醫(yī)技各種申請單報告單書寫的要求與規(guī)范

1、吳錫坤如瑪麗醫(yī)院常用檢查申請單、報告單書寫要求第一節(jié) 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求各種檢查申請單、報告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、 字跡清楚、術語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：1申請單(1) 申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡 清楚，術語規(guī)范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住 院號；送檢標本名稱、檢驗目的，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實習、進修 人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。(2) 相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治 療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。(3) 緊急檢查應在申請單右上角標明“

2、急診”字樣或蓋相應的印章， 同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。(4) 申請項目，可用“/”在項目的序號上表示；若院內聯(lián)網(wǎng)時， 申請單所用的名稱應與網(wǎng)絡中所用的名稱一致，以便于收費與統(tǒng)計。(5) 送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2. 報告單(1) 報告單應由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項填寫，包括姓名、性別、 年齡、床號、住院號和檢查號。(2) 報告單填寫務必字跡清楚，內容科學完整，術語規(guī)范，嚴禁涂 改；特殊檢驗報告應作出相應診斷或提出相關意見。（3）檢測項目應注明檢測的方法，定量檢測結果采用法定計量單位； 定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（

3、 - ） 和“陽性（ +）”表示，不得單獨用符號“ +”、“ - ”、“ +/ -”表示。（4）危急值應及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被 通知人。（5）檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本 的報告須經(jīng)專業(yè)主管復核、簽名或蓋印章；實習、進修人員操作檢驗的報 告由帶教者簽名或蓋印章。注：輸血檢查申請單、報告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部臨床 輸血技術規(guī)范執(zhí)行。3. 粘貼要求：檢驗報告單，依報告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗報告粘貼單”上，每單退下0.51cm,注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“XX醫(yī)院檢驗報告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項目，正常報 告用藍黑墨水

4、筆，異常報告用紅墨水筆書寫。心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應貼在“特殊檢查報 告粘貼單”上，貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依 報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。第二節(jié) 檢驗申請單、報告單1 檢驗申請單（ 1 ）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢 標本名稱、檢驗目的應明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員 開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。(2) 緊急檢驗應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章， 同時應注明采樣時間及采樣者。(3) 申請項目可用“/”在項目的序號上表示；若院內聯(lián)網(wǎng)時， 申請單所用的名稱應與網(wǎng)絡中所用的名稱一

5、致，以便于收費與統(tǒng)計。( 4)送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2檢驗報告單( 1)報告單填寫務必字跡清楚，嚴禁涂改；報告日期需填年、月、 日，急診檢驗報告及重要報告應具體到時、分。(2)檢測項目應注明檢測的方法，如尿化學 11聯(lián)試紙法、 Beckman- Coult三分類血細胞計數(shù)儀、酶活性測定(IFCC法)的速率法、化學發(fā)光 法、免疫學方法、Taqmar熒光定量法等。( 3)定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、 “陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性( - )”和“陽性( +)”表示，不 得單獨用符號“ +”、“ -”、“ +/ -”表示。( 4)危急值應及時通知臨

6、床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被 通知人；重要報告應及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。( 5)同一標本檢驗兩次以上者，應注明復查次數(shù)。( 6)檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本 的報告須經(jīng)專業(yè)主管復核、簽名或蓋印章；實習、進修人員操作檢驗的報 告由帶教者簽名或蓋印章。(7)檢驗報告單不得直接粘貼分析儀器打印的結果。（8）檢驗報告單須經(jīng)核對無誤后方可發(fā)出；電腦打印報告單時，審 核人應簽全名或蓋印章。第三節(jié) 放射攝片及放射透視檢查申請單、報告單1申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字?；颊卟荒?站立，敷料不能去除，患者不能移動

7、，需到病室檢查或需特定體位攝片等， 應在申請單上注明。復查者應注明前次檢查 X 線號。3申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部 位、方位及目的。4. 檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、 X線片號、檢查日期、報告 日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。5報告內容（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖 部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照 時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后） 。（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系等所有異常，同時提出重要的正常 部分。（

