下脛腓聯(lián)合韌帶損傷課件

1、下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷與治療 01 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 CONTENT 解剖 01 損傷機(jī)制 02 臨床表現(xiàn)與診斷 03 治療 04 02 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 解剖 PART ONE 03 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 下脛腓聯(lián)合韌帶的組成 01 下脛腓前韌帶 02 下脛腓后韌帶 03 下脛腓橫韌帶 04 04 骨間韌帶 05 骨間膜 骨間膜 骨間韌帶 下脛腓橫韌帶 下脛腓后韌帶 下脛腓前韌帶 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 05 前面觀 下脛腓前韌帶 Bassets韌帶 （下脛腓前韌帶 遠(yuǎn)端的筋膜結(jié)構(gòu)） 距腓前韌帶 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 06 側(cè)面觀 下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶 距腓前韌帶 距腓

2、后韌帶 跟腓韌帶 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 07 后面觀 后脛跟韌帶 三角韌帶 距腓后韌帶 脛骨盂唇 下脛腓橫韌帶 下脛腓后韌帶 骨間膜 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 08 剖面觀 下脛腓橫韌帶下脛腓橫韌帶位于下脛腓后 韌帶下方，形成踝關(guān)節(jié)后唇， 加深了脛骨關(guān)節(jié)面。 下脛腓橫韌帶 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 09 下脛腓穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 下脛腓前韌帶（35%）， 下脛腓后韌帶深層（33%） 對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大， 其次是骨間膜（22%）和下 脛腓后韌帶淺層（9%）。 下脛腓前韌帶下脛腓前韌帶 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下脛腓后韌帶下脛腓后韌帶 posteri

3、or inferior tibiofibular ligament PITFL 骨間韌帶骨間韌帶 interosseous ligament IOL 脛腓橫韌帶脛腓橫韌帶 inferior transverse ligament ITL 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 損傷機(jī)制 PART TWO 10 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 11 損傷機(jī)制 距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓韌帶 損傷的最常見(jiàn)機(jī)制 。此外,外展暴力和過(guò)度 背屈同樣也可以造成下脛腓韌帶的損傷。 Lauge-Hansen 旋后旋后-外旋外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV) 旋后旋后-內(nèi)收內(nèi)收

4、Supination - Adduction (I, II) 旋前旋前-外旋外旋 Pronation - External rotation (I, II, III, IV) 旋前旋前-外展外展Pronation - Abduction (I, II, III) 旋前旋前-背屈背屈 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 12 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 Supinaton-external rotation 旋后外旋旋后外旋 IIIIII IV AITFL 下脛腓前韌帶下脛腓前韌帶 PITFL 下脛腓后韌帶下脛腓后韌帶 LM spiral Fracture 外踝螺旋形骨折外踝螺旋形骨折 Deltoid ligament

5、三角韌帶三角韌帶 MM fracture 足的位置：旋后位足的位置：旋后位 距骨移動(dòng)方向：外旋距骨移動(dòng)方向：外旋 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 13 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 外側(cè)損傷: 典型的腓骨骨折線，由前下后上，下脛腓聯(lián)合損傷。 內(nèi)側(cè)損傷內(nèi)側(cè)損傷: 內(nèi)踝骨折內(nèi)踝骨折/三角韌帶損傷。三角韌帶損傷。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 14 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 IIIIIIIV Pronation-external rotation 旋前外旋旋前外旋 骨折線在下脛腓聯(lián)骨折線在下脛腓聯(lián) 合以上合以上2.5cm 足的位置：旋前足的位置：旋前 距骨移動(dòng)方向：外旋距骨移動(dòng)方向：外旋 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 15 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 三角韌帶

6、撕裂或橫形內(nèi)踝骨折。三角韌帶撕裂或橫形內(nèi)踝骨折。 螺旋形的腓骨骨折，平面高于關(guān)節(jié)面較多 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 16 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 Pronation-abduction 旋前外展旋前外展 IIIIII Deltoid ligament 三角韌帶三角韌帶 MM fracture LM fracture 關(guān)節(jié)面上關(guān)節(jié)面上0.5-1cm 足的位置：旋前足的位置：旋前 距骨移動(dòng)方向：外展距骨移動(dòng)方向：外展 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 17 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 橫形或短斜形內(nèi)踝骨折。橫形或短斜形內(nèi)踝骨折。 外踝粉碎性骨折，注意外側(cè)關(guān)節(jié)面有無(wú)壓縮，外踝粉碎性骨折，注意外側(cè)關(guān)節(jié)面有無(wú)壓縮， 下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定嗎？下脛腓

