呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(1)完整版

1、一、使用呼吸機(jī)的目的、適應(yīng)征及相對禁一、使用呼吸機(jī)的目的、適應(yīng)征及相對禁 忌征忌征 （一）機(jī)械通氣的目的及作用： 1、維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。 2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3、降低呼吸肌做功。 4、糾正病理性呼吸動作。 5、通過呼吸機(jī)特定的裝置進(jìn)行肺內(nèi)霧化治療。 6、其它。 （二）呼吸機(jī)使用的適應(yīng)征： 1、自主呼吸頻率大于正常3倍或小于1/3者（正常成人16-24次/分）； 2、自主潮氣量小于正常1/3者（正常成人為8-12ml/kg）； 3、生理無效腔/潮氣量大于60%者； 4、肺活量小于10-15ml/kg者； 5、PaCO2大于50mmHg (COPD

2、除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者； 6、PaO2小于正常1/3者 (正常為95-100mmHg,或=100-年齡0.04) 。（三）引起的呼吸衰竭呼吸機(jī)治療的常見病因： 1、上呼吸道梗阻 2、吸入氧濃度不足而致的低氧血癥 3、ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、哮喘等 4、中樞性呼吸衰竭 5、COPD 6、神經(jīng)肌肉疾病 （四）機(jī)械通氣的相對禁忌征： 1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未經(jīng)引流的氣胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并發(fā)的呼吸衰竭。 二二 、呼吸機(jī)的分類、呼吸機(jī)的分類 （一）按作用部位分：直接氣道加壓；體外式 （二）按驅(qū)動的

3、方式分類：氣動、電動 （三）按吸、呼氣切換方式分類：定壓、定容 （四）按通氣頻率分類：常頻、高頻 （五）按復(fù)雜程度分類：簡易、多功能、麻醉 （六）按應(yīng)用的對象分類：成人、小兒三、常用呼吸機(jī)通氣模式及功能三、常用呼吸機(jī)通氣模式及功能 （一）間歇正壓通氣（IPPV）P（二）同步間歇指令通氣（SIMV） 觸發(fā)窗（三）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）（四）呼氣末氣道正壓（PEEP） （五）壓力支持通氣（PSV）（六）分鐘指令性通氣（MMV）（七）壓力控制通氣（八）吸氣平臺 （INSPIRATORY PAUSE）（九）嘆息（SIGH）（十）高頻通氣（HFV）四、呼吸機(jī)與病人的連接四、呼吸機(jī)與病人的連接 （一

4、）呼吸機(jī)與病人的連接方式： 1、接口和鼻夾 2、緊閉面罩 3、喉罩 4、經(jīng)口氣管插管 5、經(jīng)鼻腔氣管插管 6、氣管切開插管 1、接口和鼻夾 適應(yīng)征：神志清楚，能合作，短時間用呼吸機(jī)者。優(yōu)點(diǎn)：體積小、機(jī)械死腔小、容易固定、使用方便。缺點(diǎn)：氣流從口腔通過，有刺激作用。舌后墜或舌大時通氣阻力增加?？谇蛔o(hù)理、吸痰不便?？赡茉斐晌改c脹氣。 2、緊閉面罩 適應(yīng)征：神志清楚、合作、短時間使用呼吸機(jī)者。優(yōu)點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：容易漏氣。增加一定的機(jī)械死腔量。舌后墜時可造成通氣量不足。有可能造成胃腸脹氣。對面部有壓迫作用，病人自覺不適。不易口腔護(hù)理和吸痰。 3、喉罩適應(yīng)征：安靜、合作、短時間使用的承認(rèn)呼吸機(jī)治療。

5、優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可避免胃腸脹氣，利于吸痰。缺點(diǎn)：對咽喉部有刺激作用，需要適當(dāng)?shù)难屎肀砻媛樽?。容易脫出?4、經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：因嚴(yán)重低氧血癥，或其他原因需要較長時間機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開者。不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，隨時有誤吸危險者。下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。存在著上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等影響正常通氣者。病人自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械呼吸和治療者。 4、經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)：插管容易，適合于急救場合。減少死腔量。管腔相對大，吸痰容易，氣道阻力較小。氣道密封較好，呼吸機(jī)治療效果好。 4、經(jīng)口氣管插管缺點(diǎn)：下頜活動及口腔分泌物易