8、3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。6危急值應及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通 知人；重要報告應及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。7報告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。第四節(jié) 心電圖檢查申請單、報告單1申請心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。2申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認的 全名或蓋印章。3急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字，需到病 室檢查者在申請單上注明。4申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，心臟用藥(如洋 地黃、奎尼丁等)和電解質情況以及臨床診

9、斷。5檢查報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院 號或檢查號、檢查日期和時間以及導聯(lián)名稱必須填寫清楚。6. 報告內容應包括心律、心率、P R間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結合臨床進行分析，寫出初步診斷。7. 心電圖報告診斷要考慮四個注意點：(1) 診斷時至少要考慮以下四個問題：心律問題；傳導問題；房室肥大問題；心肌方面的問題。( 2)看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當?shù)慕忉尅? 3)分析中有時可有兩種或兩種以上的解釋，原則上能用一種道理 解釋的不要設想過多的可能性，應首先考慮常見的、多見的疾病。( 4)應從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及病人的治療和安

10、全。8. 心電圖報告診斷應包括五個要素：（1）心律的類別。（2）心電圖是否正常。此項可分四類：正常心電圖；大致正常 心電圖；可疑心電圖；不正常心電圖。（3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應加以 說明，但必須慎重。（ 4）結合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結合心梗的表現(xiàn)和酶學檢 查。藥物（如洋地黃等）及電解質紊亂（如低鉀、高鉀等）對心肌的損害 更需要結合臨床資料才能加以判斷。（5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時，必須追蹤觀察心電圖， 應注明定期復查。9檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。 10報告單與圖紙歸入病歷或交患者。第五節(jié) 超聲檢查申請單、報告單 1超聲檢查

11、申請醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應用范圍與限度。2申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認的 全名或蓋印章。3急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病 房檢查者請在申請單上注明。4申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查 部位及目的。5報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或 檢查號及檢查日期必須填寫清楚。6內容：（1）超聲心動圖：根據(jù)申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的 血流動力學診斷和解剖結構診斷，其內容包括：血流動力學診斷、病因診 斷、解剖結構診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等?；驹瓌t是 “見到什么，報什么”，為臨床提供參

12、考。（2）腹部超聲：應將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟 器關系等詳細描述，必要時繪出示意圖，同時標明檢查體位及探頭位置。 有條件的應附圖文報告。（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、 睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關節(jié)等）超聲：基本 原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。（4）血管超聲：主要報告血管走向、結構，腔內有無異?；芈?，外 加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。（ 5）腦彩色多普勒血流顯像（ transcranical color Doppler flow imaging; TCD：根據(jù)所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態(tài)、收

13、縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質等進行描述。7檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。8報告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔第六節(jié) 內腔鏡檢查申請單、報告單1申請內腔鏡檢查的醫(yī)師必須了解常見內腔鏡臨床檢查適應證及禁 忌證。2申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章3急診或需緊急檢查者，應在申請單右上角注明“急診”字樣。4申請單應簡明書寫病歷摘要，有關實驗室檢查、影像檢查結果和 既往內鏡檢查的結果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。5報告單必須逐項正確填寫，一般項目（姓名、年齡、性別） 、住院 號或檢查號及檢查日期。6報告內容：（1）胃鏡：應包括病變部位、大小、深淺、形態(tài)、性質、分泌物、 異物名稱、數(shù)量和部位、活檢組織塊數(shù)、涂片張數(shù)，治療方法及麻醉方法 等。（2）膀胱鏡：應描述膀胱內有無結石、血塊及腫塊，有無異物，有 無憩室等。（3）陰道鏡：應描述宮頸有無糜爛、出血，有無隆起性病變，部位、 形態(tài)、大小及范圍等。7檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。8報告單