7、聯(lián)合穩(wěn)定嗎？ 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 下脛腓聯(lián)合損傷的特殊類型 Maisonneuve 骨折：骨折：腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷 Volkmann 骨折：骨折：下脛腓后韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折， 是后踝骨折的一個(gè)類型 Wagstaffe-Le Fort 骨折：骨折：下脛腓前韌帶的腓骨附著點(diǎn)撕 脫骨折 Tillaux-Chaput 骨折：骨折：下脛腓前韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨 折 18 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 臨床表現(xiàn)與診斷 PART THREE 19 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 20 下脛腓聯(lián)合損傷 常用檢查法 在應(yīng)用 RICE 原則和 NSAIDs 類藥物 處置踝關(guān)節(jié)損傷后的 3-5 天內(nèi)可以對(duì) 患者進(jìn)行體格檢

8、查，此時(shí)并不會(huì)影響 體格檢查的準(zhǔn)確性。但是，在臨床上 約 20% 的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷會(huì)出現(xiàn)漏診。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 21 單純下脛腓聯(lián)合損傷 單發(fā)的脛腓聯(lián)合損傷或者高位踝關(guān)節(jié)扭傷 通常表現(xiàn)為急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛，功能障礙。 詢問(wèn)此類患者病史時(shí)需包括損傷機(jī)制， 既往損傷或手術(shù)史，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。其中損傷機(jī)制對(duì)臨床判斷非常重要。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 22 韌帶損傷合并踝關(guān)節(jié)骨折 踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷需引起臨床醫(yī)生的注意。 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。 但是，目前診斷踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)表現(xiàn)目

9、前并 沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其判斷往往需要術(shù)中固定踝關(guān)節(jié)骨折后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)。 對(duì)所有的踝關(guān)節(jié)骨折的患者，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定后均應(yīng)行術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)檢查，因?qū)Σ糠?脛腓韌帶損傷患者可能并不一定有典型的踝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 23 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 Hook test 擠壓試驗(yàn)擠壓試驗(yàn) 無(wú)應(yīng)力片無(wú)應(yīng)力片 24 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 25 踝關(guān)節(jié)前后位X線檢查 定量分析 下脛腓重疊 6mm 異常異常 提示下脛腓聯(lián)合損傷提示下脛腓聯(lián)合損傷 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙 3mm 考慮異常，踝穴增寬考慮異常，踝穴增寬 脛腓骨間隙是影像學(xué)上測(cè)量最為可靠的指標(biāo)，脛腓骨間隙是影像學(xué)上測(cè)量最為可靠的指標(biāo)， 因其很少受到下

10、肢和射線成像的角度的影響。因其很少受到下肢和射線成像的角度的影響。 確診困難時(shí)可與健側(cè)比較。 脛腓聯(lián)合損傷診斷測(cè)量線： A，脛腓骨重疊 B，脛腓骨間隙 C，內(nèi)踝間隙 脛腓骨重疊和脛腓骨間隙測(cè)量距離脛骨穹窿頂 1CM。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 26 踝穴位X線片 踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋10度度,內(nèi)外側(cè)間隙與關(guān)節(jié)間隙等寬。內(nèi)外側(cè)間隙與關(guān)節(jié)間隙等寬。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 27 踝穴位 異常發(fā)現(xiàn): 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬 距小腿角: 15 度 下脛腓重疊:1mm 確診困難時(shí)，可與健側(cè)比較。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 28 距小腿角的定義 與脛骨軸線的脛骨關(guān)節(jié)面夾角與脛骨軸線的脛骨關(guān)節(jié)面夾角 踝關(guān)節(jié)真

