?duì)I養(yǎng)不良及老年?duì)I養(yǎng)不良及NSGFR1520ml/L病人選擇病人選擇兒童患者是否適宜兒童患者是否適宜PDPD？ 無需建立血管通路 血流動(dòng)力學(xué)影響小 優(yōu)勢(shì) 不影響學(xué)習(xí) 缺點(diǎn)：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高腹膜透析絕對(duì)禁忌證腹膜透