6、造成導(dǎo)管移位、脫出。清醒病人不易長時間耐受，一般可留置37天?？谇蛔o(hù)理不方便。可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷。長時間插管發(fā)生喉、會厭損傷者較多。氣管插管操作期間發(fā)生心血管副反應(yīng)，如血壓升高、心率增快、一過性房、室早搏等，插管前給予0.51mg/kg利多卡因或24ug/kg芬太尼可預(yù)防，但應(yīng)注意呼吸抑制。 5、經(jīng)鼻腔氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救經(jīng)口插管外，余同經(jīng)口氣管插管。優(yōu)點(diǎn)：易耐受，留置時間長，714天，最多可達(dá)2個月。易于固定，不易脫出。便于口腔護(hù)理。發(fā)生咽喉損傷的可能性比經(jīng)口插管少。 5、經(jīng)鼻腔氣管插管缺點(diǎn)：管腔較小，不易吸痰，氣道阻力較大。不易迅速插入，不適于急救場合。易發(fā)生鼻出血、鼻骨折。已有鼻

7、出血和鼻骨折者不宜選用。可有鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥。插管操作時也發(fā)生氣管插管心血管副反應(yīng)：血壓升高，心率增快，甚至一過性心率不齊（房、室早搏）。插管前靜注0.51mg/kg利多卡因有一定的預(yù)防作用。為防止呼吸抑制一般不用芬太尼。 6、氣管切開插管適應(yīng)征：需要長時間使用呼吸機(jī)者。已行氣管插管，但仍不能順利排出支氣管內(nèi)分泌物者。因上呼吸道阻塞、狹窄、頭面部外傷等，無法進(jìn)行經(jīng)口、鼻氣管插管者。已行氣管插管一段時間，病人自覺難受或需進(jìn)口進(jìn)食，并且仍需呼吸機(jī)治療者。 6、氣管切開插管優(yōu)點(diǎn)：明顯減少無效腔，因而減少呼吸功能的消耗。氣切導(dǎo)管短、口腔大，氣流阻力小。便于吸除氣管、支氣管內(nèi)分泌物?；颊呖赏萄士谘?/p>

8、部分泌物，并可飲水、進(jìn)食，便于營養(yǎng)、水分的補(bǔ)充。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。需要特殊護(hù)理，經(jīng)常更換敷料。操作復(fù)雜，不適用于緊急搶救。痊愈后頸部留有瘢痕，可能造成氣管狹窄。 （二）連接方式的選擇 1、病情的緩急程度 2、機(jī)械通氣的時間 3、是否需要反復(fù)使用呼吸機(jī) 4、氣道分泌物的多少 5、意識狀態(tài) 6、氣道梗阻情況 五、使用呼吸機(jī)的基本步驟五、使用呼吸機(jī)的基本步驟 1、確定是否有機(jī)械通氣的指征。 2、判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌征，進(jìn)行必要的處理。 3、確定控制呼吸或輔助呼吸。 4、確定機(jī)械通氣方式。 5、確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量（MV）。 6、確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（f）、潮

9、氣量（TV）和吸氣時間（IT）。7、確定FiO2。8、確定PEEP。9、確定報警限和氣道壓安全閥。10、調(diào)節(jié)濕化、濕化器。11、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。成人呼吸功能不全通氣方式的選擇呼吸功能不全有機(jī)械通氣指征呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 機(jī)械輔助呼吸 IPPV RR30 2030 1020 10 HFJV 肌松劑 TV100ml 200ml 300ml 45mmHg。 3、逐漸出現(xiàn)的意識障礙和昏迷。 4、經(jīng)各種治療，病情仍繼續(xù)惡化。二、具體應(yīng)注意的問題 1、多數(shù)患者可短期內(nèi)緩解，故一般選用氣管插管。 2、使用手控簡易呼吸器過渡，或使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，使自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)。 3、對于實行機(jī)械通氣的哮喘患者，根據(jù)患者的神志和呼吸情況，既可選用控制通氣模式(如ACMV，PCV，BIPAP等)，亦可選用輔助通氣模式(SIMV，PSV等)。 4、 監(jiān)測患者的內(nèi)源性PEEP(PEEPi)，合理應(yīng)用PEEP。 5、監(jiān)測患者的氣道峰壓和平臺壓 ，設(shè)法維持吸氣平臺壓小于35cmH2O。 6、機(jī)械通氣開始時，應(yīng)予病人一段短時間