11、正軸線與脛骨關(guān)節(jié)面垂線的夾角踝關(guān)節(jié)真正軸線與脛骨關(guān)節(jié)面垂線的夾角 兩角之差=距小腿角， 是評(píng)價(jià)外踝有無(wú)短縮的指標(biāo)， 正常值介于8-15之間。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 29 踝穴位判斷腓骨長(zhǎng)度有無(wú)變化的指標(biāo) 1，關(guān)節(jié)間隙等距離。 2，踝關(guān)節(jié)的Shenton線完整?！癝henton”線指脛骨下端關(guān)節(jié)面，其 軟骨下致密骨質(zhì)的輪廓，通過(guò)下脛腓韌帶聯(lián)合間隙，和腓骨內(nèi)側(cè)的一小骨突起， 成一連續(xù)弧形連線。 3，距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線未中斷。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 30 外翻應(yīng)力位 雖然在外翻應(yīng)力位顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，雖然在外翻應(yīng)力位顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬， 但下脛腓聯(lián)合往往是穩(wěn)定的，但下脛腓聯(lián)合往往是穩(wěn)定的，

12、糾正外踝移位可以解決，糾正外踝移位可以解決，不需要固定不需要固定 見(jiàn)于旋后見(jiàn)于旋后-外旋型骨折。外旋型骨折。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 31 旋前-外旋應(yīng)力正位 單純下脛腓聯(lián)合分離單純下脛腓聯(lián)合分離 存在隱匿性存在隱匿性 旋前旋前-外旋應(yīng)力位外旋應(yīng)力位 顯示分離明顯顯示分離明顯 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 32 旋前-外旋應(yīng)力正位 常規(guī)正位常規(guī)正位 無(wú)下脛腓分離無(wú)下脛腓分離 旋前旋前-外旋應(yīng)力正位外旋應(yīng)力正位 下脛腓明顯分離下脛腓明顯分離 距骨傾斜距骨傾斜 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 33 關(guān)節(jié)造影 關(guān)節(jié)造影顯示造影劑向下脛腓間隙擴(kuò)散， 提示下脛腓聯(lián)合損傷，屬于有創(chuàng)檢查，已經(jīng)被MRI取代。 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 下脛

13、腓前韌帶撕裂 MRI檢查 34 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 下脛腓前韌帶斷裂， 下脛腓間隙水腫。 35 MRI檢查 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 下脛腓前、后韌帶損傷。 36 MRI檢查 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣信號(hào)， 同時(shí)注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷。 37 MRI檢查 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 軸位T2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全撕裂。 38 MRI檢查 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 MRA檢查 A 下脛腓前韌帶慢性撕裂，軸位T1-W關(guān)節(jié)造影抑脂像顯示： 下脛腓前韌帶彌漫性增厚，腓骨附著點(diǎn)部分撕裂。 B 軸位T1-W關(guān)節(jié)造影顯示：下脛腓前韌帶腓骨止點(diǎn)斷裂。 39 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 下脛

14、腓前韌帶（A）和跟腓韌帶完全斷裂(B,C)，下脛腓后韌帶部分?jǐn)嗔?A,C)。 腓骨長(zhǎng)短肌腱 40 MRA檢查 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 治療 PART FOUR 41 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 對(duì)大部分單發(fā)的脛腓聯(lián)合韌帶損傷可以通過(guò)保守治療獲得治愈。 William 等人建議采取三階段治療方法。 階段 I，踝關(guān)節(jié)制動(dòng)以保護(hù)踝關(guān)節(jié)，并行止痛，消腫等對(duì)癥治療，此時(shí)踝 關(guān)節(jié)可以進(jìn)行有限負(fù)重（POLICE 原則）； 階段 II，患者疼痛和腫脹好轉(zhuǎn)，可以在控制疼痛基礎(chǔ)上進(jìn)行行走，包括力 量和本體感覺(jué)的鍛煉，從低強(qiáng)度重復(fù)鍛煉逐漸進(jìn)展為高強(qiáng)度重復(fù)鍛煉，若患 者無(wú)需恢復(fù)原先的體育運(yùn)動(dòng)水平，可在該階段鍛煉至無(wú)癥狀期； 階段

15、 III，需恢復(fù)原先體育運(yùn)動(dòng)水平的患者需進(jìn)入第三階段鍛煉，包括嚴(yán) 格的力量訓(xùn)練，和從事運(yùn)動(dòng)相關(guān)的特異性動(dòng)作鍛煉。若存在脛腓骨脫位或者 存在持續(xù)癥狀，則進(jìn)行手術(shù)治療可以獲得較保守治療更好的效果。 治療原則 42 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 治療原則 內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無(wú)需進(jìn)行下脛腓 聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定： 對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者， 需行下脛腓固定。 術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移34mm者； 距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm； 陳舊的下脛腓脫位。 43 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)取最大背屈位。固定下脛腓聯(lián)合

16、時(shí)踝關(guān)節(jié)取最大背屈位。 透視下鉗夾復(fù)位下脛腓聯(lián)合，內(nèi)旋腓骨并向透視下鉗夾復(fù)位下脛腓聯(lián)合，內(nèi)旋腓骨并向 脛骨擠壓。脛骨擠壓。 如果復(fù)位困難，可以做踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開(kāi)，清如果復(fù)位困難，可以做踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開(kāi)，清 理內(nèi)側(cè)間隙后再?gòu)?fù)位。理內(nèi)側(cè)間隙后再?gòu)?fù)位。 44 準(zhǔn)確復(fù)位是治療的關(guān)鍵 復(fù) 位 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 傳統(tǒng)上建議在踝關(guān)節(jié)最大背屈位固定下脛腓聯(lián)合，避免擠壓過(guò)緊， 復(fù)位不良，影響踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 然而，Tornetta認(rèn)為這是不必要的。只要復(fù)位準(zhǔn)確就不會(huì)出現(xiàn)擠壓 過(guò)緊的情況。 確保下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵確保下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵。 Tornetta JBJS 2001 45 下脛腓聯(lián)合的固

17、定下脛腓聯(lián)合的固定 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 單螺釘 3 皮質(zhì) 單螺釘 4 皮質(zhì) 雙螺釘 6 皮質(zhì) 雙螺釘 8 皮質(zhì) 46 下脛腓聯(lián)合的固定方式下脛腓聯(lián)合的固定方式 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 內(nèi)固定螺釘?shù)臄?shù)量：內(nèi)固定螺釘?shù)臄?shù)量： 一個(gè)一個(gè)vsvs兩個(gè)兩個(gè), , 3.5mm3.5mm螺釘螺釘vs4.5mmvs4.5mm螺釘。螺釘。 內(nèi)固定的皮質(zhì)數(shù)目：內(nèi)固定的皮質(zhì)數(shù)目： 三皮質(zhì)三皮質(zhì)vsvs四皮質(zhì)。四皮質(zhì)。 內(nèi)固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置：內(nèi)固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置： 推薦在背屈位固定下脛腓。推薦在背屈位固定下脛腓。 Tornetta Tornetta 認(rèn)為背屈位固定與在跖屈位固定沒(méi)有顯著性差異。認(rèn)為背屈位固定與在跖屈位固定

18、沒(méi)有顯著性差異。 取內(nèi)固定的時(shí)間取內(nèi)固定的時(shí)間 47 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷治療的爭(zhēng)議點(diǎn)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷治療的爭(zhēng)議點(diǎn) 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 直接縫合螺釘固定 螺釘+墊片固定 48 特殊類型損傷的治療特殊類型損傷的治療 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 后踝撕脫骨折的拉力螺釘固定 49 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 對(duì)于不明確的下脛腓損傷， 術(shù)中應(yīng)該檢查其穩(wěn)定情況。 50 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 51 彈性固定彈性固定 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 52 損傷治療決策推薦損傷治療決策推薦 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷 盡管目前研究脛腓聯(lián)合損傷的文獻(xiàn)較多，但是目前臨床上存在的較多問(wèn)題并沒(méi)有得到一個(gè)確定的解盡管目前研究脛腓聯(lián)合損傷的文獻(xiàn)較多，但是目前臨床上存在的較多問(wèn)題并沒(méi)有得到一個(gè)確定的解 答。脛腓聯(lián)合損傷非常難以診斷和治療，腓骨復(fù)位不良的發(fā)生率仍十分高。答。脛腓聯(lián)合損傷非常難以診斷和治療，腓骨復(fù)位不良的發(fā)生率仍十分高。 脛腓聯(lián)合螺釘脛腓聯(lián)合螺釘是目前治療脛腓聯(lián)合損失的是目前治療脛腓聯(lián)合損失的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)方法，但其臨床應(yīng)